VALSTYBINĖS TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJOS
PRIE APLINKOS MINISTERIJOS VIRŠININKO
ĮSAKYMAS
DĖL PRAŠYMO IŠDUOTI PAŽYMĄ APIE STATINIO NUGRIOVIMĄ IR PAŽYMOS APIE STATINIO NUGRIOVIMĄ FORMŲ PATVIRTINIMO
2010 m. lapkričio 29 d. Nr. 1V-163
Vilnius
Vadovaudamasi Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2003 m. liepos 9 d. įsakymu Nr. 349 (Žin., 2003, Nr. 76-3499; 2010, Nr. 54-2662), 14.2 ir 14.14 punktais:
1. Tvirtinu prašymo išduoti pažymą apie statinio nugriovimą ir pažymos apie statinio nugriovimą formas (pridedama).
2. Nustatau, kad Valstybinė teritorijų planavimo ir statybos inspekcija prie Aplinkos ministerijos išduoda pažymas apie ypatingo ar neypatingo statinio nugriovimą, patikrinus nugriovimo faktą vietoje ir surašius faktinių duomenų patikrinimo vietoje aktą.
PATVIRTINTA
Valstybinės teritorijų planavimo ir
statybos inspekcijos prie Aplinkos
ministerijos viršininko
2010 m. lapkričio 29 d.
įsakymu Nr. 1V-163
(Prašymo išduoti pažymą apie statinio nugriovimą forma)
___________________________________________________________________________
statytojo (užsakovo, savininko, valdytojo) (arba jo atstovo) vardas, pavardė, a. k., adresas, tel. Nr.
___________________________________________________________________________
juridinio asmens pavadinimas, kodas, buveinės adresas, atstovo pareigos, vardas, pavardė
Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos
prie Aplinkos ministerijos
____________________________________________
_______________________________________skyriui
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĄ APIE STATINIO NUGRIOVIMĄ
_____________________
(data)
Prašau išduoti pažymą, kad statinys__________________________________________
(statinio pavadinimas, paskirtis)
________________________, buvęs_____________________________________________ ,
(adresas)
kurio unikalus Nr. ________________________________________________ , yra nugriautas.
Griovimo darbai atlikti pagal nugriovimo projektą / nugriovimo technologijos aprašymą / griovimo projektą / griovimo aprašą (reikalingus žodžius pabraukti), kurį parengė __________________________
___________________________________________________________________________
(statinio projekto parengimo data, duomenys apie statinio projektuotoją: juridinio asmens,
___________________________________________________________________________ .
fizinio asmens vardas, pavardė)
PRIDEDAMA:
1. Statybą leidžiantis dokumentas: statybos leidimo griauti statinį kopija / griovimo projektas su rašytiniu (-iais) valstybės tarnautojo (-ų) pritarimu (-ais) / griovimo aprašas su rašytiniu (-iais) valstybės tarnautojo (-ų) pritarimu (-ais) (reikalingus žodžius pabraukti), ___ lapas (-ų).
2. Statinio kadastrinių matavimų duomenų byla Nr. _________________ (statytojo turėta iki statinio griovimo), ___ lapas (-ų).
3. Vyriausybės nutarimo / savivaldybės sprendimo nurašyti statinį kopija (jei privalomas), ___ lapas (-ų).
4. Pažyma apie statybinių atliekų perdavimą jas tvarkančiai įmonei (kai jos buvo perduotos minėtai įmonei) arba jų sutvarkymą regiono aplinkos apsaugos departamento nurodytu būdu, ___ lapas (-ų).
________________________________________ _______________
(prašymą pateikusio asmens vardas ir pavardė) (parašas)
PATVIRTINTA
Valstybinės teritorijų planavimo ir
statybos inspekcijos prie Aplinkos
ministerijos viršininko
2010 m. lapkričio 29 d.
įsakymu Nr. 1V-163
(Pažymos apie statinio nugriovimą forma)
PAŽYMA APIE ____________________________________________________________
(statinio pavadinimas, paskirtis, adresas)
___________________________________________________________________________
NUGRIOVIMĄ
20 m. ________________ d. Nr. __________
____________________
(akto surašymo vieta)
Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos
____________________________________________________________________ skyriaus
(skyriaus pavadinimas)
pareigūnas__________________________________________________________________ ,
(pareigos, vardas, pavardė)
institucijos, atsakingos už kultūros paveldo apsaugą, (kai nugriautas statinys buvo kultūros paveldo statinys, yra kultūros paveldo objekto teritorijoje, kultūros paveldo vietovėje ar kultūros paveldo objekto apsaugos zonose)* – ___________________________________________________________________________
(institucijos pavadinimas)
___________________________________________________________________________
atstovas – __________________________________________________________________ ,
(pareigos, vardas, pavardė)
___________________________________________________________________________ ,
_________________________________________ regiono aplinkos apsaugos departamento *
(regiono pavadinimas)
atstovas – __________________________________________________________________ ,
(pareigos, vardas, pavardė)
___________________________________________________________________________ ,
statinio statytojui (užsakovui, savininkui, valdytojui) (arba jo atstovui)
___________________________________________________________________________ ,
(vardas, pavardė, a. k., deklaruota gyvenamoji vieta)
___________________________________________________________________________ ,
(juridinio asmens pavadinimas, įmonės kodas, buveinės adresas, atstovo pareigos, vardas, pavardė)
pateikus dokumentus:
1.1. statybą leidžiantį dokumentą:
statybos leidimo griauti statinį _______________________________________ kopiją*;
(data ir Nr.)
griovimo projektą su rašytiniu (-iais) valstybės tarnautojo (-ų) pritarimu (-ais)*
___________________________________________________________________________ ;
(valstybės tarnautojo (-ų), pritarusio (-ių) projektui, pareigos, vardas, pavardė, pritarimo data)
___________________________________________________________________________ ;
___________________________________________________________________________ ;
griovimo aprašą su rašytiniu (-iais) valstybės tarnautojo (-ų) pritarimu (-ais)*
___________________________________________________________________________ ;
(valstybės tarnautojo (-ų), pritarusio (-ių) projektui, pareigos, vardas, pavardė, pritarimo data)
___________________________________________________________________________ ;
___________________________________________________________________________ ;
1.2. Vyriausybės nutarimo / savivaldybės sprendimo* nurašyti statinį kopiją
___________________________________________________________________________ ;
(Vyriausybės nutarimas / savivaldybės sprendimas* (dokumento. data, pavadinimas ir Nr.)
1.3. pažymą apie statybinių atliekų sutvarkymą, kuri išduota*______________________
(atliekas tvarkančios įmonės
___________________________________________________________________________ ;
arba regiono aplinkos apsaugos departamento pavadinimas, pažymos išdavimo data, Nr.)
1.4. statinio kadastro duomenų bylą Nr. ____________________________________ (statytojo turėtą iki statinio griovimo),
apžiūrėjo statybvietę ir nustatė:
2. Statybinės medžiagos likusios nugriovus statinį, iš statybvietės išgabentos / tvarkingai sukrautos.*
Pripažįstu (-ame), kad ___________________________________________________
(statinio pavadinimas, paskirtis, adresas, ,
___________________________________________________________________________
žemės sklypo kadastro Nr. įregistravimo Nekilnojamojo turto registre data ir Nr.)
___________________________________________________________________________
yra nugriautas laikantis nustatytų reikalavimų.
* nereikalingus žodžius išbraukti
___________________ _________ ____________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
___________________ _________ ____________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
___________________ _________ ____________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)