LIETUVOS RESPUBLIKOS KULTŪROS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL REGIONŲ KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ TAISYKLIŲ, PARAIŠKOS, SUTARTIES, ATSKAITOS FORMŲ PATVIRTINIMO
2008 m. lapkričio 14 d. Nr. ĮV-564
Vilnius
Įgyvendindamas Regionų kultūros plėtros 2008–2012 metų programą, patvirtintą Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2007 m. gruodžio 19 d. nutarimu Nr. 1445 (Žin., 2008, Nr. 4-134) ir vykdydamas Kultūros ministerijos finansų kontrolės taisykles, patvirtintas Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2006 m. liepos 18 d. įsakymu Nr. ĮV-315 (su Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2008 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. ĮV-498 redakcija), bei siekdamas užtikrinti efektyvų Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšų panaudojimo ir finansinės atskaitomybės teisingumą:
1. Tvirtinu pridedamas:
2. Laikau netekusiais galios:
2.1. Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2006 m. spalio 12 d. įsakymo Nr. ĮV-479 „Dėl Regionų kultūros projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisyklių, paraiškos, sutarties, ataskaitos formų ir Etninės kultūros projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisyklių, paraiškos, sutarties, ataskaitos formų patvirtinimo“ (Žin., 2006, 112-4291) 1.1 punktą.
2.2. Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2008 m. vasario 6 d. įsakymą Nr. ĮV-68 „Dėl Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2006 m. spalio 12 d. įsakymo Nr. ĮV-479 „Dėl Regionų kultūros projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisyklių, paraiškos, sutarties, ataskaitos formų ir Etninės kultūros projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisyklių, paraiškos, sutarties, ataskaitos formų patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2008, Nr. 18-655).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos kultūros ministro
2008 m. lapkričio 14 d.
įsakymo Nr. ĮV-564
REGIONŲ KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ TAISYKLĖS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Regionų kultūros projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisyklės (toliau – taisyklės) nustato regionų kultūros projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų (toliau – lėšos) kriterijus ir prioritetus, paraiškų pateikimo ir svarstymo, lėšų skyrimo ir atsiskaitymo už jų panaudojimą tvarką.
2. Lėšos regionų kultūros projektams iš dalies finansuoti yra numatomos kiekvienais metais Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos (toliau – ministerija) biudžete.
3. Paraiškas dėl projektų dalinio finansavimo gali teikti pelno nesiekiantys viešieji juridiniai asmenys, veikiantys kultūros srityje ir teikiantys kultūros srities paslaugas (toliau – projekto vykdytojas).
II. DALINIO FINANSAVIMO KRITERIJAI IR PRIORITETAI
5. Dalinis finansavimas skiriamas:
5.1. regionų kultūros plėtrą skatinantiems meninės ir kultūrinės veiklos projektams, kurie jungia įvairias kultūros įstaigas, nevyriausybines organizacijas ir kt.;
5.3. regioniniams vaikų ir jaunimo meninio ugdymo ir užimtumo projektams, skatinantiems tautiškumą, pilietiškumą ir kūrybiškumą;
6. Regionų kultūros projektų finansavimo prioritetai:
6.2. turi savivaldybės ir atitinkamos apskrities rekomendaciją, o profesionalaus meno sklaidos regionuose programos – apskrities ir savivaldybės, kuriose bus vykdomas projektas, rekomendacijas;
7. Lėšos neskiriamos rekonstruoti pastatams, kapitaliniam remontui, įsigyti ilgalaikį turtą, dalyvavimo asociacijose narystės išlaidoms padengti arba panaudoti kitiems projektams.
III. PARAIŠKŲ PATEIKIMO IR SVARSTYMO TVARKA
9. Paraiškos pagal kultūros ministro patvirtintą formą priimamos ministerijai paskelbus (ministerijos interneto svetainėje www. lrkm.lt) regionų kultūros projektų dalinio finansavimo konkursą.
10. Skelbime nurodoma:
11. Kartu su paraiškomis (1 originalas ir 3 kopijos) būtina pateikti projekto vykdytojo registravimo pažymėjimo ir įstatų (nuostatų) tinkamai patvirtintas kopijas, dvi rekomendacijas.
12. Paraiškos nesvarstomos, jei jos užpildytos netvarkingai, pateiktos pavėluotai, neatitinka konkursui keliamų reikalavimų, jeigu nepateikti visi būtini dokumentai.
13. Paraiškas svarsto, teikia išvadas ir siūlo, kokią dalį prašomų lėšų skirti projektui įgyvendinti Regionų kultūros projektų rėmimo ekspertų komisija (toliau – ekspertų komisija).
14. Ekspertų komisija dirba vadovaudamasi Kultūros ministerijos ekspertų komisijų nuostatais, patvirtintais Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2004 m. gegužės 21 d. įsakymu Nr. ĮV-121 ( Žin., 2004, Nr.87-3186; 2005, Nr.129-4654).
15. Priemonės vykdytojas:
IV. LĖŠŲ SKYRIMO IR ATSISKAITYMO UŽ JŲ PANAUDOJIMĄ TVARKA
17. Lėšas regionų kultūros projektams iš dalies finansuoti skiria kultūros ministras, atsižvelgdamas į ekspertų komisijos išvadas.
18. Kultūros ministro įsakymas apie lėšų paskirstymą regionų kultūros projektams yra skelbiamas ministerijos interneto svetainėje.
19. Ministerija ir projekto vykdytojas, kuriam yra skiriamos lėšos, sudaro kultūros ministro patvirtintos formos sutartį. Sutartyje nurodomi projekto įgyvendinimo terminai, finansavimo tvarka, atsiskaitymas, šalių atsakomybė už sutarties nevykdymą ir kitos sąlygos. Prie sutarties pridedama detali projektui skirtų lėšų išlaidų sąmata, kuri yra neatskiriama sutarties dalis.
20. Kai projekto vykdytojas yra ministerijos tiesioginio pavaldumo biudžetinė įstaiga, Finansų ir turto valdymo skyrius perveda ministro įsakymu skirtas lėšas tiesiogiai į įstaigos sąskaitą.
21. Projekto vykdytojas, negalintis įgyvendinti projekto pagal patvirtintą sąmatą, turi raštu kreiptis į ministeriją dėl jos patikslinimo nurodydamas priežastis. Sąmata netikslinama, jeigu skirtumas tarp planuotų ir faktiškai panaudotų lėšų pagal atskirą sąmatos straipsnį neviršija 10 procentų.
22. Iš dalies finansuojamų projektų nenumatytos išlaidos sąmatoje negali būti didesnės nei 10 procentų lėšų sumos, skirtos projektui įgyvendinti.
23. Skiriamos lėšos negali būti naudojamos kitiems tikslams, nei nurodyta su ministerija pasirašytoje sutartyje, arba būti perkeltos į kitus biudžetinius metus.
24. Projekto vykdytojas, gavęs dalinį finansavimą ir negalintis vykdyti projekto, ne vėliau kaip prieš tris mėnesius iki metų pabaigos turi raštu apie tai informuoti ministeriją.
25. Įvykdžius projektą, už gautas valstybės biudžeto lėšas projekto vykdytojas atsiskaito ministerijai pateikdamas:
25.1. Buhalterinės apskaitos ir atskaitomybės skyriui – Biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą (forma Nr. 2);
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos
kultūros ministro 2008 m. lapkričio 14 d.
įsakymu Nr. ĮV-564
(Paraiškos forma)
Gauta (data) ______________ Paraiškos Nr. ______________
REGIONŲ KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO
PARAIŠKA
I. Bendroji informacija
| 1. Projekto pavadinimas |
|
|
|
|
| 2. Prašoma suma |
Lt |
| Bendra projekto suma |
|
| Iš jų: |
|
| Kultūros ministerijos prašoma suma |
|
| Kiti finansavimo šaltiniai (nurodyti): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Informacija apie viešąjį juridinį asmenį (toliau – projekto vykdytoją)
| 3. Projekto vykdytojo pavadinimas ir teisinis statusas |
|
|
|
|
|
|
| Registracijos kodas |
| Adresas |
| Miestas ir indeksas |
| Telefonas (su tarpmiestiniu kodu) |
| Faksas (su tarpmiestiniu kodu) |
| Elektroninis paštas |
| Interneto puslapis |
4. Projekto vykdytojo 2006 m. vykdyti panašaus pobūdžio projektai
| Projekto pavadinimas |
Projekto vadovas |
Projekto tikslas, pasiekti rezultatai |
Rėmėjai |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Projekto vadovo kvalifikacija |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Kiti projekto organizatoriai ir jų kvalifikacija |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Informacija apie projektą
| 7. Trumpas projekto pristatymas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8. Projekto tikslas ir uždaviniai (jie turi būti aiškus ir konkretus) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9. Projekto laukiami rezultatai |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10. Ar turite projekto partnerių? (pažymėkite tinkamą atsakymą X) |
| Taip |
| Ne |
| Žemiau pateiktą lentelę pildyti, jei atsakymas „taip“ |
| Organizacijos ar institucijos pavadinimas |
Būstinės adresas |
Kontaktiniai asmens duomenys |
Glaustai apibrėžkite organizacijos ar institucijos vaidmenį projekte |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11. Projekto adresatas (kokioms visuomenės grupėms yra skiriamas projektas) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12. Apskritys ir savivaldybės, kurių gyventojams skiriamas projektas |
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Projekto tęstinumo statusas
| 13. Ar projektas yra tęstinis? (pažymėkite X) |
| Taip |
| Ne |
| 14. Projekto tęstinumo užtikrinimas pildyti, jei 13 klausimą atsakėte „taip“. (Pateikite argumentus, kodėl, jūsų nuomone, reikėtų užtikrinti projekto tęstinumą: įvardykite rezultatus, kurių pasiekėte įgyvendindami praėjusių metų projektą, kuo projektas patobulintas atsižvelgus į sukauptą patirtį, kaip projektas bus tęsiamas kitais metais) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15. Ar projektas tarptautinis? (nurodykite, su kokiomis užsienio šalimis numatomas bendradarbiavimas ir kokia bus bendradarbiavimo forma) |
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Projekto įgyvendinimo plano ir metodikos apibūdinimas
| 16. Projekto įgyvendinimo planas, etapai ir konkretūs terminai |
| 1 mėn.____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2 mėn.____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3 mėn.____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4 mėn.____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5 mėn.____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6 mėn.____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7 mėn.____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 8 mėn.____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 9 mėn.____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 10 mėn.___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 11 mėn.___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 12 mėn.___________________________________________________________________
|
| 17. Projekto įgyvendinimo vieta |
|
|
|
|
|
|
VI. Detali viso projekto išlaidų sąmata
| Nr. |
Išlaidų pavadinimas |
Mato vnt. |
Kaina |
Kiekis |
Suma (litais) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bendra suma: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Detalios išlaidų sąmatos pozicijos, prašomos iš Kultūros ministerijos: |
|
|||
| 18. Prie paraiškos būtini pateikti dokumentai: |
| 1. Projekto vykdytojo juridinio asmens registracijos pažymėjimo tinkamai patvirtinta kopija.
2. Projektų vykdytojo įstatų/nuostatų tinkamai patvirtinta kopija (tik pirmą kartą Kultūros ministerijai teikiantys paraišką).
3. Dvi rekomendacijos.
|
Tvirtinu, kad paraiškoje pateikta informacija yra tiksli ir teisinga. Įsipareigoju, gavęs dalinį finansavimą, informuoti Kultūros ministeriją, kaip vykdomas projektas, ir pateikti galutinę ataskaitą.
| Data
|
| Projekto vykdytojo vadovo vardas pavardė, parašas |
|
|
| Projekto vadovo vardas, pavardė, parašas |
|
|
| Vadovo paskirto asmens, atsakingo už finansinę veiklą, vardas, pavardė, parašas |
|
|
| Projekto vykdytojo antspaudo vieta |
_________________
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos kultūros ministro
2008 m. lapkričio 14 d.
įsakymo Nr. ĮV-564
(Sutarties forma)
REGIONŲ KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO
SUTARTIS
200__ m. ______________ d. Nr. ____
Vilnius
Lietuvos Respublikos kultūros ministerija (toliau – Ministerija),
atstovaujama_______________________________________________________________ , ir
___________________________________________________________________________
(projekto vykdytojo pavadinimas)
(toliau – Vykdytojas), atstovaujama(-as)_____________________________________ , (toliau
kartu – šalys) sudarė šią sutartį.
1. Sutarties dalykas
1.1. Šios sutarties dalykas yra projekto _______________________________________
___________________________________________________________________________
(projekto pavadinimas)
vykdymas.
1.2. Priemonės kodas pagal Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos strateginio veiklos plano 1 formą __________________.
2. Šalių įsipareigojimai
2.1. Ministerija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos kultūros ministro 200 m. _______________ d. įsakymo Nr. __________ _________ punktu, įsipareigoja:
2.1.1. iš dalies finansuoti šios sutarties 1.1 punkte nurodytą projektą ir skirti šiam tikslui, atsižvelgiant į pateiktą sąmatą kuri yra neatskiriama sutarties dalis,_________________
__________________________________________________ (suma skaičiais ir žodžiais) litų:
2.1.2. lėšas pervesti Vykdytojui (įm. kodas _____________________) į atskirą valstybės biudžeto lėšoms skirtą sąskaitą Nr. LT____________ ,
esančią________________________________ , banko kodas__________________________ .
(banko pavadinimas)
2.2. Vykdytojas įsipareigoja:
2.2.1. sutarties 1.1 punkte nurodytą projektą įvykdyti iki _____________ (data) pagal pridedamą sąmatą
2.2.2. įvykdžius projektą, per 10 darbo dienų pateikti Ministerijai ataskaitą (pagal patvirtintą ataskaitos formą) apie numatytų tikslų įvykdymą bei Biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą (forma Nr. 2);
2.2.3. projekto reklaminėje medžiagoje nurodyti, kad projektą iš dalies finansuoja Lietuvos Respublikos kultūros ministerija;
2.2.4. ministerijai pareikalavus, pateikti išlaidas pateisinančius ir apmokėjimą įrodančius dokumentus arba patvirtintas kopijas;
2.2.5. nepanaudotus projekto vykdymui valstybės biudžeto asignavimus pasibaigus projektui per 5 darbo dienas grąžinti į Ministerijos sąskaitą (Nr. LT44 7300 0100 0245 6468);
2.2.6. užtikrinti, kad perkant prekes, paslaugas, darbus valstybės biudžeto lėšomis bus laikomasi tiekėjų lygiateisiškumo, skaidrumo ir nešališkumo principų.
3. Papildomos sutarties sąlygos
3.1. Pagal Ministerijos patvirtintą sąmatą planuotos išlaidų rūšys netikslinamos, jeigu skirtumas tarp planuotų ir faktiškai panaudotų lėšų pagal atskirą sąmatos straipsnį neviršija 10 procentų. Įvykdžius projektą sąmata netikslinama.
3.2. Už įsipareigojimų nevykdymą ar netinkamą vykdymą šios sutarties šalys atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
3.3. Jeigu viena iš šalių dėl nenumatytų priežasčių negali įvykdyti kurio nors šios sutarties punkto, nedelsdama raštu kreipiasi į kitą šalį dėl sutarties papildymo, pakeitimo ar nutraukimo.
3.4. Sutarties papildymai, pakeitimai galioja tik raštu sutikus abiem šalims.
3.5. Sutartis gali būti nutraukta:
3.5.1. rašytiniu šalių susitarimu;
3.5.2. vienos iš sutarties šalių rašytiniu reikalavimu, jei kita šalis nevykdo ar netinkamai vykdo šioje sutartyje nustatytus įsipareigojimus, apie tai raštu informuojant kaltąją sutarties šalį ne vėliau nei prieš 14 dienų iki numatomo sutarties nutraukimo.
3.6. Ginčai dėl šios sutarties vykdymo sprendžiami šalių susitarimu, o nesusitarus – Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.
3.7. Sutartį nutraukus dėl Vykdytojo kaltės, Vykdytojas privalo per 15 kalendorinių dienų grąžinti Ministerijai visą gautą iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto sumą.
3.8. Sutartį nutraukus dėl Ministerijos kaltės, Ministerija pagal Vykdytojo pateiktus atsiskaitymo dokumentus apmoka sąmatoje numatytas projekto išlaidas, padarytas iki sutarties nutraukimo dienos, neviršijant šios sutarties 2.1.1 punkte numatytos sumos.
3.9. Sutartis sudaryta 2 (dviem) vienodą teisinę galią turinčiais egzemplioriais, po vieną kiekvienai šaliai.
3.10. Sutartis įsigalioja nuo jos pasirašymo dienos ir galioja, iki šalys visiškai įvykdys savo įsipareigojimus, prisiimtus pagal šią sutartį.
4. Šalių rekvizitai
Kultūros ministerija ______________________________
(projekto vykdytojo pavadinimas)
Kodas 188683671 ______________________________
J. Basanavičiaus g. 5, LT-01118 Vilnius ______________________________
AB bankas „Hansabankas“ ______________________________
LT44 7300 0100 0245 6468 ______________________________
Banko kodas 73000 ______________________________
Tel. (8~5) 219 3446 ______________________________
Faks. (8~5) 262 3120 Tel. __________________________
Mob. tel. ______________________
Faks. _________________________
A. V. El. p. _________________________
Tvirtinu, kad pateikti duomenys yra teisingi ir tikslūs.
____________________
(pareigos, vardas, pavardė, parašas)
A. V.
_________________
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos kultūros ministro
2008 m. lapkričio 14 d.
įsakymo Nr. ĮV-564
(Ataskaitos forma)
_________________________________________________
(projekto vykdytojo pavadinimas)
____________________________________________________________
(projekto vykdytojo kodas, adresas, telefonas, el. pašto adresas)
REGIONŲ KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO ATASKAITA
20 _______ M. ĮVYKDYTAS PROJEKTAS
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(projekto pavadinimas)
_________________________
(ataskaitos pildymo data)
Programa ______________________________________ priemonės kodas _______________
(Kultūros ministerijos programos pavadinimas, priemonės kodas pagal Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos strateginio veiklos plano 1 formą)
Sutartyje (20 __ m. ___________ mėn. ___ d. Nr. ________) nurodytas projekto įgyvendinimo terminas: 20___ m. __________________ d.
Projekto įvykdymo rezultatai:
| Projekto pobūdis (spektaklis, koncertas, seminaras, festivalis, konferencija, stovykla, šventė, paroda, kino filmas, leidinys ir kt.) |
|
|
|
| Projekto tikslų, uždavinių įgyvendinimas |
|
|
|
| Pasiekti projekto rezultatai skaičiais: dalyvių skaičius, žiūrovų skaičius, leidinių skaičius, kiti rodikliai |
|
|
|
| Projekto sklaida Lietuvoje ir/ar užsienio šalyse |
|
||
| Informacija apie projektą viešojo informavimo priemonėse |
|
||
| Kiti finansavimo šaltiniai |
|
||
Patvirtiname, kad projekto vykdymui skirtos lėšos ___________________________________
(suma skaičiais ir žodžiais)
panaudotos pagal paskirtį sąmatoje prie 20__ m. __________ mėn. ____ d. sutarties Nr. ________ nurodytoms išlaidoms padengti.
(Nepanaudotos lėšos___________________________________________________________
(suma skaičiais ir žodžiais)
grąžintos į LR kultūros ministerijos sąskaitą _______________________________________ .)
(grąžinimo dokumento data ir Nr.)
Išlaidų sumos atitinka išlaidas pateisinančius dokumentus ir Biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą, parengtą pagal formą Nr. 2, patvirtintą Lietuvos Respublikos finansų ministro 2004 m. gruodžio 29 d. įsakymu Nr. 1K-413 (Žin., 2005, Nr. 2-21; 2006, Nr. 19-661). Lėšos panaudotos projekto tikslui pasiekti.
Projekto vykdytojo vadovas ___________ ________________________________________
(parašas) (vardas ir pavardė)
Vyriausiasis buhalteris (finansininkas) ______________ _____________________________
(parašas) (vardas ir pavardė)
Ataskaitą užpildęs asmuo:
___________________________________________________________________________
(vardas ir pavardė, tel., el. pašto adresas)
ATASKAITĄ PRIĖMĖ:
___________________________________________________________________________
(Kultūros ministerijos valstybės tarnautojo, atsakingo už priemonės vykdymą pareigų pavadinimas)
_________________________________
(parašas)
_________________________________
(vardas ir pavardė)
_________________