LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
Į S A K Y M A S
DĖL SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 11 29 ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ DALINIO PAKEITIMO
2000 m. birželio 8 d. Nr. 315
Vilnius
Iš dalies keičiu sveikatos apsaugos ministro 1999 11 29 įsakymu Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ (Žin., 1999, Nr. 103-2972) patvirtinto Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose sąrašo ir saugojimo terminų 89 punktą ir tvirtinu naujos redakcijos apskaitos formą F 083-1/a „Vairuotojo sveikatos patikrinimo medicininė pažyma“ (pridedama).
| LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA |
Apskaitos forma |
|
|
Nr. 083-1/a |
|
Įmonės kodas |
|
VAIRUOTOJO SVEIKATOS PATIKRINIMO MEDICININĖ PAŽYMA
20 ___________________ Nr. ________________________
(data)
1. VARDAS ________________________ PAVARDĖ _________________________________
2. Asmens kodas
 |
|
3. Gimimo data 4. Lytis: vyr.-1, mot.-2
metai mėn. d.
5. Adresas _______________________________________________________________________
6. Medicininė išvada: pagal sveikatos būklę tinkamas vairuoti šių kategorijų transporto priemones (ko negali, išbraukti ženklu X):
| A1 |
A |
B1 |
B |
BE |
C1 |
C |
C1E |
CE |
D1 |
D |
D1E |
DE |
T |
| I grupė |
II grupė |
||||||||||||
|
|
Kitos motorinės transporto priemonės (įrašoma)
Pastaba. Galioja visoms transporto priemonių kategorijoms, išskyrus pažymėtas ženklu X.
A. V.
7. Specialūs įrašai (nereikalingą grafą išbraukti X)
| Kraujo grupė |
|
Rh |
|
|
|
01 |
Regos korekcija (akiniai arba kontaktinės linzės) |
|
|
02 |
Klausos arba susikalbėjimo priemonė |
|
|
03 |
Galūnių protezavimo arba korekcijos įtaisas |
|
|
04 |
Turėti galiojančią medicininę pažymą |
|
|
05 |
Vairavimas su apribojimais dėl medicininių priežasčių |
|
|
78 |
Tik transporto priemonės su automatine pavarų dėže |
|
|
100 |
Tik transporto priemonės su rankiniu valdymu |
|
|
101 |
Gali vairuoti specialiąją transporto priemonę su švyturėliu |
|
|
102 |
Nebylys arba kurčnebylys |
8. Pažyma galioja (nereikalingą grafą išbraukti X)
|
|
Penkerius metus |
|
|
|
Trejus metus |
|
|
|
Dvejus metus |
|
|
|
Vienerius metus |
iki ___________________ |
9. Galutinė išvada_________________________________________________________________
(vairuoti gali, vairuoti negali, gali vairuoti su apribojimais; nurodomos leidžiamų
vairuoti transporto priemonių kategorijos)
A. V.
Komisijos pirmininkas ___________________________
(parašas, asmeninis spaudas)
Sekretorius __________________________
(parašas, asmeninis spaudas)
telefonas: __________________________
______________