LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL VARDO, PAVARDĖS, TAUTYBĖS PAKEITIMO LIUDIJIMO BLANKO PRIVALOMOSIOS FORMOS PATVIRTINIMO

2005 m. lapkričio 29 d. Nr. 1R-381

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2005 m. lapkričio 24 d. nutarimo Nr. 1274 „Dėl civilinės būklės aktų įrašų liudijimų blankų“ (Žin., 2005, Nr. 139-5023) 1 punktu,

tvirtinu Vardo, pavardės, tautybės pakeitimo liudijimo blanko privalomąją formą (pridedama).

TEISINGUMO MINISTRAS                                                                 GINTAUTAS BUŽINSKAS

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2005 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 1R-381

VARDO, PAVARDĖS, TAUTYBĖS PAKEITIMO LIUDIJIMAS _________________________________________ vardas _________________________________________ pavardė _________________________________________ tautybė asmens kodas _____________________________ , gimęs (-usi) _____ m. ______ mėn. ___________ d. _________________________________________ gimimo vieta _________________________________________ , savo vardą, pavardę, tautybę pakeitė į ___________ _________________________________________ vardas _________________________________________ pavardė _________________________________________ tautybė

Įrašas apie tai civilinės būklės aktų įrašų pakeitimo knygoje įrašytas ____     m.___________       mėn. _____ d. Įrašo Nr. [_________] Registracijos vieta____________________ ___________________________________ civilinės metrikacijos įstaigos pavadinimas Išdavimo data ___m. ____ mėn._______ d. A. V.      Civilinės                                                       metrikacijos                                                       įstaigos vadovas XX                Nr. 000000

(viršelis)

VARDO, PAVARDĖS,

TAUTYBĖS

PAKEITIMO LIUDIJIMAS

______________