NARKOTIKŲ KONTROLĖS DEPARTAMENTO

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS VYRIAUSYBĖS DIREKTORIAUS

ĮSAKYMAS

DĖL FORMOS PATVIRTINIMO

2009 m. gruodžio 8 d. Nr. T1-118

Vilnius

Vadovaudamasi Narkotinių ir psichotropinių medžiagų vartojimo, jo padarinių, narkotinių ir psichotropinių medžiagų ir jų pirmtakų (prekursorių) apyvartos stebėsenos tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2005 m. gegužės 30 d. nutarimu Nr. 591 (Žin., 2005, Nr. 69-2470; 2009, Nr. 90-3847), 5–6 punktais:

tvirtinu pridedamą Statistinių duomenų apie darbuotojus, nukentėjusius nuo nelaimingų atsitikimų darbe, pakeliui į darbą ar iš darbo, kurie įvykio metu buvo apsvaigę nuo narkotinių ar psichotropinių medžiagų, ataskaitos formą NKD-VDI-F1.

Direktorė                                                                            Audronė Astrauskienė

SUDERINTA

Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos

2009-12-01 raštu Nr. (12.2-54) SD-8514

Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos

prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos

2009-11-26 raštu Nr. (04)-SD-25810

_________________

Forma patvirtinta

Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės direktoriaus 2009 m. gruodžio 8 d. įsakymu Nr. T1-118

Lietuvos Respublikos valstybinė darbo inspekcija prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos

(duomenis pateikusios įstaigos pavadinimas)

Algirdo g. 19, 03607 Vilnius

(įstaigos duomenys)

Narkotikų kontrolės departamentui

prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės

STATISTINIŲ DUOMENŲ APIE DARBUOTOJŲ, NUKENTĖJUSIŲ NUO NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ DARBE, PAKELIUI Į DARBĄ AR IŠ DARBO, KURIE ĮVYKIO METU BUVO APSVAIGĘ NUO NARKOTINIŲ AR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ, SKAIČIŲ, ATASKAITOS FORMA

NKD-VDI-F1

200   -     -     Nr._______

Duomenys pateikiami už ________ metus

1 lentelė: Darbuotojų, nukentėjusių nuo nelaimingų atsitikimų darbe, kurie įvykio metu buvo apsvaigę nuo narkotinių ar psichotropinių medžiagų, skaičius

Asmens sveikatos būklės rodiklis	Nelaimingo atsitikimo metu patirtos traumos sunkumo laipsnis				Iš jų:
	lengvas	sunkus	mirtinas	iš viso	vyrai	moterys	vaikai (asmenys iki 18 m.)
1. Pavartota medžiaga (iš viso), iš jų:
1.1. narkotinė ar psichotropinė medžiaga

2 lentelė: Darbuotojų, nukentėjusių nuo nelaimingų atsitikimų pakeliui į darbą ar iš darbo, kurie įvykio metu buvo apsvaigę nuo narkotinių ar psichotropinių medžiagų, skaičius

Asmens sveikatos būklės rodiklis	Nelaimingo atsitikimo metu patirtos traumos sunkumo laipsnis				Iš jų:
	lengvas	sunkus	mirtinas	iš viso	vyrai	moterys	vaikai (asmenys iki 18 m.)
1. Pavartota medžiaga (iš viso), iš jų:
1.1. narkotinė ar psichotropinė medžiaga

________________________________                 _____________                                  ___________________

(įstaigos vadovo pareigų pavadinimas)                           (parašas)                                            (vardas ir pavardė)

________________________________________________________________________________

(formą užpildžiusio asmens vardas ir pavardė)    (telefonas)    (faksas)    (el. paštas)

_________________