LIETUVOS RESPUBLIKOS paslapčių apsaugos koordinavimo komisijos posėdžio protokolas (išrašas)

2012 m. rugpjūčio 23 d. Nr. 56-4

Vilnius

2. SVARSTYTA. Klausimyno dėl teisės dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žyma „Riboto naudojimo“, suteikimo ir asmens sutikimo būti tikrinamam formos projektas.

Vadovaujantis Įstatymo 11 straipsnio 4 dalies 15 punktu,

NUTARTA:

1. Patvirtinti Klausimyno dėl teisės dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žyma „Riboto naudojimo“, suteikimo ir asmens sutikimo būti tikrinamam formą.

2. Šį Paslapčių apsaugos koordinavimo komisijos sprendimą ir patvirtintą formą paskelbti leidinyje „Valstybės žinios“.

Posėdžio pirmininkas                                                          Leonardas Bakaitis

Posėdžio sekretorius                                                                Renaldas Grigas

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos paslapčių apsaugos

koordinavimo komisijos

2012 m. rugpjūčio 23 d. sprendimu

(protokolo Nr. 56-4)

KLAUSIMYNAS, skirtaS asmenims, kurie PRETENDUOJA GAUTI teisĘ dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žyma „riboto naudojimo”

spalvota asmens fotonuotrauka, padaryta  ne anksčiau kaip prieš vienerius metus

I. Duomenys, kuriŲ reikia TEISEI DIRBTI AR SUSIPAŽINTI SU ĮSLAPTINtA INFORMACIJA, ŽYMIMA SLAPTUMO ŽYMA „RIBOTO NAUDOJIMO“

Eil. Nr.	Klausimas	Atsakymas
1.	Paslapčių subjekto arba įmonės pavadinimas
2.	Paslapčių subjekto arba įmonės struktūrinio padalinio pavadinimas
3.	Pareigos
4.	Vardas
5.	Pavardė

Pastaba. Šią klausimyno dalį pildo paslapčių subjekto arba įmonės atsakingas asmuo.

......................................................................................................................................................

(atsakingo asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

................................................

(lapo užpildymo data)

Klausimyną pildykite ranka ar kompiuteriu. Kiekvieno lapo apatinėje paraštėje pasirašykite ir nurodykite savo vardą, pavardę bei klausimyno pildymo datą.

Atsakydami į klausimus, pateikite kuo išsamesnę informaciją. Tuo atveju, jeigu atsakymui neužtenka vietos, atsakymą, nurodę klausimo numerį, pratęskite papildomuose lapuose. Kai į pateiktą klausimą atsakoma neigiamai, atsakymo skiltis pildoma žodžiais, pvz.: „Ne“, „Nebuvau“ ar pan. Vietoje atsakymų klausimyno skiltyse negali būti naudojami brūkšniai, simboliai ar kitos žymos. Netinkamai užpildyti klausimynai bus grąžinami papildyti.

Tuo atveju, jei klausimyne pateiktas klausimas Jums yra neaiškus, kreipkitės į asmenį, kuris yra atsakingas už teisės dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija suteikimo organizavimą.

Įspėjame, kad nuslėpus arba pateikus melagingus (klaidingus) biografijos ar kitus duomenis, Jūsų kandidatūros tikrinimas bus nutrauktas ir teisė dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žyma „Riboto naudojimo“, Jums nebus suteikta.

SUTIKIMAS

Aš, ,

(vardas, pavardė)

norėdamas (-a) eiti pareigas, susijusias su įslaptintos informacijos naudojimu ar tokios informacijos apsauga, sutinku, kad įgaliotos institucijos teisės aktų nustatyta tvarka tikrintų mano kandidatūrą, rinktų, gautų ir tvarkytų reikiamus duomenis apie mane iš valstybės ir savivaldybių institucijų, bankų ir kitų juridinių ar fizinių asmenų.

_____m. ________________ ____d.

(parašas)

II. Asmens duomenys

Eil. Nr.	Klausimas	Atsakymas
6.	Vardas ir pavardė (spausdintomis raidėmis)
7.	Mergautinė arba kita (-os) turėta (-os) pavardė (-ės) ar (ir) vardas (-ai). Nurodykite keitimo priežastį ir datą
8.	Gimimo data ir vieta
9.	Asmens kodas
10.	Pilietybė
11.	Nurodykite turimą (-as) kitos (-ų) valstybės (-ių) pilietybę (-es)
12.	Faktinės gyvenamosios vietos adresas
13.	Elektroninio pašto adresas ir kontaktiniai telefonų numeriai (darbovietės, namų, asmeninio mobiliojo ryšio)
14.	Nurodykite, ar esate kreipęsis (buvote nukreiptas) į gydymo įstaigas dėl psichikos ar priklausomybės ligų gydymo (jei taip, nurodykite kada ir į kokias gydymo įstaigas kreipėtės (buvote nukreiptas)

III. duomenys APIE PATRAUKIMĄ BAUDŽIAMOJON IR ADMINISTRACINĖN ATSAKOMYBĖN, TEISTUMĄ AR KITUS APRIBOJIMUS

15. Ar Jums buvo paskirta administracinė nuobauda už įslaptintos informacijos ar kitos teisės aktų saugomos informacijos administravimo ar apsaugos reikalavimų pažeidimus, neatsižvelgiant į tai, ar nuobaudos galiojimas yra pasibaigęs?

(Jeigu taip – nurodykite, kada, kur dirbant ir pagal kokį Administracinių teisės pažeidimų kodekso straipsnį buvote nubaustas).

15.

16. Ar įsiteisėjusiu teismo nuosprendžiu arba teismo baudžiamuoju įsakymu esate buvęs pripažintas kaltu padarius nusikalstamą veiką, neatsižvelgiant į tai, ar teistumas yra išnykęs?

(Jeigu taip – nurodykite, kada, kokio teismo ir pagal kokį baudžiamojo įstatymo straipsnį buvote nuteistas).

16.

17. Ar Jums dėl nusikalstamos veikos padarymo buvo įteiktas (pareikštas) pranešimas apie įtarimą, surašytas kaltinamasis aktas, surašytas prokuroro pareiškimas dėl proceso užbaigimo teismo baudžiamuoju įsakymu ar prokuroro pareiškimas dėl bylos nagrinėjimo pagreitinta proceso tvarka, arba Jūsų atžvilgiu teisme buvo nagrinėta byla privataus kaltinimo tvarka?

(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).

17.

18. Ar Jūs kada nors buvote atleistas nuo baudžiamosios atsakomybės (kai asmuo ar nusikalstama veika prarado pavojingumą, kaltininkui ir nukentėjusiam susitaikius, dėl padarytos veikos mažareikšmiškumo, kai yra lengvinančių aplinkybių, dėl aktyvaus padėjimo atskleisti organizuotos grupės ar nusikalstamo susivienijimo narių padarytas nusikalstamas veikas ar pagal laidavimą)?

(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).

18.

IV. nurodykite turimus (turėtus) Ryšius su kitų valstybių teisėtvarkos institucijų, ŽVALGYBOS, SAUGUMO tarnybomis

Pastaba. Jeigu pageidaujate, kad su tikraisiais šio skyriaus klausimų atsakymais susipažintų tik Lietuvos Respublikos valstybės saugumo departamento atsakingi pareigūnai, į visus IV skyriaus klausimus Jūs galite pateikti neigiamus atsakymus. Tokiu atveju per 5 darbo dienas nuo klausimyno užpildymo datos, Jūs privalote kreiptis į Lietuvos Respublikos valstybės saugumo departamentą ir pateikti tikruosius atsakymus į anketos IV skyriaus klausimus.

19. Ar esate buvęs sulaikytas užsienio valstybių teisėtvarkos institucijų ar žvalgybos, saugumo tarnybų?

(Jeigu taip – nurodykite, kada, kurioje užsienio valstybėje ir dėl ko buvote sulaikytas).

19.

20. Ar užsienio valstybių žvalgybos, saugumo tarnybos kada nors Jums siūlė slapta teikti informaciją, dirbti ar bendradarbiauti?

(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).

20.

21. Ar esate užsienio valstybių žvalgybos, saugumo tarnyboms slapta teikęs informaciją, vykdęs jų užduotis arba pavedimus?

(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).

21.

22. Ar esate buvęs buvusios SSRS žvalgybos, saugumo tarnybų kadriniu darbuotoju?

(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).

22.

23. Ar esate buvęs asmeniu, slapta bendradarbiavusiu su buvusios SSRS žvalgybos, saugumo tarnybomis?

(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).

23.

24. Ar buvote įtrauktas į buvusios SSRS žvalgybos, saugumo tarnybų rezervą?

(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).

24.

25. Ar iš kitų valstybių karinių arba joms prilygintų ar žvalgybos, saugumo tarnybų gaunate (esate gavęs) pensiją ar kitokias išmokas už buvusią tarnybą (darbą)?

(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).

25.

26. Ar užsienio valstybių piliečiai asmeninio pasitikėjimo pagrindu Jums siūlė dirbti, tarnauti, bendradarbiauti, teikti informaciją užsienio valstybių žvalgybos, saugumo tarnyboms, institucijoms ar kitoms organizacijoms, vykdyti jų užduotis ar pavedimus?

(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).

26.

Eil. Nr.	Atsakymo papildymas

Aš, ___________________________________________________________________ ,

(vardas, pavardė)

pareiškiu, kad visi klausimyne pateikti klausimai man yra suprantami, mano pateikti atsakymai į  klausimus yra išsamūs ir teisingi.

(klausimyną užpildžiusio asmens parašas)

_____m. ________________ ____d. (data)

_________________