LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO IR

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

 

Į S A K Y M A S

DĖL E 104 LT FORMOS PAŽYMOS IŠDAVIMO LIETUVOS RESPUBLIKOJE APDRAUSTIEMS SOCIALINIU IR (AR) PRIVALOMUOJU SVEIKATOS DRAUDIMU ASMENIMS TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

 

2007 m. birželio 4 d. Nr. A1-152/V-443

Vilnius

 

 

Vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos Konstitucijos (Žin., 1992, Nr. 33-1014; 2004, Nr. 111-4123) 150 straipsniu bei siekdami tinkamai įgyvendinti 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL L 149, 1971 7 5, p. 2. Reglamentas su paskutiniais pakeitimais, padarytais Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 647/2005 (OL L 117, 2005 5 4, p. 1), ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 574/72, nustatantį Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (OL L 74, 1972 3 27, p. 1. Reglamentas su paskutiniais pakeitimais, padarytais Reglamentu (EB) Nr. 647/2005):

1. Tvirtiname E 104 LT formos pažymos išdavimo Lietuvos Respublikoje apdraustiems socialiniu ir (ar) privalomuoju sveikatos draudimu asmenims tvarkos aprašą (pridedama).

2. Pavedame šio įsakymo vykdymo kontrolę Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos ir Sveikatos apsaugos ministerijos sekretoriams pagal administravimo sritį.

 

 

 

SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRĖ                               VILIJA BLINKEVIČIŪTĖ

 

 

 

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS                                              RIMVYDAS TURČINSKAS

 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir

darbo ministro ir Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2007 m. birželio 4 d.

įsakymu Nr. A1-152/V-443

 

E 104 LT FORMOS PAŽYMOS IŠDAVIMO LIETUVOS RESPUBLIKOJE APDRAUSTIEMS SOCIALINIU IR (AR) PRIVALOMUOJU SVEIKATOS DRAUDIMU ASMENIMS TVARKOS APRAŠAS

 

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. E 104 LT formos pažymos išdavimo Lietuvos Respublikoje apdraustiems socialiniu ir (ar) privalomuoju sveikatos draudimu asmenims tvarkos aprašas (toliau vadinama – Tvarkos aprašas) parengtas vadovaujantis 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentu (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (toliau vadinama – Reglamentas 1408/ 71), ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamentu (EEB) Nr. 574/72, nustatančiu Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (toliau vadinama – Reglamentas 574/72).

2. Šis Tvarkos aprašas taikomas asmenims, kurie yra vienos iš Europos Sąjungos (toliau vadinama – ES), Europos Ekonominės Erdvės (toliau vadinama – EEE) valstybių ar Šveicarijos Konfederacijos (toliau vadinama – Šveicarija) piliečiai, asmenys be pilietybės ir pabėgėliai, gyvenantys vienos iš ES, EEE valstybių ar Šveicarijos teritorijoje, taip pat trečiųjų šalių piliečiai, legaliai gyvenantys ES valstybėse (išskyrus Daniją, EEE valstybes ir Šveicariją), ir kuriems yra taikomi ar buvo taikomi vienos ar kelių šių valstybių teisės aktai, bei šių asmenų šeimos nariams ir maitintojo netekusiems asmenims.

3. Šis Tvarkos aprašas reglamentuoja:

3.1. E 104 LT formos pažymos, patvirtintos Europos Bendrijos darbuotojų migrantų socialinės apsaugos administracinės komisijos 1993 m. spalio 7 d. sprendimu Nr. 153 dėl pavyzdinių formų, būtinų Tarybos reglamentams (EEB) Nr. 1408/71 ir (EEB) Nr. 574/72 taikyti (su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2005 m. kovo 17 d. sprendimu Nr. 202; OL, 2005 3 15, L 77/1), išdavimą Lietuvos Respublikoje asmenims, kurie yra (buvo) apdrausti Lietuvos Respublikoje socialiniu ir (ar) privalomuoju sveikatos draudimu ir kurie gyvena ar dirba (išvyksta dirbti) kitoje ES, EEE valstybėje ar Šveicarijoje, jei nustatant, ar jie turi teisę gauti ligos, motinystės išmokas natūra (toliau vadinama – sveikatos priežiūros paslaugos), ligos, motinystės išmokas pinigais, išmokas pinigais netekto darbingumo (invalidumo) ir mirties atveju, reikia patvirtinti bei susumuoti Lietuvoje įgyto socialinio ir (ar) privalomojo sveikatos draudimo bei darbo ar gyvenimo Lietuvoje laikotarpius.

3.2. Įstaigų, atsakingų už E 104 LT formos pažymos išdavimą, bendradarbiavimą keičiantis duomenimis, reikalingais E 104 LT formos pažymai išduoti.

4. Pagrindinės šiame Tvarkos apraše vartojamos sąvokos:

Lietuvos Respublikoje socialiniu draudimu apdraustas asmuo – asmuo, kuris yra (buvo) apdraustas valstybiniu socialiniu draudimu, kaip apibrėžta Lietuvos Respublikos valstybinio socialinio draudimo įstatymo (Žin., 1991, Nr. 17-447; 2004, Nr. 171-6295) 2 straipsnio 1 dalyje.

Lietuvos Respublikoje privalomuoju sveikatos draudimu apdraustas asmuo – asmuo, kuris yra (buvo) apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512) 2 straipsnio 1 dalyje nustatyta tvarka.

E 104 LT formos pažyma – pažyma dėl draudimo, darbo ar apsigyvenimo laikotarpių sumavimo ligos, motinystės, išmokos mirties ir netekto darbingumo (invalidumo) atvejais (toliau vadinama – Pažyma).

Užsienio valstybės kompetentinga įstaiga – ES (išskyrus Lietuvos Respubliką), EEE valstybių ar Šveicarijos įstaiga, kurioje asmuo yra apdraustas išmokos prašymo pateikimo metu, arba įstaiga, kurioje asmuo turi ar turėtų teisę gauti išmoką, jeigu jis ar jo šeimos nariai gyventų valstybės narės teritorijoje, kurioje yra ši įstaiga.

Pažymas išduodančiosios įstaigos – Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Užsienio išmokų tarnyba (toliau vadinama – Užsienio išmokų tarnyba) ir teritorinės ligonių kasos.

Lietuvos kompetentingos valdžios institucijos – Socialinės apsaugos ir darbo ministerija ir Sveikatos apsaugos ministerija.

Kitos šiame Tvarkos apraše vartojamos sąvokų reikšmės atitinka Reglamente 1408/71 ir Reglamente 574/72 bei su šiais reglamentais susijusiuose Lietuvos Respublikos teisės aktuose vartojamų sąvokų reikšmes.

 

II. PAŽYMOS IŠDAVIMO TAISYKLĖS

 

5. Pažyma išduodama Lietuvos Respublikoje apdrausto socialiniu ir (ar) privalomuoju sveikatos draudimu asmens arba užsienio valstybės kompetentingos įstaigos prašymu. Pažymą išduoda:

5.1. Užsienio išmokų tarnyba, jei:

5.1.1. Pažymos prašoma tam, kad būtų sumuojami draudimo ir (ar) darbo laikotarpiai siekiant gauti išmokas pinigais;

5.1.2. Pažymos prašoma dėl išmokos pinigais ir dėl sveikatos priežiūros paslaugų gavimo;

5.1.3. Pažymoje turi būti patvirtinti draudimo ir (ar) darbo laikotarpiai, įgyti iki 1997 m. liepos 1 d.

5.2. Teritorinės ligonių kasos – dėl asmenų, gyvenančių (pastaruoju metu gyvenusių) jų veiklos zonoje, privalomojo sveikatos draudimo laikotarpių, skaičiuojamų nuo 1997 m. liepos 1 d., patvirtinimo, siekiant gauti sveikatos priežiūros paslaugas.

6. Lietuvos Respublikoje apdraustas asmuo, norėdamas gauti Pažymą, užpildo nustatytos formos prašymą išduoti E 104 LT formos pažymą (priedas). Prašymas pateikiamas Užsienio išmokų tarnybai, jei Pažymos prašoma 5.1. punkte nurodytais atvejais, arba teritorinei ligonių kasai, jei Pažymos prašoma dėl 5.2 punkte nurodytos priežasties.

7. Gavusi asmens prašymą, pažymas išduodanti įstaiga užpildo Pažymą, nurodydama ir patvirtindama atitinkamus laikotarpius:

7.1. Jei Pažyma reikalinga išmokai pinigais gauti, Užsienio išmokų tarnyba pagal savo turimus duomenis patvirtina Lietuvos Respublikoje apdrausto asmens socialinio draudimo ir (ar) darbo laikotarpius.

7.2. Jei Pažyma reikalinga sveikatos priežiūros paslaugoms gauti, teritorinė ligonių kasa patvirtina asmens privalomojo sveikatos draudimo laikotarpius.

8. Užsienio išmokų tarnyba, gavusi asmens prašymą, iš kurio negalima nustatyti, kokiu tikslu prašoma išduoti Pažymą, arba kai prašoma išduoti Pažymą dėl išmokos pinigais ir dėl sveikatos priežiūros paslaugų gavimo, kreipiasi į Valstybinę ligonių kasą, prašydama patvirtinti asmens privalomojo sveikatos draudimo laikotarpius. Valstybinė ligonių kasa ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo visų reikiamų dokumentų gavimo pateikia Užsienio išmokų tarnybai reikalingą informaciją apie privalomojo sveikatos draudimo laikotarpius.

9. Teritorinė ligonių kasa, gavusi asmens prašymą, iš kurio negalima nustatyti, kokiu tikslu prašoma išduoti Pažymą, arba kai prašoma išduoti Pažymą dėl išmokos pinigais ir dėl sveikatos priežiūros paslaugų gavimo, arba kai prašoma patvirtinti sveikatos draudimo laikotarpius, įgytus iki 1997 m. liepos 1 d., persiunčia prašymą Užsienio išmokų tarnybai, rašte nurodydama laikotarpius, kada asmuo buvo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu.

10. Draudimo laikotarpiai Pažymos 6 punkte žymimi tokia tvarka:

10.1. kai Pažymos prašoma siekiant gauti ligos (motinystės) išmoką pinigais, Pažymos 6 punkte nurodomi ligos ir motinystės socialinio draudimo laikotarpiai, kurie žymimi A(E) raidėmis;

10.2. kai Pažymos prašoma siekiant gauti sveikatos priežiūros paslaugas, Pažymos 6 punkte nurodomi privalomojo sveikatos draudimo laikotarpiai, kurie žymimi A(N) raidėmis;

10.3. kai Pažymos prašoma siekiant gauti ligos (motinystės) išmoką pinigais ar sveikatos priežiūros paslaugas, Pažymos 6 punkte draudimo laikotarpiai, įgyti iki 1997 m. liepos 1 d., žymimi A raide;

10.4. kai Pažymos prašoma siekiant gauti netekto darbingumo (invalidumo) pensiją, Pažymos 6 punkte nurodomi valstybinio socialinio pensijų draudimo laikotarpiai, kurie žymimi O raide;

10.5. kai Pažymos prašoma siekiant gauti išmoką mirties atveju, Pažymos 6 punkte nurodomi valstybinio socialinio pensijų draudimo laikotarpiai, patikslinant šių laikotarpių rūšį.

11. Užpildžiusi Pažymą, pažymas išduodanti įstaiga išsiunčia ją pareiškėjui ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo visų reikiamų dokumentų gavimo dienos.

12. Jei prašymas išduoti Pažymą gaunamas iš užsienio valstybės kompetentingos įstaigos, nustatoma, ar jos prašoma dėl to, kad būtų sumuojami laikotarpiai siekiant gauti išmokas pinigais, ar siekiant gauti sveikatos priežiūros paslaugas. Atsižvelgdamos į prašyme nurodytą priežastį, Pažymą išduoda Užsienio išmokų tarnyba (5.1 punkte nurodytais atvejais) arba teritorinė ligonių kasa (dėl 5.2 punkte nurodytos priežasties) ir išsiunčia ją užsienio valstybės kompetentingai įstaigai ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo visų reikiamų dokumentų gavimo dienos.

13. Jei pagal atsiųstą užsienio valstybės kompetentingos įstaigos prašymą negalima nustatyti, kokiu tikslu prašoma išduoti Pažymą, arba kai prašoma išduoti Pažymą dėl išmokos pinigais ir dėl sveikatos priežiūros paslaugų gavimo, Pažyma išduodama šio Tvarkos aprašo 8 ir 9 punktuose nurodyta tvarka.

14. Jei nustatoma, kad Pažymą turi išduoti kita Lietuvos įstaiga, o ne ta, kuriai pateiktas prašymas, prašymą gavusi įstaiga nedelsdama persiunčia prašymo originalą įstaigai, turinčiai išduoti Pažymą.

 

III. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

 

15. Vykdydamos šio Tvarkos aprašo nuostatas, pažymas išduodančios įstaigos teikia viena kitai pagalbą, keičiasi informacija ir vykdo savo pareigas Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo (Žin., 1999, Nr. 60-1945; 2006, Nr. 77-2975) nustatyta tvarka.

16. Ginčus ir nesutarimus, kilusius tarp pažymas išduodančiųjų įstaigų dėl šio Tvarkos aprašo vykdymo, sprendžia Lietuvos kompetentingos valdžios institucijos bendru sutarimu.

 

_________________

 

E 104 LT formos pažymos išdavimo Lietuvos

Respublikoje apdraustiems asmenims tvarkos

aprašo priedas

 

(Prašymo išduoti E 104 LT formos pažymą forma)1

 

_______________________________________________________________

(Asmens vardas ir pavardė, adresas, telefonas)

 

 

(Įstaigos, kuriai teikiamas prašymas, pavadinimas)

 

 

(Įstaigos, kuriai teikiamas prašymas, adresas)

 

PRAŠYMAS IŠDUOTI E 104 LT FORMOS PAŽYMĄ

 

20___ m. ______________ ____ d.

 

Prašau išduoti man E 104 LT formos pažymą.

1. Vardas

 

2. Pavardė

 

3. Ankstesnės pavardės

4. Lytis:

4.1. ⬜ moteris

4.2. ⬜ vyras

 

5. Pilietybė

 

6. Asmens kodas ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜

 

7. Socialinio draudimo numeris Lietuvoje ⬜⬜ ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜

 

8. E 104 LT formos pažyma, reikalinga šiai išmokai gauti:

8.1. ⬜ sveikatos priežiūros paslaugoms dėl ligos ar motinystės3

8.2. ⬜ motinystės, motinystės (tėvystės) išmokai pinigais

8.3. ⬜ netekto darbingumo (invalidumo) pensijai

8.4. ⬜ ligos išmokai pinigais

8.5. ⬜ išmokai mirties atveju

8.6. ⬜ kita (įrašyti)2

 

9. Informacija apie darbą užsienio valstybėje:

9.1. ⬜ išvykstu dirbti į kitą valstybę:

9.1.1. valstybė, į kurią išvykstu

9.1.2. mano adresas valstybėje, į kurią išvykstu

9.1.3. pradedu dirbti nuo (jei žinoma)

 

9.2. ⬜ dirbu kitoje valstybėje:

9.2.1. valstybė, kurioje dirbu

9.2.2. mano adresas valstybėje, kurioje dirbu

9.2.3. dirbu nuo

9.2.4. socialinio draudimo numeris valstybėje, kurioje dirbu

 

10. Informacija apie darbą Lietuvoje:

10.1. ⬜ paskiausias darbdavys:

10.1.1. darbdavio pavadinimas

10.1.2. darbdavio adresas

 

10.2. ⬜ ankstesni darbdaviai (nurodykite pavadinimus ir adresus):

10.2.1.

10.2.2.

10.2.3.

10.2.4.

 

10.3. ⬜ paskiausia mano, kaip savarankiškai dirbančio asmens, veikla:

10.3.1.

10.3.2.

10.3.3.

10.3.4.

 

11. Prašau patvirtinti mano draudimo laikotarpius:

11.1. ⬜ nuo                                                                    metų

11.2. ⬜ už paskutinius                                                   metus

 

12. Adresas, kuriuo noriu gauti E 104 LT formos pažymą

 

 

(Parašas)                                (Vardas ir pavardė)

_______________________

1 Prašymą pildyti didžiosiomis raidėmis.

2 Prašymas pateikiamas Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai.

3 Prašymas pateikiamas teritorinei ligonių kasai.

 

______________