VALSTYBINĖS VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS VIRŠININKAS
Į S A K Y M A S
DĖL VEIKLOS, SUSIJUSIOS SU NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKAIS (PREKURSORIAIS), LICENCIJAVIMO, REGISTRAVIMO DOKUMENTŲ, LEIDIMŲ IR PIRKĖJO DEKLARACIJŲ FORMŲ TVIRTINIMO
2003 m. kovo 21 d. Nr. 1A-103
Vilnius
Vykdydamas Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. kovo 5 d. nutarimą Nr. 287 „Dėl Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2000 m. gegužės 8 d. nutarimo Nr. 509 „Dėl Lietuvos Respublikos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) kontrolės įstatymo įgyvendinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2003, Nr. 24-999):
1. Tvirtinu:
1.1. Pirkėjo deklaracijos apie I ar II kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) panaudojimą (vienkartinis sandoris) formą (1 priedas);
1.2. Pirkėjo deklaracijos apie II kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) panaudojimą (daugkartinis sandoris) formą (2 priedas);
1.5. Paraiškos gauti licenciją verstis veikla, susijusia su I kategorijos pirmtakais (prekursoriais), formą (5 priedas);
1.6. Licencijos verstis veikla, susijusia su I kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakais (prekursoriais), formą (6 priedas);
1.7. Paraiškos įregistruoti veiklą, susijusią su II ir III kategorijų pirmtakais (prekursoriais), formą (7 priedas);
1.8. Registracijos pažymėjimo veiklai, susijusiai su narkotinių ir psichotropinių II ir III kategorijos pirmtakais (prekursoriais), formą (8 priedas);
1.9. Paraiškos pirmtakų (prekursorių) importo, eksporto ar tranzito leidimams gauti formą (9 priedas).
2. Laikau netekusiu galios Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2000 m. gegužės 31 d. įsakymą Nr. 64 „Dėl veiklos, susijusios su narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakais (prekursoriais), licencijavimo, registravimo dokumentų ir leidimų formų tvirtinimo“ (Žin., 2000, Nr. 46-1137).
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21 d. įsakymu
Nr. 1A-103
1 priedas
PIRKĖJO DEKLARACIJA
apie I ar II kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) panaudojimą (vienkartinis sandoris)
Aš/mes
Pirkėjo pavadinimas, buveinė, kodas (juridiniam asmeniui) arba vardas, pavardė, asmens kodas (fiziniam asmeniui)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Licencijos ar registravimo pažymėjimo Nr. ………………Išdavimo data............................................
Išduota...................................................................................................................................................
(institucijos pavadinimas ir adresas)
galiojimo terminas/galiojimo terminas nenustatytas...............................................................................
UŽSAKYTA iš
Pardavėjo (tiekėjo) pavadinimas, buveinė, kodas (juridiniam asmeniui) arba vardas, pavardė, adresas, asmens kodas (fiziniam asmeniui)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Pirmtako (prekursoriaus) pavadinimas...................................................................................................
KN kodas[1]……………………………… Kiekis..................................................................................
Šis pirmtakas (prekursorius) bus naudojamas tik...................................................................................
...............................................................................................................................................................
Patvirtiname, kad nurodytas pirmtakas bus perparduotas ar kitaip pateiktas tik tada, kai pirkėjas užpildys tokią pat (atskirą ar daugkartinę) panaudojimo deklaraciją.
...............................................................................................................................................................
įgalioto asmens vardas, pavardė (didžiosiomis raidėmis)
....................................... ....................................... .........................................................
pareigos parašas data
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21 d. įsakymu
Nr. 1A-103
2 priedas
PIRKĖJO DEKLARACIJA
apie II kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) panaudojimą (daugkartinis sandoris)
Aš/mes
Pirkėjo pavadinimas, buveinė, kodas (juridiniam asmeniui) arba vardas, pavardė, asmens kodas (fiziniam asmeniui)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Registravimo pažymėjimo Nr. ………………. Išdavimo data.............................................................
Išduota...................................................................................................................................................
(institucijos pavadinimas ir adresas)
galiojimo terminas.............................................................................. galiojimo terminas nenustatytas)
UŽSAKYTA iš
Pardavėjo (tiekėjo) pavadinimas, buveinė, kodas (juridiniam asmeniui) arba vardas, pavardė, adresas, asmens kodas (fiziniam asmeniui)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Pirmtako (prekursoriaus) pavadinimas...................................................................................................
KN kodas[2]……………………………… Kiekis..................................................................................
Šis pirmtakas (prekursorius) bus naudojamas tik...................................................................................
...............................................................................................................................................................
ir tai bus kiekis, kurio turėtų užtekti............................................. mėnesių (ne ilgiau kaip 12 mėnesių)
Patvirtiname, kad nurodytas pirmtakas bus perparduotas ar kitaip pateiktas tik tada, kai pirkėjas užpildys tokią pat (atskirą ar daugkartinę) panaudojimo deklaraciją.
...............................................................................................................................................................
įgalioto asmens vardas, pavardė (didžiosiomis raidėmis)
....................................... ....................................... .........................................................
pareigos parašas data
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21 d. įsakymu
Nr. 1A-103, 3 priedas
NETERMINUOTAS EKSPORTO LEIDIMAS
OPEN EXPORT AUTHORIZATION
| 1. Eksportuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Exporter (name and address, telephone, fax) |
2. Leidimo Nr. Authorisation No |
|
|||||||||
|
|
Išdavimo data Issuance date |
|
|
||||||||
| Licencijos ar registracijos pažymėjimo Nr. Number of Licence or Certificate of registration |
|
3. Planuojama išvežimo data Planned date of dispatch |
|
|
|||||||
| 4. Importuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Importer (name and address, telephone, fax) |
5. Leidimą išdavusi institucija Issuing authority |
|
|||||||||
|
Importo leidimo Nr., išdavimo data, jį išdavusi institucija Number Import authorisation, issuance date, issuing authority |
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA prie Sveikatos apsaugos ministerijos Trakų g.14, LT-2001 Vilnius, tel./faksas 2616549 STATE MEDICINES CONTROL AGENCY at the Ministry of Health 14, Traku Street, LT-2001 Vilnius, tel./fax: 2616549
|
|
|||||||||
| 6. Tarpininkas, įgaliotas asmuo (pavadinimas, adresas) Operator/agent (name and address) |
7. Muitinės įstaiga, kuriai teikiama deklaracija Customs office were export declaration will be lodged |
|
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
| 8. Gavėjas (pavadinimas, adresas) Consignee (name and address) |
9. Muitinės postas eksporto šalyje Point of exit from exporting country |
10. Transporto priemonė Means of transport |
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
| 11. Muitinės postas importo šalyje Point of entry into importing country |
12. Maršrutas Itinerary |
|
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
| 13. Eksportuojamo pirmtako ar mišinio komercinis pavadinimas, pakuotė, kiekis Commercial name, packing, quantity of the precursor or their mixture to be exported |
14. CN kodas CN code |
|
|||||||||
|
|
15. Pirmtako svoris (neto) Net weight |
|
|||||||||
| Pirmtako tarptautinis pavadinimas International name of the precursor |
16. Kiekis () mišinyje of mixture |
|
|||||||||
|
|
17. Važtaraščio-sąskaitos Nr. Invoice number |
|
|||||||||
| 18. Eksportuotojo atstovo pavardė, pareigos, parašas, data Name, function, signature of agent of exporter, date |
20. Eksporto deklaracijos Nr., muitinės įstaigos, kuriai ji teikiama, antspaudas Number of customs export declaration, stamp |
|
|||||||||
| 19. Ar reikalinga informacija skiltims 17 Box 17 information still required |
|
taip, ne Yes No |
|
|
|||||||
| 9,10,11,12 Box 9,10,11,12 information still required |
|
taip, ne Yes No |
21. Eksporto patvirtinimas: data, muitinės posto pareigūno pareigos, parašas, antspaudas |
|
|||||||
|
|
|
Endorsement Date of export, function, signature of customs officer, stamp |
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininkas Head of the State Medicines Control Agency |
|
|
||||||||
|
|||||||||||
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21 d. įsakymu
Nr. 1A-103
4 priedas
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
(juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai arba
fizinio asmens vardas, pavardė, adresas, asmens kodas, telefono, fakso numeriai)
.............................................................................
(registracijos pažymėjimo numeris, išdavimo data)
VALSTYBINEI VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBAI
prie Sveikatos apsaugos ministerijos
Prašau išduoti neterminuotą eksporto leidimą išvežti iš Lietuvos Respublikos šį pirmtaką (prekursorių):
| Pirmtako ar mišinio komercinis pavadinimas, pakuotė, jų kiekis |
Pirmtako kiekis (%) mišinyje |
Tarptautinis arba cheminis pirmtako pavadinimas, bendras svoris siuntinyje |
|
|
|
|
...............................................................................................................................................................
Eksportuotojo (importuotojo) pavadinimas, adresas, kodas, telefonas ir, faksas
Tarpininko pavadinimas, adresas...........................................................................................................
Gavėjo pavadinimas, adresas.................................................................................................................
Išvežamų pirmtakų panaudojimo tikslas................................................................................................
Asmens, atsakingo už veiklą, susijusią su pirmtakais, vardas, pavardė, pareigos, telefonas..................
...............................................................................................................................................................
Duomenys apie juridinio asmens vadovo ar atsakingojo asmens arba fizinio asmens, atsakingo už šių pirmtakų eksportą, kvalifikaciją ar profesinę patirtį šioje srityje...........................................................................
...............................................................................................................................................................
Duomenys apie pirmtakų eksporto sandorius, kuriuos jis įvykdė per 12 mėnesių iki paraiškos pateikimo:
| Į kurias šalis |
Kokie pirmtakai |
Kokiais kiekiais |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Iš viso: |
|
|
Duomenys apie atsargumo priemones, kurių pareiškėjas ėmėsi, kad būtų išvengta pirmtakų panaudojimo neteisėtai apyvartai.
................................................... .........................................................
(data) (parašas)
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21 d. įsakymu
Nr. 1A-103
5 priedas
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai (juridiniams asmenims)
arba vardas, pavardė, adresas, asmens kodas, telefono, fakso numeriai (fiziniams asmenims)
PARAIŠKA
Gauti licenciją verstis veikla, susijusia su I kategorijos pirmtakais
VALSTYBINEI VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBAI
prie Sveikatos apsaugos ministerijos
Prašau išduoti licenciją ..........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(licencijos verstis veikla, susijusia su pirmtakais, rūšis)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(pirmtakų, su kuriais leidžiama verstis veikla, pavadinimai)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(patalpų, kuriose vykdoma veikla, susijusi su pirmtakais, adresai)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(asmens, atsakingo už licencijuojamą veiklą, vardas, pavardė, pareigos, telefonas)
................................................... .........................................................
(data) (parašas)
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21 d. įsakymu
Nr. 1A-103 6 priedas
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
L I C E N C I J A
VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU I KATEGORIJOS NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKAIS (PREKURSORIAIS)
Nr……….. PR
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Licencijos turėtojo pavadinimas, buveinė, kodas (juridiniams asmenims) arba vardas, pavardė, adresas, asmens kodas (fiziniams asmenims)
...............................................................................................................................................................
(Licencijos rūšis)
Pirmtakų (prekursorių), su kuriais leidžiama
verstis veikla, pavadinimai ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Patalpų ir objektų, kuriuose
leidžiama verstis veikla, adresai .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Licencijos išdavimo data...............................
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
prie Sveikatos apsaugos ministerijos viršininkas
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21 d. įsakymu
Nr. 1A-103
7 priedas
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai (juridiniams asmenims) arba
vardas, pavardė, adresas, asmens kodas, telefono, fakso, numeriai (fiziniams asmenims)
PARAIŠKA
Įregistruoti veiklą, susijusią su II ir III kategorijų pirmtakais (prekursoriais)
VALSTYBINEI VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBAI
prie Sveikatos apsaugos ministerijos
Prašau įregistruoti veiklą, susijusią su .......................................................................................
...................................................................................................................................................
(veiklos, susijusios su pirmtakais, pobūdis)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(pirmtakų, su kuriais leidžiama verstis veikla, pavadinimai)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(objektų ir patalpų, kuriose vykdoma veikla, susijusi su pirmtakais, adresai)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(asmens, atsakingo už registruojamą veiklą, vardas, pavardė, pareigos, telefonas)
................................................... .........................................................
(data) (parašas)
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21 d. įsakymu
Nr. 1A-103
8 priedas
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA
PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
REGISTRACIJOS PAŽYMĖJIMAS Nr.
VEIKLOS, SUSIJUSIOS SU NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ II IR III KATEGORIJOS PIRMTAKAIS (PREKURSORIAIS)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Pavadinimas, buveinė, kodas (juridiniams asmenims) arba vardas, pavardė, adresas, asmens kodas (fiziniams asmenims)
...............................................................................................................................................................
(Veiklos, susijusios su pirmtakais (prekursoriais), pobūdis)
Pirmtakų (prekursorių), su kuriais leidžiama
verstis veikla, pavadinimai .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Objektų ir patalpų, kuriose
leidžiama verstis veikla, adresai .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Registracijos pažymėjimo
išdavimo data.........................................
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
prie Sveikatos apsaugos ministerijos viršininkas
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21 d. įsakymu
Nr. 1A-103
9 priedas
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai (juridiniams asmenims) arba
vardas, pavardė, adresas, asmens kodas, telefono, fakso numeriai (fiziniams asmenims)
...........................................................................
(Licencijos ar registracijos pažymėjimo
numeris, išdavimo data)
PARAIŠKA
Pirmtakų (prekursorių) importo, eksporto ar tranzito leidimui gauti
VALSTYBINEI VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBAI
prie Sveikatos apsaugos ministerijos
Prašau išduoti leidimą įvežti, (išvežti, vežti tranzitu) į Lietuvos Respubliką šiuos pirmtakus (prekursorius):
| Pirmtako ar mišinio komercinis pavadinimas, pakuotė, jų kiekis |
Pirmtako kiekis () mišinyje |
Tarptautinis arba cheminis pirmtako pavadinimas, bendras svoris siuntinyje |
|
|
|
|
...............................................................................................................................................................
Eksportuotojo (importuotojo) pavadinimas, adresas, kodas, telefonas, faksas
...............................................................................................................................................................
Tarpininko pavadinimas, adresas...........................................................................................................
Gavėjo pavadinimas, adresas.................................................................................................................
Įvežamų pirmtakų panaudojimo tikslas.................................................................................................
Planuojamas vežimo laikas, muitinės posto, per kurį įvežamas ar išvežamas krovinys, pavadinimas
…………………………………………………………………………………………………………
Transportavimo būdas ir maršrutas........................................................................................................
Asmens, atsakingo už veiklą, susijusią su pirmtakais, vardas, pavardė, pareigos, telefonas..................
...............................................................................................................................................................
................................................... .........................................................
(data) (parašas)
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21 d. įsakymu
Nr. 1A-103,
10 priedas
IMPORTO LEIDIMAS
IMPORT AUTHORIZATION
| 1. Importuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Importer (name and address, telephone, fax) |
2. Leidimo Nr. Authorisation No |
|
||||||||
|
|
Išdavimo data Issuance date |
|
|
|||||||
| Galiojimo laikas Expiration date |
|
|
||||||||
| Licencijos ar registracijos pažymėjimo Nr. Number of Licence or Certificate of registration |
|
3. Planuojama įvežimo data Planned date of import |
|
|
||||||
| 4. Eksportuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Exporter (name and address, telephone, fax) |
5. Leidimą išdavusi institucija Issuing authority |
|
||||||||
|
|
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA prie Sveikatos apsaugos ministerijos Trakų g.14, LT-2001 Vilnius, tel./faksas 2616549 STATE MEDICINES CONTROL AGENCY at the Ministry of Health 14, Traku Street, LT-2001 Vilnius, tel./fax: 2616549
|
|
||||||||
| 6. Tarpininkas, įgaliotas asmuo (pavadinimas, adresas) Operator/agent (name and address) |
7. Muitinės įstaigos, kurioje bus saugoma importo deklaracija, pavadinimas Name of Customs office were the declaration will be filed |
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
| 8. Gavėjas (pavadinimas, adresas) Consignee (name and address) |
9. Muitinės posto, per kurį įvežama, pavadinimas Customs point of entry |
10. Transporto priemonė Means of transport |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
| 11. Muitinės posto per kurį išvežama, pavadinimas Customs point of exit |
12. Maršrutas Itinerary |
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
| 13. Importuojamo pirmtako ar mišinio komercinis pavadinimas, pakuotė, kiekis Commercial name, packing, quantity of the precursors or their mixture to be imported |
14. CN kodas CN code |
|
||||||||
|
|
15. Pirmtako svoris (neto) Net weight |
|
||||||||
| Pirmtako tarptautinis pavadinimas International name of the precursor |
16. Kiekis () mišinyje of mixture |
|
||||||||
|
|
17. Važtaraščio-sąskaitos Nr. Invoice number |
|
||||||||
| 13a. |
14a. |
|
||||||||
|
|
15a. |
|
||||||||
| 16a. |
|
|||||||||
| 17a. |
|
|||||||||
| 18. Importuotojo atstovo pavardė, pareigos, parašas, data Name, function, signature of agent of importer, date |
20. Importo deklaracijos Nr., muitinės įstaigos, kuriai ji pateikta, antspaudas Number of customs import declaration, stamp |
|
||||||||
| 19. Ar reikalinga informacija skiltims 17 Box 17 information still required |
|
taip, ne Yes No |
|
|
||||||
| 9,10,11,12 Box 9,10,11,12 information still required |
|
taip, ne Yes No |
21. Importo data, muitinės posto pareigūno pareigos, parašas, antspaudas |
|||||||
|
|
|
Date of import, function, signature of customs officer, stamp |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininkas Head of the State Medicines Control Agency |
|
|
|||||||
|
||||||||||
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21d. įsakymu
Nr. 1A-103,
11 priedas
EKSPORTO LEIDIMAS
EXPORT AUTHORIZATION
| 1. Eksportuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Exporter (name and address, telephone, fax) |
2. Leidimo Nr. Authorisation No |
|
|||||||||
|
|
Išdavimo data Issuance date |
|
|
||||||||
| Galiojimo laikas Expiration date |
|
|
|||||||||
| Licencijos ar registracijos pažymėjimo Nr. Number of Licence or Certificate of registration |
|
3. Planuojama išvežimo data Planned date of dispatch |
|
|
|||||||
| 4. Importuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Importer (name and address, telephone, fax) |
5. Leidimą išdavusi institucija Issuing authority |
|
|||||||||
|
Importo leidimo Nr., išdavimo data, jį išdavusi institucija Number Import authorisation, issuance date, issuing authority |
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA prie Sveikatos apsaugos ministerijos Trakų g.14, LT-2001 Vilnius, tel./faksas 2616549 STATE MEDICINES CONTROL AGENCY at the Ministry of Health 14, Traku Street, LT-2001 Vilnius, tel./fax: 2616549
|
|
|||||||||
| 6. Tarpininkas, įgaliotas asmuo (pavadinimas, adresas) Operator/agent (name and address) |
7. Muitinės įstaiga, kuriai teikiama deklaracija Customs office were export declaration will be lodged |
|
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
| 8. Gavėjas (pavadinimas, adresas) Consignee (name and address) |
9. Muitinės postas eksporto šalyje Point of exit from exporting country |
10. Transporto priemonė Means of transport |
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
| 11. Muitinės postas importo šalyje Point of entry into importing country |
12. Maršrutas Itinerary |
|
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
| 13. Eksportuojamo pirmtako ar mišinio komercinis pavadinimas, pakuotė, kiekis Commercial name, packing, quantity of the precursor or their mixture to be exported |
14. CN kodas CN code |
|
|||||||||
|
|
15. Pirmtako svoris (neto) Net weight |
|
|||||||||
| Pirmtako tarptautinis pavadinimas International name of the precursor |
16. Kiekis () mišinyje of mixture |
|
|||||||||
|
|
17. Važtaraščio-sąskaitos Nr. Invoice number |
|
|||||||||
| 13a. |
14a. |
|
|||||||||
|
|
15a. |
|
|||||||||
| 16a. |
|
||||||||||
| 17a. |
|
||||||||||
| 18. Eksportuotojo atstovo pavardė, pareigos, parašas, data Name, function, signature of agent of exporter, date |
20. Eksporto deklaracijos Nr., muitinės įstaigos, kuriai ji teikiama, antspaudas Number of customs export declaration, stamp |
|
|||||||||
| 19. Ar reikalinga informacija skiltims 17 Box 17 information still required |
|
taip, ne Yes No |
|
|
|||||||
| 9,10,11,12 Box 9,10,11,12 information still required |
|
taip, ne Yes No |
21. Eksporto patvirtinimas Eksporto data, muitinės posto pareigūno pareigos, parašas, antspaudas |
|
|||||||
|
|
|
Endorsement Date of export, function, signature of customs officer, stamp |
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininkas Head of the State Medicines Control Agency |
|
|
||||||||
|
|||||||||||
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21d. įsakymu
Nr. 1A-103,
12 priedas
TRANZITO LEIDIMAS
TRANZIT AUTHORIZATION
| 1. Muitinio tranzito procedūros vykdytojas (vežėjas) (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) |
2. Leidimo Nr. Authorisation No |
|
||||||||
| Executor of the transit procedure (carrier) (name and address, telephone, fax) |
Išdavimo data Issuance date |
|
|
|||||||
| Galiojimo laikas Expiration date |
|
|
||||||||
|
|
|
3. Planuojama įvežimo data Planned date of import |
|
|
||||||
| 4. Importuotojas (pavadinimas, adresas, telefonas, faksas) Importer (name and address, telephone, fax) |
5. Leidimą išdavusi institucija Issuing authority |
|
||||||||
|
Importo leidimo Nr., išdavimo data, jį išdavusi institucija Number of Import authorization, issuance date, issuing authority |
VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA prie Sveikatos apsaugos ministerijos Trakų g.14, LT-2001 Vilnius, tel./faksas 2616549 STATE MEDICINES CONTROL AGENCY at the Ministry of Health 14, Traku Street, LT-2001 Vilnius, tel./fax:2 616549
|
|
||||||||
| 6. Eksportuotojas (pavadinimas, adresas) Exporter (name and address) |
7. Muitinės įstaiga, kuriai teikiama deklaracija Customs office were export declaration will be lodged |
|
||||||||
| Eksporto leidimo Nr., išdavimo data, jį išdavusi institucija Number of Export authorization, issuance date, issuing authority |
|
|
||||||||
| 8. Gavėjas (pavadinimas, adresas) Consignee (name and address) |
9. Muitinės posto, per kurį įvežama, pavadinimas Customs point of entry |
10. Transporto priemonė Means of transport |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
| 11. Muitinės posto, per kurį išvežama, pavadinimas Customs point of exit |
12. Maršrutas Itinerary |
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
| 13. Pirmtako ar mišinio komercinis pavadinimas, pakuotė, kiekis Commercial name, packing, quantity of the precursor or their mixture |
14. CN kodas CN code |
|
||||||||
|
|
15. Pirmtako svoris (neto) Net weight |
|
||||||||
| Pirmtako tarptautinis pavadinimas International name of the precursor |
16. Kiekis () mišinyje of mixture |
|
||||||||
|
|
17. Važtaraščio-sąskaitos Nr. Invoice number |
|
||||||||
| 13a. |
14a. |
|
||||||||
|
|
15a. |
|
||||||||
| 16a. |
|
|||||||||
| 17a. |
|
|||||||||
| 18. Pareiškėjo atstovo pavardė, pareigos, parašas, data Name, function, signature of agent of applicant, date |
20. Importo data, muitinės posto pareigūno pareigos, parašas, antspaudas |
|
||||||||
| 19. Ar reikalinga informacija skiltims 17 Box 17 information still required |
|
taip, ne Yes No |
Date of import, function, signature of customs officer, stamp |
|
||||||
| 9,10,11,12 Box 9,10,11,12 information still required |
|
taip, ne Yes No |
21. Eksporto data, muitinės posto pareigūno pareigos, parašas, antspaudas |
|
||||||
|
|
|
Date of export, function, signature of customs officer, stamp |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos viršininkas Head of the State Medicines Control Agency |
|
|
|||||||
|
||||||||||
______________
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
viršininko 2003 m. kovo 21d. įsakymu
Nr. 1A-103
13 priedas
IŠANKSTINIS PRANEŠIMAS APIE EKSPORTĄ
MULTILATERAL CHEMICAL REPORTING NOTIFICATION
| 1. ACTION ADDRESSEE Veiklos adresas |
|
|
|
|
| 2. Additional addressee Kitas adresas |
|
|
|
|
| 3. Additional addressee Kitas adresas |
|
|
|
|
| 4. Sender (name) |
5. Agency (name and address) |
6. Country |
| Siuntėjo vardas, pavardė |
Institucijos pavadinimas, adresas |
Šalis |
|
|
|
|
| 7. Telephone |
8. Fax |
9. E-Mail |
| Telefonas |
Faksas |
El. paštas |
|
|
|
|
| 10. Signature and Date Parašas ir data |
|
|
| 11. This shipment |
|
WILL / |
|
WILL NOT proceed if reply is not received within |
|
days |
|||||||
| Šiam kroviniui |
|
Bus |
|
Nebus išduotas leidimas, jei negausime atsakymo per |
|
dienas |
|||||||
| 12. Does your office have any objection to this shipment? |
|
Yes |
|
No |
|
Further inquiries required. |
|||||||
| Ar jūs prieštaraujate šio leidimo išdavimui Ar reikalingas papildomas užklausimas |
|||||||||||||
| If Yes, please provide details and reasons |
Jei taip, prašau nurodyti priežastį |
||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
Information should be provided to the extend permitted by national legislation.
Informaciją pateikti, kaip šalies įstatymais numatytame leidime
PART I and PART II to be completed for Inquiries, Alert, or Request for Action, etc
I ir II dalį pildyti pagal reikalą, atliekant tyrimą, pavojaus atveju ar užklausimui dėl įvykio
|
|
PART I (A) I (A) DALIS
|
|
||
| 13. Full name of chemical |
14. Quantity Kiekis |
15. Harmonized System number |
||
| Tikslus cheminės medžiagos pavadinimas |
|
CN kodas |
||
|
|
|
|
||
| 16. Exporting country |
17. Point of exit |
18. Departure date |
||
| Šalis eksportuotoja |
Muitinės postas eksporto šalyje |
Išvykimo data |
||
|
|
|
|
||
| 19. Importing country |
20. Point of entry |
Estimated arrival date |
||
| Šalis importuotoja |
Muitinės postas importo šalyje |
Numatoma atvykimo data |
||
|
|
|
|
||
| 22. Transhipment authorization number (including Free Zones, and Final Destination) |
23. Means of transport |
|||
| Leidimo perkrovimui numeris |
Transporto rūšis |
|||
|
|
|
|||
| 24. Importer (name, address, telephone and fax) |
Importuotojo pavadinimas, adresas, telefono ir fakso numeriai |
|||
|
|
||||
|
|
||||
| 25. Import/export authorization number |
|
|||
| Importo/eksporto leidimo numeris |
||||
|
|
||||
| 26. Ultimate consignee (name, address, telephone and fax) Galutinis gavėjas (pavadinimas, adresas, telefono fakso numeriai) |
|
|||
|
|
||||
| 27. Other remarks Kitos pastabos |
|
|||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
PART I (B) I (B) DALIS
|
|
||
| 28. Exporter, manufacturer or supplier (name, address, telephone and fax) |
|
|||
| Eksportuotojas, gamintojas ir tiekėjas (pavadinimas, adresas, telefono, fakso numeriai) |
||||
|
|
||||
| 29. Broker (s)/intermediaries (name, address, telephone and fax) |
|
|||
| Tarpininkas (pavadinimas, adresas, telefono ir fakso numeriai) |
||||
|
|
||||
| 30. Transit companies (name, address, telephone and fax) |
|
|||
| Įmonės užsiimančios tranzitu pavadinimas, adresas, telefono ir fakso numeriai |
||||
|
|
||||
| 31. Transportation details (Flight no./vessel, etc.) |
|
|||
| Transportavimo būdas (lėktuvu ar laivu ir t. t.) |
||||
|
|
||||
|
***SUBMIT THIS PAGE ONLY FOR PRE-EXPORT NOTICES*** ***Šis puslapis tik išankstiniam pranešimui*** |
||||
|
|
PART II* II DALIS
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
| 32. URGENCY |
|
Information |
|
Normal |
|
Very Urgent |
|||||||||
| SKUBUS |
|
Informuojantis |
|
Įprastinis |
|
Labai skubus |
|||||||||
| 33. Type of communication |
|
||||||||||||||
|
|
Inquiry |
|
Suspicious order |
|
Special alert |
|
Stopped shipment |
||||||||
| Pasiteiravimui Įtarimo atveju Specialus įspėjimas Sustabdytas krovinys |
|||||||||||||||
|
|
Other (please provide details) |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kiti |
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
| 34. Reasons for concern/Grounds for suspicion (if applicable): |
|
||||||||||||
| Susirūpinimo priežastis/ pagrindas įtarimui (jei taikomas)
|
|||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
| 35. Actions taken (e. g. Other authorities involved/informed): |
|
||||||||||||
| Imtasi priemonių (įtrauktos kitos institucijos): |
|||||||||||||
| 36. Date of action: |
Įvykio data |
||||||||||||
|
|
|||||||||||||
| 37. Other information/Circumstances of importance: |
|
||||||||||||
| Kita informacija/Svarbios aplinkybės |
|||||||||||||
| 38. ACTION REQUESTED: |
39. DEADLINE Paskutinis terminas |
||||||||||||
| Reikalaujama veiksmų |
|
||||||||||||
|
|
|||||||||||||
| 40. Replies/Additional inquires should be directed to attention of (if different from item 4 or 5): |
|||||||||||||
| Atsakymą siųsti (jei skirtingas, negu 4 ir 5 punkte) |
|
||||||||||||
| Name: |
|
Title: |
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||||
| Agency: |
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
| Address: |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
| Telephone: |
|
Fax: |
|
E-Mail: |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|