LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
Į S A K Y M A S
DĖL LOKALAUS MEDICININIO AUDITO NUOSTATŲ
1998 m. spalio 6 d. Nr. 571
Vilnius
Vykdydamas Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 91 straipsnį ir siekdamas užtikrinti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų kokybę asmens sveikatos priežiūros įstaigose,
1. Patvirtinti Kokybės sistemos diegimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarką ir lokalaus (vidaus) medicininio audito nuostatus (pridedama).
2. Asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų vadovams diegti kokybės sistemas ir vykdyti paslaugų kokybės kontrolę pagal patvirtintus lokalaus medicininio audito nuostatus.
3. Savivaldybių ir apskričių gydytojams organizuoti lokalų medicininį auditą pavaldžiose įstaigose pagal patvirtintus lokalaus medicininio audito nuostatus.
4. Valstybinei medicininio audito inspekcijai supažindinti apskričių, savivaldybių gydytojus bei asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovus su lokalaus medicininio audito atlikimo tvarka steigėjų organizuotuose seminaruose.
PATVIRTINTA
Sveikatos apsaugos ministerijos
1998 10 06 įsakymu Nr. 571
KOKYBĖS SISTEMOS DIEGIMO ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOSE TVARKA IR LOKALAUS MEDICININIO AUDITO NUOSTATAI
Įvadas
Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimas ir gerinimas yra vienas iš sveikatos priežiūros reformos prioritetų. Sveikatos priežiūrą reglamentuojantys įstatymai leidžia įdiegti ir efektyviai funkcionuoti kokybės sistemoms asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Kokybės sistemų tikslas – užtikrinti teikiamų paslaugų kokybę. Sveikatos sistemos įstatymas nustato sveikatos priežiūros organizavimo, valdymo ir vykdymo pagrindus kaip būtiną sveikatos priežiūros sąlygą, įtvirtina jos prieinamumą, priimtinumą ir tinkamumą. Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas nustato sveikatos priežiūros įstaigų valdymo, darbo organizavimo pagrindus, įstaigų ir pacientų santykius. Gydytojo medicinos praktikos įstatymas užtikrina, kad pacientams medicinos pagalbą teiktų tik tinkamai išmokyti, reikiamų žinių ir įgūdžių turintys asmenys. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas įtvirtina pagrindinius reikalavimus, kurie užtikrina pacientų teisę gauti gerą sveikatos priežiūrą, visavertę informaciją bei numato garantijas gauti žalos atlyginimą, kai sveikatos priežiūra vykdoma netinkamai.
Kokybės sistema – tai tarpusavyje susijusių organizacinių struktūrų, procesų ir išteklių visuma, būtina kokybės vadybai.
Diegiant kokybės sistemas prie decentralizuoto asmens sveikatos priežiūros įstaigų valdymo paskirstoma atsakomybė:
1. Įstaigos steigėjas (Sveikatos apsaugos ministerija, apskritis, savivaldybė) turi duoti nurodymus ir užtikrinti, kad kiekvienoje įstaigoje būtų tinkama kokybės sistema su organizacija, resursais, nusistovėjusia praktika ir metodais, kurie užtikrintų įstaigoje teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę.
2. Įstaigos vadovas pagal turimus resursus turi įgyvendinti, išlaikyti tinkamą kokybės sistemą nuolatinei įstaigos kokybei garantuoti, sekti, plėtoti ir žymėti dokumentuose, kuri sudarytų sąlygas vykdyti kokybės politiką, tikslus ir uždavinius bei siekti ekonominio efektyvumo.
3. Sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojai turi savo darbu užtikrinti, kad būtų pasiekti ligoninės steigėjo apibrėžti ir ligoninės vadovybės įgyvendinami kokybės uždaviniai.
Visa kokybės sistema turi būti aprašyta dokumentuose.
Būtini kokybės sistemos dokumentai:
1. Kokybės vadovas
Kokybės vadove turi būti nurodyta:
a) trumpos žinios apie įstaigą (ligoninė, PSPC, reabilitacijos įstaiga ir kt.): pavadinimas, vieta ir ryšio priemonės (pašto adresas, telefonas, telefaksas, elektroninis paštas ir kt.), įstaigos veiklos kryptis ir tikslai (misija), nurodant teikiamų paslaugų profilius ir aptarnaujamą kontingentą;
b) informacija apie kokybės vadovą: kada sudarytas, kokia tvarka atnaujinamas (kasmet arba įstaigoje įvykus pasikeitimams, galintiems turėti įtaką kokybei, ar atsiradus kitai būtinybei);
c) įstaigos kokybės politika ir kokybės tikslai, kuriuose nurodomi organizacijos įsipareigojimai kokybės atžvilgiu, darbuotojų supažindinimo su kokybės politika tvarka, jos įgyvendinimo tvarka;
d) įstaigos veiklos kokybės uždaviniai, kurie turi būti aiškūs, išmatuojami, apibrėžti laiku, pvz., pacientų laukimo laikas tyrimams, priešoperacinio ištyrimo trukmė ir pan.;
e) įstaigos organizacinės struktūros schema, kurioje numatytos pareigos, įgaliojimai, atsakomybė ir tarpusavio ryšių struktūra (smulkus visų padalinių ir jiems vadovaujančių asmenų sąrašas, kuriame nurodytos pareigos, įgaliojimai, atsakomybė ir hierarchija);
2. Kokybės sistemos elementai
Procedūra – tai aprašyta veiksmų seka tam tikrai veiklai atlikti. Asmens sveikatos priežiūros įstaigoje tokia veikla yra diagnostikos, gydymo, reabilitacijos ir kt. procesai, vykdomi per procedūras. Procedūros skiriamos į:
1. Kiekviena asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi įdiegti žemiau nurodytas sveikatos priežiūros proceso kokybei svarbias organizacines arba vadybines procedūras:
- medicininės dokumentacijos ir informacinės bazės valdymo pagal veikiančius norminius aktus;
- pirkimo (1 schema);
- pacientų skundų ir pareiškimų nagrinėjimo (2 ir 2a schemos);
- darbo priemonių (medicininės ir kitos įrangos, medikamentų ir kt.) valdymo tvarka, reglamentuojant įrangos ir medikamentų naudojimą, paskirstant bei nurodant atsakomybes;
- lokalaus (vidaus) medicininio audito (pagal šiuos nuostatus);
- personalo parinkimo ir kvalifikacijos kėlimo:
a) nurodant pareigų kvalifikacinius reikalavimus (pagal specialistų medicinos normas ir įstaigos reikmes);
2. Kiekviena įstaiga privalo aprašyti ir taikyti klinikines procedūras, apimančias:
- mirčių atvejų nagrinėjimą;
- hospitalinės infekcijos kontrolę;
- pacientui padarytos žalos atvejų (nesant skundų ar pareiškimų) nagrinėjimą Sveikatos apsaugos ministerijos 1998 09 21 įsakymu Nr. 529 nustatyta tvarka „Dėl profesinių klaidų asmens sveikatos priežiūros įstaigose nagrinėjimo tvarkos“;
- invazinius tyrimo ir gydymo metodus.
Kitas klinikines procedūras įstaiga nustato savo nuožiūra, pasirinkdama tas, kurios įstaigoje turi didžiausią įtaką sveikatos priežiūros kokybei. Šios procedūros (kritinės įstaigos veiklai) aprašomos naudojantis tėkmės schemomis, kuriose turi būti:
- aiškiai nurodyti už kiekvieną veiksmą atsakingi asmenys;
- nurodyta, kokiomis klinikinėmis rekomendacijomis ar kitais dokumentais, pavyzdžiui, darbo instrukcijomis, reikia vadovautis.
Rekomenduojamos įstaigos kritinės procedūros:
- tos, kurioms reikia didelių resursų (didelė darbo apimtis, brangi gydymo technologija);
- kurias atliekant gali dažnai kilti problemų (tai tokios procedūros, kurios atliekamos skirtinguose skyriuose, skirtingose gydymo įstaigose ar skirtingo lygio medicinos personalo, pvz., gydytojas – slaugytojas);
- apimančios sritis, svarbias pacientui, susidarant nuomonę apie įstaigą, jos teikiamų paslaugų kokybę (laukimo hospitalizuoti laikas, tyrimų laukimo laikas, skausmo malšinimas, informacijos pateikimas, išrašymo iš ligoninės procedūra, reabilitacijos procedūros ir kt.);
- apimančios sritis, kuriose padarytos klaidos sukelia didelį pavojų pacientui (pvz., operacijos, infekcijos prevencija ir pan.).
3. Darbo instrukcijos, diagnostikos ir gydymo metodikos bei kt.
Darbo instrukcijose turi būti smulkiai aprašyta, kaip atliekami tam tikri veiksmai (pvz., periferinės venos punkcija ir kateterio įvedimas, darbas su medicinine įranga, ligonių slaugos elementai ir pan.).
Diagnostikos ir gydymo metodikos turi būti suderintos su specialistų mokslo draugijomis ir SAM neetatiniais vyriausiasiais specialistais – kaip priimtos naudoti Lietuvoje. Jos turi būti patvirtintos įstaigos vadovo, užtikrinančio tinkamas jų naudojimui sąlygas (įvertinant medicinos darbuotojų ir darbo priemonių kvalifikacinius duomenis).
Į kokybės sistemą patenka ir kiti dokumentai, susiję su paslaugų teikimu ir kokybės sistemos įgyvendinimu. Tai gali būti išorės dokumentai (4 ir 5 schemos): norminiai dokumentai, standartai, įvairios techninės normos, rekomenduojami gydymo protokolai ir pačios įmonės sukurti dokumentai: specifiniai vidinės technologijos dokumentai ir pan. Į šiuos dokumentus pateikiamos nuorodos iš kitų kokybės sistemos dokumentų.
4. Kokybės duomenų įrašai – lokalaus medicininio audito veiklos dokumentai
Audito grupė atlieka savo darbą vadovaudamasi LST ISO 10011-1:1990 standartu ir šiais nuostatais.
4.1. Lokalaus medicininio audito nuostatai
4.1.1. Audito grupės darbo organizavimas
Lokalaus (vidaus) medicininio audito grupės vadovą įsakymu skiria eiti pareigas ir iš jų atleidžia įstaigos vadovas. Įsakyme turi būti nurodyti audito grupės vadovo įgaliojimai, atsakomybė, darbo mastas. Priklausomai nuo įstaigos dydžio tam skiriamas etatas ar jo dalis. Neetatiniam audito grupės vadovui skiriamas priedas prie atlyginimo (ne mažesnis kaip 25 proc.). Audito grupės vadovas turi turėti aukštąjį medicininį išsilavinimą ir ne mažesnį kaip 5 metų darbo stažą (medicininio ar administracinio). Pirmenybė teikiama turinčiam lokalaus (vidaus) audito kursų pažymėjimą.
Lokalaus (vidaus) medicininio audito grupės vadovas atsako už:
- kokybės politikos ir tikslų suformulavimą ir jų svarstymą;
- kokybės uždavinių sudarymą ir jų svarstymą;
- kokybės sistemos sudarymą;
- lokalaus (vidaus) medicininio audito grupės darbo reglamento parengimą;
- metinio lokalaus (vidaus) audito grupės darbo plano sudarymą;
- audito grupės veiklos metinės ataskaitos parengimą;
- kiekvieno tyrimo (audito) plano patvirtinimą bei vykdytojų supažindinimą su juo;
- įgaliojimų ir atsakomybės paskirstymą (kiekvienam auditoriui pavesti tirti ir vertinti tam tikrą problemą, veiklos sritį ir t. t.);
- atlikto audito ataskaitos parengimą per 5 darbo dienas;
- neatitikčių registravimą, analizę ir audito ataskaitų bei kitų audito grupės veiklos dokumentų pateikimą pagal reikalavimą steigėjams ir Sveikatos priežiūros įstaigų įstatyme nurodytoms įstaigų teikiamų paslaugų valstybinės kontrolės institucijoms;
- atliekamo audito kokybę.
Įstaigos vadovas kartu su audito grupės vadovu sudaro audito grupę. Į ją įtraukiami visų klinikinių ir kai kurių (įstaigos nuožiūra) pagalbinių padalinių atstovai (jais gali būti padalinių vadovai ar kiti įgalioti tų padalinių darbuotojai). Audito grupė patvirtinama įstaigos vadovo įsakymu. Universitetinės ligoninės lokaliam (vidaus) auditui atlikti gali kurti kokybės tarnybas.
4.1.2. Audito grupės darbo planavimas ir atlikimas
Asmens sveikatos priežiūros įstaigose atliekamas planinis ir neplaninis lokalus (vidaus) medicininis auditas.
Planinis lokalus (vidaus) medicininis auditas atliekamas pagal sudarytą metinį audito grupės darbo planą, nustatytais intervalais, leidžiančiais patikrinti ir įvertinti, ar įstaigos veikla ir jos rezultatai atitinka įstaigos kokybės tikslus, ar įgyvendinami įstaigos kokybės uždaviniai.
Neplaninis auditas atliekamas:
- gavus nusiskundimų dėl suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos kokybės;
- plečiant paslaugų asortimentą;
- plečiant paslaugų mastą.
Neplaniniam auditui atlikti išleidžiamas įstaigos vadovo įsakymas, nurodant lokalaus (vidaus) medicininio audito grupės vadovui audito tikslą, vietą ir atlikimo laiką. Tuo atveju audito grupės vadovas sudaro atskirą tyrimo atlikimo planą.
Audito grupė veiklą vykdo pagal ištisinio kokybės gerinimo schemą žemiau nurodyta seka:
1. Nustato įstaigos paslaugų kokybės prioritetines problemas, atlikdama pacientų ir kitų vidaus bei išorės vartotojų apklausą (6, 6a ir 7 schemos). Jų pagrindu sudaro audito metinį planą. Jame nurodo tyrimo problemas, už tyrimą atsakingą audito grupės narį, tiriamų ir vertinamų skyrių atsakingus darbuotojus, vertinimo kriterijus, vykdymo terminus. Audito grupės veiklos metinį planą patvirtina įstaigos vadovas.
2. Nustatytoms problemoms tirti audito grupė numatomų tirti ir vertinti skyrių darbuotojus įpareigoja pagal įstaigoje nustatytus vertinimo kriterijus registruoti neatitiktis. Tokiu būdu renkami duomenys analizei.
3. Užregistruotas neatitiktis periodiškai (kartą per savaitę ar per mėnesį priklausomai nuo užregistruotų neatitikčių skaičiaus) išanalizuoja atsakingas už problemos tyrimą tiriamo ir vertinamo skyriaus darbuotojas drauge su atsakingu audito grupės nariu.
4. Pagal analizės rezultatus tiriamo ir vertinamo skyriaus vedėjas, esant reikalui, planuoja ir atlieka reikalingus pakeitimus. Jeigu skyriaus vedėjas neranda būdų problemai išspręsti arba neturi įgaliojimų reikalingiems pakeitimams įgyvendinti (medicinos technikos įsigijimas, naujų darbuotojų priėmimas ir kt.), jis raštu savo siūlymus pateikia audito grupės vadovui. Šis, susipažinęs su gauta medžiaga, nusprendžia, ar siūlymus teikti įstaigos vadovui, ar atlikti to skyriaus auditą. Pastaruoju atveju sudaromas audito planas ir audito grupė, jį atlikusi, pateikia ataskaitą su siūlymais problemai spręsti tirto ir vertinto skyriaus vedėjui ar įstaigos vadovui. Skyriaus vedėjas ar įstaigos vadovas informuoja audito grupę apie priimtus pakeitimų sprendimus.
5. Įgyvendinus pakeitimus, toliau registruojamos neatitiktys, siekiant įvertinti pakeitimų poveikį.
Dirbdama pagal aukščiau minėtą schemą, audito grupė atlieka įstaigos veiklos savianalizę. Savianalizė – tai išsamus, sisteminis ir reguliarus įstaigos veiklos ir rezultatų tikrinimas. Savianalizės procesas leidžia įstaigai aiškiai suprasti ir savo stipriąsias vietas ir sritis, kurias galima tobulinti.
Aukščiau aprašytą lokalaus (vidaus) medicininio audito grupės veiklą dokumentuose fiksuoja:
- lokalus (vidaus) medicininio audito darbo grupės reglamentas (laisva forma);
- metinis audito grupės veiklos planas (laisva forma);
- metinė audito grupės ataskaita (laisva forma);
- auditų planai (pagal 8 schemoje pateiktą formą ar pagal standartą LST ISO 10011-1:1990);
- auditų ataskaitos (laisva forma);
- audito grupės posėdžių protokolai (laisva forma);
- procedūra „Neatitikčių vadyba ir korekciniai bei prevenciniai veiksmai“ (9 ir 9a schemos);
- neatitikčių registravimo žurnalas ar specialių registravimo formų aplankai (laisva forma);
- neatitikčių analizės išvados su pakeitimų siūlymais (laisva forma);
- pacientų ir kitų vartotojų apklausos anketų aplankai (laisva forma, pagal pateiktas 6, 6a ir 7 schemas) bei analizės išvados (laisva forma);
- įstaigos vadovo įsakymai, susiję su audito grupės veikla.
Šie lokalaus (vidaus) medicininio audito veiklos dokumentai – tai užrašyti faktiniai duomenys apie atliktus veiksmus, užtikrinant ir gerinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, liudijantys apie kokybės sistemos veikimą. Iš šių įrašų turi matytis, ar buvo įvykdyti kokybės reikalavimai pagal nustatytus vertinimo kriterijus.
Audito grupės pagrindinis tikslas yra kontroliuoti kokybės sistemos funkcionavimą pagal įstaigoje nustatytus prioritetus.
Audito grupės nariai dirba vadovaujami audito grupės vadovo ir per jį teikia:
- įstaigos vadovui – objektyvią ir nepriklausomą informaciją apie įstaigos veiklą bei vidaus tvarką;
- įstaigos, padalinių vadovams, skyrių vedėjams – vertinimus ir rekomendacijas vadybos kokybės (darbo organizavimo efektyvumo didinimo, racionalaus resursų naudojimo); visų paslaugų prieinamumo, kokybės gerinimo; medicinos darbuotojų kvalifikacijos kėlimo klausimais;
- įstaigos, padalinių vadovams – išvadas ir rekomendacijas jų veiklai tobulinti, vidaus kontrolei stiprinti, darbo veiksmingumui didinti.
Įgyvendindama nustatytus tikslus, audito grupė atlieka šias funkcijas audito grupės vadovo nurodytu laiku:
- tikrina ir vertina struktūrinių padalinių veiklos įstatymų, Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimų, kitų teisės aktų ir vidaus tvarkos taisyklių bei kokybės sistemos keliamų reikalavimų atitikimą; įstaigos išteklių naudojimo kokybiškoms paslaugoms teikti efektyvumą ir taupumą;
- supažindina su lokalaus (vidaus) medicininio audito ataskaitų projektais tirtų ir vertintų padalinių vadovus bei atsakingus už tirtą ir vertintą veiklą darbuotojus;
- rengia ir pateikia įstaigos vadovybei, tirtiems ir vertintiems bei kitiems suinteresuotiems įstaigos padaliniams galutines audito išvadas bei ataskaitas su rekomendacijomis;
- rengia ataskaitas apie audito planinių ir neplaninių tyrimų vykdymą, audito grupės darbuotojų atliktus darbus bei kitus darbo klausimus;
- per kiekvieną kitą auditą tikrina, ar įvykdytos buvusio lokalaus (vidaus) medicininio audito rekomendacijos;
- dalyvauja rengiant ir tobulinant audito atlikimo dokumentus (standartus, metodines rekomendacijas, procedūras, testus ir pan.);
- esant reikalui, dalyvauja išorės auditorių vykdomuose tyrimuose;
- vykdo kitas įstatymų ir teisės aktų kokybės auditoriams nustatytas funkcijas.
Lokalaus (vidaus) medicininio audito grupės vadovo parengtą audito grupės darbo reglamentą per 3 dienas nuo pateikimo tvirtina įstaigos vadovas.
4.1.4. Audito grupės narių funkcijos:
- vadovaujantis teisės aktais, audito standartais ir šiais nuostatais, savarankiškai pasirinkti audito testus, procedūras ir būdus;
- analizuoti dokumentus, susijusius su įstaigos kokybės sistemos veikimu;
- atlikti kontrolinius tyrimus;
- naudotis visa duomenų bazėje sukaupta informacija;
- be atskiro įstaigos vadovo nurodymo, gauti iš visų tiriamų ir vertinamų padalinių vadovų:
1) kopijas visų galiojančių norminių dokumentų (nutarimų, protokolų, vadovų įsakymų, nuostatų, taisyklių, instrukcijų, aktų, grafikų, raštų ir kt.), kuriais vadovaujasi tiriami ir vertinami padaliniai, vykdydami savo funkcijas,
2) visus apskaitos dokumentus, reikalingus tyrimui;
- atliekant auditą nepranešus, lankytis bei patekti į visus reikalingus tyrimui tiriamus ir vertinamus padalinius, pateikus audito grupės vadovo pavedimą;
- auditui nesibaigus, informuoti įstaigos vadovą apie jo metu atskleistus pažeidimus ir reikšmingas problemas, jeigu to reikia;
- tikrinti reikalingus tyrimui dokumentus, taip pat jų saugojimo sąlygas;
- gauti tiriamų ir vertinamų padalinių vadovų bei darbuotojų raštiškus ir žodinius paaiškinimus, dokumentų nuorašus, o, esant reikalui, su lokalaus (vidaus) medicininio audito grupės vadovo žinia paimti pirminių dokumentų originalus (vietoj jų paliekant kopijas);
- pasitelkti kitų struktūrinių padalinių darbuotojus (specialistus) auditui atlikti; (specialistai-ekspertai turi atitikti kvalifikacinius duomenis bei dirbti pagal audito grupės vadovo patvirtintą planą);
- reikalauti iš tiriamų ir vertinamų padalinių vadovų:
4.1.5. Audito grupės narių pareigos:
- būti objektyviems ir bešališkiems;
- priskirtas funkcijas ir pavedimus vykdyti profesionaliai, laiku ir nustatyta tvarka;
- pateikti teisingas ir pagrįstas ataskaitas, duomenis, išvadas;
- užtikrinti audito metu paimtų ataskaitų, apskaitos dokumentų, registrų, kompiuterinių programų ir informacinių sistemų duomenų kopijų saugumą;
- saugoti asmens medicinines paslaptis, sužinotas einant tarnybines pareigas, susilaikyti nuo išankstinių viešų vertinimų;
- laikytis profesinės etikos normų.
4.1.6. Audito grupės narių atsakomybė
Už netinkamai atliktą auditą, profesinės etikos normų pažeidimus, įgaliojimų viršijimą audito grupės nariai atsako įstatymų nustatyta tvarka.
Audito grupės narių veiksmai gali būti apskųsti audito grupės vadovui. Jis turi teisę teikti motyvuotus siūlymus įstaigos vadovui dėl galimo tyrimo pakartojimo, pakeitus audito grupės sudėtį. Įstaigos vadovas, išnagrinėjęs audito grupės vadovo siūlymą, per 5 dienas turi pateikti savo sprendimą audito grupės vadovui.
Įstaigų vadovai, apskričių ir savivaldybių gydytojai, ligonių kasų pareigūnai turi teisę vidaus auditui atlikti kviestis auditorius tik iš medicininį auditą atlikti įgaliotos įstaigos.
Savivaldybių ir apskričių gydytojai
1. Vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1995 m. gruodžio 11 d. nutarimu Nr. 1552 patvirtintais nuostatais, savivaldybių ir apskričių gydytojai pavaldžiose įstaigose medicininį auditą organizuoja pagal šiuo įsakymu patvirtintus lokalaus (vidaus) medicininio audito nuostatus.
2. Pavaldžiose įstaigose organizuoja skundų (pačių gautų ar perduotų iš SAM, VMAI ar kitų valstybinių institucijų) tyrimus pagal lokalaus (vidaus) medicininio audito nuostatus, numato veiksmingas prevencines priemones, kad būtų išvengta neatitikčių (klaidų).
Kokybės sistemos diegimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarka ir lokalaus medicininio audito nuostatai parengti naudojantis LST EN ISO 8402, LST ISO 9004-2 ir LST ISO 10011-1:1990 standartais, ASPĮ veiklą reglamentuojančiais įstatymais bei kitais norminiais aktais.
Pacientų skundų ir pareiškimų nagrinėjimo tvarka
Pagal SPĮĮ 57 straipsnį asmens sveikatos priežiūros įstaigų teikiamų paslaugų valstybinę kontrolę atlieka:
- sveikatos apsaugos ministro paskirti pareigūnai;
- VMAI prie SAM;
- VLK.
Tokiu būdu visi gauti skundai Prezidentūroje, Seime, Vyriausybėje ir kitose institucijose perduodami valstybinę kontrolę atliekančioms įstaigoms.
Sveikatos apsaugos ministro pareigūnai, Valstybinė medicininio audito inspekcija ar Valstybinė ligonių kasa, gavusi skundą, susipažįsta su juo ir nusprendžia:
- atlikti išorinį auditą pagal medicininio audito nuostatus ar
- pavesti asmens sveikatos priežiūros įstaigos steigėjui (apskrities, savivaldybės gydytojui) ar tiesiogiai įstaigos vadovui organizuoti skundo (pareiškimo) tyrimą pagal vidaus medicininio audito nuostatus.
Valstybinių institucijų pareigūnai, nusprendę pavesti steigėjui ar įstaigos vadovui atlikti skundo (pareiškimo) tyrimą, nurodo klausimus, į kuriuos turi atsakyti įstaigos vidaus medicininio audito grupė, gavusi neplaninio audito užduotį. Vidaus medicininio audito grupė, atlikusi tyrimą, pateikia informaciją pavedime nurodytiems adresatams.
Vidaus medicininio audito grupė įstaigos vadovui pateikia audito ataskaitą su išvadomis, nurodydama rastų klaidų (neatitikčių) priežastis, paskirstydama jas pagal kategorijas (vadybinės, organizacinės ir profesinės klaidos) ir pasiūlydama korekcinius veiksmus bei prevencines priemones su nustatytu įvykdymo terminu.
Įstaigos vadovas, gavęs atlikto audito ataskaitą, įvertina atsakingus už neatitiktis asmenis (vadybininkus ir medicinos darbuotojus), patvirtina korekcinius-prevencinius veiksmus rastiems pažeidimams pašalinti, paveda vidaus medicininio audito grupės vadovui nustatytą laiko periodą vykdyti tokio pobūdžio klaidų (neatitikčių) registravimą.
Įstaigos vadovas iki nurodyto termino informuoja pavedime nurodytus adresatus ir paslaugų kokybės kontrolės institucijas apie vykdomus korekcinius-prevencinius veiksmus.
Vidaus medicininio audito grupės vadovas atlieka nustatyto periodo klaidų (neatitikčių) registravimo analizę, įvertina, ar taikyti korekciniai-prevenciniai veiksmai buvo veiksmingi. Šio įvertinimo rezultatus pateikia įstaigos vadovui ir paslaugų kokybės kontrolės institucijoms.
Paslaugų kokybės kontrolės institucijos, gavusios tyrimo ataskaitą, ją išanalizuoja ir nusprendžia:
- atlikti išorinį auditą;
- perduoti profesines klaidas svarstyti Vilniaus ir Kauno universitetinių ligoninių vadovams pagal SAM įsakymu nustatytą tvarką.
______________
Norminiai dokumentai, reglamentuojantys sveikatos priežiūros įstaigų veiklą
Sveikatos priežiūros įstaigų veiklą reglamentuojantys norminiai dokumentai pagal Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 10 straipsnio reikalavimus:
1. Įstaigų veiklą nustato:
2) Lietuvos standartai, taip pat tarptautiniai ir užsienio šalių standartai, įteisinti Lietuvos Respublikoje nustatyta tvarka;
2. Jeigu Lietuvoje nėra galiojančių įstaigos veiklai reikalingų teisės aktų ar norminių dokumentų, įstaiga parengia ir įstaigos vadovas įsakymu patvirtina įstaigos standartus, sveikatos priežiūros metodikas ir vidaus tvarkos taisykles.
3. Įstaigų standartai, sveikatos priežiūros metodikos ir vidaus tvarkos taisyklės turi neprieštarauti Lietuvoje galiojantiems teisės aktams ir šio straipsnio 1 dalies 2, 3 ir 4 punktuose išvardytiems norminiams dokumentams.
4. Įstaigų įstatus (nuostatus) tvirtina jų steigėjai įstatymų nustatyta tvarka.
Kiti įstaigai privalomi dokumentai:
4. Dokumentai, patvirtinantys teisę naudotis patalpomis (nuosavybės dokumentai arba panaudos sutartis).
12. Medicinos įrangos ir aparatūros sąrašas (nurodant pavadinimą, gamintoją, pagaminimo metus, duomenis apie techninę priežiūrą ir matavimo priemonių patikrą).
13. Medicinos įrangos ir aparatūros aprobavimo dokumentai (jei pagaminta iki 1993 m., tai išvada apie tinkamumą eksploatuoti).
19. Kiti vidaus medicininio audito nuostatuose nurodyti dokumentai.
______________
5 schema
Standartai
| 1. |
Organizaciniai |
Esmė |
Rengėjas |
Įteisinimas |
| 1.1. |
- Įstaigų struktūriniai |
Pagal licencijavimo taisykles ir |
Akreditavimo tarnyba |
SAM. |
|
|
(pvz.: MP, ambulatorija, |
bendruosius bei specialiuosius |
(tvirtina SAM). |
|
|
|
poliklinika, ligoninė ir t. t.); |
akreditavimo nuostatus: |
|
|
|
|
- licencijavimo; |
a) higienos normos patalpoms, |
|
|
|
|
- akreditavimo. |
aparatūrai; |
|
|
|
|
|
b) personalo skaičius, kvalifikacija. |
|
|
| 1.2. |
Įstaigų veiklos organizavimo |
Kokybės vadyba: |
SAM (tik tipinius), |
SAM, |
|
|
(vadybiniai). |
|
VMAI, |
apskričių, savivaldybių, |
|
|
|
- valstybės lygyje; |
apskritys, |
įstaigų vadovai. |
|
|
|
- apskrities lygyje; |
savivaldybės, įstaigos. |
|
|
|
|
- savivaldybės lygyje; |
|
|
|
|
|
- įstaigos lygyje. |
|
|
| 2. |
Profesiniai |
Esmė |
Rengėjas |
Įteisinimas |
| 2.1. |
Specialistų normos. |
Reikalavimai specialistams, |
Specialistų mokslo |
SAM neetatinių vyr. specialistų |
|
|
|
nustatantys jų funkcijas, pareigas, |
draugijos, |
teikimu (įregistruoja |
|
|
|
teises, kompetenciją ir |
SAM neetatiniai |
Akreditavimo tarnyba). |
|
|
|
atsakomybę. |
vyr. specialistai, |
|
|
|
|
|
SAM personalo planavimo |
|
|
|
|
|
poskyris, |
|
|
|
|
|
Akreditavimo tarnyba. |
|
| 2.2. |
Diagnostinės ir gydymo |
Paslaugoms pagal Tarptautinę |
Specialistų mokslo |
SAM neetatinių vyr. specialistų |
|
|
metodikos. |
statistinę ligų ir sveikatos problemų |
draugijos, |
teikimu. |
|
|
|
klasifikaciją (TLK-10). |
VU ir KMU ligoninių |
|
|
|
|
|
klinikos, |
|
|
|
|
|
SAM neetatiniai vyr. |
|
|
|
|
|
specialistai. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Paciento apklausos anketos pavyzdys
Mūsų ligoninė, gerindama aptarnavimo kultūrą, keldama darbuotojų kvalifikaciją bei naudodama šiuolaikinius diagnostikos ir gydymo metodus, siekia laiku ir profesionaliai teikti pagalbą savo pacientams.
Norime sužinoti Jūsų nuomonę apie gautas paslaugas mūsų ligoninėje. Todėl prašome atsakyti į anketoje pateiktus klausimus. Apklausa anoniminė. Jūsų nuomonė bus panaudota siekiant pašalinti nesklandumus mūsų įstaigos darbe.
Anketos klausimai
|
|
L. gerai |
Gerai |
Patenk. |
Nepatenk. |
|
|
|
|
|
|
| 1. Guldymas į ligoninę |
|
|
|
|
| Kaip elgėsi su Jumis ligoninės |
|
|
|
|
| priėmimo skyriuje? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Kasdieninė priežiūra ligoninėje |
|
|
|
|
| Kaip noriai ir kokybiškai ligoninės |
|
|
|
|
| personalas tenkino Jūsų poreikius? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Informacijos teikimas |
|
|
|
|
| Ar noriai ir išsamiai personalas |
|
|
|
|
| išaiškino Jūsų susirgimo tyrimo ir |
|
|
|
|
| gydymo ypatumus? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Gydytojas |
|
|
|
|
| Ar gydytojas skyriuje skyrė Jums |
|
|
|
|
| pakankamai laiko ir dėmesio |
|
|
|
|
| vizituodamas? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Slaugytojas |
|
|
|
|
| Ar slaugytojas gerai dirbo savo darbą |
|
|
|
|
| (iš karto atvykdavo pakviestas, |
|
|
|
|
| gerai atlikdavo injekcijas |
|
|
|
|
| ir kitas procedūras)? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Kitas ligoninės personalas |
|
|
|
|
| (skyriaus vedėjas, klinikų darbuotojai ir kt.) |
|
|
|
|
| Kaip kiti ligoninės darbuotojai su |
|
|
|
|
| Jumis elgėsi? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Aplinka |
|
|
|
|
| Kaip vertinate skyriaus patalpas, |
|
|
|
|
| švarą, ramybę? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8. Išrašymas iš ligoninės |
|
|
|
|
| Ar ilgai užtruko išrašymas iš ligoninės |
|
|
|
|
| ir (ar) jis Jums nesukėlė kokių |
|
|
|
|
| nors nepatogumų? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9. Bendras Jūsų gydymosi ligoninėje |
|
|
|
|
| vertinimas |
|
|
|
|
Pateiktas anketos pavyzdys sudarytas siekiant išryškinti problemas, pagal kurias audito grupė turėtų planuoti smulkesnių anketų sudarymą.
Įstaigos darbuotojų apklausos anketos pavyzdys
Gerbiami gydytojai ir slaugytojai,
Mūsų ligoninė siekia gerinti medicinos paslaugų kokybę. Ši anketa padės laboratorijos darbuotojams išsiaiškinti darbe iškylančias problemas ir jų priežastis, kurias pašalinus sklandžiau vyks darbas.
Iš anksto dėkojame už atsakymus bei išsamesnius pasiūlymus.
1. Kaip vertinate budinčių laborančių darbą naktį ir švenčių dienomis:
dirba profesionaliai, palaiko ryšį su skyrių personalu;
tiesiog gerai dirba savo darbą;
galėtų dirbti geriau, operatyviau.
2. Per kiek laiko laborantė ateina į skyrių skubiai iškviesta:
per 10 min.;
per 30 min.;
per valandą ir ilgiau.
3. Per kiek laiko atliekami skubūs tyrimai:
per valandą ir greičiau;
daugiau negu per valandą (nurodykite, kokie tyrimai daromi ilgiausiai, ar tai nuolatos kartojasi, ar epizodiškai).
4. Kaip vertinate tai, kad medicinos sesuo ima kraują į vakuuminį indą, neša jį į laboratoriją, registruoja registracijos žurnale, nurodo priėmimo bei atnešimo laiką ir jame pasirašo:
teisingai darome;
neteisingai, siūlome kitą variantą (trumpai tai išdėstykite).
5. Ar pasitikite hematologinių tyrimų rezultatais:
taip;
visada vertinu atidžiai, gal kiek kritiškai;
ne (nurodykite, kokiais rodikliais netikite).
6. Ar pasitikite biocheminių tyrimų rezultatais:
taip;
vertinu pagal kliniką;
ne (nurodykite, kokiais tyrimais netikite).
7. Ar pasitikite krešumo rodiklių rezultatais:
taip;
būna neatitikimų pagal heparino bei peroralinių antikoaguliantų dozavimą;
ne (nurodykite, kokiais rodikliais netikite).
8. Ar pasitikite mikrobiologinių tyrimų rezultatais, ar jie padeda efektyviau skirti antibiotikus:
taip;
ne visada (gal turite siūlymų);
tyrimai nebūtini.
9. Ar visada pranešama skyriaus personalui apie tyrimų nukrypimus nuo normos:
taip;
ne visada;
nepranešama (nurodykite, kas nepraneša).
10. Ar pakanka informacijos apie laboratorijos darbą, joje atliekamus tyrimus:
pakanka;
trūksta (nurodykite, kokios).
11. Kaip vertinate laborančių bendravimą su ligoniais, skyriaus personalu; jų aprangą, tvarkingumą:
labai gerai;
gerai;
galėtų būti geriau.
12. Kaip vertinate pastabas arba tiesiog domėjimąsi tyrimų paskyrimo tikslingumu, diagnoze ir pan.:
teigiamai;
nebūtina to daryti.
Audito planas
Jame turi būti nurodyta:
1. Audito uždaviniai, pvz.:
- nustatyti, ar skyrius įgyvendina dokumentais įformintą kokybės vadybos sistemą ir ar ji efektyvi tiriamose ir vertinamose srityse;
- nustatyti kokybės sistemos elementų ir dokumentais įformintų procedūrų bei nurodytų standartų ir reikalavimų kontroliuojamose srityse atitikimą ar neatitikimą.
Audito mastas, nurodant numatytus tirti ir vertinti procesus, pvz., personalo mokymas, neatitikčių vadyba, pacientų apklausa ar kitos procedūros. Čia taip pat turi būti nurodyta, kokiems dokumentams bus skiriamas dėmesys, pvz., kokybės politikai, kokybės uždaviniams, neatitikčių aplankams, pacientų apklausos aplankams, personalo mokymo aplankams ir kt.
2. Asmenys, tiesiogiai atsakingi už audito uždavinių įvykdymą ir nurodytą mastą. Tai bus tiriamo ir vertinamo skyriaus vedėjas ar kitas darbuotojas ir audito grupės vadovas.
3. Dokumentai, kuriais vadovaujantis bus atliekamas auditas, pvz., įstaigos kokybės politika ir uždaviniai, aprašytos kokybės procedūros, vidaus medicininio audito nuostatai ir pan.
5. Audito atlikimo data, vieta ir trukmė, pridedant smulkią darbotvarkę, kurią sudaro audito grupės vadovas kartu su atsakingu tiriamo ir vertinamo skyriaus asmeniu.
7. Apie audito ataskaitos konfidencialumą: audito rezultatai negali būti platinami be tirto ir vertinto skyriaus vadovo leidimo.
8. Kam ir kokiais terminais bus pateikta parengtinė ir galutinė audito ataskaita. Parengtinė audito ataskaita įteikiama tiriamam ir vertinamam skyriui susipažinti ir per nustatytą laiką (pvz., savaitę) audito grupės vadovui pateikti pastabas ar pataisymus, į kuriuos atsižvelgiama rašant galutinę audito ataskaitą. Galutinė audito ataskaita pateikiama skyriaus vedėjui per savaitę ar kitą nustatytą laiką.
Audito planą pasirašo audito grupės vadovas ir tiriamo ir vertinamo skyriaus vadovas.
______________
9a schema
Neatitikčių registravimo formos pavyzdys
Kokybės uždavinys: „Skubiai į skyrių atvykusį ligonį gydytojas apžiūri per 0,5 val.“
Registruojami visi atvejai, kai ligonis apžiūrimas praėjus daugiau nei 0,5 val., nurodant vėlavimo priežastį.
| Gydytojas užsiėmęs kitais pacientais. |
|
|
|
|
|
|
| Gydytojas nebuvo informuotas apie ligonio atvykimą. |
|
|
|
|
|
|
| Gydytojas neatvyksta be priežasties. |
|
|
Audito grupė bei skyriaus vedėjas formų analizės duomenis naudoja korekcinėms ir prevencinėms priemonėms planuoti ir įgyvendinti.
______________