CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL FORMŲ TVIRTINIMO

2013 m. kovo 19 d. Nr. 4R-75

Vilnius

Įgyvendindamas 2011 m. lapkričio 3 d. Komisijos reglamento (ES) Nr. 1178/2011, kuriuo pagal Europos Parlamento ir Tarybos reglamentą (EB) Nr. 216/2008 nustatomi su civilinės aviacijos orlaivių įgula susiję techniniai reikalavimai ir administracinės procedūros (OL 2011 L 311 p. 1), su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2012 m. kovo 30 d. Komisijos reglamentu (ES) Nr. 290/2012 (OL 2012 L 100 p. 1), nuostatas:

1. T v i r t i n u šias pridedamas formas:

1.1. Aviacijos medicinos centro pažymėjimo formą;

1.2. Sveikatos pažymėjimo 1 klasei / 2 klasei / LAPL formą;

1.3. Sveikatos pažymėjimo 3 klasei formą;

1.4. Keleivių salono įgulos nario medicininės pažymos formą;

1.5. Prašymo formą sveikatos pažymėjimui gauti;

1.6. Medicinos ekspertizės išvados 1 klasei/ 2 klasei / 3 klasei formą;

1.7. Medicinos ekspertizės išvados LAPL formą;

1.8. Oftalmologo išvados formą;

1.9. Otorinolaringologo išvados formą;

1.10. Pasikeitimo informacija tarp EU šalių CAA AMS formą.

2. Pripažįstu netekusiais galios Civilinės aviacijos specialistų sveikatos pažymėjimų išdavimo taisyklių, patvirtintų Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2008 m. spalio 31 d. įsakymu Nr. 4R-215 „Dėl Sveikatos pažymėjimų išdavimo tvarkos“ (Žin., 2008, Nr. 130-5018; 2011, Nr. 131-6265), 1–6 ir 8 priedus.

Direktorius Kęstutis Auryla

PATVIRTINTA

Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2013 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. 4R-75

Europos Sąjunga /European Union

(CAA ženklas)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

/CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA

AVIACIJOS MEDICINOS CENTRO PAŽYMĖJIMAS

/AERO-MEDICAL CENTRE CERTIFICATE

IDENTIFIKACINIS KODAS /REFERENCE: LT-....................

Pagal Komisijos reglamentą (ES) Nr. 1178/2011 ir Komisijos reglamentą (ES) Nr. 290/2012, atsižvelgdama į toliau nurodytas sąlygas, Civilinės aviacijos administracija patvirtina, kad /Pursuant to Commission Regulation (EU) No 1178/2011 and Commission Regulation (EU) No 290/2012 subject to the conditions specified below, the Civil aviation administration hereby certifies

(Organizacijos pavadinimas /Name of the organisation)

......................................................................................................................................................

(Organizacijos adresas /Address of the organisation)

......................................................................................................................................................

Yra pagal ORA dalį patvirtintas aviacijos medicinos centras, turintis patvirtinimo sąlygose nurodytas teises ir vykdantis tose sąlygose nurodytos srities veiklą. /as Part-ORA certified Aero-medical centre with the privileges and the scope of activities as listed in the attached terms of approval.

SĄLYGOS /CONDITIONS:

1. Šis pažymėjimas taikomas tik patvirtintos mokymo organizacijos vadovo patvirtinimo skyriuje nurodytoje srityje /This certificate is limited to that specified in the scope of approval section of the approved organisation manual.

2. Naudojantis šiuo pažymėjimu būtina laikytis ORA dalyje reikalaujamuose organizacijos dokumentuose nurodytos tvarkos /This certificate requires compliance with the procedures specified in the organisation documentation as required by part-ORA.

3. Šis pažymėjimas galioja, jei laikomasi ORA dalies reikalavimų ir jei jo nebuvo atsisakyta, jis nebuvo pakeistas kitu, jo galiojimas nebuvo sustabdytas arba jis nebuvo panaikintas /This certificate shall remain valid subject to compliance with the requirements of Part-OR unless it has been surrendered, superseded, suspended or revoked.

Išdavimo data /Date of issue ................ Parašas /Signed ..................

EASA 146 forma, 1 leidimas /EASA Form 146 Issue 1

_________________

PATVIRTINTA

Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2013 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. 4R-75

MED.A.020.

Sveikatos būklės pablogėjimas

Licencijos turėtojas negali naudotis licencija ir su ja susijusiomis kvalifikacijomis arba pažymėjimais suteikiamomis teisėmis, jeigu:

1) žino, kad jo sveikatos būklė pablogėjo taip, jog jis gali nebepajėgti saugiai naudotis tomis teisėmis;

2) vartoja arba naudoja pagal receptą arba be recepto įsigytą vaistą, kuris galėtų trukdyti saugiai naudotis atitinkama licencija

suteikiamomis teisėmis; arba

3) jam taikomas poveikį skrydžio saugai galintis padaryti medikamentinis gydymas, chirurginis gydymas ar kitos procedūros.

(CAA ženklas)

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION

REPUBLIC OF LITHUANIA

CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

LIETUVOS RESPUBLIKA

EUROPEAN UNION

Class 1/2/LAPL

1 klasė / 2 klasė / LAPL

MEDICAL CERTIFICATE

pertaining to a Part-FCL licence

SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS

susijęs su pagal FCL dalį išduodama licencija

Issued in accordance with Part-MED

Išduotas pagal MED dalį

This medical certificate complies with ICAO standards, except for the LAPL medical certificate

Šis sveikatos pažymėjimas (išskyrus LAPL sveikatos pažymėjimą) atitinka ICAO standartus

EASA Form 147 Issue 1/ EASA 147 forma, 1 leidimas

Be to, licencijos turėtojas nedelsdamas konsultuojasi su aviacijos medicinos specialistais šiais atvejais:

1) jam atlikta operacija arba invazinė procedūra;

2) jis pradėjo nuolat vartoti kokį nors vaistą;

3) jis patyrė sunkų sužalojimą, dėl kurio negali vykdyti skrydžio įgulos nario funkcijų;

4) jis serga sunkia ilga, dėl kurios negali vykdyti skrydžio įgulos nario funkcijų;

5) dėl nėštumo;

6) jis pateko į ligoninę arba medicinos kliniką arba

7) jam pirmą kartą prireikia korekcinių lęšių.

MED.A.020.

(a)

Decrease in medical fitness

Licence holders shall not exercise the privileges of their licence and related ratings or certificates at any time when they:

(1) are aware of any decrease in their medical fitness that might render them unable to safely exercise those privileges;

(2) take or use any prescribed or non-prescribed medication that is likely to interfere with the safe exercise of the privileges of the applicable licence; or

(3) receive any medical, surgical or other treatment that is likely to interfere with flight safety.

(b)

In addition, licence holders shall, without undue delay, seek aeromedical advice when they:

(1) have undergone a surgical operation or invasive procedure;

(2) have commenced the regular use of any medication;

(3) have suffered any significant personal injury involving incapacity to function as a member of the flight crew;

(4) have been suffering from any significant illness involving incapacity to function as a member of the flight crew;

(5) are pregnant;

(6) have been admitted to hospital or medical clinic; or

(7) first require correcting lenses.

Piloto licenciją išdavusi ar išduosianti institucija:

/Authority that issued or is to issue the pilot licence:

XIII

Apribojimai /Limitations:

Kodas /Code:

Aprašas /Description:

IX. Šio pažymėjimo

galiojimo pabaigos data (dd/mm/mmmm)

/Expiry date of this

certificate (dd/mm/yyyy)

1-os klasės vienpiločių keleivinių komercinių skrydžių

(dd mm mmmm)

/Class 1 single pilot comercial operations carrying passengers

(dd mm yyyy)

Apžiūros data (dd/mm/mmmm)

/Examination date (dd/mm/yyyy)

III

Pažymėjimo numeris:

/Certificate number:

Papildoma informacija

/Advisory Information

Paskutinis

(dd mm mmmm)

/Most recent

(dd mm yyyy)

Kitas

(dd mm mmmm)

/Next

(dd mm yyyy)

Turėtojo pavardė ir vardas:

/Last and first name of holder:

XIV

Gimimo data: (dd mm mmmm)

/Date of birth: (dd/mm/yyyy)

Išdavimo data (dd mm mmmm):

/Date of issue (dd/mm/yyyy):

1-os klasės

(dd mm mmmm)

/Class 1

(dd mm yyyy)

E K G

/E C G

Pilietybė:

/Nationality:

Pažymėjimą išdavusio AMG

/ sveikatos būklės vertintojo parašas:

/Signature of issuing AME/medical assessor :

2-os klasės

(dd mm mmmm)

/Class 2

(dd mm yyyy)

Audiograma

/Audiogram

VII

Turėtojo parašas:

/Signature of holder

Spaudas /Stamp:

LAPL

(dd mm mmmm)

/(dd mm yyyy)

Regos tyrimas

(jei reikia)

/Ophthalmology

(when required)

_________________

PATVIRTINTA

Civilinės aviacijos administraciios direktoriaus 2013 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. 4R-75

ATCO.

MED.A.020.

Sveikatos būklės pablogėjimas

Licencijos turėtojas negali naudotis licencija ir su ja susijusiomis kvalifikacijomis arba pažymėjimais suteikiamomis teisėmis, jeigu:

1) žino, kad jo sveikatos būklė pablogėjo taip, jog jis gali nebepajėgti saugiai naudotis tomis teisėmis;

2) vartoja arba naudoja pagal receptą arba be recepto įsigytą vaistą, kuris galėtų trukdyti saugiai naudotis atitinkama licencija

suteikiamomis teisėmis; arba

3) jam taikomas poveikį skrydžio saugai galintis padaryti medikamentinis gydymas, chirurginis gydymas ar kitos procedūros.

(CAA ženklas)

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION

REPUBLIC OF LITHUANIA

CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

LIETUVOS RESPUBLIKA

EUROPEAN UNION

Class 3/ 3 klasės

MEDICAL CERTIFICATE

pertaining to a Part-ATCO licence

SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS

susijęs su pagal ATCO dalį išduodama licencija

Issued in accordance with Part-ATCO.MED

Išduotas pagal ATCO.MED dalį

This medical certificate complies with ICAO standards/

Šis sveikatos pažymėjimas atitinka ICAO standartus

EASA Form 147 Issue 1/ EASA 147 forma, 1 leidimas

Be to, licencijos turėtojas nedelsdamas konsultuojasi su aviacijos medicinos specialistais šiais atvejais:

1) jam atlikta operacija arba invazinė procedūra;

2) jis pradėjo nuolat vartoti kokį nors vaistą;

3) jis patyrė sunkų sužalojimą, dėl kurio negali vykdyti skrydžio įgulos nario funkcijų;

4) jis serga sunkia ilga, dėl kurios negali vykdyti skrydžio įgulos nario funkcijų;

5) dėl nėštumo;

6) jis pateko į ligoninę arba medicinos kliniką arba

7) jam pirmą kartą prireikia korekcinių lęšių.

ATCO.

MED.A.020.

(a)

Decrease in medical fitness

Licence holders shall not exercise the privileges of their licence and related ratings or certificates at any time when they:

(1) are aware of any decrease in their medical fitness that might render them unable to safely exercise those privileges;

(2) take or use any prescribed or non-prescribed medication that is likely to interfere with the safe exercise of the privileges of the applicable licence; or

(3) receive any medical, surgical or other treatment that is likely to interfere with flight safety.

(b)

In addition, licence holders shall, without undue delay, seek aeromedical advice when they:

(1) have undergone a surgical operation or invasive procedure;

(2) have commenced the regular use of any medication;

(3) have suffered any significant personal injury involving incapacity to function as a member of the flight crew;

(4) have been suffering from any significant illness involving incapacity to function as a member of the flight crew;

(5) are pregnant;

(6) have been admitted to hospital or medical clinic; or

(7) first require correcting lenses.

ATCO licenciją išdavusi ar išduosianti institucija: /Authority that issued or is to issue the ATCO licence:

XIII

Apribojimai /Limitations:

Kodas /Code:

Aprašas /Description:

IX. Šio pažymėjimo

galiojimo pabaigos data (dd/mm/mmmm)

/Expiry date of this

certificate (dd/mm/yyyy)

Apžiūros data (dd/mm/mmmm)

/Examination date (dd/mm/yyyy)

III

Pažymėjimo numeris:

/Certificate number:

Papildoma informacija

/Advisory Information

Paskutinis

(dd mm mmmm)

/Most recent

(dd mm yyyy)

Kitas

(dd mm mmmm)

/Next

(dd mm yyyy)

Turėtojo pavardė ir vardas:

/Last and first name of holder:

E K G

/E C G

XIV

Gimimo data: (dd mm mmmm)

/Date of birth: (dd/mm/yyyy)

Išdavimo data (dd mm mmmm):

/Date of issue (dd/mm/yyyy):

Pilietybė:

/Nationality:

Pažymėjimą išdavusio AME

/ sveikatos būklės vertintojo parašas:

/Signature of issuing AME/medical assessor :

Audiograma

/Audiogram

VII

Turėtojo parašas:

/Signature of holder

Spaudas /Stamp:

Regos tyrimas

(jei reikia)/

Ophthalmology

(when required)

_________________

PATVIRTINTA

Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2013 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. 4R-75

MED.A.020.

Sveikatos būklės pablogėjimas

Pažymos turėtojas/ kandidatas negali naudotis atestacijos pažymėjimu suteikiamomis teisėmis, jeigu:

1) žino, kad jo sveikatos būklė pablogėjo taip, jog jis gali nebepajėgti saugiai naudotis tomis teisėmis;

2) vartoja arba naudoja pagal receptą arba be recepto įsigytą vaistą, kuris galėtų trukdyti saugiai naudotis atitinkamu liudijimu

suteikiamomis teisėmis; arba

3) taikomas poveikį skrydžio saugai galintis padaryti medikamentinis gydymas, chirurginis gydymas ar kitos procedūros.

(CAA ženklas)

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION

REPUBLIC OF LITHUANIA

CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

LIETUVOS RESPUBLIKA

EUROPEAN UNION

KELEIVIŲ SALONO ĮGULOS NARIO /KANDIDATO (CCA)

MEDICININĖ PAŽYMA

ATESTACIJAI

CABIN CREW MEDICAL REPORT FOR

CABIN CREW ATTESTATION (CCA) APPLICANT OR HOLDER

Be to, pažymėjimo turėtojas nedelsdamas konsultuojasi su aviacijos medicinos specialistais šiais atvejais:

1) atlikta operacija arba invazinė procedūra;

2) pradėjo nuolat vartoti kokį nors vaistą;

3) patyrė sunkų sužalojimą, dėl kurio negali vykdyti skrydžio įgulos nario funkcijų;

4) serga sunkia ilga, dėl kurios negali vykdyti skrydžio įgulos nario funkcijų;

5) dėl nėštumo;

6) pateko į ligoninę arba medicinos kliniką arba

7) pirmą kartą prireikia korekcinių lęšių.

MED.A.020.

(a)

Decrease in medical fitness

Attestation holder/applicant shall not exercise the privileges of their atestation and related ratings or certificates at any time when they:

(1) are aware of any decrease in their medical fitness that might render them unable to safely exercise those privileges;

(2) take or use any prescribed or non-prescribed medication that is likely to interfere with the safe exercise of the privileges of the applicable atestation; or

(3) receive any medical, surgical or other treatment that is likely to interfere with flight safety.

(b)

In addition, CCA holders shall, without undue delay, seek aeromedical advice when they:

(1) have undergone a surgical operation or invasive procedure;

(2) have commenced the regular use of any medication;

(3) have suffered any significant personal injury involving incapacity to function as a member of the flight crew;

(4) have been suffering from any significant illness involving incapacity to function as a member of the flight crew;

(5) are pregnant;

(6) have been admitted to hospital or medical clinic; or

(7) first require correcting lenses.

(1)	Šalis, kurioje vyko CCA kandidato /savininko sveikatos vertinimas: /State where the aero-medical assessment of the CCA applicant/holder was conducted	(7)	Sveikatos vertinimo išvada: (tinkamas / netinkamas) /Aero-medical assessment: (fit or unfit)
(2)	CCA kandidato /savininko pavardė ir vardas: /Name of cabin crew attestation (CCA) applicant/holder:	(8)	Apribojimai, jei taikomi: /Limitation(s) if applicable:
(3)	CCA kandidato /savininko pilietybė: /Nationality of CCA applicant/holder:	(9)	Kito sveikatos vertinimo data: (dd/mm/mmmm) /Date of the next required aero-medical assessment: (dd/mm/yyyy)
(4)	CCA kandidato /savininko gimimo data ir vieta: (dd/mm/mmmm) /Date and place of birth of CCA applicant/holder: (dd/mm/yyyy)	(10)	Išdavimo data ir AME ar OHMP, kuris parengė keleivių salono įgulos nario sveikatos vertinimo išvadą, parašas: /Date of issue and signeture of the AME, or OHMP, who issued the cabin crew medical report:
(5)	Ankstesnio sveikatos vertinimo galiojimo pabaigos data: (dd/mm/mmmm) /Expiry date of the previous aero-medical assessment: (dd/mm/yyyy)	(11)	Antspaudas arba spaudas: /Seal or stamp:
(6)	Sveikatos vertinimo data: (dd/mm/mmmm) /Date of the aero-medical assessment: (dd/mm/yyyy)	(12)	CCA kandidato /savininko parašas: /Signature of CCA applicant/holder:

_________________

PATVIRTINTA

Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2013 m. kovo 19 d įsakymu Nr. 4R-75

(CAA ženklas)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA / ŠALIS-NARĖ

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA/MEMBER STATE

PRAŠYMAS SVEIKATOS PAŽYMĖJIMUI GAUTI

APPLICATION FORM FOR A MEDICAL CERTIFICATE

Atsakykite į visus klausimus, atsakymus rašykite didžiosiomis raidėmis. Perskaitykite instrukciją, kaip teisingai atsakyti į klausimus.

/Complete this page fully and in block capitals. Refer to instructions for completion.

KONFIDENCIALŪS DUOMENYS /MEDICAL IN CONFIDENCE

(1) Licenciją išdavusi institucija /State of licence issue:

(2) Kokios klasės sveikatos pažymėjimą norite gauti /Medical certificate applied for:

1 klasės/class £[]

2 klasės/class £[]

LAPL £[]

3 klasės/class £[]

(3) Pavardė /Surname:

(4) Anksčiau turėtos pavardės /Previous surname(s):

(12) Prašymas /Application:

Pirminis /Initial

£[]

Pratęsti/Revalidation

£[]

/Atnaujinti/Renewal

£[]

(5) Vardas (-ai) /Forename(s):

(6) Gimimo data (dd/mm/mmmm)

/Date of birth (dd/mm/yyyy):

.............

(7)Lytis /Sex:

Vyr. /Male £[]

Mot./Female £[]

(13) Bylos Nr.: /Reference number:

(8) Gimimo vieta ir valstybė /Place and country of birth:

(9) Pilietybė /Nationality:

(14) Prašomos licencijos tipas

/Type of licence applied for:

(10) Pastovios gyvenamosios vietos adresas

/Permanent address:

(11) Pašto adresas (jei skiriasi) /Postal address (if different):

(15) Pagrindinės pareigos /Occupation (principal):

(16) Darbdavys /Employer:

Valstybė /Country:

Telefono Nr.: /Telephone No.:

Mobiliojo tel. Nr. /Mobile No.:

El. pašto adresas /E-mail:

Valstybė /Country:

Telefono Nr.:

/Telephone No.:

(17) Kada paskutinį kartą rašėte prašymą sveikatos pažymėjimui gauti?

/Last medical examination:

Data /Date: ........

Vieta /Place: .......

(18) Turima licencija (-s) (tipas) /Licence(s) held (type): .......

Licencijos Nr.: /Licence No. ..........

Valstybė, išdavusi licenciją/

State of licence issue: ...........

(19) Licencijoje /Sveikatos pažymėjime nurodytos ypatingos būklės

/ apribojimai. /Any limitations on Licence(s)/Medical certificate held

Nėra /No £[]

Yra /Yes £[]

Apibūdinkite /Details: .............

(20) Ar kokia nors licencijavimo tarnyba praeityje nepripažino, sustabdė, nutraukė Jūsų sveikatos pažymėjimo galiojimą? /Have you ever had a medical certificate denied, suspended or revoked by any licensing authority?

(21) Bendrasis skrydžių laikas valandomis /Flight time total:

(22) Skraidytų valandų skaičius po paskutinio sveikatos patikrinimo /Flight time since last medical:

Val.

/Hrs /

Netaikoma £[] n/a

Val.

/Hrs

Netaikoma £[] / n/a

Ne /No £[]

Taip /Yes £[]

Data /Date: .......... Valstybė /Country: .............

Apibūdinkite /Details:

(23) Kokios klasės / tipo orlaiviais skraidote šiuo metu?

/Aircraft class/type(s) presently flown:

Netaikoma £[]

/ n/a

(24) Jūsų pilotuojamo orlaivio avarijos / incidentai po paskutinio sveikatos patikrinimo /Any aviation accident or reported incident since last medical examination?

(25) Numatomas skrydžių pobūdis /Type of flying intended:

Netaikoma £[]

/ n/a

Ne /No £[]

Taip /Yes £[]

Data /Date: ......... Vieta /Place: ................

Apibūdinkite /Details:

(26) Skraidote lėktuvais, kurių įgulą sudaro /Present flying activity:

Vienas pilotas /Single pilot £[]

Daugiau nei vienas pilotas /Multi pilot £[]

Skrydžių vadovo veikla /Current ATCO activity: Bokštas/Tower £[] Radaras/Radar £[] Kita/Other ATCO £[]

(27) Ar vartojate alkoholį /Do you drink alcohol?

(28) Ar šiuo metu vartojate vaistus? /Do you currently use any medication?

Ne /No £[] Taip /Yes £[]

Nurodykite vaistų pavadinimą, dozę, gydymo pradžios datą ir priežastį /State medication, dose, date started and why:

£[] Ne /No

£[] Taip, nurodykite kiekį /Yes, amount

(29) Ar rūkote? /Do you smoke tobacco?

£[] Ne, niekada / No, never

£[] Ne, data, kai mečiau /No, date stopped: .........

£[] Taip, nurodykite tipą ir kiekį /Yes, state type and amount:

1 psl. iš 2 /page 1 of 2

Bendra ir ligų istorija: Ar sergate arba esate sirgęs viena iš šių ligų? (Pažymėkite). Jei yra sveikatos pokyčių, įrašykite tai pastabų skiltyje (Nr. 30).

/General and medical history: Do you have, or have you ever had, any of the following? (Please tick). If yes, give details in remarks section (30).

Taip Ne	Taip Ne	Taip Ne	Šeimos ligų istorija	Taip Ne
/Yes / No	/Yes / No	/Yes /No /	Family history of:	/Yes /No

101 Akių ligos / operacijos

/Eye trouble/eye operation

112 Nosies, gerklės ligos, kalbos sutrikimai /Nose, throat or speech disorder

123 Maliarija arba kitos tropinės ligos /Malaria or other tropical disease

170 Širdies ligos

/Heart disease

102 Nešiojate arba nešiojote akinius ir / ar kontaktinius lęšius

/Spectacles and/or contact lenses ever worn

113 Galvos sužalojimas ar smegenų sukrėtimas

/Head injury or concussion

124 Teigiamas ŽIV mėginys

/A positive HIV test

171 Aukštas kraujo spaudimas

/High blood pressure

114 Dažni ar stiprūs galvos skausmai /Frequent or severe headaches

125 Lytiniu keliu plintančios ligos /Sexually transmitted disease

172 Padidėjęs cholesterolio kiekis

/High cholesterol level

103 Akinių, kontaktinių lęšių recepto pokyčiai po paskutinio sveikatos patikrinimo

/Spectacle/contact lens prescritions change since last medical exam.

115 Galvos svaigimas ar alpimo priepuoliai /Dizziness or fainting spells

126 Miego sutrikimai / apnėjos sindromas

/Sleep disorder/apnoea syndrome

173 Epilepsija /Epilepsy

116 Sąmonės praradimas dėl bet kurios priežasties

/Unconsciousness for any reason

127 Skeleto raumenų susirgimai / pablogėjimas

/Musculoskeletal illness/impairment

174 Psichinės ligos /Mental illness

104 Šienligė, kitos alergijos

/Hay fever, other allergy

117 Nervų ligos: insultas, epilepsija, priepuoliai, paralyžius ir kt. /Neurological disorders; stroke, epilepsy, seizure, paralysis, etc.

128 Kitos ligos arba traumos

/Any other illness or injury

175 Diabetas /Diabetes

105 Astma, plaučių ligos

/Asthma, lung disease

129 Gydymasis ligoninėje /Admission to hospital

176 Tuberkuliozė /Tuberculosis

106 Širdies ir kraujagyslių ligos

/Heart or vascular trouble

118 Psichikos ligos, psichologiniai sutrikimai /Psychological/psychiatric trouble of any sort

130 Apsilankymas pas gydytoją po paskutinio sveikatos patikrinimo

/Visit to medical practitioner since last medical examination

177 Alergija / astma / egzema /Allergy/asthma/eczema

107 Aukštas arba žemas kraujospūdis

/High or low blood pressure

178 Paveldimos ligos /Inherited disorders

108 Inkstų akmenligė arba kraujo pėdsakai šlapime

/Kidney stone or blood in urine

119 Alkoholio, narkotikų, psichotropinių medžiagų vartojimas /Alcohol/drug/substance abuse

131 Draudimo kompanijos atsisakymas sudaryti sveikatos draudimo sutartį

/Refusal of life insurance

179 Glaukoma /Glaucoma

109 Diabetas, hormonų sutrikimai /Diabetes, hormone disorder

120 Mėginimas nusižudyti

/Attempted suicide

132 Nutrauktas, sustabdytas Jūsų licencijos galiojimas /Refusal of flying/ATCO licence

Tik moterims /Females only:

110 Skrandžio, kepenų ar žarnyno ligos /Stomach, liver or intestinal trouble

121 Būtinas gydymas dėl judėjimo ligos

/Motion sickness requiring medication

133 Atleidimas nuo / iš karinės tarnybos dėl sveikatos būklės

/Medical rejection from or for military service

150 Ginekologinės ligos, menstruacijų ciklo sutrikimai /Gynaecological, menstrual problems

111 Kurtumas, ausų ligos

/Deafness, ear disorder

122 Anemija / pjautuvo tipo ląstelės / kiti kraujo susirgimai

/Anaemia/sickle cell trait/other blood disorders

134 Pensijos arba kompensacijos paskyrimas dėl sužeidimo arba ligos

/Award of pension or compensation for injury or illness

151 Ar esate nėščia?

/Are you pregnant?

(30) Pastabos: Jei nėra jokių sveikatos pokyčių po paskutinio patikrinimo, įrašykite tai.

/Remarks: If previously reported and no change since, so state.

(31) PAREIŠKIMAS: aš tvirtinu, kad, įdėmiai perskaitęs klausimus, pateikiau išsamius ir teisingus duomenis apie save ir nenuslėpiau nė vieno fakto dėl savo sveikatos būklės ir jos pokyčių bei duomenų apie atliktus papildomus tyrimus. Aš suprantu, kad dėl šiame pareiškime pateiktų neteisingų arba klaidinančių faktų apie savo sveikatą, Civilinės aviacijos administracijos Aviacijos medicinos skyrius gali neišduoti man sveikatos pažymėjimo arba gali nutraukti (sustabdyti) jo galiojimą.

/DECLARATION: I hereby declare that I have carefully considered the statements made above and to the best of my belief they are complete and correct and that I have not withheld any relevant information or made any misleading statements. I understand that, if I have made any false or misleading statements in connection with this application, or fail to release the supporting medical information, the licensing authority may refuse to grant me a medical certificate or may withdraw any medical certificate granted, without prejudice to any other action applicable under national law.

SUTIKIMAS PATEIKTI MEDICINOS DUOMENIS: aš sutinku pateikti visą informaciją, esančią šioje formoje ir jos prieduose, apie mano sveikatos būklę aviacijos medicinos gydytojui ir licencijavimo institucijos aviacijos medicinos vertintojui ir sutinku, kad šie dokumentai ar elektroniniu būdu saugomi duomenys būtų naudojami aviacijos medicinos išvadai padaryti ir kad jie taptų bei išliktų licencijavimo institucijos nuosavybe, paliekant man ir mano gydytojui teisę su jais susipažinti, kaip nustatyta įstatymuose. Visuomet laikysiuosi medicinos duomenų konfidencialumo.

/CONSENT TO RELEASE OF MEDICAL INFORMATION: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any or all attachments to the AME and, where necessary, to the medical assessor of the licensing authority, recognising that these documents or electronically stored data are to be used for completion of a medical assessment and will become and remain the property of the licensing authority, providing that I or my physician may have access to them according to national law. Medical confidentiality will be respected at all times.

------------------

Data /Date

------------------

Prašančiojo asmens parašas /Signature of applicant

------------------

AME / Sveikatos vertintojo) parašas /Signature of AME/(Medical assessor)

2 psl. iš 2 /Page 2 of 2

_________________

PATVIRTINTA

Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2013 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. 4R-75

(CAA ženklas)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA / ŠALIS-NARĖ

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA/MEMBER STATE

MEDICININĖS IŠVADOS LAPAS 1, 2 & 3 KLASĖS SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAMS GAUTI

/MEDICAL EXAMINATION REPORT FORM FOR CLASS 1, CLASS 2 & CLASS 3

KONFIDENCIALŪS DUOMENYS /MEDICAL IN CONFIDENCE

(201) Sveikatos patikrinimas /Examination Category		(202) Ūgis (cm) /Height (cm)	(203) Svoris(kg) /Weight kg)	(204) Akių spalva /Colour Eye	(205) Plaukų spalva /Colour Hair	(206) Kraujospūdis sėdint (mmHg) /Blood pressure-seated (mmHg)		(207) Širdies sisitraukimas poilsio metu /Pulse - resting
Pirminis /Initial	£[]
Pratęsti /Revalidation	£[]
Atnaujinti /Renewal	£[]					Sistolinis /Systolic	Diastolinis /Diastolic	Dažnis (šspm) /Rate (bpm)	Ritmiškumas /Rhythm
Specialus nukreipimas /Special referral	£[]								Ritmiškas /regular	£[]
									Neritmišk. /irregular	£[]

Klinikinis tyrimas /Clinical exam:

Atsakykite į kiekvieną klausimą

/Check each item

Norma

/Normal

Nenorma

/Abnormal

Norma

/Normal

Nenorma

/Abnormal

(208) Galva: veidas, kaklas, plaukuotoji dalis /Head, face, neck, scalp			(218) Pilvas, išvaržos, kepenys, blužnis /Abdomen, hernia, liver, spleen
(209) Burnos ertmė, gerklė, dantys, balsas, kalba /Mouth, throat, teet, voice, speech			(219) Tiesioji žarna, išangė /Anus, rectum
(210) Nosis, sinusai /Nose, sinuses			(220) Urogenitalinė sistema /Genito – urinary system
(211) Ausys, ausų būgneliai, jų judrumas /Ears, drums, eardrum motility			(221) Endokrininė sistema /Endocrine system
(212) Akys – priedai ir akiduobės, regos laukai /eyes – orbit & adnexa; visual fields			(222) Viršutinės ir apatinės galūnės ir sąnariai /Upper & lower limbs, joints
(213) Akys – vyzdžiai ir akių dugnas /Eyes – pupils and optic fundi			(223) Stuburas, likusi atramos ir judėjimo sistema /Spine, other musculoskeketal
(214) Akys – judrumas, nistagmas /Eyes – ocular motility; nystagmus			(224) Nervų sistema – refleksai ir kt. /Neurologic – reflexes, etc.
(215) Plaučiai, krūtinės ląsta, krūtys /Lungs, chest, breasts			(225) Psichinė būklė /Psychiatric
(216) Širdis /Heart			(226) Oda, limfos apytakos sistema, ypatingos žymės /Skin, identifying marks and lymphatics
(217) Kraujagyslių sistema /Vascular system			(227) Bendra būklė /General systemic
(228) Pastabos: Detalizuokite kiekvieną patologinį radinį, pažymėdami klausimo numerį prieš komentarą /Notes: Describe every abnormal finding. Enter applicable item number before each comment.

Rega /Visual acuity

(229) Tolimoji rega 5–6 m atstumu /Distant vision at 5m /6m					(236) Plaučių funkcija /Pulmonary function	(237) Hemoglobinas /Haemoglobin
	Nekoreguota /Uncorrected		Akiniai /Spectacles	Kont. lęšiai /Cont. lenses	FEV1 / FVC________ %	______ _____ (vnt.) /(unit)
Dešinė akis /Right eye		Koreguota iki /corr. to			Norma /Normal £[]	Norma /Normal £[]
Kairė akis /Left eye		Koreg. iki /corr. to			Nenorma /Abnormal £[]	Nenorma /Abnormal £[]
Abi akys /Both eyes		Koreg. iki /corr. to

(235) Šlapimo tyrimas /Urinalysis Norma /Normal £[] Nenorma /Abnormal £[]

(230) Vidutinė rega /Intermediate vision

Nekoreguota /Uncorrected

Koreguota /Corrected

Gliukozė /Glucose

Baltymas /Protein

Kraujas /Blood

Kiti /Other

Nr.14 100 cm atstumu /N 14 at 100 cm

Taip /Yes

Ne /No

Taip /Yes

Ne /No

Dešinė akis

/Right eye

Papildomi tyrimai /Accompanying Reports

Kairė akis

/Left eye

Neatlikta

/Not performed

Norma

/Normal

Nenorma / Komentarai /Abnormal / Comment

Abi akys

/Both eyes

(238) EKG /ECG

(239) Audiograma

/Audiogram

231) Artimoji rega

/Near vision

Nekoreguota /Uncorrected

Koreguota

/Corrected

(240) Oftalmologija

/Ophthalmology

Nr.5 30-50 cm atstumu

/N 5 at 30-50 cm

Taip /Yes

Ne /No

Taip /Yes

Ne /No

(241) LOR

/ORL (ENT)

Dešinė akis

/Right eye

(242) Lipidų kiekis kraujuje

/Blood lipids

Kairė akis

/Left eye

(243) Plaučių funkciniai mėginiai

/Pulmonary function

Abi akys

/Both eyes

(244) Kita (kas?)

/Other (What?)

(232) Akiniai /Glasses (233) Kontaktiniai lęšiai /Contact lenses

Taip /Yes £[] Ne /No £[]

(247) AME rekomendacija /AME recommendation

Rūšis:

/Type

Rūšis:

/Type

Kandidato vardas, pavardė:

/Name of applicant:

Gimimo data:

/Date of birth:

Bylos numeris:

/Reference number:

Refrakcija /Refraction

Sfera /Sph

Cilindras /Cyl

Ašis /Axis

Pridėti, papild.

/Add

____________

Dešinė akis

/Right eye

Kairė akis

/Left eye

(313) Spalvų suvokimas /Colour perception

Norma /Normal £[]

Nenorma /Abnormal £[]

£[] Atitinka /Fit for class: _________ klasės reikalavimus

Pseudo-izochromatinės lentelės /Pseudo-isochromatic plates

Tipas /Type: IŠIHAROS (24 lentelės) /ISHIHARA (24 plates)

£[] Sveikatos pažymėjimas išduotas pagal pateiktos klasės kopiją (pridedama) /Medical certificate issued by undersigned class (copy attached) __________________

Lentelių kiekis:

/No of plates

Klaidų kiekis:

/No of errors

£[] Neatitinka /Unfit for class:________ klasės reikalavimų

(234) Klausa /Hearing

(kai neatlikti 239 / 241 tyrimai /When 239/241 not performed)

Dešinė ausis /Right ear

Kairė ausis /Left ear

£[] Reikalingi papildomi tyrimai. Jei taip, nurodykite kodėl ir konsultanto specialybę /Deferred for further evaluation. If yes, why and to whom?:

Šnekamoji kalba 2 metrų atstumu

pasisukus nugara į AME /Conversational voice test (2m) with back turned to examiner

Taip /Yes £[]

(248) Komentarai, apribojimai:

/Comments, limitations

Ne /No £[]

Audiometrija /Audiometry

500

1000

2000

3000

Dešinė /Right

Kairė /Left

(249) AME pareiškimas /AME declaration:

Tvirtinu, kad aš (mano vadovaujama gydytojų grupė) asmeniškai ištyriau šiame pranešime įvardytą kandidatą ir šiame pranešime bei jo prieduose esanti

informacija išsamiai ir teisingai atspindi visus šio tyrimo metu gautus duomenis /I hereby certify that I/my AME group have personally examined the applicant named on this medical examination report and that this report with any attachment embodies my findings completely and correctly.

(250)

Vieta:

/Place: ................

Data:

/Date: ................

AME vardas, pavardė ir adresas:

/AME name and address:

AME spaudas su suteiktu Nr.:

/AME certificate No.:

AME parašas:

/AME signature

El. paštas:

/E-mail:

Telefono Nr.:

/Telephone No.:

Telefakso Nr.:

/Telefax No.:

2 psl. Iš 2 / 2 of 2

_________________

PATVIRTINTA

Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2013 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. 4R-75

(CAA ženklas)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA / ŠALIS-NARĖ

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA/MEMBER STATE

Užtamsintų langelių pildyti nebūtina /Shaded areas do not require completion

MEDICININĖS IŠVADOS LAPAS LAPL KANDIDATAMS

/MEDICAL EXAMINATION REPORT FORM FOR LAPL APPLICANTS

KONFIDENCIALŪS DUOMENYS /MEDICAL IN CONFIDENCE

(201) Sveikatos patikrinimas /Examination Category		(202) Ūgis (cm) /Height (cm)	(203) Svoris(kg) /Weight kg)	(204) Akių spalva /Colour Eye	(205) Plaukų spalva /Colour Hair	(206) Kraujospūdis sėdint (mmHg) /Blood pressure-seated (mmHg)		(207) Širdies susitraukimai poilsio metu /Pulse - resting
Pirminis /Initial	£[]
Pratęsti /Revalidation	£[]
Atnaujinti /Renewal	£[]					Sistolinis /Systolic	Diastolinis /Diastolic	Dažnis (šspm) /Rate (bpm)	Ritmiškumas /Rhythm
Specialus nukreipimas /Special referral	£[]								Ritmiškas /regular	£[]
									Neritmišk. /irregular	£[]

Klinikinis tyrimas /Clinical exam:

Atsakykite į kiekvieną klausimą

/Check each item

Norma

/Normal

Nenorma

/Abnormal

Norma

/Normal

Nenorma

/Abnormal

(208) Galva: veidas, kaklas, plaukuotoji dalis /Head, face, neck, scalp			(218) Pilvas, išvaržos, kepenys, blužnis /Abdomen, hernia, liver, spleen
(209) Burnos ertmė, gerklė, dantys /Mouth, throat, teeth			(219) Tiesioji žarna, išangė /Anus, rectum
(210) Nosis, sinusai /Nose, sinuses			(220) Urogenitalinė sistema /Genito – urinary system
(211) Ausys, ausų būgneliai, jų judrumas /Ears, drums, eardrum motility			(221) Endokrininė sistema /Endocrine system
(212) Akys – priedai ir akiduobės, regos laukai /eyes – orbit & adnexa; visual fields			(222) Viršutinės ir apatinės galūnės ir sąnariai /Upper & lower limbs, joints
(213) Akys – vyzdžiai ir akių dugnas /Eyes – pupils and optic fundi			(223) Stuburas, likusi atramos ir judėjimo sistema /Spine, other musculoskeketal
(214) Akys – judrumas, nistagmas /Eyes – ocular motility; nystagmus			(224) Nervų sistema – refleksai ir kt. /Neurologic – reflexes, etc.
(215) Plaučiai, krūtinės ląsta, krūtys /Lungs, chest, breasts			(225) Psichinė būklė /Psychiatric
(216) Širdis /Heart			(226) Oda, limfos apytakos sistema, ypatingos žymės /Skin, identifying marks and lymphatics
(217) Kraujagyslių sistema /Vascular system			(227) Bendra būklė /General systemic
(228) Pastabos. Detalizuokite kiekvieną patologinį radinį, pažymėdami klausimo numerį prieš komentarą /Notes: Describe every abnormal finding. Enter applicable item number before each comment.

Rega /Visual acuity

(229) Tolimoji rega 5–6 m atstumu /Distant vision at 5m /6m

(236) Plaučių funkcija /Pulmonary function

(237) Hemoglobinas /Haemoglobin

	Nekoreguota /Uncorrected	Akiniai Kont. lęšiai /Spectacles /Cont. lenses	FEV1 / FVC_________________%	____ _____(vnt.) /(unit)
Dešinė akis /Right eye		Koreguota iki /Corr. to	Norma /Normal £[]	Norma /Normal £[]
Kairė akis /Left eye		Koreg. iki /Corr. to	Nenorma /Abnormal £[]	Nenorma /Abnormal £[]
Abi akys /Both eyes		Koreg. iki /Corr. to

(235) Šlapimo tyrimas /Urinalysis Norma /Normal £[] Nenorma /Abnormal £[]

(230) Vidutinė rega /Intermediate vision

Nekoreguota /Uncorrected

Koreguota /Corrected

Gliukozė /Glucose

Baltymas /Protein

Kraujas /Blood

Kiti /Other

Nr.14 100 cm atstumu /N 14 at 100 cm

Taip /Yes

Ne /No

Taip /Yes

Ne /No

Dešinė akis

/Right eye

Papildomi tyrimai /Accompanying Reports

Kairė akis

/Left eye

Neatlikta

/Not performed

Norma

/Normal

Nenorma / Komentarai /Abnormal / Comment

Abi akys

/Both eyes

(238) EKG /ECG

(239) Audiograma

/Audiogram

231) Artimoji rega

/Near vision

Nekoreguota /Uncorrected

Koreguota

/Corrected

(240) Oftalmologija

/Ophthalmology

Nr. 5 30–50 cm atstumu

/N 5 at 30-50 cm

Taip /Yes

Ne /No

Taip /Yes

Ne /No

(241) LOR

/ORL (ENT)

Dešinė akis

/Right eye

(242) Lipidų kiekis kraujuje

/Blood lipids

Kairė akis

/Left eye

(243) Plaučių funkciniai mėginiai

/Pulmonary function

Abi akys

/Both eyes

(244) Kita (kas?)

/Other (What?)

(232) Akiniai (233) Kontaktiniai lęšiai

/Glasses /Contact lenses

Taip /Yes £[] Ne /No £[]

(247) AME rekomendacija /AME recommendation

Rūšis:

/Type

Rūšis:

/Type

Kandidato vardas, pavardė:

/Name of applicant:

Gimimo data:

/Date of birth:

Bylos numeris:

/Reference number:

Refrakcija /Refraction

Sfera /Sph

Cilindras /Cyl

Ašis /Axis

Pridėti, papild.

/Add

___________

Dešinė akis

/Right eye

________________________

Kairė akis

/Left eye

£[] Tinkamas LAPL sveikatos pažymėjimui gauti /Fit for medical certificate for LAPL

(313) Spalvų suvokimas /Colour perception

Norma /Normal £[]

Nenorma /Abnormal £[]

£[] LAPL sveikatos pažymėjimas išduotas pagal pasirašytą kopiją (pridedama) /Medical certificate issued by undersigned (copy attached) for LAPL

Pseudo-izochromatinės lentelės /Pseudo-isochromatic plates

Tipas /Type: IŠIHAROS (24 lentelės) /ISHIHARA (24 plates)

£[] Neatitinka /Unfit for class:________ klasės reikalavimų

Lentelių kiekis:

/No of plates

Klaidų kiekis:

/No of errors

£[] Reikalingi papildomi tyrimai. Jei taip, nurodykite kodėl ir konsultanto specialybę /Deferred for further evaluation. If yes, why and to whom?:

(234) Klausa /Hearing

(kai neatlikti 239 / 241 tyrimai /When 239/241 not performed)

Dešinė ausis /Right ear

Kairė ausis /Left ear

Šnekamoji kalba 2 metrų atstumu

pasisukus nugara į AME /Conversational voice test (2m) with back turned to examiner

Taip /Yes £[]

(248) Komentarai, apribojimai:

/Comments, limitations

Ne /No £[]

Audiometrija /Audiometry

500

1000

2000

3000

Dešinė /Right

Kairė /Left

(249) AME pareiškimas /AME declaration:

Tvirtinu, kad aš (mano vadovaujama gydytojų grupė) asmeniškai ištyriau šiame pranešime įvardytą kandidatą ir šiame pranešime bei jo prieduose esanti

informacija išsamiai ir teisingai atspindi visus šio tyrimo metu gautus duomenis

/I hereby certify that I/my AME group have personally examined the applicant named on this medical examination report and that this report with any attachment embodies my findings completely and correctly.

(250)

Vieta:

/Place: ...................

Data:

/Date: ....................

AME vardas, pavardė ir adresas:

/AME name and address:

AME spaudas su suteiktu Nr.:

/AME certificate No.:

AME parašas:

/AME signature

El. paštas:

/E-mail:

Telefono Nr.:

/Telephone No.:

Telefakso Nr.:

/Telefax No.:

2 psl. Iš 2 / 2 of 2

_________________

PATVIRTINTA

Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2013 m. kovo 19 d. įsakymu Nr 4R-75.

(CAA ženklas)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

/CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA/MEMBER STATE

OFTALMOLOGO IŠVADOS LAPAS /OPHTHALMOLOGY EXAMINATION REPORT FORM

Atsakykite į visus klausimus. Atsakymus rašykite didžiosiomis raidėmis. Perskaitykite instrukciją, kaip teisingai atsakyti į klausimus. /Complete this page fully and in block capitals. Refer to instructions for completion.

Pareiškėjo duomenys /Applicant‘s details

KONFIDENCIALŪS DUOMENYS /MEDICAL IN CONFIDENCE

(1) Valstybė, į kurios licencijavimo įstaigą kreipiatės: /State applied to:		(2) Kokios klasės sveikatos pažymėjimą norite gauti? /Medical certificate applied for:
		1 klasės /class £[]	2 klasės /class £[]			LAPL £[]			3 klasės /class £[]
(3) Pavardė: /Surname:		(4) Anksčiau turėtos pavardės: /Previous surname(s):					(12) Prašymas /Application:
							Pirminis /Initial			£[]
							Pratęsti / Atnaujinti /Revalidation/Renewal			£[]
(5) Vardas (vardai): /Forename(s):		(6) Gimimo data: /Date of birth: ............		(7) Lytis: /Sex:			(13) Bylos Nr.: /Reference number:
				Vyr. /Male	£[]
				Mot. /Female	£[]
(301) SUTIKIMAS PATEIKTI MEDICINOS DUOMENIS: aš sutinku pateikti visą informaciją, esančią šioje formoje ir jos prieduose, apie mano sveikatos būklę aviacijos medicinos gydytojui ir licencijavimo institucijos aviacijos medicinos vertintojui ir sutinku, kad šie dokumentai ar elektroniniu būdu saugomi duomenys būtų naudojami aviacijos medicinos išvadai padaryti ir kad jie taptų bei išliktų licencijavimo institucijos nuosavybe, paliekant man ir mano gydytojui teisę su jais susipažinti, kaip nustatyta įstatymuose. Visuomet laikysiuosi medicinos duomenų konfidencialumo. /CONSENT TO RELEASE OF MEDICAL INFORMATION: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any or all attachments to the AME and, where necessary, to the medical assessor of the licensing authority, recognising that these documents or electronically stored data, are to be used for completion of a medical assessment and will become and remain the property of the licensing authority, providing that I or my physician may have access to them according to national law. Medical confidentiality will be respected at all times.
-------------- Data /Date	-------------- Tiriamojo parašas /Signature of applicant							-------------- AME parašas /Signature of AME

(302) Tyrimas: /Examination category:		(303) Akių ligų istorija: /Ophthalmological history:
Pirminis /Initial	£[]
Pratęsti /Revalidation	£[]
Atnaujinti /Renewal	£[]
Specialus nukreipimas /Special referral	£[]

Klinikinis tyrimas /Clinical examination

Rega /Visual acuity

Atsakykite į kiekvieną klausimą

/ Check each item

Norma /Normal

Nenorma

/Abnormal

(314) Tolimoji rega 5–6 m atstumu /Distant vision at 5m/6m

Nekoreguota

/Uncorrected

Akiniai

/Spectacles

Kont. lęšiai

/Contact lenses

(304) Akys: bendra apžiūra, vokai

/ Eyes, external & eyelids

Dešinė akis

/Right eye

Koreguota iki

/Corrected to .....

(305) Akys: apžiūra plyšine lempa,

oftalmoskopija

Kairė akis

/Left eye

Koreguota iki

/Corrected to .....

/ Eyes, Exterior (slit lamp, ophth.)

Abi akys

/Both eyes

Koreguota iki

/Corrected to .....

(306) Akių padėtis ir judesiai

/Eye position and movements

(315) Vidutinė rega 1 m atstumu /Intermediate vision at 1m

Nekoreguota

/Uncorrected

Akiniai

/Spectacles

Kont. lęšiai

/Contact lenses

(307) Akiplotis (konfrontacija)

/Visual fields (confrontation)

Dešinė akis

/Right eye

Koreguota iki

/Corrected to .....

(308) Vyzdžių refleksai

/Pupillary reflexes

Kairė akis

/Left eye

Koreguota iki

/Corrected to .....

(309) Akių dugnas (oftalmoskopija)

/Fundi (Ophthalmoscopy)

Abi akys

/Both eyes

Koreguota iki

/Corrected to .....

(310) Konvergencija

/Convergence

(316) Artimoji rega 30–50 cm atstumu /Near vision at 30-50cm

Nekoreguota

/Uncorrected

Akiniai

/Spectacles

Kont. lęšiai

/Contact lenses

(311) Akomodacija

/Accommodation

Dešinė akis

/Right eye

Koreguota iki

/Corrected to .....

Kairė akis

/Left eye

Koreguota iki

/Corrected to .....

(312) Akių raumenų jėgos sutrikimai (prizmės dioptrijomis)

/Ocular muscle balance (in prisme dioptres)

Abi akys

/Both eyes

Koreguota iki

/Corrected to .....

5–6 metrų atstumu

/Distant at 5m/6m

30–50 cm atstumu

/Near at 30-50 cm

Orto

(317) Refrakcija

/Refraction

Sfera /Sph

Cilindras

/Cylinder

Ašis /Axis

Artima

/Near (add)

Ezo

Dešinė akis

/Right eye

Egzo

Kairė akis

/Left eye

Hyper

Atliktas akių refrakcijos tyrimas /Actual refraction examined

£[]

Duomenys parašyti pagal akinių receptą /Spectacles prescription based

£[]

Ciklo /Cyclo

Tropija /Tropia

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

(318) Akiniai /Spectacles (319) Kontaktiniai lęšiai /Contact lenses

Forija /Phoria

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

Akių fuzijos rezervas: /Fusional reserve testing:

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

Neatlikta /Not performed

£[]

Norma /Normal

£[]

Nenorma /Abnormal

£[]

Rūšis:

/Type:

Rūšis:

/Type:

(313) Spalvų suvokimas /Colour perception

Pseudo-izochromatinės lentelės Tipas: Ishihara / (24 lentelės)

/Pseudo-Isochromatic plates /Type: Ishihara (24 plates)

Lentelių kiekis: Klaidų kiekis:

/No of plates: /No of errors:

(320) Akispūdis /Intra-ocular pressure

Ar būtinas detalus spalvų suvokimo tyrimas? /Advanced colour perception testing indicated

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

Dešinė (mmHg) /Right (mmHg)

Kairė (mmHg) /Left (mmHg)

Metodas:

/Method: ................

Spalvų suvokimas /Colour perception:

Metodas:

/Method:

Norma £[]

/Normal £[]

Nenorma £[]

/Abnormal £[]

Saugus /Colour SAFE

£[]

Nesaugus /Colour UNSAFE

£[]

Normalus trichromatas /Normal trichromate

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

(321) Oftalmologo pastabos ir rekomendacijos: /Ophthalmological remarks and recommendation:

(322) Oftalmologo pareiškimas: /Examiner’s declaration:

Tvirtinu, kad aš (mano vadovaujama gydytojų grupė) asmeniškai ištyriau šiame pranešime įvardytą kandidatą ir šiame pranešime bei jo prieduose esanti informacija išsamiai ir teisingai atspindi visus šio tyrimo metu gautus duomenis.

(323) VIETA:

/PLACE: ...............

DATA:

/DATE: ...............

Oftalmologo vardas, pavardė ir adresas (didžiosiomis raidėmis):

/Ophth examiner’s name and address: (block capitals)

AME arba gydytojo specialisto spaudas su jo Nr.:

/AME or specialist stamp with No.:

AME parašas:

/AME signature

El. paštas:

/E-mail: ...............

Telefono Nr.:

/Telephone No.: ...............

Telefakso Nr.:

Telefax No.: ...............

. 2 psl. Iš 2 /page 2 of 2

_________________

PATVIRTINTA

Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2013 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. 4R-75

(CAA ženklas)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA / ŠALIS NARĖ

/CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA/MEMBER STATE

OTORINOLARINGOLOGO IŠVADOS LAPAS /OTORHINOLARYNGOLOGY EXAMINATION REPORT FORM

Pareiškėjo duomenys /Applicant‘s details

KONFIDENCIALŪS DUOMENYS /MEDICAL IN CONFIDENCE

(1) Valstybė, į kurios licencijavimo įstaigą kreipiatės: /State applied to:

(2) Kokios klasės sveikatos pažymėjimą norite gauti /Medical certificate applied for:

1 klasės /class £[]

2 klasės /class £[]

LAPL £[]

3 klasės /class £[]

(3) Pavardė: /Surname:

(4) Anksčiau turėtos pavardės: /Previous surname(s):

(12) Prašymas /Application:

Pirminis /Initial

£[]

Pratęsti / Atnaujinti /Revalidation/Renewal

£[]

(5) Vardas (vardai): /Forename(s):

(6) Gimimo data:

/Date of birth:

...............

(7) Lytis: /Sex:

(13) Bylos Nr.: /Reference number:

Vyr. /Male

£[]

Mot. /Female

£[]

(401) SUTIKIMAS PATEIKTI MEDICINOS DUOMENIS: aš sutinku pateikti visą informaciją, esančią šioje formoje ir jos prieduose, apie mano sveikatos būklę aviacijos medicinos gydytojui ir licencijavimo institucijos aviacijos medicinos vertintojui ir sutinku, kad šie dokumentai ar elektroniniu būdu saugomi duomenys būtų naudojami aviacijos medicinos išvadai padaryti ir kad jie taptų bei išliktų licencijavimo institucijos nuosavybe, paliekant man ir mano gydytojui teisę su jais susipažinti, kaip nustatyta įstatymuose. Visuomet laikysiuosi medicinos duomenų konfidencialumo.

/CONSENT TO RELEASE OF MEDICAL INFORMATION: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any or all attachments to the AME and, where necessary, to the medical assessor of the licensing authority, recognising that these documents or electronically stored data, are to be used for completion of a medical assessment and will become and remain the property of the licensing authority, providing that I or my physician may have access to them according to national law. Medical confidentiality will be respected at all times.

..............

Data /Date

..............

Tiriamojo parašas /Signature of applicant

..............

AME parašas /Signature of AME

(402) Tyrimas:

/Examination category:

(403) Otorinolaringologinių ligų istorija:

/Otorhinolaryngological history:

Pirminis /Initial

£[]

Pratęsimas, atnaujinimas /Revalidation, renewal

£[]

Specialus nukreipimas /Special referral

£[]

Klinikinis tyrimas /Clinical examination

Atsakykite į kiekvieną klausimą /Check each item		Norma /Normal	Nenorma /Abnormal	(419) Švaraus tono audiometrija /Pure tone audiometry
(404) Galva: veidas, kaklas, plaukuotoji dalis /Head, face, neck, scalp				dB KS (klausos slenkstis) /dB HL (hearing level)
(405) Burnos ertmė, dantys /Buccal cavity, teeth				Hz	Dešinė ausis /Right ear						Kairė ausis /Left ear
(406) Gerklė /Pharynx				250
(407) Nosies landos ir gerklos (įskaitant priekinę rinoskopiją)				500
/Nasal passages and naso-pharynx (incl. anterior rhinoscopy)				1000
(408) Vestibulinė sistema (įskaitant Rombergo mėginį) /Vestibular system				2000
incl. Romberg test				3000
(409) Kalba, balsas /Speech, voice				4000
(410) Sinusai /Sinuses				6000
(411) Išorinės klausos landos, ausų būgneliai /Ext acoustic meati, tympanic membranes				8000
(412) Pneumatinė otoskopija /Pneumatic otoscopy
(413) Timpanometrija, įskaitant Valsalve mėginį (pirminio tyrimo metu)
/Impedance tympanometry including Valsalva menoeuvre (initial only)
				(420) Audiograma /Audiogram
						o = dešinė /Right				- - - - - - - = Oras /Air
						x = Kairė /Left				........ = Kaulas /Bone
				dB/KS
Papildomi tyrimai (jei reikia) /Additional testing (if indicated)	Neatliktas /Not performed	Norma /Normal	Nenorma / Abnormal	dB/HL
				-10
(414) Kalbos audiometrija /Speech audiometry				0
(415)Užpakalinė rinoskopij. /Posterior rhinoscopy				10
(416) EOG; spontaninis ir pozicinis nistagmas				20
/EOG; spontaneous and positional nystagnus				30
(417) Kalorimetrinis arba autorotacinis tyrimas				40
/Differential caloric test or vestibular autorotation test				50
(418) Laringoskopija /Mirror or fibre laryngoscopy				60
				70
				80
(421) Otorinolaringologo pastabos ir rekomendacijos: /Otorhinolaryngology remarks and recommendation:				90
				100
				110
				120
				Hz		250	500	1000	2000			3000	4000	6000	8000

(422) Otorinolaringologo pareiškimas: /Examiner’s declaration:

Tvirtinu, kad aš (mano vadovaujama gydytojų grupė) asmeniškai ištyriau šiame pranešime įvardytą kandidatą ir šiame pranešime bei jo prieduose esanti

informacija išsamiai ir teisingai atspindi visus šio tyrimo metu gautus duomenis.

(423)

Vieta:

/Place: ...............

Data:

/Date: ...............

Otorinolaringologo vardas, pavardė ir adresas:

(didžiosiomis raidėmis)

/ORL examiner’s name and address: (block capitals)

AME arba gydytojo spaudas su jo Nr.:

/AME or specialist stamp with No:

AME parašas:

/AME signature:

El. paštas/E-mail:

Telefono Nr.:

/Telephone No.:

Telefakso Nr.:

/Telefax No.:

2 psl. Iš 2 /2 of 2

_________________

PATVIRTINTA

Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2013 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. 4R-75

Medical in confidence

(CAA ženklas)

LIETVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA / ŠALIS-NARĖ

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA/MEMBER STATE

Form for the transfer of medical REcords BETWEEN AUTHORITY MEDICAL SECTIONS OF LICENCING AUTHORITIES

Please complete the form in block capitals using black or blue ink.

Please ensure you submit copies of applicant’s full aeromedical records with this form

Minimum documents required for transfer:

- Copy of initial medical application and examination report forms

- Summary of medical history with supporting aeromedical assessment clinical reports

- Copy of current medical application and examination report forms

- Copy of latest electrocardiogram and audiogram

- Copy of current medical certificate

Please note: Language(s) accepted _______________________________________________

(Any charges incurred for translations are the responsibility of the Applicant)

item	description
1	State of Transfer FROM: Address: Telephone; Email:
2	State of Transfer TO: Address: Telephone: Email:
3	Licence (s) held: Type: Reference No.:
4	Full name of holder
5	Address of holder
6	Date of Birth (dd/mm/yyyy)
7	Nationality of holder
8	Limitations (if any)
9	Summary of Medical History (with dates)

If there is insufficient space on this form for any information, please use additional pages.

VERIFICATION
I (name) .......................... of ................................................................ Authority Medical Section verify that the details given above and on any additional pages included are true and correct.
Date: (dd/mm/yyyy) ………………….
Signature and Medical Assessor stamp
CONSENT I, (Name of applicant) .................................................. consent to my aeromedical records being transferred to the Authority Medical Section of the Licensing Authority of (State of Transfer to)..................................................................................and accept responsibility for any fees incurred in translating or transferring my records. Signature .............................. Date ……………………….

_________________