VALSTYBINĖS KELIŲ TRANSPORTO INSPEKCIJOS

PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS VIRŠININKO

ĮSAKYMAS

DĖL PRAŠYMŲ IŠDUOTI VEŽIMO KELIŲ TRANSPORTU VEIKLOS DOKUMENTUS FORMŲ PATVIRTINIMO

2010 m. lapkričio 11 d. Nr. 2B-484

Vilnius

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Prašymo išduoti / išduoti dublikatą / pratęsti / pakeisti kelių transporto veiklos licencijavimo dokumentą (-us) formą;

1.2. Prašymo išduoti keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais tarp valstybių narių savo sąskaita veiklos liudijimą formą;

1.3. Prašymo išduoti kelionės lapus formą;

1.4. Prašymo išduoti užsienio valstybės leidimą vežti keleivius vienkartiniu reisu tarptautinio susisiekimo maršrutu formą.

2. Šis įsakymas nustatyta tvarka skelbiamas „Valstybės žiniose“ ir Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos interneto svetainėje.

Inspekcijos viršininkas Vidmantas Žukauskas

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos

prie Susisiekimo ministerijos viršininko

2010 m. lapkričio 11 d.

įsakymu Nr. 2B-484

(1 lapo pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20__-__-__ Nr. _______

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

¹ Juridinio asmens pavadinimas (jei šalia esančiame lauke dedamas spaudas, pildyti nereikia)

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

² Juridinio asmens kodas (jei šalia esančiame lauke dedamas spaudas, kuriame yra ir šis duomuo,

pildyti nereikia)

³ Telefonas

⁴ El. paštas

⁵ Valstybinei kelių transporto inspekcijai

prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI / IŠDUOTI DUBLIKATĄ / PRATĘSTI / PAKEISTI KELIŲ TRANSPORTO VEIKLOS LICENCIJAVIMO DOKUMENTĄ (-US)

££££[][][][] - ££[][] - ££[][]

____________

(sudarymo vieta)

Prašau

išduoti

išduoti dublikatą

pratęsti

pakeisti

^6. 1. kelių transporto veiklos licenciją (-as) (leidimą (-us):

(reikalingus pažymėti „X“)

1.1. Europos Bendrijos licenciją vežti keleivius autobusais tarptautinio susisiekimo maršrutais (EB KL)

1.2. Europos Bendrijos leidimą vežti krovinius tarptautiniais maršrutais (EBKR)

1.3. Licenciją vežti keleivius autobusais tolimojo susisiekimo maršrutais (AL)

1.4. Licenciją vežti krovinius vidaus maršrutais (SL)

1.5. Licenciją vežti keleivius lengvaisiais automobiliais užsakomaisiais reisais tarptautinio susisiekimo maršrutais (LU)

1.6. Licenciją vežti keleivius lengvaisiais automobiliais užsakomaisiais reisais tolimojo susisiekimo maršrutais (LL)

^7. 2. kelių transporto veiklos licencijos (-ų) (leidimo (-ų)) kortelę (-es) (kopiją (-as) šiai (-ioms) transporto priemonei (-ėms):

Eil. Nr.

Valstybinis numeris

Laikotarpis (metais)

Licencijos (leidimo) rūšies kodas

Pastaba. Transporto priemonių sąrašą galima pateikti atskirame lape (-uose).

^8. Transporto priemonės (-ių) stovėjimo vietos, atitinkančios Kelių transporto veiklos licencijavimo taisyklių reikalavimus, adresas ir naudojimosi ja pagrindas ____________

_____________________________________________________________________

(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo

_____________________________________________________________________

numeris, naudojimosi pagrindą nurodančio dokumento data, pavadinimas ir numeris)

PRAŠYMO IŠDUOTI / IŠDUOTI DUBLIKATĄ / PRATĘSTI / PAKEISTI KELIŲ TRANSPORTO VEIKLOS LICENCIJAVIMO DOKUMENTĄ (-US) ŠAKNELĖ

^9.Jūsų prašymas užregistruotas

^10.Reg. Nr.

^11.Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

^12.Numatoma paslaugos suteikimo data

_____________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

(2 lapo pusė)

^13. SUTIKRINTI PATEIKTI DOKUMENTAI IR JŲ DUOMENYS

Pateikta sutikrinti (įrašyti asmens tapatybę patvirtinančio dokumento pavadinimą ir numerį)

Nr.

¹⁴ MOKĖJIMO DUOMENYS

_______________________________________________________________________

(mokėjimo data, dokumento Nr., mokėtojas, suma, mokėtojo (asmens / įmonės) kodas)

_______________________________________________________________________

^15. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“):

Vilniaus £[], Kauno £[], Klaipėdos £[], Panevėžio £[], Šiaulių £[] regiono departamente.

£[] ^16. Prašau dokumentą (-us) atsiųsti paštu (šiuo atveju dokumentas (-ai) išsiunčiamas (-i) pašto siunta per pasiuntinių paštą Juridinių asmenų registre nurodytu adresu; prašymo pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Inspekcijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą (-us), apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Inspekcijai išlaidas, kaip nurodyta Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėse).

¹⁷ PRIDEDAMA (pažymėti _„X“):

Asmens reputacijos anketa, ____ lapas (-ai / -ų).

Pažyma apie teistumą (neteistumą), ____ lapas (-ai / -ų).

Pažyma apie valstybinio socialinio draudimo laikotarpius, ____ lapas (-ai / -ų).

Licencijuojamų transporto priemonių sąrašas, ____ lapas (-ai / -ų).

Transporto priemonės (-ių) nuomos sutarties (-ių) kopija (-os), ____ lapas (-ai / -ų).

Kita

^18. Patvirtinu, kad:

- esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami, o pateikti dokumentai galioja;

- žinau, kad dėl bet kokių neteisingų duomenų mano prašymas nebus tenkinamas arba išduotas dokumentas bus panaikintas, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus;

- esu susipažinęs (-usi) su Kelių transporto veiklos licencijavimo taisyklėmis, Bendrijos leidimų ir Bendrijos licencijų bei jų kopijų išdavimo ir naudojimo tvarka, Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis;

- sutinku, kad duomenys, pateikti šiame prašyme, būtų teikiami ir tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka;

- sutinku, kad Inspekcija, Asmens duomenų valdytojų valstybės registre įregistruota kaip asmens duomenų valdytoja (žr. www.ada.lt, kodas P598), šiame prašyme pateiktus mano asmens duomenis tvarkytų prašymų priėmimo tikslu;

- sutinku, kad Inspekcija kreiptųsi į atitinkamus valstybės registrus ir duomenų bazes ir tikrintų pateiktą informaciją.

___________________

(pareiškėjo pareigos)

__________

(parašas)

__________________

(vardas ir pavardė)

TARNYBINĖS ŽYMOS

^19.Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

______________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

IŠDUOTO (-Ų) DOKUMENTO (-Ų) DUOMENYS

^20.Dokumentų skaičius

^21.Atsiėmimo data

^22.Dokumentą (-us) išdavė

________________________________

(pareigos, parašas, vardas ir pavardė)

^23.Dokumentą (-us) atsiėmė

______________________________

(parašas, vardas ir pavardė)

^24.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai:

Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639

Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23

Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22

Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93

Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32

Interneto svetainės adresas www.vkti.gov.lt

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos

prie Susisiekimo ministerijos viršininko

2010 m. lapkričio 11 d.

įsakymu Nr. 2B-484

(1 lapo pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20___ - ____ - ____ Nr. ____________

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1.Juridinio asmens pavadinimas (jei šalia esančiame lauke dedamas spaudas, pildyti nereikia)

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2.Juridinio asmens kodas (jei šalia esančiame lauke dedamas spaudas, kuriame yra ir šis duomuo,

pildyti nereikia)

^3.Telefonas

^4.El. paštas

^5.Valstybinei kelių transporto inspekcijai

prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI KELEIVIŲ VEŽIMO TOLIMOJO SUSISIEKIMO IR MIESTO AUTOBUSAIS TARP VALSTYBIŲ NARIŲ SAVO SĄSKAITA VEIKLOS LIUDIJIMĄ

–

_________________

(sudarymo vieta)

Prašau išduoti Keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais tarp valstybių narių savo sąskaita veiklos pagal Tarybos reglamento (EEB) Nr. 684/92 nuostatas liudijimą (-us) šiai (-ioms) transporto priemonei (-ėms):

Eil. Nr.

Valstybinis numeris

Laikotarpis (metais)

Eil. Nr.

Valstybinis numeris

Laikotarpis (metais)

Pastaba. Transporto priemonių sąrašą galima pateikti atskirame lape (-uose).

^6. SUTIKRINTI PATEIKTI DOKUMENTAI IR JŲ DUOMENYS

Pateikta sutikrinti (įrašyti asmens tapatybę patvirtinančio dokumento pavadinimą ir numerį)

Nr.

^7.MOKĖJIMO DUOMENYS

_______________________________________________________________________

(mokėjimo data, dokumento Nr., mokėtojas, suma, mokėtojo (asmens / įmonės) kodas)

_______________________________________________________________________

PRAŠYMO IŠDUOTI KELEIVIŲ VEŽIMO TOLIMOJO SUSISIEKIMO IR MIESTO AUTOBUSAIS TARP VALSTYBIŲ NARIŲ SAVO SĄSKAITA VEIKLOS LIUDIJIMĄ ŠAKNELĖ

^8.Jūsų prašymas užregistruotas

^9.Reg. Nr.

^10.Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

^11.Numatoma paslaugos suteikimo data

______________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

(2 lapo pusė)

^12. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“):

Vilniaus £[], Kauno £[], Klaipėdos £[], Panevėžio £[], Šiaulių £[] regiono departamente.

£[] ^13. Prašau dokumentą (-us) atsiųsti paštu (šiuo atveju dokumentas (-ai) išsiunčiamas (-i) pašto siunta per pasiuntinių paštą Juridinių asmenų registre nurodytu adresu; prašymo pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Inspekcijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą (-us), apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Inspekcijai išlaidas, kaip nurodyta Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėse).

¹⁴ PRIDEDAMA (pažymėti _„X“):

Dokumento (-ų), patvirtinančio (-ių), kad transporto priemonė (-ės) įsigyta (-os) atidėto apmokėjimo sąlygomis, arba ilgalaikės išperkamosios nuomos sutarties (-ių) kopija (-os), ____ lapas (-ai / -ų).

Transporto priemonių sąrašas, ____ lapas (-ai / -ų).

Kita

^15. Patvirtinu, kad:

- esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami, o pateikti dokumentai galioja;

- esu susipažinęs (-usi) su Keleivių vežimo savo sąskaita veiklos liudijimų išdavimo tvarka ir Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis;

- sutinku, kad duomenys, pateikti šiame prašyme, būtų teikiami ir tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka;

- sutinku, kad Inspekcija kreiptųsi į atitinkamus valstybės registrus ir duomenų bazes ir tikrintų pateiktą informaciją.

___________________

(pareiškėjo pareigos)

__________

(parašas)

__________________

(vardas ir pavardė)

TARNYBINĖS ŽYMOS

^16.Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

______________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

IŠDUOTO (-Ų) DOKUMENTO (-Ų) DUOMENYS

^17.Dokumentų skaičius

^18.Atsiėmimo data

^19.Dokumentą (-us) išdavė

________________________________

(pareigos, parašas, vardas ir pavardė)

^20.Dokumentą (-us) atsiėmė

_______________________________

(parašas, vardas ir pavardė)

^21.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai:

Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639

Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23

Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22

Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93

Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32

Interneto svetainės adresas www.vkti.gov.lt

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos

prie Susisiekimo ministerijos viršininko

2010 m. lapkričio 11 d.

įsakymu Nr. 2B-484

(1 lapo pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20__-__-__ Nr. _______

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1. Juridinio asmens pavadinimas (jei šalia esančiame lauke dedamas spaudas, pildyti nereikia)

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei šalia esančiame lauke dedamas spaudas, kuriame yra ir šis duomuo, pildyti nereikia)

^3. Telefonas

^4. El. paštas

^5. Valstybinei kelių transporto inspekcijai

prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI KELIONĖS LAPUS

££££[][][][] - ££[][] - ££[][]

________________

(sudarymo vieta)

Prašau išduoti (pažymėti „X“ ir įrašyti kiekį):

vnt. EB kelionės lapų knygų;

vnt. INTERBUS kelionės lapų knygų;

vnt. ASOR kelionės lapų (ne daugiau kaip penkis kelionės lapus)

^6. SUTIKRINTI PATEIKTI DOKUMENTAI IR JŲ DUOMENYS

Pateikta sutikrinti (įrašyti asmens tapatybę patvirtinančio dokumento pavadinimą ir numerį)

Nr.

^7. MOKĖJIMO DUOMENYS

_______________________________________________________________

(mokėjimo data, dokumento Nr., suma, mokėtojas, mokėtojo (asmens / įmonės) kodas)

_______________________________________________________________

^8. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“):

Vilniaus £[], Kauno £[], Klaipėdos £[], Panevėžio £[], Šiaulių £[] regiono departamente.

£[] ^9. Prašau dokumentą (-us) atsiųsti paštu (šiuo atveju dokumentas (-ai) išsiunčiamas (-i) pašto siunta per pasiuntinių paštą Juridinių asmenų registre nurodytu adresu; prašymo pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Inspekcijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą (-us), apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Inspekcijai išlaidas, kaip nurodyta Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėse).

^10. Patvirtinu, kad:

- esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami, o pateikti dokumentai galioja;

- esu susipažinęs (-usi) su Kelionės lapų vežti keleivius tarptautinio susisiekimo kelių transporto maršrutais išdavimo, naudojimo ir apskaitos tvarkos aprašu ir Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis;

- sutinku, kad duomenys, pateikti šiame prašyme, būtų teikiami ir tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka;

- sutinku, kad Inspekcija kreiptųsi į atitinkamus valstybės registrus ir duomenų bazes ir tikrintų pateiktą informaciją.

____________________

(pareiškėjo pareigos)

____________

(parašas)

___________________

(vardas ir pavardė)

PRAŠYMO IŠDUOTI KELIONĖS LAPUS ŠAKNELĖ

^11.Jūsų prašymas užregistruotas

^12.Reg. Nr.

^13.Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

^14.Numatoma paslaugos suteikimo data

_________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

(2 lapo pusė)

TARNYBINĖS ŽYMOS

^15. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

IŠDUOTO (-Ų) DOKUMENTO (-Ų) DUOMENYS

^16.Dokumentų skaičius

^17.Atsiėmimo data

^18.Dokumentą (-us) išdavė

______________________________

(pareigos, parašas, vardas ir pavardė)

^19.Dokumentą (-us) atsiėmė

_______________________________

(parašas, vardas ir pavardė)

^20.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai:

Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639

Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23

Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22

Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93

Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32

Interneto svetainės adresas www.vkti.gov.lt

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos

prie Susisiekimo ministerijos viršininko

2010 m. lapkričio 11 d.

įsakymu Nr. 2B-484

(1 lapo pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20__-__-__ Nr. _______

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1. Juridinio asmens pavadinimas (jei šalia esančiame lauke dedamas spaudas, pildyti nereikia)

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei šalia esančiame lauke dedamas spaudas, kuriame yra ir šis duomuo,

pildyti nereikia)

^3. Telefonas

^4. El. paštas

^5. Valstybinei kelių transporto inspekcijai

prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI UŽSIENIO VALSTYBĖS LEIDIMĄ VEŽTI KELEIVIUS VIENKARTINIU REISU TARPTAUTINIO SUSISIEKIMO MARŠRUTU

££££[][][][] - ££[][] - ££[][]

_________________

(sudarymo vieta)

Prašau išduoti šios (-ių) valstybės (-ių) leidimą (-us)

vykti autobusu, valst. Nr.

maršrutu

(pažymėti „X“):

Baltarusija (dvišalis);

Baltarusija (tranzitinis);

Baltarusija (į (iš) trečiąją (-osios) šalį (-ies);

Rusija (dvišalis / tranzitinis);

Rusija (į (iš) trečiąją (-osios) šalį (-ies);

Ukraina (dvišalis / tranzitinis);

^6. SUTIKRINTI PATEIKTI DOKUMENTAI IR JŲ DUOMENYS

Pateikta sutikrinti (įrašyti asmens tapatybę patvirtinančio dokumento pavadinimą ir numerį)

Nr.

^7. MOKĖJIMO DUOMENYS

_______________________________________________________________

(mokėjimo data, dokumento Nr., suma, mokėtojas, mokėtojo (asmens / įmonės) kodas)

_______________________________________________________________

^8. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“):

Vilniaus £[], Kauno £[], Klaipėdos £[], Panevėžio £[], Šiaulių £[] regiono departamente.

PRAŠYMO IŠDUOTI UŽSIENIO VALSTYBĖS LEIDIMĄ VEŽTI KELEIVIUS VIENKARTINIU REISU TARPTAUTINIO SUSISIEKIMO MARŠRUTU ŠAKNELĖ

^10.Jūsų prašymas užregistruotas

^11.Reg. Nr.

^12.Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

^13.Numatoma paslaugos suteikimo data

_________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

(2 lapo pusė)

^14. PRIDEDAMA. Su užsakovu suderintas kelionės tvarkaraštis, ___ lapas (-ai / -ų).

^15. Patvirtinu, kad:

- esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami, o pateikti dokumentai galioja;

- esu susipažinęs (-usi) su Užsienio valstybių leidimų vežti keleivius vienkartiniais reisais tarptautinio susisiekimo maršrutais išdavimo, naudojimo ir grąžinimo tvarkos aprašu ir Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis;

- sutinku, kad duomenys, pateikti šiame prašyme, būtų teikiami ir tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka:

- sutinku, kad Inspekcija kreiptųsi į atitinkamus valstybės registrus ir duomenų bazes ir tikrintų pateiktą informaciją.

_____________________

(pareiškėjo pareigos)

____________

(parašas)

__________________

(vardas ir pavardė)

TARNYBINĖS ŽYMOS

^16. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

____________________|______________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

IŠDUOTO (-Ų) DOKUMENTO (-Ų) DUOMENYS

^17.Dokumentų skaičius

^18.Atsiėmimo data

^19.Dokumentą (-us) išdavė

______________________________

(pareigos, parašas, vardas ir pavardė)

^20.Dokumentą (-us) atsiėmė

_______________________________

(parašas, vardas ir pavardė)

^21.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai:

Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639

Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23

Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22

Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93

Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32

Interneto svetainės adresas www.vkti.gov.lt

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________