Valstybinės geležinkelio inspekcijos

Prie Susisiekimo ministerijos viršininkO

ĮSAKYMAS

Dėl TECHNINIŲ PRIŽIŪRĖTOJŲ, PAGEIDAUJANČIŲ GAUTI TECHNINIO PRIŽIŪRĖTOJO, atsakingo už prekinių vagonų, kurie naudojami 1520 mm vėžės pločio geležinkelių tinkle, SERTIFIKATĄ, PrašymŲ VERTINIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

2011 m. liepos 20 d. Nr. V-441

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2011 m. liepos 19 d. įsakymu Nr. 3-431 patvirtintų Techninių prižiūrėtojų sertifikavimo taisyklių 11 ir 12 punktu ir įgyvendindamas 2008 m. gruodžio 16 d. Europos Parlamento ir Tarybos direktyvą 2008/110/EB, kuri iš dalies keičia Direktyvą 2004/49/EEB dėl saugos Bendrijos geležinkeliuose (saugos geležinkeliuose direktyva) (OL 2008 L345, p. 62):

tvirtinu Techninių prižiūrėtojų, pageidaujančių gauti techninio prižiūrėtojo, atsakingo už prekinių vagonų, kurie naudojami 1520 mm vėžės pločio geležinkelių tinkle, sertifikatą, prašymų vertinimo tvarkos aprašą (pridedama).

Viršininkas                                                                                        Stasys Pieslikas

PATVIRTINTA

Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2011 m. liepos 20 d. įsakymu Nr. V-441

TECHNINIŲ PRIŽIŪRĖTOJŲ, PAGEIDAUJANČIŲ GAUTI TECHNINIO PRIŽIŪRĖTOJO, ATSAKINGO UŽ PREKINIŲ VAGONŲ, KURIE NAUDOJAMI 1520 MM VĖŽĖS PLOČIO GELEŽINKELIŲ TINKLE, SERTIFIKATĄ, PRAŠYMŲ VERTINIMO TVARKOS APRAŠAS

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Techninių prižiūrėtojų, pageidaujančių gauti techninio prižiūrėtojo, atsakingo už prekinių vagonų, kurie naudojami 1520 mm vėžės pločio geležinkelių tinkle, sertifikatą (toliau – techniniai prižiūrėtojai), prašymų vertinimo tvarkos aprašas (toliau – aprašas) nustato techninių prižiūrėtojų prašymų vertinimo tvarką.

2. Šiame apraše vartojamos sąvokos paaiškintos Lietuvos Respublikos geležinkelių transporto kodekse (Žin., 2004, Nr. 72-2489; 2006, Nr. 72-2672), Lietuvos Respublikos geležinkelių transporto eismo saugos įstatyme (Žin., 2004, Nr. 4-27; 2006, Nr. 42-1505; 2010, Nr. 12-557; 2011, Nr. 52-2509) ir kituose teisės aktuose.

II. PRAŠYMŲ VERTINIMO TVARKA

3. Techninis prižiūrėtojas pateikia Valstybinei geležinkelių inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos (toliau – inspekcija) prašymą, vadovaudamasis inspekcijos viršininko įsakymu patvirtinta paraiškos forma, pateikta aprašo 1 priede.

4. Inspekcija techninių prižiūrėtojų prašymų vertinimui sudaro komisiją (toliau – komisija), kuri, vertindama paraiškas, vadovaujasi apraše pateiktu komisijos reglamentu ir aprašo 2 priedu.

5. Komisija pagal inspekcijai pateiktus duomenis ir dokumentus įvertina, ar techninis prižiūrėtojas atitinka Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2011 m. liepos 19 d. įsakymu Nr. 3-431 patvirtintų Techninių prižiūrėtojų sertifikavimo taisyklių (toliau – taisyklės) nustatytus reikalavimus, ir teikia inspekcijos viršininkui motyvuotą išvadą išduoti arba neišduoti techniniam prižiūrėtojui techninio prižiūrėtojo sertifikatą.

6. Sprendimas dėl techninio prižiūrėtojo sertifikato išdavimo ar motyvuotas atsisakymas jį išduoti turi būti pateiktas techniniam prižiūrėtojui ne vėliau kaip per 4 mėnesius nuo prašymo gavimo dienos.

7. Nustačiusi, kad techninio prižiūrėtojo nustatyta techninės priežiūros sistema neatitinka taisyklėse nustatytų reikalavimų, pateikti ne visi reikiami dokumentai, dokumentai netinkamai įforminti, dokumentuose yra klaidingų ir (ar) netikslių duomenų, inspekcija per 10 darbo dienų nuo prašymo išduoti techninio prižiūrėtojo sertifikatą ir pridedamų dokumentų gavimo dienos apie tai informuoja techninį prižiūrėtoją ir nustato 30 dienų terminą trūkumams pašalinti. Šio punkto dalyje nurodytas terminas techninio prižiūrėtojo sertifikatui išduoti skaičiuojamas nuo to momento, kai techninis prižiūrėtojas nustato taisyklėse nustatytus reikalavimus atitinkančią prekinių vagonų priežiūros sistemą ir apie tai informuoja inspekciją, pateikdamas tai patvirtinančius dokumentus.

8. Jeigu techninis prižiūrėtojas per inspekcijos nustatytą laiką nepašalina nustatytos prekinių vagonų techninės priežiūros sistemos trūkumų ir (ar) neprideda reikalaujamų dokumentų, prašymas išduoti techninio prižiūrėtojo sertifikatą paliekamas nenagrinėtas. Apie tai techninis prižiūrėtojas informuojamas per 3 darbo dienas nuo sprendimo nenagrinėti šio prašymo dienos.

9. Inspekcija priima sprendimą neišduoti techninio prižiūrėtojo sertifikato, jeigu techninio prižiūrėtojo nustatyta prekinių vagonų techninės priežiūros sistema neatitinka šiose taisyklėse nustatytų reikalavimų.

10. Inspekcija, priėmusi motyvuotą sprendimą neišduoti techninio prižiūrėtojo sertifikato, pateikia šį sprendimą techniniam prižiūrėtojui.

11. Už techninio prižiūrėtojo sertifikato išdavimą, pakeitimą imama valstybės rinkliava Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatyta tvarka.

III. KOMISIJOS DARBO REGLAMENTAS

12. Techninių prižiūrėtojų prašymų vertinimo komisijos darbo reglamentas (toliau – darbo reglamentas) nustato komisijos sudėtį, funkcijas, teises ir pareigas ir darbo organizavimą.

13. Komisija savo darbe vadovaujasi Lietuvos Respublikos geležinkelių transporto kodeksu (Žin., 2004, Nr. 72-2489; 2006, Nr. 72-2672), Lietuvos Respublikos geležinkelių transporto eismo saugos įstatymu (Žin., 2006, Nr. 42-1505; 2010, Nr. 12-557), Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymu (Žin., 1999, Nr. 60-1945; 2010, Nr. 81-4228), taisyklėmis, aprašu bei kitais teisės aktais ir šiuo darbo reglamentu.

14. Komisijos darbas grindžiamas kolegialumo, teisėtumo, betarpiškumo, nešališkumo principais, asmenine komisijos narių atsakomybe už priimtus sprendimus.

15. Darbo reglamente vartojamos sąvokos paaiškintos Lietuvos Respublikos geležinkelių transporto kodekse, Lietuvos Respublikos geležinkelių transporto eismo saugos įstatyme ir kituose teisės aktuose.

16. Komisijos sudėtį tvirtina inspekcijos viršininkas. Komisija sudaroma iš ne mažiau kaip trijų inspekcijos valstybės tarnautojų ir darbuotojų, dirbančių pagal darbo sutartį, iš kurių vienas skiriamas komisijos pirmininku.

17. Komisijos pirmininkas vieną komisijos narį paskiria komisijos sekretoriumi.

18. Komisija gauna įgaliojimus darbo reglamente nurodytoms funkcijoms vykdyti nuo komisijos sudarymo dienos.

19. Komisijos funkcijos yra:

19.1. vertinti techninių prižiūrėtojų prašymus ir su prašymais pateiktus dokumentus;

19.2. pateikti inspekcijos viršininkui motyvuotą išvadą išduoti arba neišduoti techniniam prižiūrėtojui techninio prižiūrėtojo sertifikatą.

20. Komisija, vykdydama jai pavestas funkcijas, turi teisę:

20.1. susipažinti su techninių prižiūrėtojų pateiktomis paraiškomis ir kitais susijusiais dokumentais ar duomenimis;

20.2. atliekant vertinimą gauti iš inspekcijos valstybės tarnautojų ir darbuotojų, dirbančių pagal darbo sutartis, techninių prižiūrėtojų visą informaciją, dokumentus, duomenis ir paaiškinimus, susijusius su vertinimo sritimi;

20.3. siekdama įvertinti techninių prižiūrėtojų prašymuose ir kituose susijusiuose pateiktuose dokumentuose ar duomenyse pateiktos informacijos pagrįstumą, pati ar pasitelkdama ekspertus patikrinti, ar techninių prižiūrėtojų pateikti duomenys atitinka faktinius duomenis;

20.4. konsultuotis su kitais asmenimis ir ekspertais, vertinant pateiktus dokumentus ir duomenis;

20.5. teikti inspekcijos viršininkui pasiūlymus dėl darbo reglamento pakeitimo ar papildymo.

21. Komisija privalo:

21.1. laiku vykdyti darbo reglamente nurodytas funkcijas;

21.2. vykdydama savo funkcijas, užtikrinti, kad būtų laikomasi Lietuvos Respublikos teisės aktų reikalavimų;

21.3. neatskleisti iš techninių prižiūrėtojų ar kitų asmenų gautos konfidencialios informacijos tretiesiems asmenims be raštiško šių asmenų sutikimo iki inspekcijos viršininko sprendimo dėl techninio prižiūrėtojo sertifikato išdavimo priėmimo.

22. Komisijos darbo forma – posėdžiai.

23. Komisijos darbui vadovauja pirmininkas. Jei komisijos pirmininkas negali dalyvauti komisijos posėdyje, posėdžiui vadovauja inspekcijos viršininko įsakymu paskirtas komisijos pirmininką pavaduojantis komisijos narys.

24. Komisijos pirmininko funkcijos yra:

24.1. organizuoti komisijos darbą;

24.2. paskirstyti užduotis komisijos nariams;

24.3. prižiūrėti, kad komisijos nariams paskirtos užduotys būtų tinkamai ir laiku atliktos;

24.4. skirti komisijos posėdžio datą, laiką ir vietą;

24.5. vadovauti komisijos posėdžiui.

25. Komisijos sekretoriaus funkcijos yra:

25.1. administruoti komisijai pateiktus bei komisijos parengtus dokumentus;

25.2. organizuoti dokumentų išsiuntimą;

25.3. rengti komisijos posėdžių protokolus;

25.4. saugoti su komisijos darbu ir inspektavimu susijusius dokumentus;

25.5. informuoti komisijos narius ir techninius prižiūrėtojus (jei dalyvauti posėdyje yra kviečiami techninių prižiūrėtojų atstovai) apie komisijos posėdžio datą, laiką ir vietą;

25.6. pateikti komisijos nariams ir techniniams prižiūrėtojams (jei dalyvauti posėdyje yra kviečiami techniniai prižiūrėtojai ar jų atstovai) parengtą komisijos posėdžio darbotvarkę ir klausimams svarstyti reikalingą medžiagą. Pritarus komisijos pirmininkui, komisijos posėdžio darbotvarkė gali būti keičiama komisijos posėdžio metu.

26. Į komisijos posėdžius gali būti kviečiami ekspertai ir specialistai.

27. Priimant sprendimus, techninių prižiūrėtojų atstovai, ekspertai ir specialistai balsavime nedalyvauja.

28. Komisijos posėdis yra teisėtas, jeigu jame dalyvauja ne mažiau kaip pusė komisijos narių. Jeigu komisijos posėdyje negali dalyvauti daugiau kaip pusė komisijos narių, komisijos pirmininko sprendimu komisijos posėdis atidedamas, nurodant kito komisijos posėdžio datą.

29. Komisija sprendimus priima paprasta balsų dauguma, atviru vardiniu balsavimu. Jeigu komisijos narių balsai pasiskirsto po lygiai, balsavimo rezultatą lemia komisijos pirmininko balsas, kuris tokiu atveju neturi teisės susilaikyti.

30. Komisijos narys, nesutinkantis su komisijos priimtu sprendimu, turi teisę per dvi darbo dienas po komisijos posėdžio raštu pareikšti atskirą motyvuotą nuomonę, kuri pridedama prie komisijos posėdžio protokolo.

31. Komisijos posėdžiai protokoluojami. Protokole turi būti nurodyta data, protokolo registravimo numeris, komisijos posėdžio dalyviai, svarstyti klausimai, komisijos posėdžio metu pasisakę bei klausimus pateikę asmenys, balsavimo rezultatai ir priimti sprendimai. Komisijos posėdžio protokolas turi būti pasirašytas per tris darbo dienas po komisijos posėdžio pabaigos.

32. Komisijos posėdžio protokolą pasirašo komisijos pirmininkas ir komisijos sekretorius.

33. Komisijos posėdžio protokolas įteikiamas inspekcijos Teisės skyriui ne vėliau kaip kitą dieną po komisijos posėdžio surašymo dienos.

34. Komisijos nariai ir komisijos posėdžiuose dalyvaujantys asmenys už savo veiksmus ar neveikimą atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

35. Komisijos nariai su darbo reglamentu supažindinami pasirašytinai.

36. Komisijos nariai pasirašo nešališkumo deklaracijas ir konfidencialumo pasižadėjimus (aprašo 3 priedas).

IV. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

37. Pateikti prašymai ir dokumentai saugomi inspekcijoje Lietuvos Respublikos dokumentų ir archyvų įstatymo (Žin., 1995, Nr. 107-2389; 2004, Nr. 57-1982) nustatyta tvarka ir periodiškumu.

38. Techniniai prižiūrėtojai, pageidaujantys turėti techninio prižiūrėtojo sertifikatą, inspekcijos sprendimus gali apskųsti Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

_________________

Techninių prižiūrėtojų,

pageidaujančių gauti techninio prižiūrėtojo

sertifikatą, prašymų vertinimo tvarkos aprašo

1 priedas

TECHNINIO PRIŽIŪRĖTOJO SERTIFIKATO PARAIŠKA

Sertifikavimo įstaigos kontaktinė informacija

1.1. Organizacija, kuriai teikiama paraiška                  Valstybinė geležinkelio inspekcija prie Susisiekimo ministerijos

1.2. Sertifikavimo įstaigos kodas                                188683714

1.3. Adresas (gatvė, pašto kodas, miestas,                 Pamėnkalnio g. 26, LT-01114 Vilnius, šalis) Lietuva

Pareiškėjo informacija

2.1. Juridinio asmens pavadinimas/Fizinio asmens     _________________________________

vardas ir pavardė                                                         _________________________________

2.2. Adresas (gatvė, pašto kodas, miestas,                 _________________________________

šalis)                                                                            _________________________________

2.3. Telefono numeris _____________________ 2.4. Fakso numeris ____________________

2.5. E. pašto adresas ________________________ 2.6. Interneto svetainė _______________

2.7. Įmonės kodas/Asmens kodas ________________________________________________

2.8. PVM mokėtojo kodas ______________________________________________________

2.9. Kita informacija __________________________________________________________

Asmuo ryšiams

3.1. Pavardė, vardas __________________________________________________________

3.2. Adresas (gatvė, pašto kodas, miestas, _________________________________________

šalis)                                                            _________________________________________

3.3. Telefono numeris _______________________ 3.4. Fakso numeris __________________

3.5. E. pašto adresas __________________________________________________________

Paraiškos duomenys

4.1. Paraiškos numeris (kurį suteikė pareiškėjas)

Šia paraiška prašoma

4.1.1. Išduoti naują sertifikatą £[]

4.1.2. Sertifikatą papildyti nauja informacija ir (arba) iš dalies pakeisti £[]

Veiklos duomenys

5.1. Geležinkelio įmonė ir (arba) geležinkelių

Techninio prižiūrėtojo tipas                               riedmenų naudotojas £[]

5.2. Geležinkelių infrastruktūros valdytojas £[]

Už priežiūrą atsakingo subjekto veiklos funkcijos

	Atlieka pats	Atlieka dalį funkcijų	Atlieka visas funkcijas
5.3. Techninės priežiūros atlikimas	5.3.1. £[]	5.3.2. £[]	5.3.3. £[]

Pateikiami dokumentai

6.1. Su techninės priežiūros sistema susiję dokumentai £[]

6.2. Kiti ____________________________________ £[] nurodyti ______________________

Parašai

Pareiškėjas ___________________________________

(vardas ir pavardė)

Data _________________________ Parašas _______________________________________

Sertifikavimo įstaiga                         _____________________________________________

Vidaus registracijos numeris

_____________________________                Paraiškos gavimo data ____________________

Data _________________________               Parašas ________________________________

_________________

Techninių prižiūrėtojų, pageidaujančių gauti

techninio prižiūrėtojo sertifikatą, prašymų

vertinimo tvarkos aprašo

2 priedas

Reikalavimų išduodamiems techninio prižiūrėtojo sertifikatams gauti atitikties vertinimo kriterijai, susiję su techninio prižiūrėtojo prekinių vagonų techninės priežiūros sistema

I. TECHNINĖS PRIEŽIŪROS ORGANIZACINĖS PRIEMONĖS

1. Yra nustatyta techninės priežiūros organizavimo struktūra.

2. Yra nustatyta tvarka, kaip organizuojama su technine priežiūra susijusi veikla, kaip ji koordinuojama ir kontroliuojama bei numatyta kiekvieno darbuotojo, atsakingo už techninę priežiūrą atsakomybė.

3. Yra nustatyta tvarka, skirta nuolat stebėti su technine priežiūra susijusių užduočių vykdymo procesą ir imtis priemonių, jei užduotys atliekamos netinkamai.

4. Yra darbuotojų, atsakingų už techninę priežiūrą, kompetencijos valdymo sistema, kuri apima:

4.1. techninei priežiūrai atlikti būtinų žinių ir įgūdžių nustatymą;

4.2. darbuotojų atrankos reikalavimus (kvalifikacija, sveikatos būklė);

4.3. tęstinį mokymą ir periodišką turimų žinių bei įgūdžių atnaujinimą;

4.4. periodinius žinių patikrinimus.

II. TECHNINĖS PRIEŽIŪROS UŽTIKRINIMO PRIEMONĖS

5. Yra nustatyta tvarka, kurioje nurodytos prekinių vagonų techninės priežiūros ir remonto rūšys.

6. Yra nustatyta tvarka, kurioje nurodyti prekinių vagonų remontų atlikimo periodiškumai.

7. Yra nustatyta tvarka, skirta užtikrinti, kad tinkamu laiku būtų vykdomas prekinių vagonų eksploatavimo nutraukimas techninei priežiūrai atlikti ir jų grąžinimas eksploatuoti po techninės priežiūros darbų.

8. Šio priedo 5–7 punktuose nurodytos priemonės turi būti parengtos vadovaujantis:

8.1. geležinkelių riedmenų gamintojo pateiktomis geležinkelių riedmenų techninės priežiūros taisyklėmis ir (ar) instrukcijomis;

8.2. geležinkelių infrastruktūros valdytojo pateiktomis geležinkelių riedmenų techninės priežiūros taisyklėmis ir (ar) instrukcijomis;

8.3. geležinkelių posistemių techninėmis taisyklėmis ir TSS nuostatomis.

III. TECHNINĖS PRIEŽIŪROS KONTROLĖS PRIEMONĖS

9. Yra sukurta ir įdiegta informacinė sistema, kuri užtikrina:

9.1. prekinių vagonų ridos apskaitą;

9.2. duomenų apie prekinių vagonų dislokaciją apskaitą;

9.3. prekinių vagonų remontų atlikimo periodiškumo, modernizacijų apskaitą;

9.4. kad nebus naudojami prekiniai vagonai, kuriems neatlikta techninė priežiūra.

10. Yra nustatyta tvarka, kurioje nurodytas informacinės sistemos darbo organizavimas ir užtikrinamas duomenų saugumas.

11. Jeigu techninio prižiūrėtojo prekinius vagonus naudoja kitos geležinkelio įmonės (vežėjai), techninio prižiūrėtojo informacinė sistema turi keistis duomenimis, nurodytais šio priedo 9 punkte, su kitų geležinkelių įmonių (vežėjų) informacinėmis sistemomis ir užtikrinti saugų prekinių vagonų eksploatavimą.

12. Jeigu techninio prižiūrėtojo prekiniai vagonai naudojami arba juos ketinama naudoti trečiose valstybėse, techninio prižiūrėtojo informacinė sistema turi keistis duomenimis, nurodytais šio priedo 9 punkte, su trečiųjų valstybių geležinkelių įmonėmis, organizacijomis ir (ar) kitais asmenimis.

IV. TECHNINĖS PRIEŽIŪROS ATLIKIMO PRIEMONĖS

13. Yra nustatyta tvarka, skirta užtikrinti, kad prekinių vagonų techninė priežiūra būtų atliekama techninio prižiūrėtojo pripažintuose subjektuose. Techninio prižiūrėtojo pripažinti subjektai turi turėti personalą, įrangą, įrengimus ir patalpas, medžiagas, reikalingas techninio prižiūrėtojo prekinių vagonų techninei priežiūrai atlikti.

14. Yra nustatyta tvarka, pagal kurią techninis prižiūrėtojas pripažįsta subjektus, kurie gali atlikti jo prekinių vagonų techninę priežiūrą.

15. Yra nustatyta tvarka, pagal kurią techninio prižiūrėtojo pripažinti subjektai gali įvesti su technine priežiūra susijusius duomenis į techninio prižiūrėtojo informacinę sistemą.

16. Jeigu techninio prižiūrėtojo pripažinti subjektai yra kiti asmenys, turi būti nustatyta tvarka, pagal kurią būtų užtikrinta, kad pripažinti subjektai atliktų prekinių vagonų techninę priežiūrą, vadovaujantis techninio prižiūrėtojo nustatyta techninės priežiūros sistema ir technologija.

_________________

Techninių prižiūrėtojų,

pageidaujančių gauti techninio prižiūrėtojo

sertifikatą, prašymų vertinimo tvarkos aprašo

3 priedas

TECHNINIŲ PRIŽIŪRĖTOJŲ, PAGEIDAUJANČIŲ GAUTI TECHNINIO PRIŽIŪRĖTOJO SERTIFIKATĄ, PRAŠYMŲ VERTINIMO KOMISIJOS nario

_____________________________________

(vardas, pavardė)

nešališkumo deklaracija

ir konfidencialumo pasižadėjimas

__________________

(data)

__________________

(vieta)

Būdamas techninių prižiūrėtojų, pageidaujančių gauti techninio prižiūrėtojo, atsakingo už prekinių vagonų, kurie naudojami 1520 mm vėžės pločio geležinkelių tinkle, sertifikatą, prašymų vertinimo komisijos (toliau – komisija) __________________________________________________________ , pasižadu:

(pirmininku, pirmininko pavaduotoju, sekretoriumi, nariu)

1. objektyviai, dalykiškai, be išankstinio nusistatymo, vadovaudamasis komisijos darbą grindžiančiais kolegialumo, teisėtumo, betarpiškumo, nešališkumo principais, atlikti man priskirtas funkcijas;

2. paaiškėjus, kad komisijos procedūrose kaip techninis prižiūrėtojas dalyvauja asmuo, susijęs su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais, arba įmonė, kuriai vadovauja toks asmuo, raštu pranešti apie tai mane komisijos nariu paskyrusios organizacijos vadovui;

3. saugoti ir tik įstatymų ir kitų teisės aktų nustatytais tikslais ir tvarka naudoti visą su techninių prižiūrėtojų prašymų vertinimu susijusią informaciją;

4. patikėtus dokumentus saugoti taip, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar pasinaudoti.

Man išaiškinta, kad asmenys, susiję su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais, yra: tėvai, įtėviai, broliai, seserys ir jų vaikai, seneliai, sutuoktiniai, vaikai, įvaikiai, jų sutuoktiniai ir jų vaikai, taip pat sutuoktinių tėvai, broliai, seserys ir jų vaikai.

_________________                                                  ______________________________

(parašas)                                                                           (vardas, pavardė)

_________________