LIETUVOS POLICIJOS GENERALINIO KOMISARO

ĮSAKYMAS

DĖL ADMINISTRACINIO TEISĖS PAŽEIDIMO PROTOKOLO BLANKO FORMOS PATVIRTINIMO

2010 m. gruodžio 1 d. Nr. 5-V-933

Vilnius

1. Tvirtinu pridedamą administracinio teisės pažeidimo protokolo blanko formą.

2. Įpareigoju šalies policijos įstaigų vadovus su šiuo įsakymu supažindinti visus policijos pareigūnus.

3. Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja nuo 2011 m. sausio 1 d.

4. Skelbiu šį įsakymą Policijos departamento prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos interneto svetainėje.

Policijos generalinis komisaras                              Vizgirdas Telyčėnas

Forma patvirtinta

Lietuvos policijos generalinio komisaro

2010 m. gruodžio 1 d.

įsakymu Nr. 5-V-933

______________________________________________

(policijos įstaigos pavadinimas)

PROTOKOLO ŠAKNELĖ

20___m._________________ ___ d. Nr.

Protokolą gavau 20___m._________________ ___ d.

__________________                      ____________                        ______________________

(pareigos)                                      (parašas)                                      (vardas, pavardė)

......................................................................................................................................................

________________________________________________________________

(policijos įstaigos pavadinimas)

ADMINISTRACINIO TEISĖS PAŽEIDIMO PROTOKOLAS

20___ m. _________________ ___ d. Nr.

_________________________

(vieta)

Aš, ________________________ _______________________________________________ ,

(pareigos)                                                       (vardas, pavardė)

Surašiau šį protokolą, kad				1
2										V	M		gyvenantis (-i):
3
4						5
6
7
8
		str.	d.		str.		d.	str.	d.			str.		d.
9	9.1.
	9.2.
10
11

[1] Asmens, traukiamo administracinėn atsakomybėn, vardas, pavardė [2] Asmens kodas (užsieniečių – gimimo data), pilietybė, lytis (V – vyras, M – moteris) [3] Gyvenamoji vieta (miestas, savivaldybė, gyvenvietė, kaimas, gatvė, namo Nr., buto Nr., telefonas) [4] Vairuotojo pažymėjimo, asmens tapatybę patvirtinančio dokumento pavadinimas, Nr., vairuotojo stažas [5] Transporto priemonės markė, modelis, [6] Valst. Nr., identifikacinis Nr., tipas [7] Pažeidimo padarymo vieta, data, laikas, esmė, pažeidimui išaiškinti panaudotos techninės priemonės pavadinimas, markė, numeris, metrologinės patikros liudijimo Nr., paklaidos dydis [8] Kito teisės akto, kurio reikalavimai pažeisti, pavadinimas, straipsnis, dalis, punktas; atsakomybė už tai numatyta Administracinių teisės pažeidimų kodekse [9] Pažeidimo faktą liudija (vardas, pavardė, gyv. vieta, telefonas, parašas) [10] Asmens pasiaiškinimas, data, parašas [11] Prie protokolo pridedama; nurodoma, kokiu būdu buvo nustatyta asmens tapatybė.

Asmuo pakartotinai per metus nepadarė administracinio teisės pažeidimo, numatyto atitinkamame Administracinių teisės pažeidimų kodekso II skyriaus ypatingosios dalies straipsnyje.

Administraciniu teisės pažeidimu nepadaryti turtiniai nuostoliai, kurie nėra visiškai atlyginti.

2

DUOMENYS APIE NUKENTĖJUSIUS

(vardai, pavardės, gyvenamosios vietos, telefonai)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________

(pareigūno parašas)

ASMENS PRAŠYMAS NERAŠYTI ADMINISTRACINIO NURODYMO

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20___ m. __________________ ____d. ____________________________

(asmens parašas)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ADMINISTRACINIS NURODYMAS

(pildoma, jei skiriamas administracinis nurodymas)

Asmeniui siūloma iki 20____m. ___________________ ____ d. į Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos sąskaitą Nr. ________________________________ sumokėti ______________ Lt baudą, įmokos kodas ____________________. Asmeniui išaiškinta, kad jei jis (ji) iki nurodytos dienos nesumokės šios baudos, administracinis nurodymas bus laikomas negaliojančiu, o administracinio teisės pažeidimo protokolas bus siunčiamas (perduotas) organui (pareigūnui), įgaliotam nagrinėti administracinio teisės pažeidimo bylą.

Administracinių teisės pažeidimų kodekso ______ str. ____ d. sankcijoje už padarytą administracinį teisės pažeidimą numatyta bauda nuo _________ iki _________ Lt.

Už šį pažeidimą _______________________ taikyti įspėjimą (-o).

(galima, negalima)

________________________

(pareigūno parašas)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Su protokolu susipažinau, protokolo kopiją (nuorašą) gavau, teisės ir pareigos, nurodytos Administracinių teisės pažeidimų kodekso 272 str., man išaiškintos.

Iki administraciniame nurodyme nurodytos dienos nesumokėjus siūlomos baudos ar pateikus prašymą nerašyti šio nurodymo, administracinio teisės pažeidimo byla bus nagrinėjama:

Bylos nagrinėjimo data	Laikas	val.	min.
Vieta

20___ m. __________________ ____d. ____________________________

(asmens parašas)

Duomenų apie asmens vardu anksčiau registruotus pažeidimus _________________

(yra, nėra)

_________________________________          ________                ____________________

(duomenis tikrinusio pareigūno pareigos)             (parašas)                        (vardas, pavardė)

_________________