NARKOTIKŲ KONTROLĖS DEPARTAMENTO

NARKOTIKŲ KONTROLĖS DEPARTAMENTO

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS VYRIAUSYBĖS DIREKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL NARKOTIKŲ KONTROLĖS DEPARTAMENTO PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS VYRIAUSYBĖS DIREKTORIAUS 2009 M. BALANDŽIO 16 D. ĮSAKYMO Nr. T1-40 „DĖL FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2010 m. lapkričio 19 d. Nr. T1-118

Vilnius

1. P a k e i č i u Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės direktoriaus 2009 m. balandžio 16 d. įsakymą Nr. T1-40 „Dėl formų patvirtinimo“ (Žin., 2009, Nr. 47-1889):

1.1. Išdėstau nurodytuoju įsakymu patvirtintas šias formas nauja redakcija:

1.1.1. PLI-1 „Paraiška gauti narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) importo leidimą“ (pridedama);

1.1.2. PLE-1 „Paraiška gauti narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) eksporto leidimą“ (pridedama);

1.1.3. PLI-2 „Paraiška pratęsti narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) importo leidimo galiojimą“ (pridedama);

1.1.4. PLE-2 „Paraiška pratęsti narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) eksporto leidimo galiojimą“ (pridedama);

1.1.5. PLI-3 „Paraiška grąžinti nepanaudotą narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) importo leidimą“ (pridedama);

1.1.6. PLE-3 „Paraiška grąžinti nepanaudotą narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) eksporto leidimą“ (pridedama);

1.1.7. PLE-4 „Paraiška gauti supaprastintą narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) eksporto leidimą“ (pridedama).

2. Į p a r e i g o j u:

2.1. Teisės ir personalo skyrių šį įsakymą paskelbti leidinyje „Valstybės žinios“;

2.2. Licencijų skyrių paskelbti šio įsakymo 1.1 punkte nurodytas formas Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės interneto svetainėje.

Direktorė Audronė Astrauskienė

Forma PLI-1 patvirtinta

Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2009 m. balandžio 16 d.

įsakymu Nr. T1-40

(Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2010 m. lapkričio 19 d.

įsakymo Nr. T1-118 redakcija)

__________________________________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens vardas, pavardė arba juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas)

______________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens kodas, adresas, telefono, fakso numeriai, el. paštas

arba juridinio asmens buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

Narkotikų kontrolės departamentui

prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės

PARAIŠKA GAUTI NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKŲ (PREKURSORIŲ) IMPORTO LEIDIMĄ

201 - - Nr. ____________________

_______________________

(sudarymo vieta)

PRAŠOME išduoti Narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) importo leidimą.

1. Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduotos Licencijos (Specialiosios licencijos) vykdyti veiklą, susijusią su pirmos kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakais (prekursoriais), Nr. ....., ............... (data).

(narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimai, CAS Nr. ir KN kodai, svoris (neto), forma, pakuotės apibūdinimas, pakuotės dydis, pakuočių skaičius)

(važtaraščio-sąskaitos numeris)

4. Jeigu tai yra mišinys arba natūralus produktas, nurodyti:

4.1. (mišinio arba natūralaus produkto pavadinimą)

4.2. (mišinyje arba natūraliame produkte esančių narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimą, CAS Nr. ir KN kodą, formą, pakuotės apibūdinimą, pakuotės dydį, pakuočių skaičių)

4.3. (didžiausią narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių), esančių mišinyje arba natūraliame produkte, svorį (neto), kiekį procentais)

(trečiojoje šalyje esančio eksportuotojo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(tarpininko pavadinimas (įskaitant muitinės tarpininkus), buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(gavėjo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(planuojamas vežimo laikas)

(teritorinės muitinės kontrolės posto, per kurį įvežamas krovinys, pavadinimai)

10.

(transportavimo būdas ir maršrutas, nurodant ir vežėjo pavadinimą, buveinę, kodą, telefono, fakso numerius, el. paštą)

11.

(atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, telefono numeris, el. pašto adresas)

12. Pridedami dokumentai:

£[] Asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų arba dokumentų, suteikiančių teisę gyventi Lietuvos Respublikoje, kopija (fiziniam asmeniui);

£[] Pridedami kiti dokumentai (nurodykite):

________________

(Subjekto vadovo pareigų pavadinimas)

A. V.

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

________________

(Atsakingo asmens pareigų pavadinimas)

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

_________________

Forma PLE-1 patvirtinta

Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2009 m. balandžio 16 d.

įsakymu Nr. T1-40

(Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2010 m. lapkričio 19 d.

įsakymo Nr. T1-118 redakcija)

__________________________________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens vardas, pavardė arba juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas)

______________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens kodas, adresas, telefono, fakso numeriai, el. paštas

arba juridinio asmens buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

Narkotikų kontrolės departamentui

prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės

PARAIŠKA GAUTI NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKŲ (PREKURSORIŲ) EKSPORTO LEIDIMĄ

201 - - Nr. ____________________

_______________________

(sudarymo vieta)

PRAŠOME išduoti Narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) eksporto leidimą.

1. £[] Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduotos Licencijos (Specialiosios licencijos) vykdyti veiklą, susijusią su pirmos kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakais (prekursoriais), Nr. ......, ................... (data) (nurodoma norint eksportuoti pirmos kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakus (prekursorius)).

£[] Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduoto Veiklos, susijusios su antros ir (arba) trečios kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakais (prekursoriais), vietos registracijos pažymėjimo Nr. ......, ............ (data) (nurodoma norint eksportuoti antros ir (arba) trečios kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakus (prekursorius)).

(narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimai, CAS Nr. ir KN kodai, svoris (neto), forma, pakuotės apibūdinimas, pakuotės dydis, pakuočių skaičius)

(važtaraščio-sąskaitos numeris)

4. Jeigu tai yra mišinys arba natūralus produktas, nurodyti:

4.1. (mišinio arba natūralaus produkto pavadinimą)

4.3. (didžiausią narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių), esančių mišinyje arba natūraliame produkte, svorį (neto), kiekį procentais)

(trečiojoje šalyje esančio importuotojo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(tarpininko pavadinimas (įskaitant muitinės tarpininkus), buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(gavėjo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(planuojamas vežimo laikas)

(teritorinės muitinės kontrolės posto, per kurį išvežamas krovinys, pavadinimas)

10.

(teritorinės muitinės kontrolės posto, per kurį įvežamas krovinys, pavadinimas)

11.

(transportavimo būdas ir maršrutas, nurodant ir vežėjo pavadinimą, buveinę, kodą, telefono, fakso numerius, el. paštą)

12.

(atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, telefono numeris, el. pašto adresas)

13. Pridedami dokumentai:

£[] Asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų arba dokumentų, suteikiančių teisę gyventi Lietuvos Respublikoje, kopija (fiziniam asmeniui);

£[] Kompetentingos valdžios institucijos išduoto importo leidimo kopija;

£[] Pridedami kiti dokumentai (nurodykite):

________________

(Subjekto vadovo pareigų pavadinimas)

A. V.

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

________________

(Atsakingo asmens pareigų pavadinimas)

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

_________________

Forma PLI-2 patvirtinta

Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2009 m. balandžio 16 d.

įsakymu Nr. T1-40

(Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2010 m. lapkričio 19 d.

įsakymo Nr. T1-118 redakcija)

__________________________________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens vardas, pavardė arba juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas)

______________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens kodas, adresas, telefono, fakso numeriai, el. paštas

arba juridinio asmens buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

Narkotikų kontrolės departamentui

prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės

PARAIŠKA PRATĘSTI NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKŲ (PREKURSORIŲ) IMPORTO LEIDIMO GALIOJIMĄ

201 - - Nr.____________________

_______________________

(sudarymo vieta)

PRAŠOME pratęsti Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduoto Narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) importo leidimo Nr. ......, ........... (data), galiojimą.

(narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimai, CAS Nr. ir KN kodai, svoris (neto), forma, pakuotės apibūdinimas, pakuotės dydis, pakuočių skaičius)

(važtaraščio-sąskaitos numeris)

4. Jeigu tai yra mišinys arba natūralus produktas, nurodyti:

4.1. (mišinio arba natūralaus produkto pavadinimą)

4.2. (mišinyje arba natūraliame produkte esančių narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimą, CAS Nr. ir KN kodą, formą, pakuotės apibūdinimą, pakuotės dydį, pakuočių skaičių)

4.3. (didžiausią narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių), esančių mišinyje arba natūraliame produkte, svorį (neto), kiekį procentais)

(trečiojoje šalyje esančio eksportuotojo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(tarpininko pavadinimas (įskaitant muitinės tarpininkus), buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(gavėjo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(planuojamas vežimo laikas)

(teritorinės muitinės kontrolės posto, per kurį įvežamas krovinys, pavadinimai)

10.

(transportavimo būdas ir maršrutas, nurodant ir vežėjo pavadinimą, buveinę, kodą, telefono, fakso numerius, el. paštą)

11.

(atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, telefono numeris, el. pašto adresas)

12. Pridedami dokumentai:

£[] Asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų arba dokumentų, suteikiančių teisę gyventi Lietuvos Respublikoje, kopija (fiziniam asmeniui);

£[] Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduotas importo leidimas;

£[] Pridedami kiti dokumentai (nurodykite):

________________

(Subjekto vadovo pareigų pavadinimas)

A. V.

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

________________

(Atsakingo asmens pareigų pavadinimas)

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

_________________

Forma PLE-2 patvirtinta

Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2009 m. balandžio 16 d.

įsakymu Nr. T1-40

(Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2010 m. lapkričio 19 d.

įsakymo Nr. T1-118 redakcija)

__________________________________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens vardas, pavardė arba juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas)

______________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens kodas, adresas, telefono, fakso numeriai, el. paštas

arba juridinio asmens buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

Narkotikų kontrolės departamentui

prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės

PARAIŠKA PRATĘSTI NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKŲ (PREKURSORIŲ) EKSPORTO LEIDIMO GALIOJIMĄ

201 - - Nr.____________________

_______________________

(sudarymo vieta)

PRAŠOME pratęsti Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduoto Narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) eksporto leidimo Nr. ....., . ......... (data), galiojimą.

(narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimai, CAS Nr. ir KN kodai, svoris (neto), forma, pakuotės apibūdinimas, pakuotės dydis, pakuočių skaičius)

(važtaraščio-sąskaitos numeris)

4. Jeigu tai yra mišinys arba natūralus produktas, nurodyti:

4.1. (mišinio arba natūralaus produkto pavadinimą)

4.3. (didžiausią narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių), esančių mišinyje arba natūraliame produkte, svorį (neto), formą, kiekį procentais, pakuotės dydį, pakuočių skaičių)

(trečiojoje šalyje esančio importuotojo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(tarpininko pavadinimas (įskaitant muitinės tarpininkus), buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(gavėjo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(planuojamas vežimo laikas)

(teritorinės muitinės kontrolės posto, per kurį išvežamas krovinys, pavadinimas)

10.

(teritorinės muitinės kontrolės posto, per kurį įvežamas krovinys, pavadinimas)

11.

(transportavimo būdas ir maršrutas, nurodant ir vežėjo pavadinimą, buveinę, kodą, telefono, fakso numerius, el. paštą)

12.

(atsakingo arba kontaktinio asmens vardas, pavardė, pareigos, telefono numeris, el. pašto adresas)

13. Pridedami dokumentai:

£[] Asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų arba dokumentų, suteikiančių teisę gyventi Lietuvos Respublikoje, kopija (fiziniam asmeniui);

£[] Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduotas eksporto leidimas;

£[] Pridedami kiti dokumentai (nurodykite):

________________

(Subjekto vadovo pareigų pavadinimas)

A. V.

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

________________

(Atsakingo asmens pareigų pavadinimas)

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

_________________

Forma PLI-3 patvirtinta

Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2009 m. balandžio 16 d.

įsakymu Nr. T1-40

(Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2010 m. lapkričio 19 d.

įsakymo Nr. T1-118 redakcija)

__________________________________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens vardas, pavardė arba juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas)

______________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens kodas, adresas, telefono, fakso numeriai, el. paštas

arba juridinio asmens buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

Narkotikų kontrolės departamentui

prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės

PARAIŠKA GRĄŽINTI NEPANAUDOTĄ NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKŲ (PREKURSORIŲ) IMPORTO LEIDIMĄ

201 - - Nr.____________________

_______________________

(sudarymo vieta)

GRĄŽINAME nepanaudotą Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduotą Narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) importo leidimą Nr. ......, ................... (data).

(narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimai, CAS Nr. ir KN kodai, svoris (neto), forma, pakuotės apibūdinimas, pakuotės dydis, pakuočių skaičius)

2. Jeigu tai yra mišinys arba natūralus produktas, nurodyti:

2.1. (mišinio arba natūralaus produkto pavadinimą)

2.2. (mišinyje arba natūraliame produkte esančių narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimą, CAS Nr. ir KN kodą, formą, pakuotės apibūdinimą, pakuotės dydį, pakuočių skaičių)

2.3. (didžiausią narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių), esančių mišinyje arba natūraliame produkte, svorį (neto), kiekį procentais)

(trečiojoje šalyje esančio eksportuotojo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(tarpininko pavadinimas (įskaitant muitinės tarpininkus), buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(gavėjo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(planuotas vežimo laikas)

(teritorinės muitinės kontrolės posto, per kurį planuota įvežti krovinį, pavadinimas)

(planuotas transportavimo būdas ir maršrutas)

(atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, telefono numeris, el. pašto adresas)

10. Pridedami dokumentai:

£[] Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduotas importo leidimas;

£[] Pridedami kiti dokumentai (nurodykite):

________________

(Subjekto vadovo pareigų pavadinimas)

A. V.

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

________________

(Atsakingo asmens pareigų pavadinimas)

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

_________________

Forma PLE-3 patvirtinta

Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2009 m. balandžio 16 d.

įsakymu Nr. T1-40

(Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2010 m. lapkričio 19 d.

įsakymo Nr. T1-118 redakcija)

__________________________________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens vardas, pavardė arba juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas)

______________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens kodas, adresas, telefono, fakso numeriai, el. paštas

arba juridinio asmens buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

Narkotikų kontrolės departamentui

prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės

PARAIŠKA GRĄŽINTI NEPANAUDOTĄ NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKŲ (PREKURSORIŲ) EKSPORTO LEIDIMĄ

201 - - Nr.____________________

_______________________

(sudarymo vieta)

GRĄŽINAME nepanaudotą Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduotą Narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) eksporto leidimą Nr. ......, ................... (data).

(narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimai, CAS Nr. ir KN kodai, svoris (neto), forma, pakuotės apibūdinimas, pakuotės dydis, pakuočių skaičius)

2. Jeigu tai yra mišinys arba natūralus produktas, nurodyti:

2.1. (mišinio arba natūralaus produkto pavadinimą)

2.2. (mišinyje arba natūraliame produkte esančių narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimą, CAS Nr. ir KN kodą, formą, pakuotės apibūdinimą, pakuotės dydį, pakuočių skaičių)

2.3. (didžiausią narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių), esančių mišinyje arba natūraliame produkte, svorį (neto), kiekį procentais)

(trečiojoje šalyje esančio importuotojo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(tarpininko pavadinimas (įskaitant muitinės tarpininkus), buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(gavėjo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(planuotas vežimo laikas)

(teritorinės muitinės kontrolės posto, per kurį planuota išvežti krovinį, pavadinimas)

(planuotas transportavimo būdas ir maršrutas)

(atsakingo arba kontaktinio asmens vardas, pavardė, pareigos, telefono numeris, el. pašto adresas)

10. Pridedami dokumentai:

£[] Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduotas eksporto leidimas;

£[] Pridedami kiti dokumentai (nurodykite):

________________

(Subjekto vadovo pareigų pavadinimas)

A. V.

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

________________

(Atsakingo asmens pareigų pavadinimas)

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

_________________

Forma PLE-4 patvirtinta

Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2009 m. balandžio 16 d.

įsakymu Nr. T1-40

(Narkotikų kontrolės departamento prie

Lietuvos Respublikos Vyriausybės

direktoriaus 2010 m. lapkričio 19 d.

įsakymo Nr. T1-118 redakcija)

__________________________________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens vardas, pavardė arba juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas)

______________________________________________________

(paraišką pateikusio fizinio asmens kodas, adresas, telefono, fakso numeriai, el. paštas

arba juridinio asmens buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

Narkotikų kontrolės departamentui

prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės

PARAIŠKA GAUTI SUPAPRASTINTĄ NARKOTINIŲ IR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ PIRMTAKŲ (PREKURSORIŲ) EKSPORTO LEIDIMĄ

201 - - Nr.____________________

_______________________

(sudarymo vieta)

PRAŠOME išduoti supaprastintą Narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) eksporto leidimą.

1. Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės išduoto Veiklos, susijusios su antros ir (arba) trečios kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakais (prekursoriais), vietos registracijos pažymėjimo Nr. ......, ............ (data).

(trečios kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtako (prekursoriaus) pavadinimas, CAS Nr. ir KN kodas, svoris (neto), forma, pakuotės apibūdinimas, pakuotės dydis, pakuočių skaičius)

3. Jeigu tai yra mišinys arba natūralus produktas, nurodyti:

3.1. (mišinio arba natūralaus produkto pavadinimą)

3.2. (mišinyje arba natūraliame produkte esančių narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių) pavadinimą, CAS Nr. ir KN kodą, formą, pakuotės apibūdinimą, pakuotės dydį, pakuočių skaičių)

3.3. (didžiausią narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakų (prekursorių), esančių mišinyje arba natūraliame produkte, svorį (neto), kiekį procentais)

(trečiojoje šalyje esančio importuotojo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(tarpininko pavadinimas (įskaitant muitinės tarpininkus), buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(gavėjo pavadinimas, buveinė, kodas, telefono, fakso numeriai, el. paštas)

(didžiausias ketinamo eksportuoti trečios kategorijos narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtako (prekursoriaus) kiekis)

(planuojamas eksportavimo laikotarpis)

(kontaktinio asmens vardas, pavardė, pareigos, telefono numeris, el. pašto adresas)

9. Pridedami dokumentai:

£[] Asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų arba dokumentų, suteikiančių teisę gyventi Lietuvos Respublikoje, kopija (fiziniam asmeniui);

£[] Pridedami kiti dokumentai (nurodykite):

________________

(Subjekto vadovo pareigų pavadinimas)

A. V.

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

________________

(Atsakingo asmens pareigų pavadinimas)

__________

(parašas)

____________

(vardas ir pavardė)

_________________