NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
Į S A K Y M A S
DĖL NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2010 M. VASARIO 2 D. ĮSAKYMO NR. BR1-94 „DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PARAMAI GAUTI PAGAL LIETUVOS KAIMO PLĖTROS 2007–2013 METŲ PROGRAMOS PRIEMONES FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2013 m. birželio 28 d. BR1-726
Vilnius
1. P a k e i č i u Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemones formą, patvirtintą Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2010 m. vasario 2 d. įsakymu Nr. BR1-94 „Dėl Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemones formos patvirtinimo“ („Informaciniai pranešimai“, 2010, Nr. 11-143; 2013, Nr. 9-84), ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).
PATVIRTINTA
Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2010 m. vasario 2 d. įsakymu Nr. BR1-94
(Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2013 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. BR1-726
redakcija)
(Mokėjimo prašymo forma)
Mokėjimo prašymas
PARAMAI GAUTI pagal LIETUVOS Kaimo plėtros 2007–2013 metų PROGRAMOS priemonę „ “*
(priemonės pavadinimas)
_________________
* Pildydami mokėjimo prašymą, naudokitės mokėjimo prašymo pildymo instrukcija. Būtina (svarbu) pateikti teisingus duomenis, kad būtų išvengta klaidų apskaičiuojant ir išmokant paramą. Mokėjimo prašymą pildykite didžiosiomis raidėmis ir aiškiu šriftu. Kiekvienas mokėjimo prašymo lapas turi būti pasirašytas paramos gavėjo arba jo įgalioto asmens.
| Nacionalinės mokėjimo agentŪros prie žemės ūkio ministerijos KAIMO PLĖTROS IR ŽUVININKYSTĖS PROGRAMŲ departamento _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ paramos administravimo skyriui** |
||
|
|_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_| (mokėjimo prašymo registracijos data ir registracijos numeris)
|
||
| (MP užregistravusio tarnautojo pareigos) (vardas, pavardė) (parašas)
|
||
| MP vertinti priimtas |
£ |
|
| MP atmestas |
£ |
|
| Data, iki kurios pagal paramos sutartį turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas |_|_|_|_| |_|_| |_|_|
|
|
|
___________________
** Pildo Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos Kaimo plėtros ir žuvininkystės programų departamento teritorinio paramos administravimo skyriaus darbuotojas.
____________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
PILDO PARAMOS GAVĖJAS
| Prašomo mokėjimo tipas |
£ Avanso mokėjimas £ Galutinis mokėjimas |
£ Tarpinis mokėjimas |
||
| Taikomas mokėjimo būdas |
£ Išlaidų kompensavimas £ Išlaidų kompensavimas su avansu |
£ Sąskaitų apmokėjimas |
||
| Projekto pavadinimas |
|
|
||
| Projekto įgyvendinimo vieta (rajonas/seniūnija/gyvenamosios vietovės pavadinimas) |
|
|
||
| Paraiškos / Paramos sutarties numeris |
|
|
||
| KPP priemonės veiklos sritis (jei taikoma) |
|
|
||
| Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt. |
|
|
||
| Prašoma išmokėti paramos suma, Lt. |
|
|
||
| Prašoma kompensuoti PVM suma, Lt (kai paramos sutartyje / paraiškoje (kai paramos sutartis nesudaroma) atskirai nurodyta kompensuojama PVM suma) |
|
|
||
| Paramos gavėjo rekvizitai |
Subjekto kodas
|
Adresas / buveinė
|
||
| Tel.
|
Faksas
|
|||
| Pašto indeksas
|
El. p. adresas
|
|||
| Paramos gavėjo atsakingas asmuo (jeigu mokėjimo prašymą teikia ne paramos gavėjas) |
Vardas, pavardė
|
|
||
| Pareigos
|
|
|||
| Telefonas
|
|
|||
| Faksas
|
|
|||
| El. pašto adresas
|
|
|||
| Projekto finansininkas (jeigu jis ne paramos gavėjas) |
Vardas, pavardė
|
|
||
| Telefonas
|
|
|||
| Mobilusis telefonas
|
|
|||
| Faksas
|
|
|||
| El. pašto adresas
|
|
|||
| Banko pavadinimas |
|
|
||
| Banko kodas |
|
|
||
| Banko sąskaitos numeris |
|
|
||
| PVM mokėtojas |
Taip £
PVM mokėtojo kodas |
Ne £ |
||
Paramos gavėjo / įgalioto asmens parašas _____________
2013 m. birželio 28 d. įsakymas Nr. BR1-726
I. Informacija apie paramą iš kitų nacionalinių programų ir Europos bendrijos (toliau – EB) fondų:
| Ar šiame mokėjimo prašyme prašomoms finansuoti investicijoms esate gavęs paramą iš kitų nacionalinių programų ar EB fondų? |
£ Taip £ Ne |
Jei taip, užpildykite šią lentelę:
| EB paramą ir/ar valstybės pagalbą suteikusi institucija |
Teisinis pagrindas, kuriuo skirta parama (įsakymo, paramos sutarties ar pan. numeris ir data) |
Priemonės pavadinimas ir/arba pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola) |
Skirta paramos suma, Lt |
Paramos skyrimo data |
Išmokėta paramos suma, Lt |
Pinigų gavimo data |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
II. INFORMACIJA APIE PROJEKTO VIEŠINIMĄ:
| Ar viešinote projektą, kai privalėjote projektą viešinti pagal Informavimo apie Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programą ir suteiktos paramos viešinimo taisykles? |
£ Taip £ Ne |
Paramos gavėjo / įgalioto asmens parašas _____________
2013 m. birželio 28 d. įsakymas Nr. BR1-726
III. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas pateisinančių ir jų apmokėjimą įrodančių dokumentų sąrašas
| Nr.
|
Išlaidų pavadinimas |
Gamyklinis/ unikalus numeris (žemės ūkio technikos, įrangos, statinių ar kt.) |
Sutarties numeris ir sudarymo data (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Išlaidas pateisinantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Išlaidų apmokėjimą įrodantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) (jei taikoma) |
Suma be PVM, Lt |
PVM, Lt |
Suma su PVM, Lt |
Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
Išlaidų ekonominė klasifikacija (ilgalaikis turtas/ sąnaudos) |
| 1. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 3.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 4.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 5.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 6.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|||
Paramos gavėjo / įgalioto asmens parašas _____________
2013 m. birželio 28 d. įsakymas Nr. BR1-726
IV. Pateikiami dokumentai
| Eil. Nr. |
Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas arba kopija, patvirtinta pareiškėjo parašu arba notaro Lietuvos Respublikos notariato įstatymo nustatyta tvarka) |
Pažymėti X |
Lapų skaičius |
|
Bendri papildomi dokumentai (pateikiami su mokėjimo prašymais, neatsižvelgiant į priemonę) |
|||
| 1. |
Pirkimo–pardavimo/nuomos/paslaugų/autorinės sutartys |
£ |
|
| 2. |
PVM sąskaitos faktūros, sąskaitos faktūros, kvitai |
£ |
|
| 3. |
Banko išrašai |
£ |
|
|
Dokumentai, pateikiami atsižvelgiant į priemonę |
|||
| 4. |
Darbų/prekių/paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai |
£ |
|
| 5. |
Įsigytą nuosavybę patvirtinantys dokumentai |
£ |
|
| 6. |
Draudimą patvirtinantys dokumentai |
£ |
|
| 7. |
Paskolos sutarties kopija (privaloma pateikti, jeigu projektas įgyvendinamas skolintomis lėšomis) |
£ |
|
| 8. |
Statybą leidžiantis dokumentas ir techninis projektas (teikiama, jeigu nebuvo pateikta kartu su paramos paraiška) |
£ |
|
| 9. |
Statybos užbaigimo aktas |
£ |
|
| 10. |
Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinio padalinio pažyma dėl įgyvendinto projekto atitikties veterinarijos, higienos, sanitarijos ir gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (teikiama su paskutiniu mokėjimo prašymu, teikiama, jeigu aktualu pagal priemonės įgyvendinimo taisykles) |
£ |
|
| 11. |
Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinio padalinio deklaracija dėl įgyvendinto projekto atitikties veterinarijos, maisto kokybės standartams bei gerovės standartams ir reikalavimams (teikiama su paskutiniu mokėjimo prašymu, teikiama, jeigu aktualu pagal priemonės įgyvendinimo taisykles) |
£ |
|
| 12. |
Dokumentai, patvirtinantys, kad ne mažiau kaip 50 proc. įmonės darbuotojų yra kaimo gyventojai (seniūnijos išduodama pažyma, įrodanti, jog įmonės darbuotojai yra kaimo gyventojai) (teikiama, jeigu aktualu pagal priemonės įgyvendinimo taisykles) |
£ |
|
| 13. |
Suderinimas su Programos „Leader“ ir žemdirbių mokymo metodikos centru (teikiama, jeigu aktualu pagal priemonės įgyvendinimo taisykles) |
£ |
|
| 14. |
Kelionių dokumentai (teikiama, jeigu aktualu pagal priemonės įgyvendinimo taisykles) |
£ |
|
| 15. |
Dalyvių sąrašai (teikiama, jeigu aktualu pagal priemonės įgyvendinimo taisykles) |
£ |
|
| 16. |
Projekto darbuotojų darbo valandų grafikai ir jų darbo užmokestis (teikiama, jeigu aktualu pagal priemonės įgyvendinimo taisykles) |
£ |
|
| 17. |
Kursų ataskaita (teikiama, jeigu aktualu pagal priemonės įgyvendinimo taisykles) |
£ |
|
| 18 |
Kiti (įrašyti):
|
£ |
|
Bendras pateiktų priedų lapų skaičius
Paramos gavėjo / įgalioto asmens parašas _____________
2013 m. birželio 28 d. įsakymas Nr. BR1-726
V. PARAMOS GAVĖJO DEKLARACIJA
| Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga. Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme prašomos apmokėti išlaidos nėra finansuojamos iš kitų paramos šaltinių. Patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su prisiimtais įsipareigojimais ir siektinų projekto rezultatų bei rodiklių įgyvendinimu.
|
|||
| Paramos gavėjas arba jo įgaliotas asmuo
|
|||
| (Pareigos) |
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
|
| Projekto finansininkas
|
|||
| (Pareigos) |
(parašas) |
(vardas, pavardė) |
|
|
|
|||
Paramos gavėjo / įgalioto asmens parašas _____________
2013 m. birželio 28 d. įsakymas Nr. BR1-726