LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO

IR LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

Į S A K Y M A S

Dėl Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 M. GEGUŽĖS 4 D. įsakymo Nr. A1-120/V-346 „dĖL specialiųjų nuolatinės slaugos, nuolatinės priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos ir transporto išlaidų kompensacijos poreikių nustatymo KRITERIJŲ SĄRAŠO, TVARKOS APRAŠO IR pažymų formų patvirtinimo“ PAKEITIMO

2010 m. birželio 4 d. Nr. A1-220/V-505

Vilnius

1. P a k e i č i a m e Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gegužės 4 d. įsakymą Nr. A1-120/V-346 „Dėl Specialiųjų nuolatinės slaugos, nuolatinės priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos ir transporto išlaidų kompensacijos poreikių nustatymo kriterijų sąrašo, tvarkos aprašo ir pažymų formų patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 60-2130; 2006, Nr. 31-1098, 2007, Nr. 21-783; 2008, Nr. 75-2995; 2009, Nr. 63-2513):

1.1. Nurodytuoju įsakymu patvirtintame Specialiųjų nuolatinės slaugos, nuolatinės priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos ir transporto išlaidų kompensacijos poreikių nustatymo kriterijų sąraše:

1.1.1. Išdėstome 2.15.3 punktą taip:

„2.15.3. tinklainės ir gyslainės ligos, pakenkusios užpakalinį akies polių;“.

1.1.2. Išdėstome 2.15.5 punktą taip:

„2.15.5. neoperuotinos įgimtos ir įgytos pilnos komplikuotos kataraktos (esant operaciniam kontraindikacijų gydymui dėl akių ar bendros sveikatos būklės);“.

1.1.3. Įrašome 2.17 punkte vietoj žodžių „Bartelio indeksas ne didesnis kaip 40 balų“ žodžius „Bartelio indeksas ne didesnis kaip 50 balų“.

1.1.4. Išdėstome 3.3 punktą taip:

„3.3. abiejų kojų III–IV laipsnio lėtinis veninės kraujotakos nepakankamumas (kodas TLK-10 I80.2, I87.0);“.

1.1.5. Išdėstome 3.6 punktą taip:

„3.6. blauzdos arba šlaunies bigė;“.

1.1.6. Pripažįstame netekusiu galios 3.12 punktą.

1.1.7. Išdėstome 4.4 punktą taip:

„4.4. abiejų kojų III–IV laipsnio lėtinis veninės kraujotakos nepakankamumas (kodas pagal TLK-10 I80.2, I87.0);“.

1.1.8. Išdėstome 4.6 punktą taip:

„4.6. abiejų pėdų bigės;“.

1.1.9. Išdėstome 4.7 punktą taip:

„4.7. šlaunies arba blauzdos bigė, nesant galimybės pritaikyti protezo (universiteto Ortopedijos traumatologijos klinikos gydytojų konsiliumo sprendimu);“.

1.1.10. Išdėstome 4.8 punktą taip:

„4.8. Klubo sąnario ankilozė arba labai ryški (sulenkimas nuo 10–30 laipsnių, vidinė rotacija mažiau kaip 10 laipsnių, išorinė rotacija mažiau kaip 5 laipsniai, atitraukimas mažiau kaip 5 laipsniai, pritraukimas mažiau kaip 0 laipsnių) kontraktūra;“.

1.1.11. Pripažįstame netekusiu galios 4.13 punktą.

1.2. Išdėstome nurodytuoju įsakymu patvirtintą Specialiųjų nuolatinės slaugos, nuolatinės priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos ir transporto išlaidų kompensacijos poreikių nustatymo tvarkos aprašą nauja redakcija (pridedama).

2. Nustatome, kad asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kurios iki 2010 m. liepos 1 d. gavo iš Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Specialiojo nuolatinės slaugos poreikio nustatymo, specialiojo nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikio nustatymo, specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos poreikio nustatymo pažymų blankus, nepanaudotus blankus iki 2010 m. rugsėjo 1 d. privalo grąžinti Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybai prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos.

3. Nustatome, kad šis įsakymas įsigalioja 2010 m. liepos 1 d.

Socialinės apsaugos ir darbo ministras Donatas Jankauskas

Sveikatos apsaugos ministras Raimondas Šukys

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir

darbo ministro ir Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2005 m. gegužės 4 d. įsakymu

Nr. A1-120/V-346

(Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir

darbo ministro ir Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2010 m. birželio 4 d. įsakymo

Nr. A1-220/V-505 redakcija)

SPECIALIŲJŲ NUOLATINĖS SLAUGOS, NUOLATINĖS PRIEŽIŪROS (PAGALBOS), LENGVOJO AUTOMOBILIO ĮSIGIJIMO IR JO TECHNINIO PRITAIKYMO IŠLAIDŲ KOMPENSACIJOS IR TRANSPORTO IŠLAIDŲ KOMPENSACIJOS POREIKIŲ NUSTATYMO TVARKOS APRAŠAS

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Specialiųjų nuolatinės slaugos, nuolatinės priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos ir transporto išlaidų kompensacijos poreikių nustatymo tvarkos aprašas (toliau vadinama – šis Tvarkos aprašas) reglamentuoja specialiųjų nuolatinės slaugos, nuolatinės priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos ir transporto išlaidų kompensacijos poreikių (toliau – vadinama specialieji poreikiai) asmenų grupes, juos nustatančius subjektus, specialiųjų poreikių nustatymą.

2. Specialiuosius poreikius nustato Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau vadinama – NDNT).

3. Specialieji poreikiai yra nustatomi asmenims ir teisės aktų nustatyta tvarka tenkinami, neatsižvelgiant į jų amžių, neįgalumo lygį ar darbingumo lygį.

4. Teisę į specialiųjų poreikių nustatymą turi Lietuvos Respublikos piliečiai, taip pat kitų valstybių piliečiai ir asmenys be pilietybės, nustatyta tvarka deklaravę nuolatinę gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje.

5. Specialieji poreikiai nustatomi vadovaujantis Specialiųjų nuolatinės slaugos, nuolatinės priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos ir transporto išlaidų kompensacijos poreikių nustatymo kriterijų sąrašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro bei Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu.

6. Asmenims gali būti nustatyti šie specialieji poreikiai:

6.1. specialusis nuolatinės slaugos poreikis;

6.2. specialusis nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikis;

6.3. specialusis lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos poreikis;

6.4. specialusis transporto išlaidų kompensacijos poreikis.

7. Šiame Tvarkos apraše vartojamos sąvokos atitinka Lietuvos Respublikos neįgaliųjų socialinės integracijos įstatyme (Žin., 1991, Nr. 36-969; 2004, Nr. 83-2983) vartojamas sąvokas.

II. DOKUMENTŲ, REIKALINGŲ SPECIALIESIEMS POREIKIAMS NUSTATYTI, PATEIKIMAS

8. Asmuo ar jo tėvai, globėjai (rūpintojai) arba jo įgalioti kiti asmenys (toliau vadinama – asmuo) kreipiasi į asmens sveikatos priežiūros įstaigos jį gydantį gydytoją ir pateikia laisvos formos prašymą dėl siuntimo į NDNT specialiesiems poreikiams nustatyti.

9. Gydantis gydytojas, nustatęs diagnozę ir atsižvelgęs į tai, kad, taikant gydymą ir (ar) reabilitacijos priemones, išlieka organizmo funkcijų sutrikimų, parengia ir įteikia asmeniui šiuos dokumentus:

9.1. užpildytą siuntimą į NDNT:

9.1.1. nesukakusiems senatvės pensijos amžiaus asmenims pildomas siuntimas į NDNT, patvirtintas Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. A1-78/V-179 (Žin., 2005, Nr. 38-1253);

9.1.2. senatvės pensijos amžių sukakusiems asmenims pildomas siuntimas į NDNT (priedas);

9.2. medicininių tyrimų išrašus (instrumentinių, laboratorinių), patvirtinančius ligos sunkumą ir diagnozę, prireikus išrašus iš Gydymo stacionare ligos istorijos (forma Nr. 003/a), Asmens sveikatos istorijos (forma Nr. 025/a);

9.3. priklausomai nuo asmens organizmo funkcijų sutrikimo pobūdžio įteikiami dokumentai:

9.3.1. informuojantys apie Bartelio indeksą, funkcinio nepriklausomumo testą, skausmo įvertinimo skalę, raumenų būklės vertinimą, judėjimo funkcijos sutrikimo laipsnį, esant judėjimo funkcijos sutrikimams;

9.3.2. informuojantys apie asmens intelekto koeficientą (IQ), atliktą Mini mental testą, psichologinį asmenybės tyrimą, patvirtinantys silpnaprotystės laipsnį, elgesio, emocijų, valios ir kitus sutrikimus, esant psichikos ligoms ir sutrikimams;

9.3.3. informuojantys apie specialius kontrolinius tyrimus, patvirtinančius regos ir (ar) klausos sutrikimų laipsnį, esant regos ir klausos sutrikimams;

9.3.4. kalbos tyrimo testas, esant kalbos funkcijos sutrikimui.

10. Asmuo šio Tvarkos aprašo 9 punkte nurodytus dokumentus pateikia arba išsiunčia juos registruotu paštu į NDNT teritorinį skyrių.

11. Asmuo papildomai pateikia (asmens pateikiamų originalų kopijas daro ir tvirtina NDNT specialistai) arba išsiunčia registruotu paštu šių dokumentų kopijas (asmens siunčiamų dokumentų originalų kopijos įstatymų nustatyta tvarka turi būti patvirtintos notaro, seniūno arba Lietuvos Respublikos konsulinio pareigūno):

11.1. asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą (Lietuvos Respublikos piliečio pasą ar pasą, ar asmens tapatybės kortelę arba leidimą nuolat gyventi Lietuvos Respublikoje), išskyrus tuos atvejus, kai valstybės elektroninės valdžios sistemoje teikiama tokios rūšies elektroninė paslauga ir dėl specialiųjų poreikių nustatymo kreipiamasi elektroniniu būdu. Asmuo, pateikdamas prašymą elektroniniu būdu, patvirtina savo tapatybę elektroniniu parašu arba kitais būdais, nustatytais Lietuvos Respublikos teisės aktuose;

11.2. prašymą dėl specialiųjų poreikių nustatymo.

III. SPECIALIŲJŲ POREIKIŲ NUSTATYMAS

12. Specialieji poreikiai nustatomi:

12.1. asmeniui dalyvaujant NDNT teritoriniame skyriuje arba apžiūrint jį namuose tais atvejais, kai prognozuojama, kad jam gali būti nustatytas nuolatinės slaugos poreikis ir jis negali atvykti į NDNT teritorinį skyrių;

12.2. asmeniui nedalyvaujant, kai iš pateiktų medicininių dokumentų nekyla abejonių, kad jam gali būti nustatytas nuolatinės slaugos poreikis.

13. NDNT teritoriniai skyriai per 3 darbo dienas nuo dokumentų gavimo dienos:

13.1. esant reikalui, kreipiasi į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, kuri išdavė siuntimą, į kitas įstaigas ar institucijas dėl papildomų medicininių dokumentų (informacijos) pateikimo, jei gauti medicininiai dokumentai yra neišsamūs ar jų nepakanka;

13.2. sprendžia dėl asmens apžiūros poreikio, jos vietos, laiko ir apie tai informuoja asmenį. Tuo atveju, kai kviečiamas asmuo be pateisinamų priežasčių neatvyksta į NDNT, jo specialieji poreikiai nevertinami.

14. Sprendimas dėl specialiųjų poreikių nustatymo priimamas per 15 darbo dienų nuo visų reikalingų dokumentų NDNT gavimo.

15. Nustatant asmens specialiuosius poreikius, pildomas NDNT direktoriaus patvirtintos formos, suderintos su Socialinės apsaugos ir darbo ministerija, Specialiųjų poreikių vertinimo aktas.

16. Vienam asmeniui gali būti nustatomas tik vienas specialusis poreikis, išskyrus atvejus, kai asmeniui nustatytas specialusis nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikis, tokiu atveju jam gali būti nustatytas ir specialusis lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos poreikis.

17. Specialiųjų poreikių nustatymo termino pradžia yra visų dokumentų, reikalingų specialiesiems poreikiams nustatyti, NDNT gavimo diena, išskyrus atvejus, kai specialieji poreikiai nustatomi remiantis šio Tvarkos aprašo 27.3, 27.4, 27.5 punktais, tokiu atveju specialiųjų poreikių nustatymo termino pradžia yra sprendimo priėmimo diena.

18. NDNT teritorinis skyrius, priėmęs sprendimą dėl specialiųjų poreikių nustatymo, ne vėliau kaip per 3 darbo dienas išrašo ir išduoda (išsiunčia) asmeniui šiuo įsakymu patvirtintą Specialiojo nuolatinės slaugos poreikio nustatymo (forma SPS-1) arba Specialiojo nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikio nustatymo (forma SPP-2), arba (ir) Specialiojo lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos poreikio nustatymo (forma SPA-3), arba Specialiojo transporto išlaidų kompensacijos poreikio nustatymo (forma SPT-4) pažymą (toliau – vadinama pažyma).

19. Kai asmuo dėl pateisinamų priežasčių praleidžia pakartotinio specialiųjų poreikių vertinimo laiką, jam prašant, bendrieji pirminiai specialieji poreikiai gali būti nustatyti atgaline data, jeigu NDNT teritoriniam skyriui yra pateikiami visi reikalingi dokumentai (duomenys), būtini specialiesiems poreikiams nustatyti atgaline data, bet ne daugiau kaip už du praėjusius mėnesius, skaičiuojant nuo dokumentų NDNT gavimo dienos.

20. NDNT teritorinio skyriaus sprendimas gali būti skundžiamas NDNT direktoriui:

20.1. per 30 kalendorinių dienų nuo pažymos įteikimo ar išsiuntimo asmeniui dienos, kai asmuo nesutinka su NDNT teritorinio skyriaus sprendimu;

20.2. per 90 kalendorinių dienų nuo tikslines kompensacijas mokančios institucijos informavimo dienos, kai tikslines kompensacijas mokanti institucija nesutinka su NDNT teritorinio skyriaus sprendimu.

21. Tuo atveju, kai NDNT teritorinio skyriaus sprendimą skundžia asmuo ar tikslines kompensacijas mokanti institucija, NDNT gali pakviesti asmenį ir (ar) tikslines kompensacijas mokančią instituciją dalyvauti pakartotinai vertinant jo specialiuosius poreikius. Jeigu kviečiamas sprendimą apskundęs asmuo be pateisinamos priežasties neatvyksta į NDNT, NDNT gali priimti sprendimą nekeisti NDNT teritorinio skyriaus priimto sprendimo.

22. NDNT, gavusi visus specialiesiems poreikiams pakartotinai vertinti reikiamus dokumentus, asmens specialiuosius poreikius įvertina ir sprendimą priima per 30 kalendorinių dienų. Jei dėl objektyvių priežasčių per šį terminą pakartotinis vertinimas negali būti atliktas, NDNT direktorius ar jo įgaliotas asmuo gali vertinimo terminą pratęsti 15 kalendorinių dienų. Asmeniui apie termino pratęsimą pranešama raštu. Pakartotinio vertinimo metu priimtas sprendimas gali būti skundžiamas šio Tvarkos aprašo 24 punkte nustatyta tvarka.

23. NDNT, pakeitusi sprendimą, išduoda (išsiunčia) atitinkamus dokumentus, nurodytus šio Tvarkos aprašo 18 punkte.

24. Jeigu asmuo, tikslines kompensacijas mokanti institucija nesutinka su NDNT direktoriaus priimtu sprendimu dėl pakartotinio specialiųjų poreikių vertinimo, šis sprendimas per 30 kalendorinių dienų nuo dokumentų, nurodytų 18 punkte, įteikimo ar išsiuntimo asmeniui dienos (tikslines kompensacijas mokančios institucijos informavimo dienos) gali būti skundžiamas Ginčų komisijai prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau vadinama – Ginčų komisija).

IV. SPECIALIŲJŲ POREIKIŲ NUSTATYMO TERMINAI IR PAKARTOTINIS VERTINIMAS

25. Specialieji poreikiai gali būti nustatomi tokiais terminais:

25.1. šešiems mėnesiams;

25.2. vieneriems metams;

25.3. dvejiems metams;

25.4. trejiems metams, kai specialusis nuolatinės slaugos poreikis nustatomas senatvės pensijos amžių sukakusiems asmenims;

25.5. šešeriems metams, kai nustatomas specialusis lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos poreikis;

25.6. iki senatvės pensijos amžiaus;

25.7. neterminuotai.

26. Šio Tvarkos aprašo 25.1–25.4 punktuose nurodyti terminai gali būti tęsiami ne ilgiau kaip šešerius metus. Jeigu asmens specialieji poreikiai nesikeičia, po šešerių metų specialiųjų poreikių terminas nustatomas neterminuotai.

27. Specialieji poreikiai vertinami pakartotinai:

27.1. baigiantis nustatytam specialiųjų poreikių terminui;

27.2. pasikeitus asmens sveikatos būklei;

27.3. asmeniui ar tikslines kompensacijas mokančiai institucijai nesutinkant su NDNT priimtu sprendimu;

27.4. jeigu atlikus NDNT teritorinių skyrių priimtų sprendimų patikrinimą paaiškėja, kad sprendimas priimtas nepagrįstai;

27.5. vykdant Ginčų komisijos sprendimą.

28. Specialiųjų poreikių pakartotiniam vertinimui šio Tvarkos aprašo 27.1 ir 27.2 punktuose nustatytais atvejais turi būti pateikti (gauti) dokumentai, nurodyti šio Tvarkos aprašo 9 ir 11 punktuose.

29. Apie pakartotinio specialiųjų poreikių vertinimo rezultatus NDNT turi informuoti asmenį, tikslines kompensacijas mokančią instituciją, reikalui esant ir Ginčų komisiją.

V. SPECIALIŲJŲ POREIKIŲ NUSTATYMO KONTROLĖ

30. NDNT teritorinių skyrių priimtų sprendimų planinis ir neplaninis patikrinimas atliekamas NDNT direktoriaus nustatyta ir su Socialinės apsaugos ir darbo ministerija suderinta tvarka.

31. Tikslines kompensacijas mokanti institucija turi teisę teikti NDNT pasiūlymus dėl NDNT teritorinių skyrių priimtų sprendimų planinių ir neplaninių patikrinimų ir dalyvauti nagrinėjant patikrinimo rezultatus.

VI. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

32. Asmuo ar jo atstovas pagal įstatymą privalo teikti specialiesiems poreikiams nustatyti reikiamą informaciją.

33. Už pateiktų asmens medicininių duomenų teisingumą atsako asmenį gydantis gydytojas.

34. Už sprendimo dėl specialiųjų poreikių nustatymo teisingumą ir pagrįstumą atsako NDNT teritorinio skyriaus, kuriame vertinami specialieji poreikiai ir priimamas sprendimas, vedėjas.

35. Asmuo atsako už jo paties pateiktos informacijos teisingumą.

36. Pažymų, nurodytų šio Tvarkos aprašo 18 punkte, išdavimo ir keitimo tvarką nustato NDNT direktorius, suderinęs su Socialinės apsaugos ir darbo ministerija.

_________________

Specialiųjų nuolatinės slaugos, nuolatinės

priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio

įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų

kompensacijos ir transporto išlaidų

kompensacijos poreikių nustatymo tvarkos aprašo

priedas

__________________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SENATVĖS PENSIJOS AMŽIŲ SUKAKUSIŲ ASMENŲ SIUNTIMAS Į NEĮGALUMO IR DARBINGUMO NUSTATYMO TARNYBĄ PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS

____________ Nr. ___________

(data)

____________________________________________________ [][][][][][][][][][][]

(vardas ir pavardė, asmens kodas)

Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas ________________________________________

_______________________ Tel. Nr. ___________________________________________

Darbovietė, pareigos (jeigu dirba)

_________________________________________________________________________

Siunčiamas į Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybą specialiesiems poreikiams nustatyti.

1. Ligos anamnezė

_________________________________________________________________________

2. Gydymo eiga per paskutinius 12 mėnesių

_________________________________________________________________________

3. Taikytas gydymas:

medikamentinis, chirurginis, reabilitacinis, sveikatos grąžinamasis ____________________

_______________________ (kas reikalinga, pabraukti arba įrašyti);

4. Sveikatos būklės aprašymas, nurodant konkrečią patologiją, instrumentinių, laboratorinių tyrimų duomenys, testai, gydytojų specialistų išvados, išrašai iš paskutinių metų ligos istorijos, įrodantys diagnozės ir funkcinių sutrikimų pagrįstumą

_________________________________________________________________________

5. Funkcijos, dėl kurios siunčiamas specialiojo poreikio nustatymui, sutrikimo aprašymas

_________________________________________________________________________

6. Diagnozė (specialiesiems poreikiams nustatyti)

_________________________________________________________________________

TLK 10 kodas _____________________________________________________________

Funkcijos sutrikimas: lengvas, vidutinis, sunkus (kas reikalinga, pabraukti).

7. Reikalingos techninės pagalbos priemonės: neįgaliųjų vežimėlis, vaikštynė, ramentai,

_______________ (kas reikalinga, pabraukti ar įrašyti).

8. Asmens savarankiškumo įvertinimas Barthel indeksu pagal poreikį (užpildyta lentelė).

9. Esant reikalui, psichologiniai testai pagal poreikį: MMSE (užpildyta lentelė); IQ (psichologo išvada – originalas arba patvirtinta kopija).

T v i r t i n u, kad pateikti duomenys atitinka paciento tyrimo metu gautus rezultatus.

Gydantis gydytojas

_____________

(parašas)

__________

(vardas ir pavardė)

_________________