VALSTYBINĖS MOKESČIŲ INSPEKCIJOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS VIRŠININKO
Į S A K Y M A S
DĖL BIOETILTRETBUTILETERIO GAMYBAI SKIRTO AKCIZAIS NEAPMOKESTINAMO DEHIDRATUOTO ETILO ALKOHOLIO ĮSIGIJIMO
2006 m. vasario 21 d. Nr. VA-18
Vilnius
Vadovaudamasis Akcizų lengvatų dehidratuotam etilo alkoholiui, skirtam bioetiltretbutileterio gamybai Lietuvos Respublikos biokuro, biodegalų ir bioalyvų įstatymo nustatyta tvarka, taikymo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos finansų ministro 2006 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. 1K-046, (Žin., 2006, Nr. 16-569) Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos finansų ministro 1997 m. liepos 29 d. įsakymu Nr. 110 (Žin., 1997, Nr. 87-2212; 2004, Nr. 82-2966), 18.11 punktu ir siekdamas užtikrinti sklandų akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio, skirto bioetiltretbutileterio gamybai, įsigijimą ir panaudojimą:
1. Tvirtinu pridedamas:
1.1. Bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio įsigijimo (panaudojimo) leidimų išdavimo taisykles (toliau – taisyklės).
1.2. Bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio įsigijimo (panaudojimo) leidimo FR1008 formą (toliau – FR1008 forma).
2. Įsakau:
2.1. Apskričių valstybinių mokesčių inspekcijų viršininkams užtikrinti, kad būtų vykdomos šiuo įsakymu patvirtintų taisyklių nuostatos.
2.2. Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos (toliau – VMI prie FM) Informacinių technologijų departamento Duomenų valdymo skyriui pagal nustatytą tvarką į Dokumentų formų registrą įtraukti FR1008 ir FR1009 formas.
PATVIRTINTA
Valstybinės mokesčių inspekcijos prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
viršininko 2006 m. vasario 21 d. įsakymu
Nr. VA-18
BIOETILTRETBUTILETERIO GAMYBAI SKIRTO AKCIZAIS NEAPMOKESTINAMO DEHIDRATUOTO ETILO ALKOHOLIO ĮSIGIJIMO (PANAUDOJIMO) LEIDIMŲ IŠDAVIMO TAISYKLĖS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Šios Bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio įsigijimo (panaudojimo) leidimų išdavimo taisyklės (toliau – taisyklės) nustato tvarką, pagal kurią į apskrities valstybinę mokesčių inspekciją (toliau – AVMI) turi kreiptis asmenys, pageidaujantys nemokant akcizų įsigyti (importuoti) dehidratuotą etilo alkoholį (toliau – DHEA), skirtą bioetiltretbutileterio gamybai, vykdytinai pagal Lietuvos Respublikos biokuro, biodegalų ir bioalyvų įstatymo nuostatas (toliau – ETBE), FR1008 formos bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio įsigijimo (panaudojimo) leidimų išdavimo (toliau – leidimas) ir DHEA apyvartos ataskaitų teikimo taisykles.
2. Taisyklės parengtos vadovaujantis Lietuvos Respublikos akcizų įstatymo (Žin., 2001, Nr. 98-3482; 2004, Nr. 26-802, toliau – Akcizų įstatymas) 25 straipsniu, Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymu (Žin., 2004, Nr. 63-2243, toliau – MAĮ), Lietuvos Respublikos biokuro, biodegalų ir bioalyvų įstatymo (Žin., 2000, Nr. 64-1940; 2004, Nr. 28-870), Akcizų lengvatų dehidratuotam etilo alkoholiui, skirtam bioetiltretbutileterio gamybai Lietuvos Respublikos biokuro, biodegalų ir bioalyvų įstatymo nustatyta tvarka, taikymo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos finansų ministro 2006 m. vasario 6 d. įsakymu Nr. 1K-046 (Žin., 2006, Nr. 16-569), Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2002 m. birželio 14 d. įsakymu Nr. 156 „Dėl Akcizais apmokestinamų prekių apskaitos akcizais apmokestinamų prekių sandėliuose“ (Žin., 2002, Nr. 61-2489, toliau – įsakymas Nr. 156) ir kitais teisės aktais.
3. Tik asmeniui, turinčiam šių taisyklių nustatyta tvarka išduotą leidimą, ETBE gamybai skirtas DHEA nemokant akcizų gali būti išgabentas iš Lietuvos Respublikos akcizais apmokestinamų prekių sandėlio (toliau – sandėlis), importuotas arba atgabentas iš kitos Europos Sąjungos valstybės narės (toliau – ES valstybė).
4. Taisyklėmis turi vadovautis AVMI valstybės tarnautojai ir pagal darbo sutartį dirbantys bei darbo užmokestį iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto gaunantys darbuotojai, sandėlių savininkai, DHEA išgabenantys, įsigyjantys (importuojantys), naudojantys ETBE gamyboje, ir asmenys, kurių DHEA yra naudojamas ETBE gamybai arba išgabenamas iš sandėlių.
II. LEIDIMŲ IŠDAVIMAS
6. Sandėlių, kurie turi teisę taikant akcizų mokėjimo laikino atidėjimo režimą laikyti DHEA, savininkai, kad jiems neatsirastų prievolė mokėti ETBE gamyboje panaudoto DHEA akcizų, taip pat asmenys, pageidaujantys nemokant akcizų įsigyti iš sandėlio, iš kitos ES valstybės ar importuoti DHEA, kuris vėliau bus panaudotas ETBE gamyboje, su tinkamai užpildytu šių taisyklių priede nustatytos formos prašymu (toliau – prašymas) turi kreiptis į AVMI, kurios aptarnaujamoje teritorijoje numatoma vykdyti ETBE gamybą, akcizų administravimo skyrių, arba tos AVMI teritorinio skyriaus aptarnavimo poskyrį. Pateiktą prašymą aptarnavimo poskyris ne vėliau kaip kitą darbo dieną turi persiųsti AVMI akcizų administravimo skyriui.
7. Prašyme turi būti nurodyta:
7.1. asmens pavadinimas, mokesčių mokėtojo identifikacinis numeris (kodas), buveinės adresas, telefono ir fakso numeriai arba fizinio asmens vardas, pavardė, identifikacinis numeris (asmens kodas), gyvenamosios vietos adresas ir telefono numeris,
7.4. talpyklų, kuriose bus laikomas DHEA, tūris (litrais) ir numeriai, suteikti AVMI registruojant talpyklą (jei talpyklos yra įregistruotos),
8. Kartu su prašymu turi būti pateikta juridinio asmens vadovo arba jo įgalioto asmens parašu patvirtintos:
9. AVMI akcizų administravimo skyrius ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo prašymo gavimo (jeigu pareikalaujama pateikti papildomų dokumentų, nuo tokių dokumentų pateikimo dienos), privalo įsitikinti, kad prašymo teikėjas turi technologines sąlygas ir įrangą ETBE gamybai, ir parengti AVMI viršininko ar jo įgalioto asmens FR1009 formos sprendimo projektą:
10. AVMI viršininkui ar jo įgaliotam asmeniui priėmus sprendimą prašymą tenkinti, ne vėliau kaip per 1 darbo dieną akcizų administravimo skyrius Valstybinės mokesčių inspekcijos akcizų informacinės sistemos kompiuterinėje duomenų bazėje (toliau – AIS) turi įregistruoti leidimą ir apie tai informuoti prašymo pateikėją.
11. Prašymą asmens, steigiančio sandėlį ar pateikusio prašymą papildyti DHEA tarifine grupe turimą leidimą steigti sandėlį, AVMI turi išnagrinėti ir leidimą išduoti kartu su leidimu (papildytu leidimu) steigti sandėlį.
12. Leidimo numeris susideda iš dviejų raidžių DH, vienos raidės T ir skaičių, kurių pirmieji 3 skaičiai turi atitikti AVMI kodą, suteiktą vadovaujantis Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2002 m. vasario 27 d. įsakymu Nr. 57 „Dėl padalinių kodavimo“, kiti skaičiai – leidimo išrašymo AIS eilės numeris. Be šiame punkte nurodytų leidimo numerio simbolių, gali būti įrašomi ir kiti leidimą identifikuojantys simboliai.
13. Leidime turi būti nurodyta:
13.5. leidimo (licencijos) numeris, galiojimo pradžios data (jei veikla yra licencijuojama ar gali būti vykdoma tik pagal atitinkamus leidimus),
13.6. ETBE gamybos vietos (sandėlio) adresas, identifikacinis numeris, telefonas, faksas, elektroninis paštas,
III. REGISTRAVIMO DUOMENYS
16. AIS kaupiami tokie leidimų registravimo duomenys:
16.3. asmens, kuriam suteiktas leidimas, pavadinimas (arba vardas, pavardė), mokesčių mokėtojo identifikacinis numeris (kodas),
IV. LAIDAVIMO NUSTATYMAS
19. Iš asmenų, kurie numato įsigyti ar importuoti DHEA, išduodant leidimą turi būti pareikalautas laidavimo (garantijos) dokumentas, jeigu DHEA, kuriam buvo pritaikytos akcizų lengvatos, būtų panaudotas ne pagal paskirtį, išskyrus šiose taisyklėse nustatytus atvejus.
20. Iš sandėlio savininko, kuris ETBE gamyboje naudoja DHEA, kuriam taikomas akcizų mokėjimo laikino atidėjimo režimas ir kurio mokestinių prievolių įvykdymui užtikrinti yra pateiktas atitinkamas Akcizų įstatyme ar Laidavimo už akcizais apmokestinamų prekių sandėlio savininko prievoles dydžio apskaičiavimo ir tikslinimo taisyklėse, patvirtintose Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2002 m. birželio 4 d. nutarimu Nr. 821 (Žin., 2002, Nr. 56-2264; 2004, Nr. 58-2051), nurodytas mokestinių prievolių įvykdymo užtikrinimo dokumentas, laidavimo (garantijos) dokumentas nereikalaujamas.
Jei ETBE gamyboje taip pat numatoma naudoti ir DHEA, kuriam panaikintas akcizų mokėjimo laikino atidėjimo režimas, sandėlio savininkas turi pateikti laidavimą (garantiją), kurio suma apskaičiuojama šių taisyklių nustatyta tvarka, atsižvelgiant į numatomą laikyti vidutinį tokio DHEA kiekį.
21. Laidavimo (garantijos) dydis nustatomas 100 proc. akcizų sumos, apskaičiuotos pagal Akcizų įstatymo 24 str. 1 dalyje nustatytą tarifą, už per mėnesį numatomą įsigyti (sunaudoti) DHEA vidutinį kiekį.
22. Jeigu AVMI akcizų administravimo skyrius nustato, kad prašyme nurodytas numatomas įsigyti DHEA kiekis yra sumažintas daugiau nei 20 proc., jis turi teisę apskaičiuoti didesnę laidavimo (garantijos) sumą.
23. Pateikti laidavimų (garantijų) dokumentai registruojami ir naudojami Valstybinei mokesčių inspekcijai pateiktų laidavimo ir garantijos dokumentų priėmimo ir panaudojimo taisyklėse, patvirtintose Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2004 m. liepos 9 d. įsakymu Nr. VA-132 (Žin., 2004, Nr. 109-4114) nustatyta tvarka.
24. Išduodant leidimą nustatytas laidavimo (garantijos) dydis gali būti sumažintas arba padidintas atsižvelgiant į realiai įsigyjamą DHEA kiekį. Ne anksčiau kaip po metų nuo leidimo išdavimo laidavimo (garantijos) gali būti iš viso atsisakyta, jeigu nelieka aplinkybių, dėl kurių laidavimo (garantijos) buvo pareikalauta.
Jeigu pateikti laidavimo (garantijos) dokumento nepareikalauta išduodant leidimą, tokį dokumentą pateikti gali būti pareikalauta bet kada vėliau.
V. LEIDIMO PAKEITIMAS IR PANAIKINIMAS
25. Pasikeitus leidime nurodytiems duomenims, turi būti išrašytas naujas leidimas. Toks leidimas keičiamas asmens, kuriam jis išduotas, prašymu, AVMI viršininkui ar jo įgaliotam asmeniui priėmus atitinkamą FR1009 formos sprendimą.
26. Leidimas gali būti panaikintas AVMI viršininko ar jo įgalioto asmens FR1009 formos sprendimu:
26.2. jeigu asmuo, kuriam suteiktas leidimas, DHEA panaudojo ne ETBE gamybai ir Akcizų įstatyme nustatytu terminu nesumokėjo akcizų,
26.3. jeigu asmuo, kuriam suteiktas leidimas, daugiau kaip du mėnesius iš eilės nepateikia šiose taisyklėse nustatytos DHEA apyvartos ataskaitos,
VI. REIKALAVIMAI DHEA APSKAITAI
28. Sandėlių savininkai DHEA apskaitą tvarko pagal Operacijų akcizais apmokestinamų prekių sandėlyje apskaitos tvarką ir reikalavimus dėl apskaitos priemonių, patvirtintus Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. birželio 5 d. įsakymu Nr. 154 (Žin. 2002, Nr. 58-2371), ir atitinkamai pagal Akcizais apmokestinamų prekių sandėlio pavyzdinio apskaitos žurnalo pildymo taisykles, patvirtintas įsakymu Nr. 156.
29. Įsigyto ir panaudoto DHEA apskaita turi būti tvarkoma taip, kad būtų įmanoma nustatyti duomenis apie tuo metu laikomą DHEA ir ETBE kiekį, taip pat gautą DHEA kiekį, vykdomus gamybinius procesus, DHEA ir ETBE faktinį kiekį mėnesio pirmąją ir paskutinę dieną, DHEA ir ETBE laikymo vietą, DHEA ir ETBE praradimą (nuostolius).
30. Mėnesio pradžioje DHEA tūrio dalis benzino likutyje talpykloje turi būti lygi praėjusio laikotarpio (mėnesio) paskutinės dienos pabaigos DHEA tūrio daliai benzine, išmatuotai laboratorijoje arba gali būti apskaičiuota pagal praėjusio mėnesio duomenis pagal tokią formulę:
, kur:
[ΔL0(C2H5OH)] – DHEA tūrio dalis benzine laikotarpio pradžioje, proc,
C2H5OH – grynas (100 proc.) etilo alkoholis,
VLi(+15°C) – kai i = 0, tada ši reikšmė yra benzino su ETBE likutis talpykloje praėjusio mėnesio pirmos dienos (pamainos) pradžioje, litrais esant +15°C temperatūrai,
VLi(+15°C) – kai i = 1 ir daugiau, tada ši reikšmė yra kiekvieną „i“ – tą kartą į talpyklą įpilto benzino su ETBE kiekis, litrais esant +15°C temperatūrai,
ΔLi(C2H5OH) – kai i = 0, tada ši reikšmė yra taip pat DeL0(C2H5OH) DHEA dalis benzino likutyje, kuris buvo talpykloje praėjusio mėnesio pirmos dienos (pamainos) pradžioje, proc,
ΔLi(C2H5OH) – kai i = 1 ir daugiau, tada ši reikšmė yra kiekvieną „i“ – tą kartą į talpyklą išpiltame benzine su ETBE kokybės pažymėjime nurodyta DHEA tūrio dalis, proc.
31. DHEA tūrio dalis benzine, esančiame talpykloje po gautos siuntos supylimo ir sumaišymo, gali būti apskaičiuota naudojant anksčiau apskaičiuotos ar laboratorijoje nustatytos DHEA tūrio dalies benzine ir benzino tūrio duomenis iki gautos siuntos supylimo bei gautos siuntos DHEA tūrio dalies benzine ir to benzino tūrio duomenis, pagal tokią lygtį:
, kur
[ΔLX(C2H5OH)] – DHEA tūrio dalis benzine, esančiame talpykloje, po gautos siuntos supylimo ir sumaišymo, proc.,
VL0(15°C) – tai benzino su ETBE likutis talpykloje iki gautos siuntos išpylimo, litrais +15°C temperatūroje,
VLG(15°C) – tai gautos siuntos benzino su ETBE tūris litrais esant +15°C temperatūrai,
ΔL0(C2H5OH) – tai DHEA dalis benzino likutyje, kuris buvo talpykloje iki gautos siuntos supylimo, proc,
ΔLG(C2H5OH) – tai DHEA dalis gautos siuntos benzine su ETBE iš kokybės pažymėjimo, proc.
32. Mėnesiui pasibaigus, iki kito mėnesio 10 dienos, leidimo turėtojai Valstybinei mokesčių inspekcijai turi pateikti FR0801 formos ataskaitas, kurių pildymo reikalavimai ir pateikimo tvarka yra nustatyta Akcizais apmokestinamų prekių, kurioms taikomos akcizų lengvatos, apyvartos ataskaitos pateikimo taisyklėse, patvirtintose Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2005 m. vasario 3 d. įsakymu Nr. VA-16 (Žin., 2005, Nr. 18-598).
VII. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
33. Prašymai kartu su pateikta papildoma informacija turi būti saugomi AVMI archyvuose Lietuvos archyvų departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytą laiką.
Bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais
neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio
įsigijimo (panaudojimo) leidimų išdavimo
taisyklių priedas
(Prašymo išduoti bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio įsigijimo (panaudojimo) leidimą formos pavyzdys)
__________________________________________________________________________
(asmens pavadinimas (vardas, pavardė), mokesčių mokėtojo identifikacinis numeris (kodas)
adresas______________ , telefonas_______________ , faksas___________________ .
____________ apskrities valstybinei mokesčių inspekcijai
PRAŠYMAS
20___ m. ______________ d.
Prašau išduoti FR1008 formos bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio įsigijimo (panaudojimo) leidimą.
Dehidratuotą etilo alkoholį (KN kodas _______________) numatau įsigyti:
£ taikant akcizų mokėjimo laikino atidėjimo režimą iš Lietuvos Respublikos akcizais apmokestinamų prekių sandėlio,
£ netaikant akcizų mokėjimo laikino atidėjimo režimo iš Lietuvos Respublikos akcizais apmokestinamų prekių sandėlio,
£ taikant akcizų mokėjimo laikino atidėjimo režimą iš kitos Europos Sąjungos valstybės narės,
£ netaikant akcizų mokėjimo laikino atidėjimo režimo iš kitos Europos Sąjungos valstybės narės,
£ importuoti,
£ importuoti į akcizais apmokestinamų prekių sandėlį,
£_____________________________________________________________________ kita.
Numatomas per mėnesį įsigyti vidutinis dehidratuoto etilo alkoholis kiekis______________ .
Bioetiltretbutileterio gamybai dehidratuotas etilo alkoholis bus panaudotas akcizais apmokestinamų prekių sandėlyje Nr. ______________ (adresas:_______________________________________________ .
Talpyklų, kuriose bus saugomas dehidratuotas etilo alkoholis, bendras tūris (litrais) ir registravimo Valstybinėje mokesčių inspekcijoje numeriai ____________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ .
PRIDEDAMA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tvirtinu, kad pateikta informacija teisinga _________ __________________
(parašas) (vardas, pavardė)
Pastaba. Pildoma 2 egzemplioriais, vienas egzempliorius grąžinamas pateikėjui.
______________
FR1008 forma patvirtinta Valstybinės
mokesčių inspekcijos prie Lietuvos
Respublikos finansų ministerijos viršininko
2006 m. vasario 21 d. įsakymu Nr. VA-18
_________________ APSKRITIES VALSTYBINĖ MOKESČIŲ INSPEKCIJA
_____________________________________________________________________
(įstaigos duomenys)
BIOETILTRETBUTILETERIO GAMYBAI SKIRTO AKCIZAIS
NEAPMOKESTINAMO DEHIDRATUOTO ETILO ALKOHOLIO
ĮSIGIJIMO (PANAUDOJIMO) LEIDIMAS
Nr. DH-T
____________________________________________________________________________________ (ūkio subjekto pavadinimas) mokesčių mokėtojo kodas ___________, licencijos Nr. _____________ data, veiklos vietos adresas___________________________________________________________________ , telefonas ________________, faksas __________________________, elektroninis paštas_____________________________________ .
|
Leidžiama įsigyti tokių akcizais apmokestinamų prekių |
||||
Tarifinė grupė |
Pavadinimas (-ai) |
Prekių kodas (-ai) pagal Kombinuotąją nomenklatūrą |
Mato vienetas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Leidžiamas įsigyti kiekis (pildoma, jeigu yra nustatytas įsigytinas kiekis) |
|||
Viso: |
|
FR1009 forma patvirtinta Valstybinės
mokesčių inspekcijos prie Lietuvos
Respublikos finansų ministerijos viršininko
2006 m. vasario 21 d. įsakymu Nr. VA-18
SPRENDIMAS
DĖL BIOETILTRETBUTILETERIO GAMYBAI SKIRTO AKCIZAIS NEAPMOKESTINAMO DEHIDRATUOTO ETILO ALKOHOLIO ĮSIGIJIMO (PANAUDOJIMO) LEIDIMO IŠDAVIMO, PAKEITIMO AR PANAIKINIMO
(Dokumento data) (Registracijos numeris)
(Dokumento sudarymo vieta)
Vadovaudamasis Bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio įsigijimo (panaudojimo) leidimų išdavimo taisyklių, patvirtintų Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko
2006 m. vasario d. įsakymo Nr. VA-________ (Žin., 2006, Nr.) nuostatomis, ir
atsižvelgdamas į___________________________________________________________________
(nurodyti dokumentus ir aplinkybes, į kuriuos atsižvelgiama priimant sprendimą)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ .
Nusprendžiu*
£ išduoti bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio įsigijimo (panaudojimo) leidimą;
£ pakeisti bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio įsigijimo (panaudojimo) leidimą ir išduoti naują leidimą;
£ panaikinti bioetiltretbutileterio gamybai skirto akcizais neapmokestinamo dehidratuoto etilo alkoholio įsigijimo (panaudojimo) leidimą.
Šis sprendimas gali būti apskųstas Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (Žin., 1999, Nr. 13-308; 2000, Nr. 85-2566) nustatyta tvarka.
__________________________ ______________ ________________________
(pareigų pavadinimas) A. V. (parašas) (vardas, pavardė)
___________
*reikalingą pažymėti
______________