LIETUVOS RESPUBLIKOS ŽEMĖS ŪKIO MINISTRO

ĮSAKYMAS

DĖL PROJEKTO SPECIALIŲJŲ PARAIŠKŲ „B“ DALIŲ PARAMAI PAGAL

LIETUVOS 2004–2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO KAIMO PLĖTROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO KAIMO PLĖTROS PRIEMONES GAUTI FORMŲ PATVIRTINIMO

2004.05.31- Nr. 3D-330

Vilnius

Vadovaudamasis projektų, finansuojamų įgyvendinant Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento (BPD) priemones, teikimo, vertinimo ir atrankos taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos finansų ministro 2004 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 1K-033 (Žin., 2004, Nr. 19-599) 15 punktu,

tvirtinu projekto specialiųjų paraiškų „B“ dalies formas, kurias bus privaloma pateikti ūkio subjektams, pretenduojantiems gauti paramą pagal Lietuvos 2004-2006 metų bendrojo programavimo dokumento Kaimo plėtros ir žuvininkystės prioriteto kaimo plėtros priemones „Investicijos į žemės ūkio valdas“, „Jaunųjų ūkininkų įsikūrimas“, „Žemės ūkio produktų perdirbimo ir rinkodaros gerinimas“, „Kaimo vietovių pritaikymo ir plėtros skatinimas“, „Miškų ūkis“, „Leader + pobūdžio priemonė“, „Mokymas“ (pridedama).

MINISTRAS JERONIMAS KRAUJELIS

SUDERINTA

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

2004-05-21 raštu Nr. ((4.18-04)-5K-0413335)-6K-0406050

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004–2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖTROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.1 PRIEMONĘ

Investicijos į ŽeMĖS ŪKIO VALDAS

Investicijos srities kodas			Investicijos į žemės ūkio valdas 111
I.	Veiklos sektoriai	Pienininkystės sektorius Gyvulininkystės sektorius Kailinių žvėrelių auginimo ir veisimo bei žvėrininkystės sektorius Bitininkystės sektorius Sodininkystės ir daržininkystės sektorius Augalininkystės sektorius Žemės ūkio produkcijos įvairinimo ir susijusios veiklos sektorius
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Informacija apie ūkininką (pildo tik ūkininkai)
1.1.	Išsilavinimas, specialybė
1.2.	Amžius		__/__/
1.3.	Darbovietė, jei užsiima papildoma veikla
1.4.	Darbo stažas žemės ūkyje		__/__/
2.	Informacija apie juridinį asmenį (pildo tik juridiniai asmenys)
2.1.	Įsteigimo data			__/__/__/__/__/__/__/__/
2.2.	Juridinio asmens dalyvių skaičius			__/__/__/
2.3.	Juridinio asmens dalyviai, turintys daugiau nei 10 proc. įstatinio kapitalo (pajaus) arba visos ūkinės bendrijos turto dalies (vardas, pavardė, įmonės, kooperatyvo, bendrovės pavadinimas)			Turimų akcijų / pajaus arba turimo turto dalis, proc.
	_________________________________________			________________________________________ ________________________________________
	_________________________________________			________________________________________ ________________________________________
	_________________________________________			________________________________________ ________________________________________
	_________________________________________			________________________________________ ________________________________________
	_________________________________________			________________________________________ ________________________________________
	_________________________________________			________________________________________ ________________________________________
	_________________________________________			________________________________________ ________________________________________
	_________________________________________			________________________________________ ________________________________________
	_________________________________________			________________________________________ ________________________________________
	_________________________________________			________________________________________ ________________________________________
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai

2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)

3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)

4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Pareiškėjo įnašas

__/__/__/__/__/

2.1.

Nacionalinės lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.1.

Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos^{^[1]}

__/__/__/__/__/

2.1.2.

Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos^{^[2]}

__/__/__/__/__/

2.1.3.

Kiti nacionaliniai šaltiniai

__/__/__/__/__/

2.2.

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

V. Informacija apie žemėvaldą

Matavimo vnt.

Ataskaitiniai

___ metai

Prognozė

_____ metai

____ metai

1¹

2²

1. Žemės ūkio naudmenų plotas:

1.1. pasėlių

1.2. pūdymo

1.3. pievų ir ganyklų

2. Kita žemė

3. Iš viso

4. Vidutinis žemės naudmenų įvertinimas

balai

VI. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą^{^[3]} (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

VII. Ūkyje / įmonėje / bendrovėje / kooperatyve dirbantys asmenys (skaičius)

Metai^{^[4]}	Ūkininko šeimos nariai	Darbuotojai, dirbantys pagal neterminuotas darbo sutartis	Darbuotojai, dirbantys pagal sezonines darbo sutartis
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai

VIII. Vidutinis metinis auginamų gyvulių ir paukščių skaičius, vnt.^{^[5]}

Gyvuliai ir / ar paukščiai	Praėjusieji ____ metai	Einamieji ____metai	Prognozė
Gyvuliai ir / ar paukščiai	Praėjusieji ____ metai	Einamieji ____metai	____ metai	___ metai	___ metai	___ metai	___ metai

IX. Sąlyginis gyvulių vienetas, tenkantis 1 ha^{^[6]}

Žemės ūkio paskirties žemės valdymo forma	Praėjusieji ___metai	Einamieji ___metai	Prognozė
Žemės ūkio paskirties žemės valdymo forma	Praėjusieji ___metai	Einamieji ___metai	metai	metai	metai	metai	metai
SGV skaičiuojamas tik nuosavybės teise turimos žemės plote, ha
SGV skaičiuojamas įskaitant nuosavybės teise turimos ir nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdomos žemės plote, ha

X. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt			Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas
Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas










Iš viso					XXX	XXX

XI.	Informacija apie gaminamų produktų pardavimo rinkas
Ar numatomas gamybos didinimas po projekto įgyvendinimo?^{^[7]}		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Produktai			Matavimo vnt.	Parduodamų produktų kiekis
				praėjusieji ___metai	einamieji ___metai	prognozės
				praėjusieji ___metai	einamieji ___metai	___metai	___metai		___metai	___metai	___metai







	XII.	Informacija apie valstybės pagalbą
	Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?							Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/__/		__/__/__/__/__/
		__/__/__/__/__/		__/__/__/__/__/
		__/__/__/__/__/		__/__/__/__/__/

XIII.

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Investicijų / išlaidų pavadinimas

Pasirinktas tiekėjas ar rangovas

Vieneto kaina, tūkst. Lt

Vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt^{^[8]}

bendra

200_ metai

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

Darbai, iš viso:

1.1.

Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.5.

1.1.6.

1.1.7.

1.1.8.

1.1.9.

1.1.10.

1.2.

Naujos statybinės medžiagos

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.5.

1.2.6.

1.2.7.

1.2.8.

1.2.9.

1.2.10.

Įranga, iš viso:

2.1.

Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.1.4.

2.1.5.

2.1.6.

2.1.7.

2.1.8.

2.1.9.

2.1.10.

. . .

Paslaugų pirkimas, iš viso:

3.1.

Bendrosios išlaidos

3.1.1.

3.1.2.

3.1.3.

3.1.4.

3.1.5.

3.1.6.

3.1.7.

3.1.8.

3.1.9.

3.1.10.

Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

XIV.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
	Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Darbai
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Naujos statybinės medžiagos
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
2.	Įranga
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .

XV.	Kita informacija
1.	Ar įgyvendinus projektą ūkis / įmonė atitiks higienos, veterinarijos, sanitarijos, maisto produktų kokybės ir gyvūnų gerovės reikalavimus ir standartus?^{^[9]}	Taip Ne
2.	Ar įgyvendinus projektą ūkis / įmonė atitiks aplinkosaugos standartus?	Taip Ne
3.	Ar ūkis / įmonė yra skolinga Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
4.	Ar ūkis / įmonė yra skolinga Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
5.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
6.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
7.	Ar ūkyje / įmonėje laikomi tik registruoti ir identifikuoti galvijai?	Taip Ne
8.	Ar projekte numatyta veikla nebuvo remiama iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo?^{^[10]}	Taip Ne
9.	Ar ūkis / įmonė yra mažiau palankioje ūkininkauti vietovėje?	Taip Ne
10.	Ar prašote paramos kaip jaunas ūkininkas?	Taip Ne
11.	Ar turtas, į kurį investuojama, priklauso pareiškėjui?	Taip Ne
12.	Ar pateiktame projekte nenumatytos investicijos, kurioms prašoma paramos pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Parama ES reikalavimams vykdyti“?	Taip Ne
13.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne
14.	Ar įsipareigojate nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)?	Taip Ne
15.	Kokią dalį (%) nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro išlaidos projekto techniniams tyrimams ir konsultavimo paslaugoms?	__/__/__/__/ % (įrašyti)

XVII.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Verslo planas		__/__/__/
2.	Ūkininko ūkio registravimo pažymėjimas		__/__/__/
3.	Pranešimas apie žemės ūkio ir kaimo valdos įregistravimą valstybės žemės ūkio ir kaimo verslo registre ir identifikavimo kodo suteikimą^{^[11]}		__/__/__/
4.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas		__/__/__/
5.	Juridinio asmens steigimo dokumentai		__/__/__/
6.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biud-žetui		__/__/__/
7.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
8.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams^{^[12]}		__/__/__/
9.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija^{^[13]}		__/__/__/
10.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą higienos, veterinarijos, sanitarijos ir gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams^{^[14]}		__/__/__/
11.	Valstybinės augalų apsaugos tarnybos registravimo fitosanitariniame registre pažymėjimas (jei reikia)		__/__/__/
12.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą maisto kokybės standartams^{^[15]}		__/__/__/
13.	Dokumentai, patvirtinantys profesinį žemės ūkio srities pasirengimą arba mažiausiai trejų pastarųjų metų ūkininkavimo patirtį[16]		__/__/__/
14.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai		__/__/__/
15.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą		__/__/__/
16.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)		__/__/__/
17.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų		__/__/__/
18.	Dokumentai, patvirtinantys laikomų įregistruotų gyvulių skaičių paskutinei mėnesio dienai prieš pateikiant paraišką (iš Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių)^{^[17]}		__/__/__/
19.	Gamintojų organizacijos pažyma, kad projekto investicijos nefinansuojamos iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo^{^[18]}		__/__/__/
20.	Dokumentai, įrodantys, kad ne mažiau kaip 50 proc. apdorojamos / laikomos / transportuojamos produkcijos sudarys ūkyje / įmonėje užauginta ar pagaminta produkcija^{^[19]}		__/__/__/
21.	VšĮ „Ekoagros“ išduotas ekologinės gamybos pažymėjimas (jei toks turimas)		__/__/__/
22.	Dokumentai, patvirtinantys atsakingos institucijos suteiktą teisę gaminti tam tikrą gaminių kiekį (kvotos)		__/__/__/
23.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)		__/__/__/
24.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus		__/__/__/
25.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikoma naujai įregistruotiems ūkiams, įmonėms, bendrovėms, kooperatyvams)		__/__/__/
26.	Statybos / rekonstrukcijos leidimas ir statinio techninės, finansinės-ekonominės dalies ekspertizės išvados		__/__/__/
27.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais		__/__/__/
28.	Žemės ūkio produkcijos gamintojų asociacijos nario pažymėjimas^{^[20]}		__/__/__/
29.	Juridinio asmens kompetentingo organo pritarimo projektui protokolas		__/__/__/
30.	Žemės ūkio naudmenų ir pasėlių deklaracija		__/__/__/
31.	Dokumentai, patvirtinantys mėšlo panaudojimą ar pardavimą^{^[21]}		__/__/__/
32.	Dokumentai, patvirtinantys produkcijos pardavimo rinkas (jei numatytas gamybos apimčių didinimas)		__/__/__/
33.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
34.	Pažyma, kurioje pareiškėjas įsipareigoja nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)		__/__/__/
35.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytoms investicijoms finansuoti neprašo paramos pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Parama ES reikalavimams vykdyti“		__/__/__/
36.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų		__/__/__/
37.			__/__/__/
38.			__/__/__/
39.			__/__/__/
40.			__/__/__/
41.			__/__/__/
42.			__/__/__/
43.			__/__/__/
44.			__/__/__/
45.			__/__/__/
46.			__/__/__/
47.			__/__/__/
48.			__/__/__/
49.			__/__/__/
50.			__/__/__/

XVIII. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

IX. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF) PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.2 PRIEMONĘ

JAUNŲJŲ ŪKININKŲ ĮSIKŪRIMAS

Investicijos srities kodas		Jaunųjų ūkininkų įsikūrimas 112
I.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Ūkininko ūkio / žemės ūkio ir kaimo valdos įregistravimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/ __/__/__/__/__/__/__/__/
2.	Išsilavinimas, specialybė
3.	Amžius	__/__/
4.	Darbovietė
5.	Darbo stažas žemės ūkyje	__/__/
6.	Adresas (gyvenamoji vieta, jei skiriasi nuo ūkio įregistravimo vietos)

II.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

III. Informacija apie žemėvaldą

Matavimo vnt.

Ataskaitiniai

___ metai

Prognozė

___ metai

__ metai

1^{^[22]}

2^{^[23]}

1. Žemės ūkio naudmenų plotas:

1.1. pasėlių

1.2. pūdymo

1.3. pievų ir ganyklų

2. Kita žemė

3. Iš viso

4. Vidutinis žemės naudmenų įvertinimas

balai

IV. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą^{^[24]} (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

V. Pareiškėjo ūkyje dirbantys / dirbsiantys asmenys, jei tokie yra (skaičius)

Metai^{^[25]}	Pareiškėjo šeimos nariai	Darbuotojai, dirbantys pagal neterminuotas darbo sutartis	Darbuotojai, dirbantys pagal sezonines darbo sutartis
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai

VI. Vidutinis metinis auginamų gyvulių ir paukščių skaičius, vnt.^{^[26]} (jei ūkinė veikla pradėta)

Gyvuliai ir / ar paukščiai	Praėjusieji ____ metai	Einamieji ____metai	Prognozė
Gyvuliai ir / ar paukščiai	Praėjusieji ____ metai	Einamieji ____metai	____ metai	___ metai	___ metai	___ metai	___ metai

VII. Sąlyginis gyvulių vienetas, tenkantis 1 ha^{^[27]} (jei ūkinė veikla pradėta)

Žemės ūkio paskirties žemės valdymo forma	Praėjusieji ___metai	Einamieji ___metai	Prognozė
Žemės ūkio paskirties žemės valdymo forma	Praėjusieji ___metai	Einamieji ___metai	metai	metai	metai	metai	metai
SGV skaičiuojamas tik nuosavybės teise turimos žemės plote, ha
SGV skaičiuojamas įskaitant nuosavybės teise turimos ir nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdomos žemės plote, ha

VIII. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt			Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas
Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas








Iš viso					XXX	XXX

IX.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per paskutinius 12 mėn. buvo suteikta valstybės pagalba?		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/

X.	Informacija apie paramos panaudojimą
1.	Ar paramos lėšas numatyta panaudoti kaip nuosavas lėšas, investuojant pagal priemones „Investicijos į žemės ūkio valdas“ ar „Kaimo vietovių pritaikymo ir plėtros skatinimas“ (veiklos sritys „Žemės ūkio ir artimų ekonominės veiklos sektorių įvairinimas, siekiant įvairiapusio ekonominės veiklos pobūdžio ir alternatyvių pajamų šaltinių“, „Kaimo vietovių pritaikymo ir plėtros skatinimas“)?	Taip Ne

Jeigu ne, pildoma XI dalis „Detali projekto sąmata“.

Jeigu taip, toliau pildomos paraiškų Europos žemės ūkio orientavimo ir garantijų fondo (EŽŪOGF) paramai gauti pagal Lietuvos 2004–2006 metų bendrojo programavimo dokumento (BPD) Kaimo plėtros ir žuvininkystės prioriteto 4.1 priemonę „Investicijos į žemės ūkio valdas“ ar 4.4 priemonės „Kaimo vietovių pritaikymo ir plėtros skatinimas“ veiklos sritis „Žemės ūkio ir artimų ekonominės veiklos sektorių įvairinimas, siekiant įvairiapusio ekonominės veiklos pobūdžio ir alternatyvių pajamų šaltinių“, „Kaimo turizmo ir amatų skatinimas“ specialiosios (B) dalys.

XI.

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Investicijų / išlaidų pavadinimas

Pasirinktas tiekėjas ar rangovas

Vieneto kaina, tūkst. Lt

Vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt^{^[28]}

bendra

200_ metai

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

Darbai, iš viso:

1.1.

Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.5.

1.1.6.

1.1.7.

1.1.8.

1.1.9.

1.1.10.

. . .

1.2.

Naujos statybinės medžiagos

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.5.

1.2.6.

1.2.7.

1.2.8.

1.2.9.

1.2.10.

. . .

Įranga, iš viso:

2.1.

Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.1.4.

2.1.5.

2.1.6.

2.1.7.

2.1.8.

2.1.9.

2.1.10.

. . .

Paslaugų pirkimas, iš viso:

3.1.

Bendrosios išlaidos

3.1.1.

3.1.2.

3.1.3.

3.1.4.

3.1.5.

3.1.6.

3.1.7.

3.1.8.

3.1.9.

3.1.10.

. . .

Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

XII.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
	Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Darbai
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Naujos statybinės medžiagos
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
2.	Įranga
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams įgyvendinti ūkio valdoje
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .

XIII.	Kita informacija
1.	Ar ūkis atitiks po trejų metų higienos ir gyvūnų gerovės reikalavimus ir standartus?^{^[29]}	Taip Ne
2.	Ar ūkis atitiks po trejų metų aplinkosaugos standartus?	Taip Ne
3.	Ar esate skolingas Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
4.	Ar esate skolingas Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
5.	Ar tvarkote (įsipareigojate tvarkyti) buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
6.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
7.	Ar ūkyje laikomi tik registruoti ir identifikuoti galvijai (jei ūkinė veikla pradėta)?	Taip Ne
8.	Ar turite atitinkamą kvalifikaciją ir / ar kompetenciją užsiimti produkcijos, į kurią bus investuojama, gamyba? Ar turite mažiausiai trejų pastarųjų metų ūkininkavimo patirtį?	Taip Ne
9.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne
10.	Ar projekte numatyta veikla nebuvo remiama iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo?^{^[30]}	Taip Ne
11.	Ar įsipareigojate nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų bei gyvenamosios vietos, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)?	Taip Ne
12.	Jeigu ketinate ūkį kurti ne nuosavoje žemėje, ar išsinuomojote ją ne trumpesniam kaip 10 metų laikotarpiui?	Taip Ne
13.	Ar perimate ūkį pagal Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonę „Ankstyvas pasitraukimas iš prekinės žemės ūkio gamybos“ ar iš tėvų, vyresnių nei 55 metai?	Taip Ne
14.	Ar dalyvaujate kitose Kaimo plėtros 2004-2006 metų plano priemonėse?	Taip Ne Jei taip, įrašykite:
15.	Kokią dalį (%) nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro išlaidos projekto techniniams tyrimams ir konsultavimo paslaugoms?	__/__/__/__/ % (įrašyti)

XV.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Veiklos planas		__/__/__/
2.	Ūkininko ūkio įregistravimo dokumentai ir / ar pranešimas apie žemės ūkio ir kaimo valdos įregistravimą valstybės žemės ūkio ir kaimo verslo registre ir identifikavimo kodo suteikimą		__/__/__/
3.	Dokumentai, patvirtinantys, kad ūkis / žemės ūkio ir kaimo valda nebuvo registruotas kuriame nors registre pareiškėjo / sutuoktinio vardu ir nebuvo jų padalintas		__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui		__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
6.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija^{^[31]} (jei reikia)		__/__/__/
7.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą higienos, veterinarijos, sanitarijos ir gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams^{^[32]}		__/__/__/
8.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams^{^[33]}		__/__/__/
9.	Dokumentai, patvirtinantys profesinį žemės ūkio srities pasirengimą arba mažiausiai trejų pastarųjų metų ūkininkavimo patirtį		__/__/__/
10.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų		__/__/__/
11.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą		__/__/__/
12.	Dokumentai, patvirtinantys laikomų įregistruotų gyvulių (jei turima) skaičių paskutinei mėnesio dienai prieš pateikiant paraišką (iš Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių)^{^[34]}		__/__/__/
13.	Gamintojų organizacijos pažyma, kad projekto investicijos nefinansuojamos iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo^{^[35]}		__/__/__/
14.	Leidimas statybai / rekonstrukcijai ir statinio techninės, finansinės – ekonominės ekspertizės išvados		__/__/__/
15.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais		__/__/__/
16.	Dokumentai, patvirtinantys, kad sutuoktinių žemės ūkio ir kaimo valdos, vienai kurių prašoma paramos pagal priemonę „Jaunųjų ūkininkų įsikūrimas“, yra nutolę viena nuo kitos daugiau kaip 50 km atstumu^{^[36]}		__/__/__/
17.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai		__/__/__/
18.	Žemės ūkio naudmenų ir pasėlių deklaracija (jei deklaruota)		__/__/__/
19.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)		__/__/__/
20.	Ūkinės veiklos pradžios balansas		__/__/__/
21.	Valstybinės augalų apsaugos tarnybos registravimo fitosanitariniame registre pažymėjimas (jei reikia)		__/__/__/
22.	VšĮ „Ekoagros“ išduotas ekologinės gamybos pažymėjimas (jei toks turimas)		__/__/__/
23.	Žemės ūkio produkcijos gamintojų asociacijos nario pažymėjimas^{^[37]}		__/__/__/
24.	Dokumentai, patvirtinantys mėšlo panaudojimą ar pardavimą^{^[38]}		__/__/__/
25.	Pažyma, kurioje pareiškėjas įsipareigoja nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų bei gyvenamosios vietos, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)		__/__/__/
26.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų		__/__/__/
27.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
28.			__/__/__/
29.			__/__/__/
30.			__/__/__/
31.			__/__/__/
32.			__/__/__/
33.			__/__/__/
34.			__/__/__/
35.			__/__/__/

XVI. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XVII. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos (jei užsiima ir kita veikla)
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004–2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.3 PRIEMONĘ

ŽeMĖS ŪKIO PRODUKTŲ PERDIRBIMO IR RINKODAROS GERINIMAS

Investicijos srities kodas			Žemės ūkio produktų perdirbimo ir rinkodaros pagerinimas 114
I.	Veiklos sektoriai	Pieno sektorius Mėsos ir kiaušinių sektorius Vaisių, uogų, daržovių, bulvių (išskyrus bulves krakmolui) ir grybų sektorius Grūdų (išskyrus miežius salyklui) sektorius Linų sektorius
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Įsteigimo data			__/__/__/__/__/__/__/__/
2.	Juridinio asmens dalyvių skaičius			__/__/__/
3.	Juridinio asmens dalyviai, turintys daugiau nei 10 proc. įstatinio kapitalo arba visos ūkinės bendrijos turto dalies (vardas, pavardė, įmonės pavadinimas)			Turimų akcijų / pajaus arba turimo turto dalis, proc.
	___________________________________________			_____________________________________ _____________________________________
	___________________________________________			_____________________________________ _____________________________________
	___________________________________________			_____________________________________ _____________________________________
	___________________________________________			_____________________________________ _____________________________________
	___________________________________________			_____________________________________ _____________________________________
	___________________________________________			_____________________________________ _____________________________________
	___________________________________________			_____________________________________ _____________________________________
	___________________________________________			_____________________________________ _____________________________________
	___________________________________________			_____________________________________ _____________________________________
	___________________________________________			_____________________________________ _____________________________________
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai

2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirs-tymą, įgyvendinant projektą)

3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)

4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Pareiškėjo įnašas

__/__/__/__/__/

2.1.

Nacionalinės lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.1.

Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos^{^[39]}

__/__/__/__/__/

2.1.2.

Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos^{^[40]}

__/__/__/__/__/

2.1.3.

Kiti nacionaliniai šaltiniai

__/__/__/__/__/

2.2.

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

V. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą^{^[41]} (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

VI. Įmonėje / kooperatyve dirbantys asmenys (skaičius)

Metai^{^[42]}	Darbuotojai, dirbantys pagal neterminuotas darbo sutartis	Darbuotojai, dirbantys pagal terminuotas darbo sutartis
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai

VII. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt			Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas
Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas










Iš viso					XXX	XXX

VIII.	Informacija apie gaminamų produktų pardavimo rinkas
Ar numatomas gamybos didinimas po projekto įgyvendinimo?^{^[43]}		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Produktai	Matavimo vnt.	Parduodamų produktų kiekis
		praėjusieji ___metai	einamieji ___metai	prognozės
		praėjusieji ___metai	einamieji ___metai	___metai	___metai	___metai	___metai	___metai

IX.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus įmonei buvo suteikta valstybės pagalba?		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Investicijų / išlaidų pavadinimas

Pasirinktas tiekėjas ar rangovas

Vieneto kaina, tūkst. Lt

Vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt^{^[44]}

bendra

200_ metai

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

Darbai, iš viso:

1.1.

Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavi-mams įgyvendinti

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.5.

1.1.6.

1.1.7.

1.1.8.

1.1.9.

1.1.10.

. . .

1.2.

Naujos statybinės medžiagos

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.5.

1.2.6.

1.2.7.

1.2.8.

1.2.9.

1.2.10.

. . .

Įranga, iš viso:

2.1.

Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikala-vimams įgyvendinti

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.1.4.

2.1.5.

2.1.6.

2.1.7.

2.1.8.

2.1.9.

2.1.10.

. . .

Paslaugų pirkimas, iš viso:

3.1.

Bendrosios išlaidos

3.1.1.

3.1.2.

3.1.3.

3.1.4.

3.1.5.

3.1.6.

3.1.7.

3.1.8.

3.1.9.

3.1.10.

. . .

Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

XI.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
	Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Darbai
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikala-vimams įgyvendinti
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Naujos statybinės medžiagos
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
2.	Įranga
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikala-vimams įgyvendinti
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .

XII.	Kita informacija
1.	Ar įgyvendinus projektą bus užtikrintas sertifikato, pa-tvirtinančio atitikimą higienos, veterinarijos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės ir aplinkosaugos reikalavimams ir standartams, gavimas?^{^[45]}	Taip Ne
2.	Ar reikalingas poveikio aplinkai įvertinimas pagal Lietuvos Respublikos poveikio aplinkai vertinimo įstatymą?	Taip Ne
3.	Ar įgyvendinus projektą įmonė atitiks aplinkosaugos standartus?	Taip Ne
4.	Ar numatoma investuoti į produktų, kurie išvardyti Romos Sutarties I priede, perdirbimą?	Taip Ne
5.	Ar projekte nenumatytos investicijos į mažmeninę prekybą ir produktų iš trečiųjų šalių perdirbimą ir / ar rinkodarą?	Taip Ne
6.	Ar įmonė / ūkio subjektas yra skolingas Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
7.	Ar įmonė / ūkio subjektas yra skolingas Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
8.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
9.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
10.	Ar projekte numatyta veikla nebuvo remiama iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo?^{^[46]}	Taip Ne
11.	Ar turtas, į kurį investuojama, priklauso pareiškėjui?	Taip Ne
12.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne
13.	Ar įsipareigojate nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)?	Taip Ne
14.	Ar įmonė priklauso A, B arba C įmonių sąrašui?^{^[47]} (taikoma mėsos, pieno, paukštininkystės sektoriams)	Taip A B C	Ne
15.	Kokią dalį (%) nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro išlaidos projekto techniniams tyrimams ir konsultavimo paslaugoms?	__/__/__/__/ % (įrašyti)

XIV.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Verslo planas		__/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas		__/__/__/
3.	Juridinio asmens steigimo dokumentai		__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui		__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
6.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams^{^[48]}		__/__/__/
7.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija^{^[49]}		__/__/__/
8.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą higienos, veterinarijos, sanitarijos ir gyvūnų gerovės reikalavimams ir standartams		__/__/__/
9.	Finansinės (audituotos) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus		__/__/__/
10.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)		__/__/__/
11.	Dokumentai, patvirtinantys specialaus pereinamojo laikotarpio suteikimą^{^[50]}		__/__/__/
12.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai		__/__/__/
13.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą		__/__/__/
14.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų		__/__/__/
15.	Žaliavos tiekimo sutartys su žemės ūkio produkcijos gamintojais		__/__/__/
16.	Gamintojų organizacijos pažyma, kad projekto investicijos nefinansuojamos iš Gamintojų organizacijų veiklos fondo^{^[51]}		__/__/__/
17.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą maisto kokybės standartams		__/__/__/
18.	Dokumentai, patvirtinantys ekologiškai švarios produkcijos perdirbimą		__/__/__/
19.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)		__/__/__/
20.	Statybos / rekonstrukcijos leidimas ir statinio techninės, finansinės-ekonominės dalies ekspertizės išvados		__/__/__/
21.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais		__/__/__/
22.	Dokumentai, patvirtinantys produkcijos pardavimo rinkas (jei numatytas gamybos apimčių didinimas)		__/__/__/
23.	Juridinio asmens kompetentingo organo pritarimo projektui protokolas		__/__/__/
24.	Pažyma, kurioje pareiškėjas įsipareigoja nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų bei gyvenamosios vietos, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)		__/__/__/
25.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų		__/__/__/
26.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
27.			__/__/__/
28.			__/__/__/
29.			__/__/__/
30.			__/__/__/
31.			__/__/__/
32.			__/__/__/
33.			__/__/__/
34.			__/__/__/
35.			__/__/__/
36.			__/__/__/
37.			__/__/__/
38.			__/__/__/
39.			__/__/__/
40.			__/__/__/
41.			__/__/__/
42.			__/__/__/
43.			__/__/__/
44.			__/__/__/
45.			__/__/__/
46.			__/__/__/
47.			__/__/__/
48.			__/__/__/
49.			__/__/__/
50.			__/__/__/

XV. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XVI. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

KAIMO VIETOVIŲ PRITAIKYMO IR PLĖTROS SKATINIMAS

veiklOS SRITĮ

ŽEMĖS ŪKIO VANDENTVARKA

Investicijos srities kodas			Žemės ūkio vandentvarka 1308
I.	Veiklos sektoriai	Žemės ūkio drenažo sistemų ir jų hidrotechninių statinių statyba ir renovacija Dirbtinių vandens telkinių hidrotechninių statinių renovacija Potvynių prevencijos priemonių sistemų statyba ir renovacija Polderių renovacija
II.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai

2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)

3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų teikėjo ir pan.)

4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

5.	Projektą įgyvendinantis personalas (CV pridedamos)
	Projekto vykdytojai, jų pareigų aprašas			Galimybės vykdyti projektą
	________________________________________			___________________________________ ___________________________________
	________________________________________			___________________________________ ___________________________________
	________________________________________			___________________________________ __________________________________
6.	Turimi ištekliai (patalpos, įranga, medžiagos, žmogiškieji ištekliai) (aprašyti)

III.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Pareiškėjo įnašas

__/__/__/__/__/

2.1.

Nacionalinės lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.1.

Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos^{^[52]}

__/__/__/__/__/

2.1.2.

Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos^{^[53]}

__/__/__/__/__/

2.1.3.

Kiti nacionaliniai šaltiniai

__/__/__/__/__/

2.2.

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

IV. Informacija apie pareiškėjo turimą ilgalaikį materialųjį turtą^{^[54]} (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Buvimo vieta, proj. Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

V. Informacija apie pareiškėjo turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt			Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas
Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas






	Iš viso				XXX	XXX

VI. Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data
Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	200_ metai	200_ metai	200_ metai
1.	Darbai	__/__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/__/

VII.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/

VIII.

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Investicijų / išlaidų pavadinimas

Pasirinktas tiekėjas ar rangovas

Vieneto kaina, tūkst. Lt

Vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt^{^[55]}

bendra

200_ metai

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

Darbai, iš viso:

1.1.

Statyba

1.1.1.

Žemės ūkio drenažo sistemų bei jų hidrotechninių statinių

1.1.1.1.

1.1.1.2.

1.1.1.3.

1.1.1.4.

1.1.1.5.

…

1.1.2.

Potvynių prevencijos priemonių sistemų

1.1.2.1.

1.1.2.2.

1.1.2.3.

1.1.2.4.

1.1.2.5.

…

1.2.

Renovacija

1.2.1.

Žemės ūkio drenažo sistemų bei jų hidrotechninių statinių

1.2.1.1.

1.2.1.2.

1.2.1.3.

1.2.1.4.

1.2.1.5.

…

1.2.2.

Potvynių prevencijos priemonių sistemų

1.2.2.1.

1.2.2.2.

1.2.2.3.

1.2.2.4.

1.2.2.5.

…

1.2.3.

Dirbtinių vandens telkinių hidrotechninių statinių

1.2.3.1.

1.2.3.2.

1.2.3.3.

1.2.3.4.

1.2.3.5.

…

1.2.4.

Polderių

1.2.4.1.

1.2.4.2.

1.2.4.3.

1.2.4.4.

1.2.4.5.

…

1.3.

Naujos statybinės medžiagos

1.3.1.

1.3.2.

1.3.3.

1.3.4.

1.3.5.

…

Įranga, iš viso:

2.1.

Nauji įrenginiai, būtini dirbtinių vandens telkinių hidrotechniniams statiniams bei polderiams renovuoti

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.1.4.

2.1.5.

…

Paslaugų pirkimas, iš viso:

3.1.

Bendrosios išlaidos

3.1.1.

3.1.2.

3.1.3.

3.1.4.

3.1.5.

…

Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

IX.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
	Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Darbai
1.1.	Statyba
1.1.1.	Žemės ūkio drenažo sistemų bei jų hidrotechninių statinių
1.1.1.1.
1.1.1.2.
1.1.1.3.
1.1.1.4.
1.1.1.5.
…
1.1.2.	Potvynių prevencijos priemonių sistemų
1.1.2.1.
1.1.2.2.
1.1.2.3.
1.1.2.4.
1.1.2.5.
…
1.2.	Renovacija
1.2.1.	Žemės ūkio drenažo sistemų bei jų hidrotechninių statinių
1.2.1.1.
1.2.1.2.
1.2.1.3.
1.2.1.4.
1.2.1.5.
…
1.2.2.	Potvynių prevencijos priemonių sistemų
1.2.2.1.
1.2.2.2.
1.2.2.3.
1.2.2.4.
1.2.2.5.
…
1.2.3.	Dirbtinių vandens telkinių hidrotechninių statinių
1.2.3.1.
1.2.3.2.
1.2.3.3.
1.2.3.4.
1.2.3.5.
…
1.2.4.	Polderių
1.2.4.1.
1.2.4.2.
1.2.4.3.
1.2.4.4.
1.2.4.5.
…
1.3.	Naujos statybinės medžiagos
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
…
2.	Įranga
2.1.	Nauji įrenginiai, būtini dirbtinių vandens telkinių hidrotechninių statinių renovacijai bei polderių renovacijai
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
…
3.	Paslaugų pirkimas
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
…

X.	Kita informacija
1.	Ar įgyvendinus projektą bus užtikrintas atitikimas aplinkosaugos standartams?	Taip Ne
2.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, statybinės medžiagos, mechanizmai ir paslaugos atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
3.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
4.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
5.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
6.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir Europos Sąjungos fondų?	Taip Ne
7.	Kokią dalį (%) nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro mokėjimai už projekto rengimą ir konsultavimo paslaugas?	__/__/__/__/ % (įrašyti)

XI.	Projekto priežiūros rodikliai
	Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas
	Rodikliai	prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Žemės plotas, kuriame pagerintos viešo naudojimo vandens sistemos	–	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
2.	Renovuotų hidrotechninių statinių skaičius	–	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.	Naujai pastatytų hidrotechninių statinių skaičius	–	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
4.	Ūkio subjektų, ūkininkaujančių žemės sklypuose, kuriuose pagerintos viešo naudojimo vandens sistemos, pajamos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)
5.	Vidutinis asmenų, gavusių naudą iš projekto, kuriuo buvo pagerintos viešo naudojimo vandens sistemos, skaičius	–	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)

XII.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Projekto aprašymas		__/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas		__/__/__/
3.	Juridinio asmens steigimo dokumentai		__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui		__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
6.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai		__/__/__/
7.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija^{^[56]}		__/__/__/
8.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)		__/__/__/
9.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų		__/__/__/
10.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)		__/__/__/
11.	Leidimas statybai / rekonstrukcijai ir statinio techninės, finansinės-ekonominės dalies ekspertizės išvados		__/__/__/
12.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų gyvenimo aprašymai (CV)		__/__/__/
13.	Informacija apie turimus išteklius (patalpos, įranga, medžiagos ir kt.)		__/__/__/
14.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais		__/__/__/
15.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus		__/__/__/
16.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams^{^[57]}		__/__/__/
17.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų		__/__/__/
18.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)		__/__/__/
19.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
20.			__/__/__/
21.			__/__/__/
22.			__/__/__/
23.			__/__/__/
24.			__/__/__/
25.			__/__/__/
26.			__/__/__/
27.			__/__/__/
28.			__/__/__/
29.			__/__/__/
30.			__/__/__/
31.			__/__/__/
32.			__/__/__/
33.			__/__/__/
34.			__/__/__/
35.			__/__/__/

XIII. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/_

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XIV. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio

Ministro 2004 m. gegužės 31 d.

įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

KAIMO VIETOVIŲ PRITAIKYMO IR PLĖTROS SKATINIMAS

VEIKLOS SRITĮ

ŽEMĖS SKLYPŲ PERSKIRSTYMAS

Investicijos srities kodas			Žemės sklypų perskirstymas 1302
I.	Veiklos sektoriai	Žemės konsolidacijos projekto organizavimas, rengimas ir įgyvendinimas Naujai suformuotų žemės sklypų teisinė registracija
II.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai

2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)

3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų teikėjo ir pan.)

4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

5.	Projektą įgyvendinantis personalas (CV pridedamos)
	Projekto vykdytojai, jų pareigų aprašas			Galimybės vykdyti projektą
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			____________________________________
6.	Turimi ištekliai (patalpos, įranga, medžiagos, žmogiškieji ištekliai) (aprašyti)

7.	Projekto įgyvendinimo metodika (aprašyti)

III.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Pareiškėjo įnašas

__/__/__/__/__/

2.1.

Nacionalinės lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.1.

Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos^{^[58]}

__/__/__/__/__/

2.1.2.

Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos^{^[59]}

__/__/__/__/__/

2.1.3.

Kiti nacionaliniai šaltiniai

__/__/__/__/__/

2.2.

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

IV. Informacija apie pareiškėjo turimą materialųjį ilgalaikį turtą^{^[60]} (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

V. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt			Palūkanų norma, proc.	Grąžinimo terminas
Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01	Palūkanų norma, proc.	Grąžinimo terminas










	Iš viso				XXX	XXX

VI.	Numatoma projekto apimtis
	Numatoma, kad žemės konsolidacijos projekte dalyvaus:
1.	Parduodančių žemės sklypus savininkų skaičius	__/__/__/__/ vnt.	Numatomas bendras žemės plotas, kuriame pasikeis žemės savininkai: __/__/__/__/__/__/ ha
2.	Perkančių žemės sklypus savininkų skaičius	__/__/__/__/ vnt.
3.	Pertvarkančių žemės sklypų ribas savininkų skaičius	__/__/__/__/ vnt.
4.	Mainančių žemės sklypus savininkų skaičius	__/__/__/__/ vnt.
5.	Bendras projekto dalyvių skaičius	__/__/__/__/ vnt.

VII.Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, Lt	Sutarties įsigaliojimo data
Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, Lt	200_ m.	200_ m.	200_ m.
1.	Darbai	__/__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/__/

VIII.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/

IX.

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Išlaidų pavadinimas

Pasirinktas tiekėjas ar rangovas

Vieneto kaina, tūkst. Lt

Vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt^{^[61]}

bendra

200_ metai

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

Darbai, iš viso:

1.1.

Žemės konsolidacijos projekto rengimas

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.5.

1.1.6.

1.1.7.

1.1.8.

1.1.9.

1.1.10.

. . .

1.2.

Turto vertinimas ir žemės vertinimo plano parengimas

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.5.

. . .

1.3.

Žemės konsolidacijos projekte suprojektuotų pertvarkomų žemės sklypų paženklinimas vietovėje, atliekant kadastrinius matavimus (įskaitant su tuo susijusių dokumentacijų parengimą)

1.3.1.

1.3.2.

1.3.3.

1.3.4.

1.3.5.

. . .

Paslaugų pirkimas, iš viso:

2.1.

Žemės sandorių sudarymas ir notarinis tvirtinimas

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.1.4.

2.1.5.

. . .

2.2.

Nekilnojamojo turto registre įregistruotų žemės sklypų duomenų įsigijimas ir pertvarkytų žemės sklypų kadastro duomenų pakeitimas (patikslinimas) bei žemės sandorių įregistravimas nekilnojamojo turto registre

2.2.1.

2.2.2.

2.2.3.

2.2.4.

2.2.5.

. . .

Netiesioginės projekto išlaidos, iš viso:

3.1

Su žemės konsolidacijos projekto organizavimu susijusios išlaidos

3.1.1.

3.1.2.

3.1.3.

3.1.4.

3.1.5.

. . .

Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

X.	Projekto sąmatoje nurodytų išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
	Išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Darbai
1.1.	Žemės konsolidacijos projekto rengimas
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Turto vertinimas ir žemės vertinimo plano parengimas
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
. . .
1.3.	Žemės konsolidacijos projekte suprojektuotų pertvarkomų žemės sklypų paženklinimas vietovėje, atliekant kadastrinius matavimus (įskaitant su tuo susijusių dokumentacijų parengimą)
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
. . .
2.	Paslaugų pirkimas
2.1.	Žemės sandorių sudarymas ir notarinis tvirtinimas
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
. . .
2.2.	Nekilnojamojo turto registre įregistruotų žemės sklypų duomenų įsigijimas ir pertvarkytų žemės sklypų kadastro duomenų pakeitimas (patikslinimas) bei žemės sandorių įregistravimas nekilnojamojo turto registre
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
. . .
3.	Netiesioginės projekto išlaidos
3.1	Su žemės konsolidacijos projekto organizavimu susijusios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
. . .

XI.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar įgyvendinus projektą bus užtikrintas atitikimas aplinkosaugos standartams?	Taip Ne
5.	Ar projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne

XII.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
	Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas
	Rodikliai	prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Žemės sklypų skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Dirbamos žemės plotas projekto teritorijoje	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
3.	Vidutinis dirbamos žemės sklypo dydis	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
4.	Vidutinis atstumas nuo ūkio centro iki dirbamos žemės sklypų	_/__/__/__/__/__/__/ km (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ km (įrašyti)

XIII.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Projekto aprašymas		__/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas		__/__/__/
3.	Licencija rengti žemės konsolidacijos projektus		__/__/__/
4.	Juridinio asmens steigimo dokumentai		__/__/__/
5.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui		__/__/__/
6.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
7.	Informacija apie turimus išteklius (patalpos, įranga, medžiagos ir kt.)		__/__/__/
8.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai		__/__/__/
9.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą		__/__/__/
10.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)		__/__/__/
11.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų		__/__/__/
12.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)		__/__/__/
13.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais		__/__/__/
14.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus		__/__/__/
15.	Nacionalinės žemės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos išvada dėl teikiamo projektinio pasiūlymo atitikimo techniniams reikalavimams		__/__/__/
16.	Preliminarus projekto dalyvių sąrašas, jų duomenys (gyv. vieta, telefonas, kadastro Nr.)		__/__/__/
17.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams⁵		__/__/__/
18.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija⁶		__/__/__/
19.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)		__/__/__/
20.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
21.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų		__/__/__/
22.			__/__/__/
23.			__/__/__/
24.			__/__/__/
25.			__/__/__/
26.			__/__/__/
27.			__/__/__/
28.			__/__/__/
29.			__/__/__/
30.			__/__/__/

XIV. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XV. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio

ministro 2004 m. gegužės 31 d.

įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) dalis

PARAIŠKA

KAIMO VIETOVIŲ PRITAIKYMO IR PLĖTROS SKATINIMAS

veiklOS SRITĮ

KONSULTAVIMO PASLAUGOS ŪKIAMS

Investicijos srities kodas		Ūkininkų konsultavimas žemės ir ūkio valdymo klausimais 1303
I.	Veiklos sektoriai	Konsultavimas dėl paraiškų pagal BPD ir KPP priemones ir tiesioginių išmokų paramai gauti rengimo Konsultavimas dėl higienos ir gyvūnų gerovės standartų taikymo Konsultavimas dėl Gero ūkininkavimo praktikos įgyvendinimo (būtino dalyvaujant schemose pagal KPP priemones „Mažiau palankios ūkininkauti vietovės ir vietovės su aplinkosaugos apribojimais“ arba „Agrarinė aplinkosauga“)
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Informacija apie konsultavimo įstaigą
1.1.	Įsteigimo data		__/__/__/__/__/__/__/__/
1.2.	Akreditavimo teikti konsultavimo paslaugas data (paskelbimo apie tai „Valstybės žinių“ priede „Informaciniai pranešimai“ data ir leidinio numeris)		__/__/__/__/__/__/__/__/ __/__/__/__/__/__/__/__/
1.3.	Darbuotojų skaičius		__/__/__/
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai

2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)

3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)

4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Pareiškėjo įnašas

__/__/__/__/__/

2.1.

Nacionalinės lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.1.

Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos^{^[62]}

__/__/__/__/__/

2.1.2.

Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos^{^[63]}

__/__/__/__/__/

2.1.3.

Kiti nacionaliniai šaltiniai

__/__/__/__/__/

2.2.

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

V.	Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas	Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data
Sutarties tipas	Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	200_ metai	200_ metai	200_ metai
Darbai	__/__/__/__/__/
Prekės	__/__/__/__/__/
Paslaugos	__/__/__/__/__/

VI.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/

VII.

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Išlaidų pavadinimas

Vardas, pavardė / pavadinimas,

pasirinktas tiekėjas

Valandos / paslaugos, vieneto kaina, tūkst. Lt

Valandų / paslaugų, vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt^{^[64]}

bendra

200_ metai

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

Projekto vykdymo išlaidos, iš viso:

1.1.

Konsultavimo paslaugų teikimas (atlyginimas konsultantams, teikiantiems projekte numatytas paslaugas, bet ne daugiau kaip 80 proc. projekto vertės)

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.5.

1.1.6.

1.1.7.

1.1.8.

1.1.9.

1.1.10.

. . .

1.2.

Priemonės, būtinos konsultavimo paslaugoms teikti

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.5.

1.2.6.

1.2.7.

1.2.8.

1.2.9.

1.2.10.

. . .

1.3.

Patalpų, įrangos nuoma

1.3.1.

1.3.2.

1.3.3.

1.3.4.

1.3.5.

1.3.6.

1.3.7.

1.3.8.

1.3.9.

1.3.10.

. . .

1.4.

Ryšių paslaugos

1.4.1.

1.4.2.

1.4.3.

1.4.4.

1.4.5.

. . .

1.5.

Seminarų ir kitų konsultacinių susitikimų organizavimas bei informacinių ir metodinių leidinių, susijusių su projektu, rengimas ir leidyba

1.5.1.

1.5.2.

1.5.3.

1.5.4.

1.5.5.

1.5.6.

1.5.7.

1.5.8.

1.5.9.

1.5.10.

. . .

1.6.

Informacijos rengimas ir skelbimas (straipsniai spaudoje, televizijos ir radijo laidose, internete)

1.6.1.

1.6.2.

1.6.3.

1.6.4.

1.6.5.

. . .

1.7.

Kelionės / transporto išlaidos

1.7.1.

1.7.2.

1.7.3.

1.7.4.

1.7.5.

. . .

Projekto administracinės išlaidos, iš viso:

2.1.

Projekto administravimo išlaidos (ne daugiau kaip 10 proc. projekto vertės)

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.1.4.

2.1.5.

2.1.6.

2.1.7.

2.1.8.

2.1.9.

2.1.10.

. . .

Projekto išlaidos (1+2), iš viso:

VIII.	Projekto sąmatoje nurodytų išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
	Išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Projekto vykdymo išlaidos
1.1.	Konsultavimo paslaugų teikimas (atlyginimas konsultantams, teikiantiems projekte numatytas paslaugas, bet ne daugiau kaip 80 proc. projekto vertės)
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Priemonės, būtinos konsultavimo paslaugoms teikti
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
1.3.	Patalpų, įrangos nuoma
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
1.3.8.
1.3.9.
1.3.10.
. . .
1.4.	Ryšių paslaugos
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
1.4.5.
. . .
1.5.	Seminarų ir kitų konsultacinių susitikimų organizavimas bei informacinių ir metodinių leidinių, susijusių su projektu, rengimas ir leidyba
1.5.1.
1.5.2.
1.5.3.
1.5.4.
1.5.5.
1.5.6.
1.5.7.
1.5.8.
1.5.9.
1.5.10.
. . .
1.6.	Informacijos rengimas ir skelbimas (straipsniai spaudoje, televizijos ir radijo laidose, internete)
1.6.1.
1.6.2.
1.6.3.
1.6.4.
1.6.5.
. . .
1.7.	Kelionės / transporto išlaidos
1.7.1.
1.7.2.
1.7.3.
1.7.4.
1.7.5.
. . .
2.	Projekto administracinės išlaidos
2.1.	Projekto administravimo išlaidos (ne daugiau kaip 10 proc. projekto vertės)
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .

IX.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne

X.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
Rodikliai		Rodiklių matavimo vienetas
Rodikliai		prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Suteiktų konsultavimo paslaugų skaičius	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.	Įstaigos pajamos pagal veiklą, kuriai prašoma paramos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt / metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt / metus (įrašyti)

XI.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Projekto aprašymas (pateikti informaciją apie projekto įgyvendinimą, nurodyti mokymo vietą, klausytojų skaičių ir kitą informaciją, susijusią su projekto įgyvendinimu)^{^[65]}		__/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas		__/__/__/
3.	Juridinio asmens steigimo dokumentai		__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui		__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
6.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų gyvenimo aprašymai (CV)		__/__/__/
7.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų pareigų aprašas		__/__/__/
8.	Informacija apie turimus išteklius (patalpos, įranga, medžiagos ir kt.)		__/__/__/
9.	Sprendimas dėl konsultavimo institucijos akreditacijos		__/__/__/
10.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)		__/__/__/
11.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai už praėjusius ir ataskaitinius metus		__/__/__/
12.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikoma naujai įregistruotoms įstaigoms)		__/__/__/
13.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)		__/__/__/
14.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
15.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų		__/__/__/
16.			__/__/__/
17.			__/__/__/
18.			__/__/__/
19.			__/__/__/
20.			__/__/__/
21.			__/__/__/
22.			__/__/__/
23.			__/__/__/
24.			__/__/__/
25.			__/__/__/
26.			__/__/__/
27.			__/__/__/
28.			__/__/__/
29.			__/__/__/
30.			__/__/__/

XII. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XIII. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

specialioji (B) dalis

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL

LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD)

KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.4 PRIEMONĖS

KAIMO VIETOVIŲ PRITAIKYMO IR PLĖTROS SKATINIMAS

VEIKLOS SRITIS

ŽEMĖS ŪKIO IR ARTIMŲ EKONOMINĖS VEIKLOS SEKTORIŲ ĮVAIRINIMAS, SIEKIANT ĮVAIRIAPUSIO EKONOMINĖS VEIKLOS POBŪDŽIO IR ALTERNATYVIŲ PAJAMŲ ŠALTINIŲ

IR KAIMO TURIZMO IR AMATŲ SKATINIMAS

Investicijos srities kodas			Žemės ūkio ir artimų ekonominės veiklos sektorių įvairinimas, siekiant įvairiapusio ekonominės veiklos pobūdžio ir alternatyvių pajamų šaltinių 1307 Kaimo turizmo veiklos skatinimas 1310 Amatų veiklos, susijusios su ūkiais, skatinimas 1311
I.		Veiklos sektoriai		Netradicinių žemės ūkio produktų gamyba Kita veikla, skatinanti gyventojų pajamų didėjimą Kaimo turizmas ir poilsio paslaugos Tradiciniai ir netradiciniai amatai
II.		Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.		Informacija apie ūkininką (pildo tik ūkininkai)
1.1.		Išsilavinimas, specialybė
1.2.		Amžius				__/__/
1.3.		Darbovietė, jei užsiima papildoma veikla
1.4.		Darbo stažas žemės ūkyje				__/__/
	2.	Informacija apie juridinį asmenį (pildo tik juridiniai asmenys)
	2.1	Įsteigimo data					__/__/__/__/__/__/__/__/
	2.2.	Juridinio asmens dalyvių skaičius					__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
	2.3.	Juridinio asmens dalyviai, turintys daugiau nei 10 proc. įstatinio kapitalo (pajaus) arba visos ūkinės bendrijos turto dalies (vardas, pavardė, įmonės pavadinimas)					Turimų akcijų / pajaus arba turimo turto dalis, proc.
		________________________________________			___________________________________ ___________________________________
		________________________________________			___________________________________ ___________________________________
		________________________________________			___________________________________ __________________________________
	III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
	1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai

	2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)

	3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų teikėjo ir pan.)

	4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Pareiškėjo įnašas

__/__/__/__/__/

2.1.

Nacionalinės lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.1.

Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos¹

__/__/__/__/__/

2.1.2.

Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos²

__/__/__/__/__/

2.1.3.

Kiti nacionaliniai šaltiniai

__/__/__/__/__/

2.2.

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

V. Informacija apie žemėvaldą

Matavimo vnt.

Ataskaitiniai

___ metai

Prognozė

_____ metai

____ metai

1³

2⁴

1. Žemės ūkio naudmenų plotas:

1.1. pasėlių

1.2. pūdymo

1.3. pievų ir ganyklų

2. Kita žemė

3. Iš viso

4. Vidutinis žemės naudmenų įvertinimas

balai

VI. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą⁵ (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

VII. Ūkyje / įmonėje / bendrovėje / kooperatyve dirbantys asmenys (skaičius)

Metai⁶	Ūkininko šeimos nariai	Darbuotojai, dirbantys pagal neterminuotas darbo sutartis	Darbuotojai, dirbantys pagal sezonines / terminuotas darbo sutartis
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai

VIII. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt			Palūkanų norma, proc.	Grąžinimo terminas
Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01	Palūkanų norma, proc.	Grąžinimo terminas










Iš viso					XXX	XXX

IX.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Investicijų / išlaidų pavadinimas

Pasirinktas tiekėjas ar rangovas

Vieneto kaina, tūkst. Lt

Vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt⁷

bendra

200_ metai

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

Veikla „Žemės ūkio ir jam artimos veiklos įvairinimas, siekiant įvairiapusio ekonominės veiklos pobūdžio ir alternatyvių pajamų šaltinių“

Darbai, iš viso:

1.1.

Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (priklausomai nuo projekto pobūdžio) įgyvendinti ūkio valdoje

1.1.1.

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.5.

1.1.6.

1.1.7.

1.1.8.

1.1.9.

1.1.10.

. . .

1.2.

Statyba ir rekonstrukcija ūkio valdoje

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.5.

1.2.6.

1.2.7.

1.2.8.

1.2.9.

1.2.10.

. . .

1.3.

Naujos statybinės medžiagos

1.3.1.

1.3.2.

1.3.3.

1.3.4.

1.3.5.

1.3.6.

1.3.7.

1.3.8.

1.3.9.

1.3.10.

. . .

Įranga, iš viso:

2.1.

Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (priklausomai nuo projekto pobūdžio) įgyvendinti ūkio valdoje

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.1.4.

2.1.5.

2.1.6.

2.1.7.

2.1.8.

2.1.9.

2.1.10.

. . .

2.2.

Nauji įrenginiai ir mechanizmai ūkio valdoje

2.2.1.

2.2.2.

2.2.3.

2.2.4.

2.2.5.

2.2.6.

2.2.7.

2.2.8.

2.2.9.

2.2.10.

. . .

Paslaugų pirkimas, iš viso:

3.1.

Bendrosios išlaidos

3.1.1.

3.1.2.

3.1.3.

3.1.4.

3.1.5.

3.1.6.

3.1.7.

3.1.8.

3.1.9.

3.1.10.

. . .

Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

Veikla „Kaimo turizmo ir amatų skatinimas“

Darbai, iš viso:

5.1.

Statyba ir rekonstrukcija, tiesiogiai susijusi su Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytų reikalavimų dėl apgyvendinimo ir maitinimo paslaugų teikimo įgyvendinimu ūkio valdoje

5.1.1.

5.1.2.

5.1.3.

5.1.4.

5.1.5.

5.1.6.

5.1.7.

5.1.8.

5.1.9.

5.1.10.

. . .

5.2.

Statyba ir rekonstrukcija ūkio valdose

5.2.1.

5.2.2.

5.2.3.

5.2.4.

5.2.5.

5.2.6.

5.2.7.

5.2.8.

5.2.9.

5.2.10.

. . .

5.3.

Etnografinio paveldo pastatų, skirtų amatų plėtrai, rekonstrukcija

5.3.1.

5.3.2.

5.3.3.

5.3.4.

5.3.5.

5.3.6.

5.3.7.

5.3.8.

5.3.9.

5.3.10.

. . .

5.4.

Naujos statybinės medžiagos

5.4.1.

5.4.2.

5.4.3.

5.4.4.

5.4.5.

5.4.6.

5.4.7.

5.4.8.

5.4.9.

5.4.10.

. . .

Įranga, iš viso:

6.1.

Nauji įrenginiai ir mechanizmai ūkio valdoje

6.1.1.

6.1.2.

6.1.3.

6.1.4.

6.1.5.

6.1.6.

6.1.7.

6.1.8.

6.1.9.

6.1.10.

. . .

Paslaugų pirkimas, iš viso:

7.1.

Bendrosios išlaidos

7.1.1.

7.1.2.

7.1.3.

7.1.4.

7.1.5.

7.1.6.

7.1.7.

7.1.8.

7.1.9.

7.1.10.

. . .

Projekto išlaidos (5+6+7), iš viso:

XI.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
	Investicijos / išlaidų pavadinimas		Pagrindimas
Veikla „Žemės ūkio ir jam artimos veiklos įvairinimas, siekiant įvairiapusio ekonominės veiklos pobūdžio ir alternatyvių pajamų šaltinių“
1.	Darbai
1.1.	Statyba ir rekonstrukcija, būtina aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (priklausomai nuo projekto pobūdžio) įgyvendinti ūkio valdoje
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Statyba ir rekonstrukcija ūkio valdoje
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.2.8.
1.2.9.
1.2.10.
. . .
1.3.	Naujos statybinės medžiagos
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
1.3.8.
1.3.9.
1.3.10.
. . .
2.	Įranga
2.1.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai, būtini aplinkosaugos, veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (priklausomai nuo projekto pobūdžio) įgyvendinti ūkio valdoje
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
2.2.	Nauji įrenginiai ir mechanizmai ūkio valdoje
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6.
2.2.7.
2.2.8.
2.2.9.
2.2.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas
3.1	Bendrosios išlaidos
3.1.
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
3.1.8.
3.1.9.
3.1.10.
. . .
Veikla „Kaimo turizmo ir amatų skatinimas“
5.		Darbai
5.1.		Statyba ir rekonstrukcija, tiesiogiai susijusi su Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytų reikalavimų dėl apgyvendinimo ir maitinimo paslaugų teikimo įgyvendinimu ūkio valdoje
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.1.5.
5.1.6.
5.1.7.
5.1.8.
5.1.9.
5.1.10.
. . .
5.2.		Statyba ir rekonstrukcija ūkio valdoje
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
5.2.5.
5.2.6.
5.2.7.
5.2.8.
5.2.9.
5.2.10.
. . .
5.3.		Etnografinio paveldo pastatų, skirtų amatų plėtrai, rekonstrukcija
5.3.1.
5.3.2.
5.3.3.
5.3.4.
5.3.5.
5.3.6.
5.3.7.
5.3.8.
5.3.9.
5.3.10.
. . .
5.4		Naujos statybinės medžiagos
5.4.1.
5.4.2.
5.4.3.
5.4.4.
5.4.5.
5.4.6.
5.4.7.
5.4.8.
5.4.9.
5.4.10.
. . .
6.		Įranga
6.1.1.		Nauji įrenginiai ir mechanizmai ūkio valdoje
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
6.1.6.
6.1.7.
6.1.8.
6.1.9.
6.1.10.
. . .
7.		Paslaugų pirkimas
7.1.		Bendrosios išlaidos
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
7.1.5.
7.1.6.
7.1.7.
7.1.8.
7.1.9.
7.1.10.
. . .

XII.	Kita informacija
1.	Ar įgyvendinus projektą ūkis / įmonė atitiks veterinarijos, higienos, sanitarijos, maisto kokybės ir gyvūnų gerovės reikalavimus ir standartus?	Taip Ne
2.	Ar įgyvendinus projektą ūkis / įmonė atitiks aplinkosaugos standartus?	Taip Ne
3.	Ar ūkis / įmonė yra skolinga Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
4.	Ar ūkis / įmonė yra skolinga Valstybiniam socialinio drau-dimo fondui?	Taip Ne
5.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
6.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai ir paslaugos atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
7.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir Europos Sąjungos fondų?	Taip Ne
8.	Ar įsipareigojate nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)?	Taip Ne
9.	Ar pareiškėjas projekte numato neviršyti 20 kambarių (numerių) skaičiaus?⁸	Taip Ne
10.	Ar projektas numatomas įgyvendinti etnografinio ar etno-architektūrinio paveldo objektuose?⁸	Taip Ne
11.	Ar ūkis / įmonė yra mažiau palankioje ūkininkauti vietovėje?	Taip Ne
12.	Ar prašote paramos kaip jaunas ūkininkas?	Taip Ne
13.	Kokią dalį (%) nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro išlaidos projekto techniniams tyrimams ir konsultavimo paslaugoms?	__/__/__/__/ proc. (įrašyti)

XIII.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
	Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas
	Rodikliai	prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Gyvulių skaičius ūkyje / įmonėje / žemės ūkio ir kaimo valdoje	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Ariamos žemės plotas	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
3.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
4.	Kambarių (numerių) skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
5.	Lovų skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
6.	Ūkio / įmonės pajamos pagal veiklą, kuriai prašoma paramos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)
7.	Gamybos apimtys	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)
8.	Derlingumas (išvardyti pagal augalus)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.

XIV.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Verslo planas		__/__/__/
2.	Pranešimas apie žemės ūkio ir kaimo valdos įregistravimą valstybės žemės ūkio ir kaimo verslo registre ir identifikavimo kodo suteikimą		__/__/__/
3.	Ūkininko ūkio registravimo pažymėjimas		__/__/__/
4.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas		__/__/__/
5.	Juridinio asmens steigimo dokumentai		__/__/__/
6.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui		__/__/__/
7.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
8.	Aplinkos ministerijos regioninio aplinkos apsaugos departamento deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą aplinkosaugos standartams⁹		__/__/__/
9.	Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija¹⁰		__/__/__/
10.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą veterinarijos, higienos, gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams, įgyvendinus projektą		__/__/__/
11.	Valstybinės augalų apsaugos tarnybos registravimo fitosanitariniame registre pažymėjimas (jei reikia)		__/__/__/
12.	Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinių padalinių deklaracija apie numatomo įgyvendinti projekto atitikimą maisto kokybės standartams (jei numatyta maisto produktų gamyba ar poilsiautojų maitinimas)		__/__/__/
13.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai		__/__/__/
14.	Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą		__/__/__/
15.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)		__/__/__/
16.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų		__/__/__/
17.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)		__/__/__/
18.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus		__/__/__/
19.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikoma naujai įregistruotiems kooperatyvams, bendrovėms, ūkiams)		__/__/__/
20.	Statybos / rekonstrukcijos leidimas ir statinio techninės, finansinės-ekonominės dalies ekspertizės išvados		__/__/__/
21.	Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais		__/__/__/
22.	Juridinio asmens kompetentingo organo pritarimo projektui protokolas		__/__/__/
23.	Savivaldybės turizmo paslaugų komisijos išduotas pažymėjimas, kad ūkis (patalpos) atitinka kaimo turizmo paslaugos teikimo reikalavimus ir yra įregistruotas turizmo paslaugų ir išteklių registre (vykdantiems veiklą)¹¹		__/__/__/
24.	Savivaldybės turizmo paslaugų komisijos išduotas pažymėjimas apie ūkiui keliamų minimalių reikalavimų įvykdymą kaimo turizmo paslaugai teikti (pradedantiems veiklą)¹¹		__/__/__/
25.	Pažyma iš Etninės kultūros globos tarybos, investuojantiems į etnografinio ar etnoarchitektūrinio paveldo objektus¹¹		__/__/__/
26.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
27.	Pažyma, kurioje pareiškėjas įsipareigoja nekeisti projekto įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)		__/__/__/
28.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų		__/__/__/
29.			__/__/__/
30.			__/__/__/
31.			__/__/__/
32.			__/__/__/
33.			__/__/__/
34.			__/__/__/
35.			__/__/__/
36.			__/__/__/
37.			__/__/__/
38.			__/__/__/
39.			__/__/__/
40.			__/__/__/

XV. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XVI. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) DALIS

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL Lietuvos 2004–2006 metų bendrojo programavimo dokumento (BPD) Kaimo plėtros ir žuvininkystės prioriteto 4.5 priemonę

MIŠKŲ ŪKIS

Investicijos srities kodas		Investicijos į miško valdas 121 Miško produktų kirtimo, apdirbimo ir rinkodaros gerinimas 122 Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės 125 Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku 126
I.	Veiklos sritys	Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei padidinti Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės Investicijos, skirtos miško kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku
II.	Papildoma informacija apie paraiškos teikėją
1.	Informacija apie privataus miško ar žemės savininkus (pildo tik fiziniai asmenys - privataus miško ar žemės savininkai)
1.1.	Išsilavinimas, specialybė
1.2.	Amžius				__/__/
1.3.	Darbovietė (pildo ūkininkai, tik užsiimantys papildoma veikla)
1.4.	Darbo stažas žemės ūkyje (pildo tik ūkininkai)				__/__/
2.	Informacija apie privačias įmones (pildo tik privačios įmonės)
2.1.	Įsteigimo data				__/__/__/__/__/__/__/__/
2.3.	Juridinio asmens dalyvių skaičius				__/__/__/__/__/
2.3.	Juridinio asmens dalyviai, turintys daugiau nei 10 proc. įstatinio kapitalo (pajaus) arba visos ūkinės bendrijos turto dalies (vardas, pavardė, įmonės pavadinimas)				Turimų akcijų / pajaus arba turimo turto dalis, proc.
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			____________________________________
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			____________________________________
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			____________________________________
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			____________________________________
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			___________________________________
	________________________________________ ________________________________________			____________________________________
3.	Informacija apie miškų savininkų asociacijas, kooperatyvus (pildo tik asociacijos, kooperatyvai)
3.1.	Įsteigimo data		__/__/__/__/__/__/__/__/
3.2.	Steigėjų skaičius		__/__/__/__/__/
3.3.	Steigėjai (vardas, pavardė, asmens kodas, įregistravimo data arba įmonės pavadinimas, kodas, įregistravimo data)











III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo metodiką, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai

2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)

3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)

4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Pareiškėjo įnašas

__/__/__/__/__/

2.1.

Nacionalinės lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.1.

Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos^{^[66]}

__/__/__/__/__/

2.1.2.

Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos^{^[67]}

__/__/__/__/__/

2.1.3.

Kiti nacionaliniai šaltiniai

__/__/__/__/__/

2.2.

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

V. Informacija apie žemėvaldą

Matavimo vnt.

Ataskaitiniai ___ metai

Prognozė

___ metai

__ metai

1^{^[68]}

2^{^[69]}

Informacija apie žemės ūkio ir kaimo valdas

1.1.

Žemės ūkio naudmenų plotas

1.2.

Miško

1.3.

Kitos žemės

1.4.

Iš viso

Informacija apie pareiškėjo žemės ūkio ir kaimo valdoje esančias komunikacijas bei įrenginius^{^[70]}

2.1.

Keliai

2.2.

Sausinimo grioviai

2.3.

Informaciniai ženklai

vnt.

2.4.

Rekreacinės paskirties įranga

vnt.

2.5.

Tiltai

vnt.

2.6.

Mineralizuotos priešgaisrinės juostos

2.7.

2.8.

2.9.

2.10.

VI. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą^{^[71]} (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

VII. Ūkyje, įmonėje, asociacijoje, kooperatyve ir pan. dirbantys asmenys (skaičius)

Metai^{^[72]}	Ūkininko šeimos nariai	Darbuotojai, dirbantys pagal neterminuotas darbo sutartis	Darbuotojai, dirbantys pagal terminuotas darbo sutartis
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai
_____ metai

VIII. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt			Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas
		pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01










Iš viso					XXX	XXX

IX.

Informacija apie įvykdytus / viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data
Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	200_ metai	200_ metai	200_ metai
1.	Darbai	__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/

X.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/

XI.

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Investicijų / išlaidų pavadinimas

Pasirinktas tiekėjas ar rangovas

Vieneto kaina, tūkst. Lt

Vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt^{^[73]}

bendra

200_ metai

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

be PVM

PVM

Veikla „Investicijos skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei padidinti“

Darbai, iš viso:

1.1.

Miškų infrastruktūros statyba, rekonstrukcija ir įrengimas

1.1.1

1.1.2.

1.1.3.

1.1.4.

1.1.5.

1.1.6.

1.1.7.

1.1.8.

1.1.9.

1.1.10.

. . .

1.2.

Jaunuolynų ugdymas

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.5.

. . .

1.3.

Rekreacinės paskirties įrangos, skirtos poilsio aikštelėms įrengti (pavėsinės, stalai, suolai, laužavietės, šiukšlių dėžės, tualetai), montavimas

1.3.1.

1.3.2.

1.3.3.

1.3.4.

1.3.5.

1.3.6.

1.3.7.

1.3.8.

1.3.9.

1.3.10.

. . .

Įranga, iš viso:

2.1.

Rekreacinės paskirties įrangos, skirtos poilsio aikštelėms įrengti (pavėsinės, stalai, suolai, laužavietės, šiukšlių dėžės, tualetai), įsigijimas

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.1.4.

2.1.5.

2.1.6.

2.1.7.

2.1.8.

2.1.9.

2.1.10.

. . .

2.2.

Naujos medžiagos ir įrenginiai, tiesiogiai susiję su vykdoma veikla

2.2.1.

2.2.2.

2.2.3.

2.2.4.

2.2.5.

2.2.6.

2.2.7.

2.2.8.

2.2.9.

2.2.10.

. . .

Paslaugų pirkimas, iš viso:

3.1.

Bendrosios išlaidos

3.1.1.

3.1.2.

3.1.3.

3.1.4.

3.1.5.

. . .

Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

Veikla „Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės“

Darbai, iš viso:

5.1.

Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miško plotų sutvarkymas ir išvalymas

5.1.1.

5.1.2.

5.1.3.

5.1.4.

5.1.5.

. . .

5.2.

Apželdinimo darbai

5.2.1.

5.2.2.

5.2.3.

5.2.4.

5.2.5.

. . .

Įranga ir miško sodinamoji medžiaga, iš viso:

6.1.

Miško sodmenys

6.1.1.

6.1.2.

6.1.3.

6.1.4.

6.1.5.

. . .

6.2.

Priešgaisrinės prevencinės priemonės

6.2.1.

6.2.2.

6.2.3.

6.2.4.

6.2.5.

. . .

6.3.

Priešgaisrinė technika ir įranga

6.3.1.

6.3.2.

6.3.3.

6.3.4.

6.3.5.

6.3.6

6.3.7.

6.3.8.

6.3.9.

6.3.10.

. . .

Paslaugų pirkimas, iš viso:

7.1.

Konkrečios vietovės gaisrų prevencijos ar stichinių nelaimių plano ir gaisrų paveiktų miškų apželdinimo projekto parengimas

7.1.1.

7.1.2.

7.1.3.

7.1.4.

7.1.5.

7.1..6.

7.1.7.

7.1.8.

7.1.9.

7.1.10

. . .

7.2.

Bendrosios išlaidos

7.2.1.

7.2.2.

7.2.3.

7.2.4.

7.2.5.

7.2.6.

7.2.7.

7.2.8.

7.2.9.

7.2.10.

. . .

Projekto išlaidos (5+6+7), iš viso:

Veikla „Investicijos, skirtos miško kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti“

Įranga, iš viso:

9.1.

Nauja miško ūkio technika ir įranga

9.1.1.

9.1.2.

9.1.3.

9.1.4.

9.1.5.

9.1.6.

9.1.7.

9.1.8.

9.1.9.

9.1.10.

. . .

10.

Paslaugų pirkimas, iš viso:

10.1.

Bendrosios išlaidos

10.1.1.

10.1.2.

10.1.3.

10.1.4.

10.1.5.

10.1.6.

10.1.7.

10.1.8.

10.1.9.

10.1.10.

. . .

11.

Projekto išlaidos (9+10), iš viso:

Veikla „Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku“

12.

Darbai, iš viso:

12.1.

Apželdinimo darbai

12.1.1.

12.1.2.

12.1.3.

12.1.4.

12.1.5.

. . .

12.2.

Miško sodmenų transportavimas

12.2.1.

12.2.2.

12.2.3.

12.2.4.

12.2.5.

. . .

13.

Įranga ir miško sodinamoji medžiaga, iš viso:

13.1.

Miško sodmenys

13.1.1.

13.1.2.

13.1.3.

13.1.4.

13.1.5.

. . .

14.

Paslaugų pirkimas, iš viso:

14.1.

Miško želdinimo projekto parengimas

14.1.1.

14.1.2.

14.1.3.

14.1.4.

14.1.5.

. . .

15.

Projekto išlaidos (12+13+14), iš viso:

16.

Projekto (pagal kelias veiklas) išlaidos, iš viso:

XII.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
	Investicijos / išlaidų pavadinimas		Pagrindimas
Veikla „Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei padidinti“
1.		Darbai
1.1	Miškų infrastruktūros statyba, rekonstrukcija ir įrengimas
1.1.1
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
1.1.8.
1.1.9.
1.1.10.
. . .
1.2.	Jaunuolynų ugdymas
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
. . .
1.3.	Rekreacinės paskirties įrangos, skirtos poilsio aikštelėms įrengti (pavėsinės, stalai, suolai, laužavietės, šiukšlių dėžės, tualetai), montavimas
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
1.3.8.
1.3.9.
1.3.10
. . .
2.	Įranga
2.1	Rekreacinės paskirties įrangos, skirtos poilsio aikštelėms įrengti (pavėsinės, stalai, suolai, laužavietės), įsigijimas
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
. . .
2.2.	Naujos medžiagos ir įrenginiai, tiesiogiai susiję su vykdoma veikla
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
2.2.6.
2.2.7.
2.2.8.
2.2.9.
2.2.10.
. . .
3.	Paslaugų pirkimas
3.1.	Bendrosios išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
. . .
Veikla „Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės“
5.	Darbai
5.1.	Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miško plotų sutvarkymas ir išvalymas
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.1.5.
. . .
5.2.	Apželdinimo darbai
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
5.2.5.
. . .
6.	Įranga ir miško sodinamoji medžiaga
6.1.	Miško sodmenys
6.1.1.
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
. . .
6.2.	Priešgaisrinės prevencinės priemonės
6.2.1.
6.2.2.
6.2.3.
6.2.4.
6.2.5.
. . .
6.3.	Priešgaisrinė technika ir įranga
6.3.1.
6.3.2.
6.3.3.
6.3.4.
6.3.5.
6.3.6
6.3.7.
6.3.8.
6.3.9.
6.3.10.
. . .
7.	Paslaugų pirkimas
7.1.	Konkrečios vietovės gaisrų prevencijos ar stichinių nelaimių plano ir gaisrų paveiktų miškų apželdinimo projekto parengimas
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
7.1.5.
7.1..6.
7.1.7.
7.1.8.
7.1.9.
7.1.10
. . .
7.2.	Bendrosios išlaidos
7.2.1.
7.2.2.
7.2.3.
7.2.4.
7.2.5.
7.2.6.
7.2.7.
7.2.8.
7.2.9.
7.2.10.
. . .
Veikla „Investicijos, skirtos miško kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti“
9.	Įranga
9.1.	Nauja miško ūkio technika ir įranga
9.1.1.
9.1.2.
9.1.3.
9.1.4.
9.1.5.
9.1.6.
9.1.7.
9.1.8.
9.1.9.
9.1.10.
. . .
10.	Paslaugų pirkimas
10.1.	Bendrosios išlaidos
10.1.1.
10.1.2.
10.1.3.
10.1.4.
10.1.5.
10.1.6.
10.1.7.
10.1.8.
10.1.9.
10.1.10.
. . .
Veikla „Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku“
12.	Darbai
12.1.	Apželdinimo darbai
12.1.1.
12.1.2.
12.1.3.
12.1.4.
12.1.5.
. . .
12.2.	Miško sodmenų transportavimas
12.2.1.
12.2.2.
12.2.3.
12.2.4.
12.2.5.
. . .
13.	Įranga ir miško sodinamoji medžiaga
13.1.	Miško sodmenys
13.1.1.
13.1.2.
13.1.3.
13.1.4.
13.1.5.
. . .
14.	Paslaugų pirkimas
14.1.	Miško želdinimo projekto parengimas
14.1.1.
14.1.2.
14.1.3.
14.1.4.
14.1.5.
. . .

XIII.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
5.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne
6.	Kokią dalį (%) nuo visų tinkamų kompensuoti išlaidų sudaro išlaidos projekto techniniams tyrimams ir konsultavimo paslaugoms?	__/__/__/__/ % (įrašyti)

XV.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)^{^[74]}	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Verslo / veiklos planas, miško želdinimo projektas^{^[75]}		__/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas		__/__/__/
3.	Juridinio asmens steigimo dokumentai		__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui		__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
6.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo galimybes apmokėti numatytą projekto dalį (paskolos sutartis ir kt.)		__/__/__/
7.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų		__/__/__/
8.	Juridinio asmens kompetentingo organo pritarimo projektui protokolas (jei reikia)		__/__/__/
9.	Apskrities viršininko administracijos žemės tvarkymo departamento teritorinio žemėtvarkos skyriaus leidimas miškui veisti ne miško žemėje		__/__/__/
10.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)		__/__/__/
11.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno / nuostolio ataskaita ir pinigų srautų ataskaita) už praėjusius ir ataskaitinius metus (taikoma kooperatyvams, ūkiams, įmonėms)		__/__/__/
12.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikoma naujai įregistruotoms įmonėms, kooperatyvams, ūkiams)		__/__/__/
13.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai		__/__/__/
14.	Statybos/rekonstrukcijos darbų leidimas ir statinio techninės, finansinės-ekonominės dalies ekspertizės išvados (jei numatyti statybos, rekonstrukcijos darbai)		__/__/__/
15.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks vyko)		__/__/__/
16.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
17.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų		__/__/__/
18.			__/__/__/
19.			__/__/__/
20.			__/__/__/
21.			__/__/__/
22.			__/__/__/
23.			__/__/__/
24.			__/__/__/
25.			__/__/__/
26.			__/__/__/
27.			__/__/__/
28.			__/__/__/
29.			__/__/__/
30.			__/__/__/

XVI. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/_

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XVII. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) DALIS

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.6

LEADER+ pobūdžio PRIEMONĖS

VEIKLOS SRITĮ

ĮGŪDŽIŲ ĮGIJIMAS

Investicijos srities kodas

Pagrindinės paslaugos kaimo žmonėms ir ūkiui 1305

Kaimų renovacija ir plėtra bei kaimo paveldo apsauga ir išsaugojimas 1306

Socialinė integracija 22

Natūralios aplinkos apsauga, jos gerinimas ir atkūrimas 353

Kultūrinio paveldo išsaugojimas ir atkūrimas 354

Veiklos sektoriai

Techninė parama kaimo vietovių studijoms, jų vertinimui ir integruotų bandomųjų strategijų parengimui, atsižvelgiant į susijusių gyventojų poreikius

Gyventojų informavimas ir mokymas, siekiant skatinti aktyvų jų dalyvavimą kaimo plėtros procese.

Administratorių, bendruomenės ir VVG^{^[76]} narių mokymo kursai, susiję su gebėjimų ugdymu partnerystės kūrimo, administravimo bei finansų tvarkymo srityse

Informacinės ir metodinės medžiagos rengimas ir platinimas bei įgytos patirties sklaida

II.

Papildoma informacija apie paraiškos teikėją (pildo tik juridiniai asmenys)

Įsteigimo data

__/__/__/__/__/__/__/__/

III.

Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)

Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai

Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)

Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)

Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Pareiškėjo įnašas

__/__/__/__/__/

2.1.

Nacionalinės lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.1.

Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos^{^[77]}

__/__/__/__/__/

2.1.2.

Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos^{^[78]}

__/__/__/__/__/

2.1.3.

Kiti nacionaliniai šaltiniai

__/__/__/__/__/

2.2.

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

V.	Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data
Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	200__ metai	200__ metai	200__ metai
1.	Darbai	__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/

VI.	Informacija apie valstybės pagalbą
	Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?	Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/

VII.

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Išlaidų pavadinimas

Vardas, pavardė / pavadinimas, pasirinktas tiekėjas

Valandos / paslaugos, vieneto kaina, tūkst. Lt

Valandų / paslaugų, vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt^{^[79]}

bendra

200_ metai

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

Projekto vykdymo išlaidos, iš viso:

Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas^{^[80]}

1.1.

Ekspertų / konsultantų paslaugų apmokėjimas

1.1.1

1.1.2.

. . .

1.2.

Informacijos, su strategijos rengimu susijusios literatūros, statistinių duomenų įgijimas

1.2.1.

1.2.2.

. . .

1.3.

Įrangos nuoma

1.3.1.

1.3.2.

. . .

1.4.

Patalpų nuoma

1.4.1.

1.4.2.

. . .

1.5.

Kelionės / transporto išlaidos

1.5.1.

1.5.2.

. . .

1.6.

Vertimo paslaugos

1.6.1.

1.6.2.

. . .

Kaimo gyventojų, administratorių, bendruomenių ir VVG narių mokymas

1.7.

Atlyginimas lektoriams ir dėstytojams

1.7.1.

1.7.2.

. . .

1.8.

Patalpų nuoma

1.8.1.

1.8.2.

. . .

1.9.

Mokymo medžiagos spausdinimas, rišimas ir dauginimas (nurodomas lapų skaičius)

1.9.1.

1.9.2.

. . .

1.10.

Mokymo baigimo pažymėjimai

1.10.1.

1.10.2.

. . .

1.11.

Įrangos nuoma

1.11.1.

1.11.2.

. . .

1.12.

Vertimo paslaugos

1.12.1.

1.12.2.

. . .

Informacinės ir metodinės medžiagos rengimas ir platinimas bei įgytos patirties sklaida

1.13.

Autorinis atlyginimas

1.13.1.

1.13.2.

. . .

1.14.

Leidyba

1.14.1.

1.14.2.

. . .

1.15.

Statistinių duomenų įsigijimas

1.15.1.

1.15.2.

. . .

1.16.

Vertimo paslaugos

1.16.1.

1.16.2.

. . .

Projekto administracinės išlaidos, iš viso:

Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas⁵

2.1.

Atlyginimas projekto vadovui

2.2.

Kanceliarinės prekės, reikalingos strategijai parengti

2.2.1.

2.2.2.

. . .

Projekto dalyvių išlaidos, iš viso:

Kaimo gyventojų, administratorių, bendruomenių ir VVG narių mokymas

3.1.

Mokymo dalyvių aprūpinimas maistu ir nakvyne

3.1.1.

3.1.2.

. . .

3.1.

Transporto išlaidos

3.1.1.

3.1.2.

. . .

Kitos išlaidos, iš viso:

Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas⁵

4.1.

Informavimas (skelbimai spaudoje, ryšių ir pašto išlaidos)

4.1.1.

4.1.2.

. . .

Informacinės ir metodinės medžiagos rengimas ir platinimas bei įgytos patirties sklaida

4.2.

Informacinių straipsnių skelbimas

4.2.1.

4.2.2.

. . .

Projekto išlaidos, iš viso:

VIII.		Projekto sąmatoje nurodytų išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
		Išlaidų pavadinimas		Pagrindimas
1.		Projekto vykdymo išlaidos
Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas⁵
1.1.			Ekspertų / konsultantų paslaugų apmokėjimas
1.1.1
1.1.2.
. . .
1.2.			Informacijos, su strategijos rengimu susijusios literatūros, statistinių duomenų įgijimas
1.2.1.
1.2.2.
. . .
1.3.			Įrangos nuoma
1.3.1.
1.3.2.
. . .
1.4.			Patalpų nuoma
1.4.1.
1.4.2.
. . .
1.5.			Kelionės / transporto išlaidos
1.5.1.
1.5.2.
. . .
1.6.			Vertimo paslaugos
1.6.1
1.6.2.
. . .
Kaimo gyventojų, administratorių, bendruomenių ir VVG narių mokymas
1.7.			Atlyginimas lektoriams ir dėstytojams
1.7.1.
1.7.2.
. . .
1.8.			Patalpų nuoma
1.8.1.
1.8.2.
. . .
1.9.			Mokymo medžiagos spausdinimas, rišimas ir dauginimas (nurodomas lapų skaičius)
1.9.1.
1.9.2.
. . .
1.10.			Mokymo baigimo pažymėjimai
1.10.1.
1.10.2.
. . .
1.11.			Įrangos nuoma
1.11.1.
1.11.2.
. . .
1.12.			Vertimo paslaugos
1.12.1.
1.12.2.
. . .
Informacinės ir metodinės medžiagos rengimas ir platinimas bei įgytos patirties sklaida
1.13.			Autorinis atlyginimas
1.13.1.
1.13.2.
. . .
1.14.			Leidyba
1.14.1.
1.14.2.
. . .
1.15.			Statistinių duomenų įsigijimas
1.15.1.
1.15.2.
. . .
1.16.			Vertimo paslaugos
1.16.1.
1.16.2.
. . .
2.			Projekto administracinės išlaidos
Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas⁵
2.1.			Atlyginimas projekto vadovui
2.2.			Kanceliarinės prekės, reikalingos strategijai parengti
2.2.1.
2.2.2.
. . .
3.			Projekto dalyvių išlaidos
Kaimo gyventojų, administratorių, bendruomenių ir VVG narių mokymas
3.1.			Mokymo dalyvių aprūpinimas maistu ir nakvyne
3.1.1.
3.1.2.
. . .
3.2			Transporto išlaidos
3.2.1.
3.2.2.
. . .
4.			Kitos išlaidos
Vietovės analizė ir bandomojo pobūdžio strategijos parengimas⁵
4.1.	Informavimas (skelbimai spaudoje, ryšių ir pašto išlaidos)
4.1.1.
4.1.2.
. . .
Informacinės ir metodinės medžiagos rengimas ir platinimas bei įgytos patirties sklaida
4.2.	Informacinių straipsnių skelbimas
4.2.1.
4.2.2
. . .

IX.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne

X.	Projekto priežiūros rodikliai
	Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas
	Rodikliai	prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Organizuojamų mokymo kursų skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Skirta mokymo valandų	_/__/__/__/__/__/__/ val. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ val. (įrašyti)
3.	Apmokyta žmonių	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
4.	Strategiją rengiančių žmonių skaičius^{^[81]}	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
5.	Kaimo žmonių, siekiančių imtis veiks-mų vystant kaimo plėtrą, skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
6.	Kaimo bendruomenių, dalyvaujančių kaimo plėtros veikloje, skaičius	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)

XI.	Priedai (įrašyti)
Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas (originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas		__/__/__/
2.	Juridinio asmens steigimo dokumentai		__/__/__/
3.	Veiklos planas⁶		__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui		__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
6.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo teisę organizuoti mokymą, užsiimti konsultavimo arba informavimo veikla (leidimai, licencijos, įstatai ir pan.)^{^[82]}		__/__/__/
7.	Išsamus projekto aprašymas (pateikti informaciją apie projekto įgyvendinimą, jo tikslus ir uždavinius, tikslines grupes, problemas, kurias projektas padės išspręsti, taip pat informaciją apie projekto pradžią ir pabaigą, nurodyti mokymo / informavimo vietas, klausytojų skaičių ir kitą informaciją, susijusią su projekto įgyvendinimu)⁷		__/__/__/
8.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų CV (įskaitant pareigybių aprašymą)⁷		__/__/__/
9.	Mokymo programos, metodinės, informavimo medžiagos ir sklaidos formų projektas⁷		__/__/__/
10.	Informacija apie panašaus pobūdžio vykdytus projektus⁷		__/__/__/
11.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai už praėjusius ir ataskaitinius metus		__/__/__/
12.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)		__/__/__/
13.	Informacija apie turimus ir projekte numatomus naudoti išteklius (patalpos, įranga, medžiagos ir kt.)		__/__/__/
14.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)		__/__/__/
15.	Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų		__/__/__/
16.	Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai		__/__/__/
17.	Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikoma naujai įregistruotoms organizacijoms)		__/__/__/
18.	Juridinio asmens kompetentingo organo pritarimo projektui protokolas		__/__/__/
19.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
20.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų		__/__/__/
21.			__/__/__/
22.			__/__/__/
23.			__/__/__/
24.			__/__/__/
25.			__/__/__/
26.			__/__/__/
27.			__/__/__/
28.			__/__/__/
29.			__/__/__/
30.			__/__/__/

XII. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XIII. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) DALIS

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF)

PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.6

LEADER+ pobūdžio PRIEMONĖS

VEIKLOS SRITĮ

BANDOMOSIOS INTEGRUOTOS STRATEGIJOS

Investicijos srities kodas

Pagrindinės paslaugos kaimo žmonėms ir ūkiui 1305

Kaimų renovacija ir plėtra bei kaimo paveldo apsauga ir išsaugojimas 1306

Socialinė integracija 22

Natūralios aplinkos apsauga, jos gerinimas ir atkūrimas 353

Kultūrinio paveldo išsaugojimas ir atkūrimas 354

Veiklos sektoriai

Integruotų bandomojo pobūdžio kaimo plėtros

strategijų pasirinkimas ir įgyvendinimas

Dalyvavimas daugiašaliuose bendradarbiavimo

projektuose

Patirties iš „Kaimo vietovių plėtros tyrimų ir stebėjimo punkto“ pritaikymas ir dalyvavimas punkto veikloje

II.

Papildoma informacija apie paraiškos teikėją (pildo tik juridiniai asmenys)

Įsteigimo data

__/__/__/__/__/__/__/__/

III.

Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)

Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai

Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)

Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)

Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Pareiškėjo įnašas

__/__/__/__/__/

2.1.

Nacionalinės lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.1.

Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos^{^[83]}

__/__/__/__/__/

2.1.2.

Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos^{^[84]}

__/__/__/__/__/

2.1.3.

Kiti nacionaliniai šaltiniai

__/__/__/__/__/

2.2.

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

V. Informacija apie turimą ilgalaikį materialųjį turtą^{^[85]} (susijusį su projekto įgyvendinimu)

Turto objektas	Unikalus objekto Nr.	Eksploatacijos pradžios metai	Įsigijimo vertė, tūkst. Lt	Turto likutinė vertė, tūkst. Lt	Numatomas turto įkeitimas (kam, kokiu tikslu)

VI. Informacija apie turimas paskolas

Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	Suma, tūkst. Lt			Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas
Paskolos davėjas	Paskolos paskirtis ir paėmimo data	pradinė	grąžinta iki 200_ 01 01	likutis 200_ 01 01	Palūkanų norma, %	Grąžinimo terminas









	Iš viso				XXX	XXX

VII.

Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data
Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	200__metai	200__ metai	200__ metai
1.	Darbai	__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/

VIII.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/

______________

IX.

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Investicijų / išlaidų pavadinimas

Vardas, pavardė / pavadinimas, pasirinktas tiekėjas

Valandos / paslaugos, vieneto kaina, tūkst. Lt

Valandų / paslaugų, vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt^{^[86]}

bendra

200_ metai

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

Projekto vykdymo išlaidos, iš viso:

VVG ^{^[87]}strategijų įgyvendinimas, vertinimas ir vietos projektų rėmimas

1.1.

Atlyginimas konsultantams, ekspertams

1.1.1.

1.1.2.

. . .

1.2.

Patalpų nuoma

1.2.1.

1.2.2.

. . .

1.3.

Įrangos nuoma

1.3.1.

1.3.2.

. . .

1.4.

Reikalingos medžiagos spausdinimas

1.4.1.

1.4.2.

. . .

1.5.

Kelionės / transporto išlaidos

1.5.1.

1.5.2.

. . .

Tarptautinis bendradarbiavimas, dalyvavimas „Kaimo vietovių plėtros tyrimų ir stebėjimo punkte“ ir patirties panaudojimas

1.6.

Kelionės / transporto išlaidos

1.6.1.

1.6.2.

. . .

1.7.

Ryšių ir pašto išlaidos

1.7.1.

1.7.2.

. . .

1.8.

Mokymo organizavimas

1.8.1.

1.8.2.

. . .

Projekto administracinės išlaidos, iš viso:

Administravimas (ne daugiau kaip 15 proc. visos VVG skirtos paramos)

2.1.

Atlyginimas VVG administratoriams

2.1.1.

2.1.2.

. . .

2.2.

Patalpų nuoma

2.2.1.

2.2.2.

. . .

2.3.

Įranga (kompiuteriai, faksai, telefonai, spausdintuvai)

2.3.1.

2.3.2.

. . .

2.4.

Ryšių paslaugos

2.4.1.

2.4.2.

. . .

Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas

2.5.

Atlyginimas projekto vadovui

Projekto dalyvių išlaidos, iš viso:

Tarptautinis bendradarbiavimas, dalyvavimas „Kaimo vietovių plėtros tyrimų ir stebėjimo punkte“ ir patirties panaudojimas

3.1.

Dalyvių aprūpinimas maistu ir nakvyne

3.1.1.

3.1.2.

. . .

Kitos išlaidos, iš viso:

Sukauptos patirties sklaida

4.1.

Informavimo medžiagos spausdinimas

4.1.1.

4.1.2.

. . .

4.2.

Platinimas (skelbimai spaudoje, ryšių ir pašto paslaugos)

4.2.1.

4.2.2.

. . .

4.3.

Reklama ir dalyvavimas parodose ir panašaus pobūdžio renginiuose

4.3.1.

4.3.2.

. . .

Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas

4.4.

Kitos Europos Sąjungos teisės aktais reglamentuotos išlaidos

4.4.1.

4.4.2.

. . .

Darbai, iš viso:

Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas

5.1.

Nekilnojamojo turto, skirto projektams įgyvendinti, rekonstrukcija ir / ar nuoma

5.1.1.

5.1.2.

. . .

Įranga, iš viso:

Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas

6.1.

Kompiuterinės technikos ir programų, tiesiogiai susijusių su projekto įgyvendinimu, nuoma / įsigijimas

6.1.1.

6.1.2.

. . .

6.2.

Kitų įrenginių ir mechanizmų, tiesiogiai susijusių su projekto įgyvendinimu, nuoma / įsigijimas

6.2.1.

6.2.2.

. . .

Projekto išlaidos, iš viso:

X.	Projekto sąmatoje nurodytų investicijų / išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
	Investicijos / išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Projekto vykdymo išlaidos
VVG strategijų įgyvendinimas, vertinimas ir vietos projektų rėmimas
1.1.	Atlyginimas konsultantams, ekspertams
1.1.1.
1.1.2.
. . .
1.2.	Patalpų nuoma
1.2.1.
1.2.2.
. . .
1.3.	Įrangos nuoma
1.3.1.
1.3.2.
. . .
1.4.	Reikalingos medžiagos spausdinimas
1.4.1.
1.4.2.
. . .
1.5.	Kelionės / transporto išlaidos
1.5.1.
1.5.2.
. . .
Tarptautinis bendradarbiavimas, dalyvavimas „Kaimo vietovių plėtros tyrimų ir stebėjimo punkte“ ir patirties panaudojimas
1.6.	Kelionės / transporto išlaidos
1.6.1.
1.6.2.
. . .
1.7.	Ryšių ir pašto išlaidos
1.7.1.
1.7.2.
. . .
1.8.	Mokymo organizavimas
1.8.1.
1.8.2.
. . .
2.	Projekto administracinės išlaidos
Administravimas (ne daugiau kaip 15 proc. visos VVG skirtos paramos)
2.1.	Atlyginimas VVG administratoriams
2.1.1.
2.1.2.
. . .
2.2.	Patalpų nuoma
2.2.1.
2.2.2.
. . .
2.3.	Įranga (kompiuteriai, faksai, telefonai, spausdintuvai)
2.3.1.
2.3.2.
. . .
2.4.	Ryšių paslaugos
2.4.1.
2.4.2.
. . .
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
2.5.	Atlyginimas projekto vadovui
3.	Projekto dalyvių išlaidos
Tarptautinis bendradarbiavimas, dalyvavimas „Kaimo vietovių plėtros tyrimų ir stebėjimo punkte“ ir patirties panaudojimas
3.1.	Dalyvių aprūpinimas maistu ir nakvyne
3.1.1.
3.1.2.
. . .
4.	Kitos išlaidos
Sukauptos patirties sklaida
4.1.	Informavimo medžiagos spausdinimas
4.1.1.
4.1.2.
. . .
4.2.	Platinimas (skelbimai spaudoje, ryšių ir pašto paslaugos)
4.2.1.
4.2.2.
. . .
4.3.	Reklama ir dalyvavimas parodose bei panašaus pobūdžio renginiuose
4.3.1.
4.3.2.
. . .
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
4.4.	Kitos Europos Sąjungos teisės aktais reglamentuotos išlaidos
4.4.1.
4.4.2.
. . .
5.	Darbai
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
5.1.	Nekilnojamojo turto, skirto projektams įgyvendinti, rekonstrukcija ir / ar nuoma
5.1.1.
5.1.2.
. . .
6.	Įranga
Vietos projektų, atitinkančių strategiją, įgyvendinimas
6.1.	Kompiuterinės technikos ir programų, tiesiogiai susijusių su projekto įgyvendinimu, nuoma / įsigijimas
6.1.1.
6.1.2.
. . .
6.2.	Kitų įrenginių ir mechanizmų, tiesiogiai susijusių su projekto įgyvendinimu, nuoma / įsigijimas
6.2.1.
6.2.2.
. . .

XI.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar numatomi įsigyti įrenginiai, mechanizmai ir paslaugos atitinka Europos Sąjungos teisės aktais nustatytus saugos reikalavimus?	Taip Ne
5.	Ar įsipareigojate nekeisti projekto (investicinio) įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo datos)?	Taip Ne
6.	Ar projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne

	XII.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
		Rodikliai		Rodiklių matavimo vienetas
				prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
	1.	Sukurta / išsaugota darbo vietų - moterims - jaunimui (iki 25 metų) - vyrams - žmonėms su negalia Iš viso		_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt.. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti) _/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
	2.	Paremta projektų pagal VVG strategiją		-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
	3.	Sukauptos patirties sklaida^{^[88]}		_/__/__/__/__/__/__/ vnt.. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt.. (įrašyti)
	4.	Tarptautinis bendradarbiavimas (matuojama projektų skaičiumi)		_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
	5.	Apmokyta žmonių		_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
XIII.		Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.		Dokumento pavadinimas (originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)				Pažymėti	Puslapių skaičius
1.		Juridinio asmens registravimo pažymėjimas					__/__/__/
2.		Juridinio asmens steigimo dokumentai					__/__/__/
3.		Veiklos planas					__/__/__/
4.		Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui					__/__/__/
5.		Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui					__/__/__/
6.		Nekilnojamojo turto, susijusio su projekto įgyvendinimu, nuosavybės teisę patvirtinantys dokumentai					__/__/__/
7.		PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)					__/__/__/
8.		Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai už praėjusius ir ataskaitinius metus					__/__/__/
9.		Turimos įrangos valdymo faktą patvirtinantys dokumentai					__/__/__/
10.		Tris komercinius pasiūlymus patvirtinantys dokumentai iš prekių, darbų ar paslaugų tiekėjų					__/__/__/
11.		Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo mokumą (paskolos sutartis ir kt.)					__/__/__/
12.		Ūkinės veiklos pradžios balansas (taikomas naujai įregistruotoms įmonėms ir kt.)					__/__/__/
13.		Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)					__/__/__/
14.		Protokolas dėl VVG valdybos pritarimo projektui					__/__/__/
15.		Papildomų duomenų klausimynas					__/__/__/
16.		Pažyma, kurioje pareiškėjas įsipareigoja nekeisti projekto (investicinio) įgyvendinimo vietos ir sąlygų, neparduoti ir kitaip neperduoti kitam asmeniui už paramos lėšas įgytos nuosavybės mažiausiai penkerius metus nuo sprendimo suteikti projektui paramą priėmimo (paramos sutarties pasirašymo data)					__/__/__/
17.		Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatytos ir pagal šią programą finansuojamos investicijos tuo pačiu metu nėra finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų					__/__/__/
Dokumentai, pateikiami priklausomai nuo projekto tipo
18.			Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracija^{^[89]}				__/__/__/
19.			Dokumentai, patvirtinantys žemės valdymo faktą				__/__/__/
20.			Numatomų darbų projektiniai dokumentai su projekto vertės apskaičiavimais				__/__/__/
21.							__/__/__/
22.							__/__/__/
23.							__/__/__/
24.							__/__/__/
25.							__/__/__/
26.							__/__/__/
27.							__/__/__/
28.							__/__/__/
29.							__/__/__/
30.							__/__/__/

XIV. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XV. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) DALIS

PARAIŠKA

EUROPOS ŽEMĖS ŪKIO ORIENTAVIMO IR GARANTIJŲ FONDO (EŽŪOGF) PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS 2004-2006 METŲ BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO (BPD) KAIMO PLĖROS IR ŽUVININKYSTĖS PRIORITETO 4.6

LEADER+ pobūdžio PRIEMONĖS

VEIKLOS SRITĮ

vietos veiklos grupėms atrinkti

Investicijos srities kodas		Pagrindinės paslaugos kaimo žmonėms ir ūkiui 1305 Kaimų renovacija ir plėtra bei kaimo paveldo apsauga ir išsaugojimas 1306 Socialinė integracija 22 Natūralios aplinkos apsauga, jos gerinimas ir atkūrimas 353 Kultūrinio paveldo išsaugojimas ir atkūrimas 354
I.	Veiklos sektorius	Strategijos konkursui pateikimas
II.	Informacija apie VVG (vietos veiklos grupę)
1.	Pavadinimas
2.	Įsteigimo data	__/__/__/__/__/__/__/__/
II.	Duomenys apie VVG narius
1.	Vardas, pavardė
2.	Asmens kodas	__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
3.	Darbovietė arba namų adresas	Adresas Telefonas __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Faksas __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ El. p. adresas
4.	Vaidmuo projekte	(trumpai aprašykite nario vaidmenį projekte (kokios numatytos funkcijos arba veikla))

Pastaba: duomenys turi būti pateikti apie kiekvieną narį atskiroje lentelėje.

IV.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Strategija		_/__/__/
2.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas		_/__/__/
3.	Juridinio asmens steigimo dokumentai		__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui		__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
6.	Žemėlapis su pažymėta teritorija, kurioje bus įgyvendinama strategija		__/__/__/
7.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
8.			__/__/__/
9.			__/__/__/
10.			__/__/__/
11.			__/__/__/
12.			__/__/__/
13.			__/__/__/
14.			__/__/__/
15.			__/__/__/

V. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

VI. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas

Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos respublikos žemės ūkio ministro

2004 m. gegužės 31 d. įsakymu Nr. 3D-330

SPECIALIOJI (B) DALIS

PARAIŠKA

mokymas

Investicijos srities kodas		Mokymas 113
I.	Mokymo sritys	Naujos technologijos žemės ūkio ir miškų sektoriams Verslo vadyba, ekonomika, apskaita Aplinkos apsauga, vandentvarka, ekologiškas ūkininkavimas Gyvūnų gerovė, higienos, sanitarijos standartai ir žemės ūkio bei maisto produktų kokybės reikalavimai Informacinių technologijų mokymas Alternatyvios žemės ūkiui veiklos Kooperacijos plėtra
II.	Papildoma informacija apie juridinį asmenį
	Įsteigimo data		__/__/__/__/__/__/__/__/
III.	Informacija apie projekto įgyvendinimo planus, valdymą ir administravimą (jei numatyta)
1.	Kiti panašaus pobūdžio vykdyti projektai

2.	Projekto valdymo ir administravimo struktūra (aprašyti funkcijų ir atsakomybės paskirstymą, įgyvendinant projektą)

3.	Atskaitomybė tarp pareiškėjo ir rangovo (paslaugų tiekėjo ir pan.)

4.	Projekto įgyvendinimo priežiūra (nurodyti, kas vykdys ir trumpai aprašyti, kaip bus vykdoma)

IV.

Projekto finansavimo šaltiniai

Šaltinis

Suma, tūkst. Lt

Dalis nuo bendros projekto vertės, proc.

Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį

Paramos lėšos

__/__/__/__/__/

Pareiškėjo įnašas

__/__/__/__/__/

2.1.

Nacionalinės lėšos

__/__/__/__/__/

2.1.1.

Pareiškėjo disponuojamos valstybės lėšos^{^[90]}

__/__/__/__/__/

2.1.2.

Pareiškėjo disponuojamos savivaldybių lėšos^{^[91]}

__/__/__/__/__/

2.1.3.

Kiti nacionaliniai šaltiniai

__/__/__/__/__/

2.2.

Privačios pareiškėjo lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.1.

Turimos piniginės lėšos

__/__/__/__/__/

2.2.2.

Paskola

__/__/__/__/__/

Projekto pajamos

__/__/__/__/__/

Bendra projekto vertė (1+2+3)

__/__/__/__/__/

V.	Informacija apie įvykdytus / numatytus viešuosius pirkimus (susijusius su projekto įgyvendinimu)

Jei projekte numatyti viešieji pirkimai, užpildykite šią lentelę:

Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	Sutarties įsigaliojimo data
Sutarties tipas		Viešųjų pirkimų vertė, tūkst. Lt	200_ metai	200_ metai	200_ metai
1.	Darbai	__/__/__/__/__/
2.	Prekės	__/__/__/__/__/
3.	Paslaugos	__/__/__/__/__/

VI.	Informacija apie valstybės pagalbą
Ar per pastaruosius trejus metus buvo suteikta valstybės pagalba?		Taip Ne

Jeigu taip, užpildykite šią lentelę:

Finansavusi institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, tūkst. Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, tūkst. Lt	Atlikto mokėjimo ar pinigų gavimo data
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/
		__/__/__/__/		__/__/__/__/

VII.

Detali projekto sąmata (įrašyti pagal tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijas, atitinkančias atrinktų potencialių tiekėjų ar rangovų pasiūlymus)

Išlaidų pavadinimas

Vardas, pavardė / pavadinimas,

pasirinktas tiekėjas

Valandos / paslaugos, vieneto kaina, tūkst. Lt

Valandų / paslaugų, vienetų skaičius

Suma, tūkst. Lt^{^[92]}

bendra

200_ metai

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

iki mokesčių, be PVM

mokesčiai,

PVM

Projekto administracinės išlaidos, iš viso:

1.1.

Darbo užmokestis mokymo administratoriui

1.2.

Skelbimai spaudoje

1.2.1.

1.2.2.

1.2.3.

1.2.4.

1.2.5.

. . .

1.3.

Ryšių ir pašto išlaidos

1.3.1.

1.3.2.

1.3.3.

1.3.4.

1.3.5.

. . .

1.4.

Kelionės / transporto išlaidos

1.4.1.

1.4.2.

1.4.3.

1.4.4.

1.4.5.

. . .

Projekto vykdymo išlaidos, iš viso:

2.1.

Darbo užmokestis dėstytojams

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.1.4.

2.1.5.

. . .

2.2.

Autorinis atlyginimas dėstytojams

2.2.1.

2.2.2.

2.2.3.

2.2.4.

2.2.5.

. . .

2.3.

Literatūra

2.3.1.

2.3.2.

2.3.3.

2.3.4.

2.3.5.

. . .

2.4.

Kanceliarinės prekės

2.4.1.

2.4.2.

2.4.3.

2.4.4.

2.4.5.

. . .

2.5.

Kompiuterinės mokymo programos

2.5.1.

2.5.2.

2.5.3.

2.5.4.

2.5.5.

. . .

2.6.

Mokymo baigimo pažymėjimai

2.6.1.

2.6.2.

2.6.3.

2.6.4.

2.6.5.

. . .

2.7.

Praktinio mokymo medžiagos bei žaliava

2.7.1.

2.7.2.

2.7.3.

2.7.4.

2.7.5.

. . .

2.8.

Patalpų / įrangos nuoma

2.8.1.

2.8.2.

2.8.3.

2.8.4.

2.8.5.

. . .

2.9.

Mokymo medžiagos dauginimas ir įrišimas

2.9.1.

2.9.2.

2.9.3.

2.9.4.

2.9.5.

. . .

Projekto dalyvių išlaidos, iš viso:

3.1.

Kelionės / transporto išlaidos

3.1.1.

3.1.2.

3.1.3.

3.1.4.

3.1.5.

. . .

3.2.

Kursų klausytojų aprūpinimas maistu

3.2.1.

3.2.2.

3.2.3.

3.2.4.

3.2.5.

. . .

3.3.

Kurso klausytojų aprūpinimas nakvyne

3.3.1.

3.3.2.

3.3.3.

3.3.4.

3.3.5.

. . .

Projekto išlaidos (1+2+3), iš viso:

VIII.	Projekto sąmatoje nurodytų išlaidų pagrindimas (trumpai pagrįskite, kodėl šios išlaidos yra būtinos ir kaip jos prisidės prie projekto tikslų įgyvendinimo)
	Išlaidų pavadinimas	Pagrindimas
1.	Projekto administracinės išlaidos
1.1.	Darbo užmokestis mokymo administratoriui
1.2.	Skelbimai spaudoje
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
. . .
1.3.	Ryšių ir pašto išlaidos
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
. . .
1.4.	Kelionės / transporto išlaidos
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
1.4.4.
1.4.5.
. . .
2.	Projekto vykdymo išlaidos
2.1.	Darbo užmokestis dėstytojams
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
. . .
2.2.	Autorinis atlyginimas dėstytojams
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
. . .
2.3.	Literatūra
2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.
2.3.4.
2.3.5.
. . .
2.4.	Kanceliarinės prekės
2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
2.4.4.
2.4.5.
. . .
2.5.	Kompiuterinės mokymo programos
2.5.1.
2.5.2.
2.5.3.
2.5.4.
2.5.5.
. . .
2.6.	Mokymo baigimo pažymėjimai
2.6.1.
2.6.2.
2.6.3.
2.6.4.
2.6.5.
. . .
2.7.	Praktinio mokymo medžiagos bei žaliava
2.7.1.
2.7.2.
2.7.3.
2.7.4.
2.7.5.
. . .
2.8.	Patalpų / įrangos nuoma
2.8.1.
2.8.2.
2.8.3.
2.8.4.
2.8.5.
. . .
2.9.	Mokymo medžiagos dauginimas ir įrišimas
2.9.
2.9.1.
2.9.2.
2.9.3.
2.9.4.
2.9.5.
. . .
3.	Projekto dalyvių išlaidos
3.1.	Kelionės / transporto išlaidos
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
. . .
3.2.	Kursų klausytojų aprūpinimas maistu
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.2.4.
3.2.5.
. . .
3.3.	Kurso klausytojų aprūpinimas nakvyne
3.3.1.
3.3.2.
3.3.3.
3.3.4.
3.3.5.
. . .

IX.	Kita informacija
1.	Ar esate skolingi Valstybinei mokesčių inspekcijai?	Taip Ne
2.	Ar esate skolingi Valstybiniam socialinio draudimo fondui?	Taip Ne
3.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktais nustatytus reikalavimus?	Taip Ne
4.	Ar projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	Taip Ne

X.	Projekto įgyvendinimo rodikliai
	Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas
	Rodikliai	prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Numatomas dalyvių skaičius mo-kymo projektuose:	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
1.1.	vyrų	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
1.2.	moterų	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Organizuotų kursų skaičius	-	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
3.	Skirta mokymo valandų	-	_/__/__/__/__/__/__/ val. (įrašyti)

XI.	Priedai (įrašyti)
Eil.Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas)	Pažymėti	Puslapių skaičius
1.	Juridinio asmens registravimo pažymėjimas		__/__/__/
2.	Juridinio asmens steigimo dokumentai		__/__/__/
3.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo teisę organizuoti neformalųjį suaugusiųjų mokymą (leidimai, licencijos, įstatai, nuostatai ir pan.)		__/__/__/
4.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie atsiskaitymą biudžetui		__/__/__/
5.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos pažyma apie atsiskaitymą šiam fondui		__/__/__/
6.	Finansinės (audituotos, jei pagal Lietuvos Respublikos įstatymus pareiškėjui privalomas auditas) atskaitomybės dokumentai už praėjusius ir ataskaitinius metus		__/__/__/
7.	Informacija apie panašaus pobūdžio vykdytus projektus		__/__/__/
8.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų gyvenimo aprašymai (CV)		__/__/__/
9.	Projekto vadovo ir pagrindinių vykdytojų pareigų aprašas		__/__/__/
10.	Informacija apie turimus ir projekte numatomus naudoti išteklius (patalpos, įranga, medžiagos ir kt.)		__/__/__/
11.	Išsamus projekto aprašymas (pateikti informaciją apie projekto įgyvendinimą, nurodyti mokymo vietą, klausytojų skaičių ir kitą informaciją, susijusią su projekto įgyvendinimu)		__/__/__/
12.	Viešojo pirkimo (konkurso) dokumentų aprašymas (jei toks įvykdytas)		__/__/__/
13.	PVM deklaracijos už ataskaitinius metus (jei esate PVM mokėtojas)		__/__/__/
14.	Papildomų duomenų klausimynas		__/__/__/
15.	Pažyma, kurioje pareiškėjas patvirtina, kad projekte numatyta ir pagal šią programą finansuojama veikla tuo pačiu metu nėra finansuojama iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų		__/__/__/
16.			__/__/__/
17.			__/__/__/
18.			__/__/__/
19.			__/__/__/
20.			__/__/__/
21.			__/__/__/
22.			__/__/__/
23.			__/__/__/
24.			__/__/__/
25.			__/__/__/

XII. Papildoma informacija

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas (jei jų buvo keli, pildyti papildomą lapą),

nurodykite konsultanto vardą, pavardę

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

institucijos pavadinimą, __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

telefono ir

__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

fakso numerius__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

XIII. Pareiškėjo deklaracija

Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad: - visa pateikta informacija šioje paraiškoje ir jos prieduose yra teisinga; - šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paraiškoje ir jos prieduose; - prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti. Įsipareigoju: - vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad užtikrinčiau projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje; - tinkamai informuoti įgyvendinančiąją instituciją apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą. Sutinku, kad: - projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su projektu; - Europos Komisijos, Europos Sąjungos Auditorių rūmų įgalioti asmenys, Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Lietuvos Respublikos valstybės kontrolės įgalioti asmenys atliktų įvairius patikrinimus; - paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi struktūrinių fondų ir Sanglaudos fondo kompiuterinėje informacinėje valdymo ir priežiūros sistemoje. Įgaliotai institucijai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta paraiškoje ir jos prieduose ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai, arba buvo pažeistos kitos paramos gavimo taisyklės.
Vardas, pavardė	Parašas
Pareigos
Atstovavimo pagrindas
Data
Antspaudas

______________

^{^[1]} Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.

^{^[2]} Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.

² Nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdoma žemė.

^{^[3]} Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę apskaitą reglamentuojančius teisės aktus.

^{^[4]} Pradėti pildyti nuo praėjusių metų.

^{^[5]} Pildo ūkininkai, įmonės, bendrovės ar kooperatyvai, pateikiantys paraišką pagal pieno ir mėsos sektorius.

^{^[6]} Sąlyginis gyvulių vienetas (SGV) apskaičiuojamas vadovaujantis Vandenų apsaugos nuo taršos azoto junginiais iš žemės ūkio šaltinių reikalavimais, patvirtintais Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro ir Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2001 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 452/607 (Žin., 2002, Nr. 1-14) ir Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2004 m. vasario 27 d. įsakymu Nr. 3D-79 „Dėl geros ūkininkavimo praktikos reikalavimų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 35-1147). Mėšlą panaudojančios ar parduodančios įmonės pateikia dokumentus, patvirtinančius šį faktą.

^{^[7]} Jeigu taip, būtina pateikti patvirtinimą apie numatomas gaminamų produktų pardavimo rinkas.

^{^[8]} Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

^{^[9]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.

^{^[10]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.

^{^[11]} Teikiant paraišką kooperatinėms bendrovėms (kooperatyvams), pateikiami pranešimai apie jų narių žemės ūkio ir kaimo valdų įregistravimą valstybės žemės ūkio ir kaimo verslo registre ir identifikavimo kodo suteikimą.

^{^[12]} Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus.

^{^[13]} Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos Sąjungos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).

^{^[14]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.

^{^[15]} Taikoma, jei projekte numatytas perdirbimas.

^{^[17]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.

^{^[18]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.

^{^[21]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.

^{^[23]} Nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdoma žemė.

^{^[24]} Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę apskaitą reglamentuojančius teisės aktus.

^{^[25]} Pradėti pildyti nuo praėjusių metų.

^{^[26]} Pildo pareiškėjai, pateikiantys paraišką pagal pieno ir mėsos sektorius.

^{^[27]} Sąlyginis gyvulių vienetas (SGV) apskaičiuojamas vadovaujantis Vandenų apsaugos nuo taršos azoto junginiais iš žemės ūkio šaltinių reikalavimais, patvirtintais Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro ir Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2001 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 452/607 (Žin., 2002, Nr. 1-14) ir Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2004 m. vasario 27 d. įsakymu Nr. 3D-79 „Dėl geros ūkininkavimo praktikos reikalavimų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 35-1147). Mėšlą panaudojantys ar parduodantys pateikia dokumentus, patvirtinančius šį faktą.

^{^[28]} Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

^{^[29]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.

^{^[30]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.

^{^[31]} Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos Sąjungos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ Nr. D1-44 (Žin., 2004, Nr. 50-1677).

^{^[32]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.

^{^[33]} Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus.

^{^[34]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.

^{^[35]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.

^{^[36]} Iš Lietuvos Respublikos žemės ūkio ir kaimo verslo registro.

^{^[38]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.

^{^[39]} Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos

^{^[40]} Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.

^{^[41]} Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę apskaitą reglamentuojančius teisės aktus.

^{^[42]} Pradėti pildyti nuo praėjusių metų.

^{^[43]} Jeigu taip, būtina pateikti patvirtinimą apie numatomas gaminamų produktų pardavimo rinkas.

^{^[44]} Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

^{^[45]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius.

^{^[46]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.

^{^[47]} Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos sudarytame „A“ sąraše esančios įmonės atitinka ES veterinarijos ir higienos reikalavimus, „B“ sąraše esančios – yra įsipareigoję atitikti ES veterinarijos ir higienos reikalavimus iki Lietuvos įstojimo į ES datos, o „C“ sąraše esančioms – suteiktas pereinamasis laikotarpis iki 2007 m. atitikti ES veterinarijos ir higienos reikalavimus.

^{^[48]} Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus.

^{^[49]} Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos Sąjungos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).

^{^[50]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į mėsos, pieno ir paukštininkystės sektorius.

^{^[51]} Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į vaisių ir daržovių sektorius.

^{^[52]} Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos

^{^[53]} Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.

^{^[54]} Pagal melioruotos žemės ir melioracijos statinių apskaitos duomenis.

^{^[55]} Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

^{^[56]} Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).

^{^[57]} Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus

^{^[58]} Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos

^{^[59]} Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.

^{^[60]} Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę ap-skaitą reglamentuojančius teisės aktus.

^{^[61]} Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

⁵ Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus.

⁶Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).

^{^[62]} Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.

^{^[63]} Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.

^{^[64]} Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „iki mokesčių, be PVM“.

^{^[65]} Pateikiant informaciją apie panašaus pobūdžio vykdytus projektus.

¹ Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.

² Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.

³ Nuosavybės teise valdoma žemė.

⁴ Nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdoma žemė.

⁵ Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę ap-skatą reglamentuojančius teisės aktus.

⁶ Pradėti pildyti nuo praėjusių metų.

⁷ Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

⁸ Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į kaimo turizmo ir poilsio paslaugų sektorių.

⁹ Prireikus atitikimas aplinkosaugos standartams atliekamas pakartotinai pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus.

¹⁰ Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).

¹¹ Taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į kaimo turizmo ir poilsio paslaugų sektorių.

^{^[66]} Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.

^{^[67]} Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.

^{^[69]} Nuomos, panaudos ar kitais pagrindais valdoma žemė.

^{^[70]} Pildo prašantys paramos pagal veiklos sritis „Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei padidinti“, „Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės“.

^{^[71]} Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę aps-kaitą reglamentuojančius teisės aktus.

^{^[72]} Pradėti pildyti nuo praėjusių metų.

^{^[73]} Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skilyje „be PVM“.

^{^[74]} Veikloms „Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei tobulinti“ ir „Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės“ fiziniai asmenys pateikia 1, 6, 7, 10, 13, 14, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus, juridiniai asmenys - 1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 12 (šis dokumentas pateikiamas tik veiklai „Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei tobulinti”), 13, 14, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus. Veiklai „Investicijos, skirtos miško kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti“ fiziniai asmenys pateikia 1, 4, 5, 6, 7, 10, 13, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus, juridiniai asmenys - 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus, veiklai „Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku“ fiziniai asmenys pateikia 1, 6, 7, 9, 10, 13, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus, juridiniai asmenys - 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 16, 17 priedo pozicijose nurodytus dokumentus.

^{^[75]} Veiklai „Investicijos, skirtos miško kirtimui, medienos ruošai pagerinti ir racionalizuoti“ - verslo planas, veiklai „Investicijos, skirtos miško ekonominei, ekologinei ir socialinei vertei tobulinti“ - veiklos planas, veiklai „Ne žemės ūkio paskirties žemės apželdinimas mišku“ - miško želdinimo projektas, veiklai „Stichinių nelaimių ir gaisrų paveiktų miškų atkūrimas ir prevencinės priemonės“ – prevencijos / paveiktų miško plotų apželdinimo projektas arba veiklos planas.

^{^[77]} Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.

^{^[78]} Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.

^{^[79]} Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

^{^[80]}Pildo pareiškėjai, siekiantys paramos pagal veiklos sritį „Techninė parama kaimo vietovių studijoms, jų vertinimui ir integruotų bandomųjų strategijų parengimui, atsižvelgiant į susijusių gyventojų poreikius“.

^{^[81]} Pildo pareiškėjai, siekiantys paramos pagal veiklos sritį „Techninė parama kaimo vietovių studijoms, jų vertinimui ir integruotų bandomųjų strategijų parengimui, atsižvelgiant į susijusių gyventojų poreikis".

^{^[82]} Nepildo pareiškėjai, siekiantys paramos pagal veiklos sritį „Techninė parama kaimo vietovių studijoms, jų vertinimui ir integruotų bandomųjų strategijų parengimui, atsižvelgiant į susijusių gyventojų poreikius“.

^{^[83]} Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos

^{^[84]} Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.

^{^[85]} Pagal viešosios įstaigos Lietuvos Respublikos apskaitos instituto patvirtintus verslo apskaitos standartus ir buhalterinę apskaitą reglamentuojančius teisės aktus.

^{^[86]} Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „be PVM“.

^{^[88]} Renginiai, dalyvavimas parodose, informacinės medžiagos parengimas, seminarai ir pan.

^{^[89]} Pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. sausio 27 d. įsakymą Nr. D1-44 „Dėl Europos Sąjungos lėšomis finansuojamų investicinių projektų poveikio aplinkai vertinimo deklaracijos formos ir institucijos, atsakingos už Europos Sąjungos ekologinio tinklo Natura 2000 teritorijų monitoringą, deklaracijos formos patvirtinimo bei šių deklaracijų pasirašymo“ (Žin., 2004, Nr. 50-1677).

^{^[90]} Įeina valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos ir valstybės vardu skolintos lėšos.

^{^[91]} Įeina savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos.

^{^[92]} Kai tinkamų kompensuoti išlaidų pozicijos neapmokestinamos pridėtinės vertės mokesčiu, pildoma skiltyje „iki mokesčių, ,be PVM“.

XVI.	Projekto priežiūros rodikliai (pildoma priklausomai nuo projekto pobūdžio)
	Rodikliai	Rodiklių matavimo vienetas
	Rodikliai	prieš projektą	po projekto įgyvendinimo
1.	Gyvulių skaičius ūkyje / žemės ūkio ir kaimo valdoje / įmonėje	__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
2.	Ariamos žemės plotas	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
3.	Ūkyje / įmonėje užaugintų žemės ūkio produktų perdirbimo apimtys	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)
4.	Primilžis iš vienos karvės	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/metus (įrašyti)
5.	Ariamos žemės, kurioje įrengtos žemės gerinimo sistemos, plotas	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ ha (įrašyti)
6.	Vidutinis darbuotojų skaičius:	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
6.1.	vyrų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
6.2.	moterų	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ vnt. (įrašyti)
7.	Ūkio / įmonės pajamos pagal veiklą, kuriai prašoma paramos	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ tūkst. Lt/metus (įrašyti)
8.	Derlingumas (išvardyti pagal augalus)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.1.		_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.2.		_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.3.		_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.4.		_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)
8.5.		_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)	_/__/__/__/__/__/__/ t/ha (įrašyti)