LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

Į S A K Y M A S

DĖL SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS 1995 12 05 ĮSAKYMO NR. 663 „DĖL NAUJOS MEDICININĖS APSKAITOS FORMOS PATVIRTINIMO“ IR SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 11 29 ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ DALINIO PAKEITIMO IR PAPILDYMO

2000 m. kovo 1 d. Nr. 117

Vilnius

Vadovaudamasis Teismo psichiatrinės, narkologinės ir psichologinės ekspertizės organizavimo bei atlikimo tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1997 m. liepos 3 d. nutarimu Nr. 712 „Dėl Teismo psichiatrinės, narkologinės ir psichologinės ekspertizės organizavimo bei atlikimo tvarkos patvirtinimo“ (Žin., 1997, Nr. 65-1586), Transporto priemonių vairuotojų ir kitų asmenų neblaivumo (girtumo) ir apsvaigimo būsenos nustatymo tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1996 m. sausio 15 d. nutarimu Nr. 92 „Dėl Transporto priemonių vairuotojų ir kitų asmenų neblaivumo (girtumo) ar apsvaigimo būsenos nustatymo tvarkos patvirtinimo“ (Žin., 1996, Nr. 6-158, Nr. 46-1124) bei Lietuvos Respublikos narkologinės priežiūros įstatymu (Žin., 1997, Nr. 30-711) ir siekdamas gerinti teismo psichiatrinės, psichologinės ir narkologinės ekspertizės duomenų tikslumą bei užtikrinti medicinos dokumentų leidybos metodinę ir technologinę priežiūrą:

1. Iš dalies keičiu sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymo Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ 1 priedo 2.2.5 punktą ir iš jo išbraukiu:

„68 100/a	Stacionarinės, ambulatorinės, neakivaizdinės pomirtinės teismo psichiatrinės ekspertizės aktas	25 metai
69 101/a	Nuteistojo psichiatrinės apžiūros aktas	25 metai
71 155/a	Medicininės apžiūros neblaivumui ar apsvaigimui nustatyti aktas	2 metai“

ir visą 2.2.5 punktą išdėstau taip:

„2.2.5. Psichiatrija, narkologija

65	025-5/a	Sergančiojo narkomanija apskaitos statistinė kortelė	5 metai	išrašius iš įskaitos
66	030-1/a	Psichikos ligonio apskaitos kortelė Nr. …	5 metai	išrašius iš įskaitos
67	030-1-1/a	Išrašyto iš įskaitos asmens statistinė kortelė	5 metai
70	154/a	Pažyma apie narkologinį sveikatos tikrinimą	–	atiduodama asmeniui“.

2. Papildau sveikatos apsaugos ministro 1999 11 29 įsakymo Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ (Žin., 1999, Nr. 103-2972; Žin., 2000, Nr. 4-110) 1 priedą „Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašas ir saugojimo terminai“ 14 punktu „Valstybinė teismo psichiatrijos ir narkologijos tarnyba“, naujomis formomis (pridedama) ir šį punktą išdėstau taip:

„14. VALSTYBINĖ TEISMO PSICHIATRIJOS IR NARKOLOGIJOS TARNYBA

399	001-2/a	Ekspertizės aktų registracijos knyga	25 metai
400	003-02/a	Ekspertinio tyrimo stacionare istorija	25 metai
401	025-02/a	Ekspertinio ambulatorinio tyrimo kortelė	15 metų
402	101/a	Nuteistojo teismo psichiatrinės, psichologinės, narkologinės	25 metai
		ekspertizės aktas
403	121/a	Specialisto konsultacijos lapas	3 metai
404	155-1/a	Medicininės apžiūros neblaivumui, girtumui ar apsvaigimui nustatyti aktas	2 metai
405	179-2/a	Biologinės terpės siuntimas	3 metai
406	192/a	Teismo psichiatrinės, psichologinės, narkologinės ekspertizės aktas	25 metai“.

3. Laikau netekusiais galios:

3.1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1995 12 05 įsakymą Nr. 663 „Dėl naujos medicininės apskaitos formos patvirtinimo“;

3.2. sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymo Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ 1 priedo 2.2.5 punktu patvirtintas formas 100/a Stacionarinės, ambulatorinės, neakivaizdinės pomirtinės teismo psichiatrinės ekspertizės aktas, 101/a Nuteistojo psichiatrinės apžiūros aktas, 155/a Medicininės apžiūros neblaivumui ar apsvaigimui nustatyti aktas ir 8 punktu patvirtintą formą 192/a Teismo psichiatrinės ekspertizės aktas.

4. Įsakymo vykdymo kontrolę pavedu viceministrei R. Vaitkienei.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RAIMUNDAS ALEKNA

TPE akto Nr.	Tiriamojo vardas, pavardė, gimimo metai	Lytis	Baudžiamosios, civilinės, administr. bylos numeris	Tiriamojo ypatumai /kalt., liud., nukent., ieškov., atsakov./	Kuo kaltinamas	Ekspertizę paskyrusi institucija, pareigūno pavardė, nutarimo / nutarties data

TPE sąlygos /ambulat., stac., pomirt., neakiv./	TPE eiga /pirminė, kartotinė, papildoma/	TPE rūšis /psich., psichol., narkol., kompl./	Ekspertizės atlikimo data	Išvada /pakaltinamumas, veiksnumas ir kt./	Diagnozė, rekomenduojamos medicininės priemonės	Šifras TLK-10	Atvykimo į stacionarą data	Išrašymo iš stacionaro data, dokumentacijos grąžinimo data

______________

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

VALSTYBINĖ TEISMO PSICHIATRIJOS IR NARKOLOGIJOS TARNYBA

____________________________________________________________

skyriaus / poskyrio pavadinimas, adresas, telefonas

Forma Nr. 003-02/a

Patvirtinta

sveikatos apsaugos ministro

2000 03 01 įsakymu Nr. 117

EKSPERTINIO TYRIMO STACIONARE ISTORIJA Nr. _____________________________

Vardas, pavardė __________________________________________________________________

Lytis_________ Gimimo metai _________________ Pilietybė _____________________________

Gyvenamoji vieta__________________________________________________________________

Išsilavinimas _____________ Profesija _____________ Pareigos ___________________________

Invalidumo grupė ____________________ Šeiminė padėtis ________________________________

Šeimos nariai _____________________________________________________________________

giminystė, vardas, pavardė, adresas, telefonas

Atvykimo data ir laikas _____________________________________________________________

Atvykimas pirminis, kartotinis (pabraukti), kiek kartų _____________________________________

Iš kur atvyko _____________________________________________________________________

Kieno siuntimu ___________________________________________________________________

nutarimu / nutartimi ________________________________________________________________

Įtariamasis, kaltinamasis, teisiamasis, suimtas / nesuimtas (pabraukti); liudytojas, nukentėjęs, ieškovas, atsakovas (pabraukti)

Baudžiamoji, civilinė, administracinė byla (pabraukti)

Kuo kaltinamas (LR BK str.) _________________________________________________________

Kelintas teistumas _________________________________________________________________

Ar anksčiau buvo atlikta ekspertizė ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

ambulatorinė, stacionarinė, kur, kada, išvada

Poskyris, kur paguldytas ____________________________________________________________

Stebėjimo režimas _________________________________________________________________

Ekspertizės atlikimo data ___________________________________________________________

Diagnozė ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Pakaltinamas, nepakaltinamas, ribotai pakaltinamas, veiksnus, neveiksnus, ribotai veiksnus (pabraukti)

Rekomenduojamos medicininės priemonės _____________________________________________

Išrašymo data _____________ Kur išvyko _____________________________________________

Kiek dienų išbuvo stacionare iki ekspertizės _______ Po ekspertizės ________ Lovadieniai _______

Ekspertas ________________________________________

parašas vardas, pavardė

Skyriaus viršininkas _____________________________________________________________

parašas vardas, pavardė

OBJEKTYVŪS IR SUBJEKTYVŪS DUOMENYS ATVYKUS Į STACIONARĄ (iš asmens bylos ir apžiūros): nusiskundimai, kūno temperatūra, išbėrimai, sužalojimai, somatinis, neurologinis ir psichikos statusai, priėmusio eksperto paskyrimai:

________________________________________________________________________________

Priėmė ekspertas: ______________________________________________________________

parašas vardas, pavardė

Data ____________________________

Istorijos Nr.

NUSISKUNDIMAI, ANAMNEZĖ, DIENYNAS IR KITI ĮRAŠAI

________________________________________________________________________________

Istorijos Nr.

__________________________________________

tiriamojo vardas, pavardė

EPIKRIZĖ

Trumpas tiriamojo aprašymas, konsultantų išvados, ekspertizės išvados _______________________

________________________________________________________________________________

________m. _____________ d. Ekspertas _____

parašas vardas, pavardė

PATOLOGANATOMINIS TYRIMAS

Išvados pagal šio tyrimo _______ m. ________________ d. protokolą 013-1/a (kortelę) Nr._______

________________________________________________________________________________

Patologanatominė diagnozė (pagrindinė liga, komplikacijos, lydinčios ligos) ___________________

________________________________________________________________________________

Diagnozių nesutapimo priežastys _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

HISTOLOGINIS TYRIMAS IR IŠVADOS

________________________________________________________________________________

Patologo anatomo pavardė _________________ Skyriaus viršininkas _________

parašas

______________

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

VALSTYBINĖ TEISMO PSICHIATRIJOS IR NARKOLOGIJOS TARNYBA

_____________________________________________________

komisijos / skyriaus pavadinimas, adresas, telefonas

Forma Nr. 025-02/a

Patvirtinta

sveikatos apsaugos ministro 2000 03 01

įsakymu Nr. 117

EKSPERTINIO AMBULATORINIO TYRIMO KORTELĖ Nr. ______ Data _____________

Kelintą kartą _____________________________________________________________________

Vardas, pavardė __________________________________________________________________

Lytis _______ Gimimo metai ___________ Pilietybė ____________ Išsilavinimas ______________

Darbo vieta ______________________________________________________________________

Profesija __________________________________ Šeiminė padėtis _________________________

Psichoneurologinė įskaita (nuo kada, kur) ______________________________________________

Invalidumas ______________________________________________________________________

Nuolatinė gyvenamoji vieta _________________________________________________________

Giminių adresas ir telefonas _________________________________________________________

Ar buvo atlikta ambulatorinė ekspertizė________________________________________________

kur, kada, akto Nr., išvada

________________________________________________________________________________

Ar buvo atlikta stacionari ekspertizė ___________________________________________________

kur, kada, akto Nr., išvada

________________________________________________________________________________

Siunčiamas ______________________________________________________ nutarimu / nutartimi

baudžiamojoje/civilinėje/administracinėje (pabraukti) byloje Nr. ____ ; suimtas/nesuimtas (pabraukti)

Kuo kaltinamas (LR BK str.) _________________________________________________________

Ekspertizės metu dalyvavo__________________________________________________________

tardytojas, advokatas, prokuroras ir kt.

Kelintas teistumas _________________________________________________________________

Ekspertizės atlikimo data ___________________________________________________________

Diagnozė ________________________________________________________________________

Eksperto išvada ___________________________________________________________________

Siuntimo į stacionarą preliminarinė diagnozė ____________________________________________

Siuntimo į stacionarą motyvai ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ANAMNEZĖ (iš tiriamojo žodžių, giminių, artimųjų, medicininės dokumentacijos bei pateiktos bylos medžiagos)

________________________________________________________________________________

Ambulatorinio tyrimo duomenys (somatinė, neurologinė, psichikos būklė) _____________________

________________________________________________________________________________

Ekspertizės išvados _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ekspertai ____________________________

____________________________

parašas vardas, pavardė

______________

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

VALSTYBINĖ TEISMO PSICHIATRIJOS IR NARKOLOGIJOS TARNYBA

___________________________________________________

komisijos / skyriaus pavadinimas, adresas, telefonas

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ĮOK

Forma Nr. 101/a

NUTEISTOJO TEISMO PSICHIATRINĖS, PSICHOLOGINĖS, NARKOLOGINĖS EKSPERTIZĖS A K T A S

Patvirtinta

sveikatos apsaugos ministro 2000 03 01

įsakymu Nr. 117

______ m. ____________ mėn. ________ d. Nr. ________

Tiriamasis _______________________________________________________________________

vardas, pavardė, gimimo metai

apžiūrėtas _______________________________________________________________ patalpose,

remiantis ________ m. ______________ d. Pataisos reikalų departamento prie VRM Respublikinės

ligoninės vadovo pavedimu _________________________________________________________

vardas, pavardė

Nuteistas ________________________________________________________________________

teismo pavadinimas, data

BK straipsnis _____________________________________________________________________

Bausmės laikas _____________ pradžia __________________ pabaiga ______________________

Atlikta stacionarinė, ambulatorinė, kompleksinė, pirminė, kartotinė, papildoma, pomirtinė (pabraukti) ekspertizė.

Ekspertas ar ekspertų komisija:

_________________________________________________________________________

pareigos vardas, pavardė

Kiti asmenys, dalyvavę atliekant ekspertizę: ____________________________________________

________________________________________________________________________________

pareigos, vardas, pavardė

Teismo psichiatro, psichologo, narkologo eksperto teisės ir pareigos ekspertų komisijai (ekspertui) pagal LR BPK 64³, 88, 89, LR CPK 89 bei ATPK 277 straipsnius išaiškintos. Ekspertai įspėti dėl atsakomybės už sąmoningai melagingų išvadų teikimą pagal LR BK 293 str. bei ATPK 187¹, 187², taip pat už bylos duomenų pagarsinimą iki teismo pagal LR BK 299 straipsnį.

Ekspertai ____________________________

____________________________

parašas vardas, pavardė

______________

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

VALSTYBINĖ TEISMO PSICHIATRIJOS IR NARKOLOGIJOS TARNYBA

_____________________________________________________

komisijos / skyriaus pavadinimas, adresas, telefonas

Forma Nr. 025-02/a

Patvirtinta

sveikatos apsaugos ministro 2000 03 01

įsakymu Nr. 117

SPECIALISTO KONSULTACIJOS LAPAS

_____ m. _______________________ mėn. _______ d.

Kas kreipėsi dėl konsultacijos _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Pateikta medžiaga __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Klausimai: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Kur konsultavo _____________________________________________________________

Konsultavo ________________________________________________________________

specialisto vardas, pavardė, stažas

________________________________________________________________________________

Specialisto teisės ir pareigos pagal Lietuvos Respublikos BPK išaiškintos. Specialistas įspėtas pagal LR BK 293 str. dėl atsakomybės už sąmoningai melagingų išvadų davimą, taip pat už bylos duomenų pagarsinimą iki teismo (LR BK 299 str.).

Specialisto parašas ___________________________________________________________

______________

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Forma Nr. 155-1/a

Patvirtinta

titulinis įstaigos spaudas, adresas, telefonas

MEDICININĖS APŽIŪROS NEBLAIVUMUI, GIRTUMUI AR APSVAIGIMUI NUSTATYTI AKTAS Nr.

sveikatos apsaugos ministro

2000 03 01 įsakymu Nr. 117

Atvykimo laikas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _: _ _ ________________________________________________

data val. min. patalpa, kurioje atlikta apžiūra

Kas siuntė į apžiūrą ________________________________________________________________

pareigos, vardas, pavardė

Siuntimo priežastis ________________________________________________________________

eismo, darbo saugos arba teisės pažeidimas įtariant neblaivumą arba narkotikų vartojimą – Z04.0, autoavarija – Z04.1,

________________________________________________________________________________

nelaimingas įvykis darbe – Z04.2, kitoks nelaimingas įvykis – Z04.3, tikslus įvykio (įtarimo, sulaikymo) laikas

_________________________________________________________________ kodas__________

prašo apžiūros savo iniciatyva arba nesutinka su ankstesne apžiūra (nurodyti jos laiką ir vietą) – Z04.8

Apžiūros pradžia _ _ _ _ _ _ _ _: _ _

Apžiūrėjo_______________________________________________________________________

pareigos, vardas, PAVARDĖ (didž. spausdint. raidėmis), specialybė

_______________________ ________________________ AK

tiriamojo vardas, PAVARDĖ (didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis)

Asmens dokumentas _______________________________________________________________

jo nesant – ypatingos žymės asmeniui identifikuoti

Adresas _________________________________________________________________________

1. Tiriamojo išvaizda, laikysena ______________________________________________________

apytikris ūgis, svoris, sudėjimas, rūbai, sužalojimai

________________________________________________________________________________

2. Oda, gleivinės __________________________________________________________________

veido, odenų, liežuvio pabalimas, paraudimas, seilėtekis, apnašos, prakaitavimas, ašarojimas,

slogavimas, čiaudėjimas, „žąsies oda“

________________________________________________________________________________

3. Kvėpavimas ____________________________________________________________________

paviršutinis, sulėtėjęs, padažnėjęs, k./min., kosulys; atlikti pirmą iškvepiamo oro tyrimą

4. Pulsas _____ k./min. _________________________ , arterinis kraujospūdis _________________

ritmiškumas

5. Eisena ________________________________________________________________________ ,

eina tiesiai ar svyruoja, mėto kojas, laikosi ar nesilaiko krypties, atlieka posūkius, ėjimas „pėda po pėdos“

stovėsena ________________________________________________________________________

ant vienos, kitos kojos, pėdos-kelio mėginys, paprasta ir sudėtinga Rombergo poza

________________________________________________________________________________

6. Judesių tikslumas _______________________________________________________________

pakelti monetą, sudurti pirštus, pataikyti į nosies galą žiūrint ir užsimerkus; dismetrijos požymiai

7. Vokų, liežuvio, pirštų virpėjimas ____________________________________________________

8. Vyzdžiai ______________________________________________________________________

simetrija, diametro keitimasis pagal šviesą (mm), akių judesiai, konvergencija, akomodacija

9. Nistagmas _____________________________________________________________________

spontaniškas, žiūrint į šoną, Tašeno mėginys (penkis kartus apsisukus žiūrėti tiesiai) – trukmė sekundėmis

10. Duomenys apie neurologinius, organinius CNS susirgimus ______________________________

pasisako, ar turėjo smegenų traumų, uždegimų, traukulių, priepuolių ir kt.

________________________________________________________________________________

11. Savijauta, nusiskundimai _________________________________________________________

negalavimai, sumušimai, žaizdos, injekcijų žymės, kokie ir kada vartoti vaistai

12. Kada, kiek ir kokių svaigalų vartojo paskutinį kartą ____________________________________

________________________________________________________________________________

Psichika: 13. Elgsena, nuotaika ______________________________________________________

susijaudinęs, dirglus, agresyvus, judrus, euforiškas, kalbus, uždaras, vangus, mieguistas, verksmingas

_______________________________________________________________________________ ,

prašymai, argumentai ______________________________________________________________

14. Sąmoningumas ________________________________________________________________

orientavimasis laike, vietoje, situacijoje, savęs suvokimas

________________________________________________________________________________

15. Atmintis _____________________________________________________________________

įvykio, sulaikymo aplinkybės

16. Dėmesys _____________________________________________________________________

Šultės testas, skaitymas

17. Mąstymas ____________________________________________________________________

nuoseklumas, skaičių atimties veiksmai

18. Kalba ________________________________________________________________________

garsumas, tempas, rišlumas, artikuliacija

19. Mimika, gestikuliavimas _________________________________________________________

20. Alkoholio nustatymas iškvepiamame ore: iš uoslės __________________________________ ;

(būtinai išskalavus burną): kvapas – neužuodžiamas, silpnas, tikrinant stikline, stiprus, juntamas iš tolo

aparatu ____________________________ metrologinės patikros data _______________________

metodo arba prietaiso pavadinimas, prietaiso numeris

Pirmasis tyrimas ___ val. __ min., rezultatas ____________________________________________

Kartotinis tyrimas ___ val. __ min., rezultatas ___________________________________________

21. Biologinės terpės bandinys: paimta _______________________________________________

kraujo, šlapimo (imant pasitikslinti, nuo kada tiriamasis nesišlapinęs), seilių, nuoplovų nuo lūpų, burnos gleivinės, rankų pirštų

a) paėmimo laikas ___ val. __ min., kiekis _________________________________ (ml/aukščio cm)

b) paėmimo laikas ___ val. __ min., kiekis _________________________________ (ml/aukščio cm)

Tyrimo rezultatas _______________________________ kodas______________________________

rasta šlapime(R82.5), kraujyje(R78) alkoholio(.0), opijaus(.1), kokaino(.2), haliucinogenų(.3), kt. narkot.(.4), psichotrop. vaistų(.5)

22. Kiti duomenys _________________________________________________________________

ankstesnės medicininės apžiūros, testavimo laikas, vieta, rezultatai, kt. dokumentai ar patologijos požymiai

________________________________________________________________________________

IŠVADA: blaivus/neblaivus, nevartojęs/vartojęs psichoaktyviųjų

medžiagų (nurodyti kokių), diagnozės,

intoksikacijos laipsnio kodas

_____________________________________________________ (pagal TLK-10)

_____________________________________________________ F1 ______________________

_____________________________________________________ Y91. ____________________

_____________________________________________________ Y90. ____________________

gali/negali vairuoti_________________________________________________________________

Apžiūrą atlikęs specialistas įspėtas dėl atsakomybės ______________________________________

už sąmoningai melagingą išvadą pagal LR BK 293 str. asmens spaudas, parašas

Tiriamojo įrašas ranka apie susipažinimą su išvada, sutikimas/nesutikimas su išvada

________________________________________________________________________________

Data, val., min.: Tiriamojo parašas _____________________

Asmuo, kuriam įtariamas neblaivumas, girtumas ar apsvaigimas, turi teisę kreiptis į kitą asmens sveikatos priežiūros įstaigą dėl kartotinės medicininės apžiūros ne vėliau kaip per valandą nuo pirmosios medicininės apžiūros. Apžiūros galima atsisakyti, tačiau tai laikoma jos vengimu. Asmens, traukiamo administracinėn atsakomybėn, teisės ir pareigos išvardytos LR ATP kodekso 272 str.

Vengiant apžiūros, nevykdant jos punktų, atsisakant pasirašyti – pažymėti atitinkamose grafose ir patvirtinti dviejų liudytojų parašais

1. ______________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________

______________

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Forma Nr. 179-2/a

Patvirtinta

titulinis įstaigos spaudas, adresas, telefonas

BIOLOGINĖS TERPĖS SIUNTIMAS

sveikatos apsaugos ministro

2000 03 01 įsakymu Nr. 117

_______________________ chemijos laboratorijai _____________________________________

________________________________________________ ___________________________

Tiriamojo vardas, PAVARDĖ, gimimo data Medicininės apžiūros Nr.

Tyrimo priežastis, traumos sunkumas __________________________________________________

_______________________________________________________ Paimta _ _ _ _ _ _ _ _ _ _: _ _

metai mėn. d. val. min.

________________________________________________________________________________

biologinė terpė kiekis ml ir cm aukščio kokiame ir kokios talpos inde

Kokios medžiagos ieškoti ___________________________________________________________

Kada ir kiek vartota_______________________________________________________________

per 24 val. iki paimant bandinį alkoholio, rūkalų, kavos, arbatos, vaistų ar kt. stimuliantų

Kada vartota anksčiau paskutinį kartą _________________________________________________

Kas paėmė ir užlakavo _______________ _______________ Kas dalyvavo___________________

vardas, pavardė parašas

________________________________________________________________________________

Iki išgabenant bandinys saugotas _____________________________________________________

patalpa, spinta

Išgabeno ____________________________ _____

Priėmė ____________________________ _____

vardas, pavardė metai, mėnuo, diena, val., min. parašas

Biologinių terpių bandinį su dviem lydraščio egzemplioriais išgabenti ne vėliau kaip per dvi paras.

Vienas lydraščio egzempliorius grąžinamas siuntusiai įstaigai ir saugomas su medicininės apžiūros aktu.

Valstybinė teismo psichiatrijos ir narkologijos tarnyba, 2000

______________

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

VALSTYBINĖ TEISMO PSICHIATRIJOS IR NARKOLOGIJOS TARNYBA

__________________________________________________

komisijos / skyriaus pavadinimas, adresas, telefonas

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ĮOK

Forma Nr. 192/a

TEISMO PSICHIATRINĖS, PSICHOLOGINĖS, NARKOLOGINĖS EKSPERTIZĖS

A K T A S

Patvirtinta

sveikatos apsaugos ministro

2000 03 01 įsakymu Nr. 117

______ m. ____________ mėn. ________ d. Nr. ________

Tiriamasis _______________________________________________________________________

vardas, pavardė, gimimo data

apžiūrėtas _______________________________________________________________ patalpose,

remiantis ________ m. _________ d. __________________________________________________

siuntusios įstaigos pavadinimas, pareigūno pareigos, vardas, pavardė

nutarimu, nutartimi (pabraukti)

baudžiamojoje, civilinėje, administracinio teisės pažeidimo (pabraukti) byloje Nr. ______________ ,

kaltinamajam, teisiamajam (pabraukti) pagal LR BK _____________________________________ ,

įtariamajam, liudytojui, asmeniui, padariusiam administracinį teisės pažeidimą, nukentėjusiajam, ieškovui, atsakovui, asmeniui, kurio atžvilgiu sprendžiamas veiksnumo klausimas (pabraukti), atlikta stacionarinė, ambulatorinė, kompleksinė, pirminė, kartotinė, papildoma, neakivaizdinė, pomirtinė (pabraukti) ekspertizė.

Ekspertas ar ekspertų komisija:

pareigos vardas, pavardė

Kiti asmenys, dalyvavę atliekant ekspertizę: ____________________________________________

________________________________________________________________________________

pareigos, vardas, pavardė

Ekspertas (-ai)

_____________________

parašas vardas, pavardė

______________