LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2002 M. RUGPJŪČIO 14 D. ĮSAKYMO NR. 422 „DĖL LIGŲ DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO, METODIKŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2005 m. kovo 4 d. Nr. V-152
Vilnius
Pakeičiu Cukrinio diabeto (TLK-10 kodai E10–E14) diagnostikos kriterijų bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodiką, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 „Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo“ (Žin., 2002, Nr. 90-3880; 2004, Nr. 70-2468) 1.1 punktu, ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro
2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 422
(Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro
2005 m. kovo 4 d. įsakymo Nr. V-152
redakcija)
CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKOS Ir AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO, METODIKA
I. CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA
1. Cukrinio diabeto diagnozė nustatoma:
2. Cukrinio diabeto diagnozė nekelia abejonių tik tada, kai nustatomi specifiniai diabeto simptomai ir ryški hiperglikemija.
3. Jei diabetui būdingų simptomų nėra, tai vienas glikemijos tyrimas negali būti laikomas kriterijumi diagnozei nustatyti. Tokiu atveju diagnozė patvirtinama pagal du ar daugiau, tačiau ne tą pačią dieną atliktus tyrimus, rodančius patologinę glikemiją.
4. Pirmo tipo diabeto eiga dažniausiai audringa: poliurija, polifagija, polidipsija, svorio kritimas, regėjimo sutrikimai. Atliekant tyrimą randama hiperglikemija, polinkis ketonurijai.
5. Antro tipo diabetas dažnai nustatomas pavėluotai, nes 20–50 proc. pacientų jau yra pasireiškusios komplikacijos. Todėl labai svarbu laiku diagnozuoti šio tipo diabetą. Sergant antro tipo diabetu simptomų dažnai nenustatoma. Dažniausi simptomai: regėjimo sutrikimas (neaiškus matymas), šlapimo takų infekcija, infekcija mielių grybeliu, sausa niežtinti oda, galūnių tirpimas ar dilgčiojimas, nuolatinis nuovargis ir kt. Nepastovūs simptomai: padažnėjęs ar naktinis šlapinimasis, troškulys ar padidėjęs apetitas, svorio netekimas ir kt. Ketonų šlapime dažniausiai nenustatoma.
6. Antro tipo cukriniu diabetu gali susirgti bet kokio amžiaus asmenys (tiek suaugusieji, tiek ir vaikai), tačiau dažniausiai jis nustatomas vyresnio amžiaus asmenims.
7. Aktyvus antro tipo cukrinio diabeto išaiškinimas:
7.1. aktyviai antro tipo cukrinio diabeto reikia ieškoti vyresniems nei 45 metų amžiaus asmenims, kuriems būdingas bent vienas iš šių rizikos veiksnių:
7.1.1. padidėjusi kūno masė (KMI ³ 27 kg/m2) arba liemens apimtis: vyrų – ³ 102 cm, moterų – ³ 88 cm;
7.1.5. didelio tankio lipoproteidų (toliau – DTL) £ 0,9 mmol/l ir/ar trigliceridų (toliau – Tg) ³ 2,2 mmol/l kiekis;
8. Kad būtų išvengta diabeto hiperdiagnostikos, negalima diabeto nustatyti vadovaujantis vien tik gliukozurijos ar gliukozės kiekiu kapiliariniame kraujyje. Diabeto diagnozė turi būti patvirtinta laboratorijoje nustatant gliukozės kiekį kraujo plazmoje (nesant galimybės tirti plazmą – bent kraujo serumą pagal laboratorinio tyrimo standartą). Pacientui, sergančiam antro tipo cukriniu diabetu, per 3 mėnesius turi būti suteikta gydytojo endokrinologo konsultacija dėl galimos diabeto gydymo korekcijos ir diabetinių komplikacijų diagnostikos bei gydymo. Diagnozavus pirmo tipo cukrinį diabetą, pacientas nedelsiant turi būti siunčiamas konsultuotis pas gydytoją endokrinologą.
9. Diagnostiniai kriterijai pateikti 1 lentelėje:
Cukrinio diabeto, gliukozės tolerancijos sutrikimų ir sutrikusios glikemijos nevalgius diagnostiniai kriterijai
1 lentelė
| Diagnozė ir jos nustatymo sąlygos |
Glikemija (mmol/l) |
|||
| Kraujyje |
Kraujo plazmoje |
|||
| Veniniame |
Kapiliariniame |
Veninėje |
Kapiliarinėje |
|
| Cukrinis diabetas: glikemija nevalgius arba praėjus 2 val. po 75 g* gliukozės krūvio, arba abu kriterijai |
³6,1
³10,0 |
³6,1
³11,1 |
³7,0
³11,1 |
³7,0
³12,2 |
| Gliukozės tolerancijos sutrikimas glikemija nevalgius (jei tirta) ir praėjus 2 val. po 75 g gliukozės krūvio |
<6,1
³6,7 ir <10,0 |
<6,1
³7,8 ir <11,1 |
<7,0
³7,8 ir <11,1 |
<7,0
³8,9 ir <12,2 |
| Sutrikusi glikemija nevalgius glikemija nevalgius ir praėjus 2 val. po 75 g gliukozės krūvio (jei tirta) |
³5,6 ir <6,1
<6,7 |
³5,6 ir <6,1
<7,8 |
³6,1 ir <7,0
<7,8 |
³6,1 ir <7,0
<8,9 |
10. Jei neaišku, koks yra diabeto tipas ir kokį parinkti gydymą, rekomenduojama atlikti C peptido ir/ar insulino tyrimą (sprendžia gydytojas endokrinologas).
11. Gliukozės kiekio kraujyje (veniniame ar kapiliariniame) tyrimas atliekamas atrenkant žmones, kuriems galima nustatyti angliavandenių apykaitos sutrikimus. Diabeto kontrolei ir savikontrolei taip pat pakanka kapiliarinio kraujo glikemijos, nustatytos individualiu glikemijos matavimo aparatu, tyrimo. Individualaus glikemijos matavimo aparato rodmenimis gali būti remiamasi ir atliekant pacientų atranką. Nustačius individualiu aparatu bet kokio lygio atsitiktinę hiperglikemiją, diabeto diagnozės nustatyti negalima. Diabeto diagnozę rekomenduojama patvirtinti ar atmesti per 3 mėnesius, nustatant glikemiją (veninėje ar kapiliarinėje) kraujo plazmoje.
12. Gestaciniu (nėščiųjų) diabetu vadinamas angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu. Gestaciniam diabetui nustatyti atliekamas standartinis GTM. Gliukozės kiekis tiriamas kraujo plazmoje arba bent serume nevalgius ir praėjus 2 val. po valgio. Gestacinis diabetas diagnozuojamas, kai nustatyta glikemija atitinka cukrinio diabeto ar gliukozės tolerancijos sutrikimo kriterijus. Praėjus 6–12 savaičių po gimdymo vėl atliekamas GTM, tiriant glikemiją kraujo plazmoje arba serume, ir nustatoma galutinė diagnozė: cukrinis diabetas, gliukozės tolerancijos sutrikimas ar normali gliukozės tolerancija. Nustačius sutrikusią glikemiją nevalgius, vieną kartą per metus turi būti atliekamas GTM.
13. Lėtinių diabeto komplikacijų rizikos veiksnių nustatymas:
13.1. diabeto komplikacijų rizikos veiksnius išaiškinti padės:
13.1.2. arterinio kraujospūdžio, kūno masės, glikemijos svyravimų įvertinimas kiekvieno vizito metu;
13.1.4. kasmet (esant pakitimams – ir dažniau):
13.1.4.1. cholesterolio, didelio tankio lipoproteidų (toliau – DTL), mažo tankio lipoproteidų (toliau – MTL), trigliceridų (toliau – Tg) nustatymas;
13.1.4.2. proteinurijos kiekio nustatymas šlapime; jei šis tyrimas negatyvus – tirti mikroalbuminurijos kiekį (sergant pirmo tipo cukriniu diabetu – pirmą kartą po 5 metų);
14. Lėtinių komplikacijų nustatymas:
14.1. vieną kartą per metus būtina įvertinti paciento būklę diabetinių komplikacijų požiūriu:
14.1.7. atsiradus nuolatinei proteinurijai ir/arba sutrikus inkstų funkcijai (padidėjus ureos ar kreatinino kiekiui), siųsti konsultuotis pas nefrologą. Jei kreatinino yra ³180-200 mmol/l, pacientas reguliariai turi būti konsultuojamas ir nefrologo;
15. Prieš skiriant gydymą antro tipo diabeto atveju, būtina:
15.1. apskaičiuoti kūno masės indeksą (toliau KMI) pagal šią formulę:
KMI = svoris (kg);
ūgis m2
rezultatus vertinti taip:
normali kūno masė – 18,5-24,9 kg/m2;
padidėjusi kūno masė – ³ 25 kg/m2;
antsvoris – 25-29,9 kg/m2;
I klasės nutukimas – 30-34,9 kg/m2;
II klasės nutukimas – 35-39,9 kg/m2;
III klasės nutukimas – ³ 40,0 kg/m2;
II. CUKRINIO DIABETO GYDYMAS
16. Gydymo tikslas – metabolinių sutrikimų kontrolė.
Cukrinio diabeto kontrolės kriterijai
2 lentelė
| Rodiklis |
Tikslas |
| Savikontrolės būdu nustatomas gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje. Daugiau kaip 50 proc. rezultatų turi atitikti tokį lygį: prieš valgį po valgio (2 val. nuo valgio pradžios) prieš miegą nėra ryškios (kurią reikėtų koreguoti) ar naktinės hipoglikemijos |
4,4 – 6,7 mmol/l (70-140 mg%) <8,9 mmol/l (<160 mg%) 5,5-8,9 mmol/l (100-160 mg%)
|
| HbA1C neviršija 1 proc. normalaus lygio norma tikslas HbA1C nustatymo dažnis |
£ 6,0% £ 7,0% kas 3–4 mėn. |
| Arterinis kraujospūdis |
<130/80 mmHg |
| Lipidai MTL DTL Tg Bendras cholesterolis |
<3,0 mmol/l >1,0 mmol/l <1,7 mmol/l <4,8 mmol/l |
17. Vaistai diabetui gydyti. Šiuo metu diabetui gydyti Lietuvoje iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų kompensuojamos šios vaistų grupės:
17.1. peroraliniai vaistai. Tai vaistai, veikiantys gliukozės gamybą ir/arba gliukozės utilizaciją (didinantys jautrumą insulinui):
17.1.2. sulfonilkarbamido dariniai (trumpo ir ilgesnio veikimo vaistai, skatinantys insulino sekreciją);
17.2. insulino preparatai, kurie grupuojami pagal kilmę, veikimo trukmę ir vartojimo ypatumus:
17.2.1. pagal kilmę insulino preparatai skirstomi į:
17.2.2. pagal veikimo trukmę insulino preparatai skirstomi į:
17.2.4. pagal vartojimo būdą insulino preparatai skirstomi į išleidžiamus buteliukuose (flakonuose) ir spec. pakuotėse (cilindrinėse ampulėse);
17.2.5. nustačius pirmo tipo cukrinį diabetą, ir vaikams, ir suaugusiesiems gydymas insulinu skiriamas iš karto ir insulino terapija taikoma visą paciento gyvenimą. Insulino preparatai skiriami įvairiomis dozėmis, derinant ilgesnio veikimo insulino preparatus su greito arba trumpo veikimo preparatais: greito arba trumpo veikimo insulino injekcijos prieš pagrindinius valgymus + vidutinio veikimo trukmės insulinas vieną arba du kartus. Ligoniams, kuriems šios paprastos schemos neefektyvios, kombinuojamas gydymas ilgesnio veikimo trukmės arba ilgo** veikimo ir greito arba trumpo veikimo insulino preparatais keliomis injekcijomis.
17.2.6. sergantis antro tipo diabetu pacientas tam tikrą laiką (nesant komplikacijų, sprendžiama individualiai) gali būti gydomas tik dieta ir padidintu fiziniu krūviu, vėliau – peroraliniais (geriamaisiais) hipoglikemizuojančiais vaistais. Jei gydant peroraliniais vaistais diabeto kontrolė prastėja, pacientui turi būti skiriami insulino preparatai arba jie derinami su peroraliniais vaistais. Pagrindinis gydymo principas – siekiant geresnės glikemijos kontrolės, nuo standartinio gydymo schemų pereinama prie sudėtingesnio gydymo. Sumažėjus vaistų poreikiui ar pasikeitus gyvensenai galimas gydymo keitimas ir priešinga kryptimi. Antro tipo diabetas gydomas 4 etapais (1 pav.).
ANTRO TIPO CUKRINIU DIABETU SERGANTIS PACIENTAS
1 pav. Bendroji gydymo strategija
PASTABA. N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama – pasirinkti kitą gydymo etapą.
18. Nemedikamentinis antro tipo cukrinio diabeto gydymas:
18.1. Pagrindinis dietinio gydymo principas – subalansuoti pagrindinių maisto medžiagų santykį ir mažinti riebalų kiekį maiste. Dieta ir fizinis krūvis turi būti taikomi nuolatos, nuo pat gydymo pradžios (2 pav.). Visi naujai susirgę cukriniu diabetu pacientai turėtų būti siunčiami konsultuotis pas slaugytoją diabetologą arba dietologą. Mažesnio kaloringumo dieta reikalinga pacientams, turintiems antsvorį. Didėjant kūno masei būtina peržiūrėti ir mitybą, ir medikamentinį gydymą.
18.2. Fiziniai pratimai (padidintas fizinis krūvis) yra sudėtinė gydymo dalis. Pacientui reikia išaiškinti jų įtaką glikemijai, hipoglikemijų pavojų.
19. Pacientų, sergančių antro tipo cukriniu diabetu, gydymas peroraliniais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais.
19.1. Pacientai, kuriems gyvenimo būdo optimizavimas per 4–12 savaičių nebuvo efektyvus, turi būti gydomi medikamentais (monoterapija arba kombinuota terapija peroraliniais vaistais) (3 ir 4 pav.). Tačiau atskirų ligonių gydymo etapai yra labai individualūs. Glikemijos korekcija gali būti pradėta nuo bet kurio gydymo etapo, įvertinus ligonio amžių, taikytą gydymą ir jo efektyvumą, diabetines komplikacijas, gretutinius susirgimus, diabeto požymių ryškumą.
3 pav. Monoterapija peroraliniais vaistais
PASTABOS: GN – glikemija nevalgius, GPV – glikemija po valgio; MET – metforminas; SK – sulfonilkarbamido preparatai; TZD – tiazolidinedionai; N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama – pasirinkti kitą gydymo būdą; T – tęsti monoterapiją peroraliniais vaistais
19.2. Skiriant peroralinius gliukozės kiekį kraujyje mažinančius vaistus laikomasi tam tikrų principų:
19.2.1. pasirenkant vaistą iš pradžių reikia atsižvelgti į:
19.2.2. jei paciento kūno masės indeksas ³ 25 kg/m2, pirmo pasirinkimo vaistai – biguanidai arba tiazolidinedionai;
19.2.4. gydymas pradedamas vienu vaistu. Daugumai ligonių monoterapija peroraliniais vaistais gerą diabeto kontrolę užtikrina daug metų. Vėliau taikomas kombinuotas peroralinis gydymas arba insulino terapija (4 pav.).
4 pav. Kombinuota terapija peroraliniais vaistais
PASTABOS: MET – metforminas; SK – sulfonilkarbamido preparatai; TZD – tiazolidinedionai; N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama – pasirinkti kitą gydymo būdą; T – tęsti gydymą (jei glikemijos kontrolė gera)
19.3. Derinant peroralinį gydymą, dažniausiai derinami biguanidai su sulfonilkarbamido dariniais. Kombinuota sulfonilkarbamidų su tiazolidinedionais* terapija skiriama tuomet, kai netoleruojamas metforminas arba kombinuotas gydymas sulfonilkarbamidais su metforminu neduoda efekto. Gydymo trukmė individuali.
20. Indikacijos, rodančios, kad reikia taikyti insulino terapiją antro tipo cukrinio diabeto atveju:
20.1. sutrikusi glikemijos kontrolė skiriant maksimalias vaistų dozes, kai taikoma kombinuota peroralinė terapija;
21. Kombinuotas antro tipo cukrinio diabeto gydymas insulinu ir peroraliniais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais taikomas:
21.2. kai nutukę pacientai jau buvo nuolat gydomi didelėmis insulino dozėmis;
21.2.1. tikslingiau insuliną skirti kartu su metforminu, nes tuomet mažesnis pavojus didėti kūno masei;
21.2.3. taikant kombinuotą gydymą, pradinė insulino dozė 0,1–0,2 vv/kg didinama iki efektyvios; tokiems ligoniams būtina savikontrolė;
21.2.4. jei šis gydymas neefektyvus (bloga diabeto kontrolė) – taikoma monoterapija insulinu. Insulinas skiriamas pagal įvairias schemas. Insulino skiriama 0,7–0,8 vv/kg kūno masės. Jei organizmas atsparus insulinui, sergama gretutinėmis ligomis, infekcija, ūmios diabetinės komplikacijos ir kt., insulino poreikis didėja iki 1,0–1,5 vv/kg ar net daugiau.
21.3. Pradedant paciento gydymą insulinu, būtinas glaudus pirminio ir antrinio lygių sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių medikų bendradarbiavimas, vienodas cukrinio diabeto kontrolės kriterijų ir jų korekcijos suvokimas bei interpretavimas.
21.4. Vyresnio amžiaus pacientams insuliną reikia skirti atsargiai: įvertinant lėtines diabeto komplikacijas ir gretutines ligas – vengiant hipoglikeminių būklių. Insulinas skiriamas įvairiomis schemomis: dvi (ryte ir vakare) monofazinio vidutinės veikimo trukmės insulino injekcijos arba dvi bifazinio vidutinės veikimo trukmės insulino injekcijos + trumpo arba greito veikimo insulinas prieš pietus; trumpo veikimo insulino injekcijos prieš pagrindinius valgymus + vidutinės veikimo trukmės insulinas vieną arba du kartus. Ligoniams, kuriems šios schemos neefektyvios, kombinuojamas gydymas ilgo** veikimo ir greito arba trumpo veikimo insulino preparatais keliomis injekcijomis.
22. Gydymo keitimo kriterijai:
22.1. jeigu HbA1C randama daugiau kaip 7,0 proc., gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje nevalgius nuolat yra didesnis nei 6,7 mmol/l, po valgio nuolatos yra didesnis nei 8,9 mmol/l, reikia peržiūrėti gydymą ir atitinkamai jį koreguoti;
22.1.1. jei pirminio lygio sveikatos priežiūros paslaugas teikiantiems nepavyksta koreguoti to per 3 mėn. (bloga diabeto kontrolė) – pacientas turi būti siunčiamas konsultuotis pas specialistą;
22.2. Sergančiojo cukriniu diabetu ligos eigą prižiūri šeimos gydytojai po specialisto (gydytojo endokrinologo) konsultacijos, vaikų – vaikų endokrinologai.
22.3. Jei įtariamas antro tipo cukrinis diabetas, diabeto komplikacijoms išaiškinti pacientas per 3 mėn. turi būti konsultuojamas gydytojo endokrinologo ir atitinkamų spacialistų.
22.4. Vieną kartą per metus, nors diabetas ir kontroliuojamas, pacientas turi būti konsultuojamas specialisto (gydytojo endokrinologo), kad būtų įvertintas diabetinių komplikacijų atsiradimas, jų progresavimas bei numatytas priežiūros planas.
22.4.1. Specialisto konsultacija būtina, kai:
22.4.1.10. neurologinės komplikacijos:
22.4.1.12. cukrinis diabetas ir nėštumas; nėščiųjų cukrinis diabetas:
23. Nustačius antro tipo cukrinio diabeto diagnozę, taikomas etapinis gydymas – nuo paprastesnio pereinama prie sudėtingesnio:
23.1. Pirmas etapas: gydymas dieta ir padidinto fizinio krūvio taikymas. Etapo trukmė – iki kelerių metų.
23.2. Antras etapas: monoterapija peroraliniais vaistais;
23.2.1. esant didesnei kūno masei(KMI>25 kg/m2):
23.2.1.1. gydymas dieta ir padidintu fiziniu krūviu ir biguanidais, netoleruojant biguanidų – sulfonilkarbamidais arba tiazolidinedionais*. Biguanidų leistina paros dozė – 2,55 g, sulfonilkarbamidų leistina paros dozė: gliklazido – 320 mg, ilgo veikimo gliklazido – 120 mg, glimepirido 6 mg, ilgo veikimo glipizido – 20 mg, glibenklamido – 15 mg, glibenklamido (mikronizuoto) – 10,5 mg, glikvidono – 180 mg, tiazolidinedionų: roziglitazono – 8 mg, pioglitazono – 45 mg, etapo trukmė – iki kelerių metų;
23.3. Trečias etapas: kombinuotas gydymas peroraliniais vaistais:
23.4. Ketvirtas etapas: kombinuotas gydymas peroraliniais vaistais ir insulino preparatais**:
23.4.1. gydymas dieta, padidintu fiziniu krūviu, sulfonilkarbamido preparatais arba biguanidais ir insulino preparatais., Eetapo trukmė – iki kelerių metų;
23.4.2. gydymas dieta, padidintu fiziniu krūviu, sulfonilkarbamido preparatais, biguanidais ir insulino preparatais. Etapo trukmė – iki kelerių metų.
23.5. Penktas etapas: gydymas dieta, padidintu fiziniu krūviu, insulino preparatais**. Etapo trukmė – nuolatinis gydymas.
PASTABOS:
1. *Tiazolidinedionai skiriami taikant monoterapiją ligoniams, turintiems padidėjusią kūno masę (KMI >25 kg/m2), kuriems yra nepakankama diabeto kontrolė, gydant dieta, padidintu fiziniu krūviu ir biguanidais, taip pat – kai biguanidai netoleruojami arba kontraindikuotini.
Tiazolidinedionai skiriami derinant sergančiųjų antro tipo cukriniu diabetu gydymą peroraliniais vaistais, kai kontrolė nepasiekiama maksimaliai toleruojamomis biguanidų ar sulfonilkarbamidų dozėmis.
Tiazolidinedionai su metforminu skiriami ligoniams, turintiems padidėjusią kūno masę (KMI>25 kg/m2), su sulfonilkarbamidų preparatais – tiems ligoniams, kurie netoleruoja biguanidų arba kuriems jie kontraindikuotini.
Tiazolidinedionai neskiriami su insulinu.
2. ** Ilgai veikiantis insulinas (išskyrus gyvulinės kilmės) skiriamas pacientams, sergantiems pirmo tipo cukriniu diabetu, kuriems po 3 mėn. įprastinės insulino terapijos išlieka stabili >7,8 mmol/l rytinė hiperglikemija (tyrimai atliekami ne rečiau kaip kas 2 sav.) ir >7,0 proc. HbA1c. Ilgai veikiantis insulinas (išskyrus gyvulinės kilmės) skiriamas derinant gydymą kartu su peroraliniais hipoglikemizuojamaisiais vaistais ar įprastiniu insulinu pacientams, sergantiems antro tipo cukriniu diabetu, kuriems po 3 mėn. įprastinės insulino ar insulino ir peroralinių hipoglikemizuojamųjų preparatų terapijos kliniškai ir savikontrolės priemonėmis ar laboratoriniais tyrimais nustatomas hipoglikemijos sindromas (tyrimai atliekami ne rečiau kaip kas 2 sav.) ir per 12 mėn. laikotarpį dokumentais patvirtintos lėtinės kardiologinės komplikacijos – stabili III–IV funkcinės klasės krūtinės angina, persirgtas miokardo infarktas, koronarografija, ar kitais tyrimais (echoskopija, doputamino mėginys, veloergometrija) įrodyta vainikinių kraujagyslių patologija, aterosklerozės kilmės širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, lėtinės neurologinės komplikacijos ar ligos (persirgtas ischeminis, hemoraginis insultas, vaskulinės smegenų ischemijos būklė, epilepsinis sindromas) ir proliferacinė retinopatija.“
______________