NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PARAMAI GAUTI pagal PRIEMONĘ „VAISIŲ IR DARŽOVIŲ GAMINTOJŲ GRUPIŲ PRIPAŽINIMAS“ FORMOS PATVIRTINIMO

2012 m. gruodžio 14 d. Nr. BR1-1485

Vilnius

Vadovaudamasis Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2003 m. sausio 22 d. įsakymu Nr. 3D-17 (Žin., 2003, Nr. 13-516; 2007, Nr. 55-2155; 2010, Nr. 57-2822), 21.2 punktu ir Vaisių ir daržovių gamintojų grupių pripažinimo ir paramos joms teikimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2012 m. balandžio 17 d. įsakymu Nr. 3D-264 (Žin., 2012, Nr. 47-2318), 3 punktu,

t v i r t i n u Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal priemonę „Vaisių ir daržovių gamintojų grupių pripažinimas“ formą (pridedama).

Direktorius                                                                                       Saulius Silickas

PATVIRTINTA

Nacionalinės mokėjimo agentūros prie

Žemės ūkio ministerijos direktoriaus

2012 m. gruodžio 14 d. įsakymu

Nr. BR1-1485

(Mokėjimo prašymo forma)

Mokėjimo prašymas

PARAMAI GAUTI pagal PRIEMONĘ „VAISIŲ IR DARŽOVIŲ GAMINTOJŲ GRUPIŲ PRIPAŽINIMAS“

Nacionalinės mokėjimo agentŪros prie žemės ūkio ministerijos KAIMO PLĖTROS IR ŽUVININKYSTĖS PROGRAMŲ departamento __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ paramos administravimo skyriui*
|_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_| (mokėjimo prašymo registracijos data ir registracijos numeris)
(MP užregistravusio tarnautojo pareigos)		(vardas, pavardė)	(parašas)
MP vertinti priimtas	£[]
MP atmestas	£[]
Data, iki kurios pagal paramos sutartį turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas |_|_|_|_| |_|_| |_|_|

________________________

^* Pildo Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos Kaimo plėtros ir žuvininkystės programų departamento teritorinio paramos administravimo skyriaus darbuotojas.

Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________

2012 m. gruodžio 14 d. įsakymas Nr. BR1-1485

____________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

PILDO PARAMOS GAVĖJAS

Prašomo mokėjimo tipas	£[] Tarpinis mokėjimas £[] Galutinis mokėjimas
Projekto pavadinimas
Projekto įgyvendinimo vieta (rajonas/seniūnija/gyvenamosios vietovės pavadinimas)
Paramos sutarties numeris
Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt
Prašoma išmokėti paramos suma, Lt
Paramos gavėjo rekvizitai	Subjekto kodas		Adresas / buveinė
	Tel.		Faksas
	Pašto indeksas		El. p. adresas
Paramos gavėjo atsakingas asmuo (jeigu mokėjimo prašymą teikia ne paramos gavėjas)	Vardas, pavardė
	Pareigos
	Telefonas
	Faksas
	El. pašto adresas
Projekto finansininkas (jeigu jis ne paramos gavėjas)	Vardas, pavardė
	Telefonas
	Mobilusis telefonas
	Faksas
	El. pašto adresas
Banko pavadinimas
Banko kodas
Banko sąskaitos numeris
PVM mokėtojas	Taip £[]	Ne £[]
	PVM mokėtojo kodas

I. Informacija apie paramą iš kitų nacionalinių programų ir Europos bendrijos (toliau – EB) fondų:

Ar šiame mokėjimo prašyme prašomoms finansuoti investicijoms esate gavęs paramą iš kitų nacionalinių programų ar EB fondų?

£[] Taip

£[] Ne

Jei taip, užpildykite šią lentelę:

EB paramą ir/ar valstybės pagalbą suteikusi institucija	Teisinis pagrindas, kuriuo skirta parama (įsakymo, paramos sutarties ar pan. numeris ir data)	Priemonės pavadinimas ir/arba pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Skirta paramos suma, Lt	Paramos skyrimo data	Išmokėta paramos suma, Lt	Pinigų gavimo data
Iš viso:

II. Informacija apie GAMINTOJŲ GRUPĖS PARDUODAMĄ PRODUKCIJOS VERTĘ:

Gamintojų grupės parduodama produkcijos vertė be pridėtinės vertės mokesčio

Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________

2012 m. gruodžio 14 d. įsakymas Nr. BR1-1485

III. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas pateisinančių ir jų apmokėjimą įrodančių dokumentų sąrašas

Nr.	Išlaidų pavadinimas	Gamyklinis/ unikalus numeris (žemės ūkio technikos, įrangos, statinių ar kt.)	Sutarties numeris ir sudarymo data (dokumento pavadinimas, numeris, data)	Išlaidas pateisinantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data)	Išlaidų apmokėjimą įrodantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) (jei taikoma)	Suma be PVM, Lt	PVM, Lt	Suma su PVM, Lt	Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt	Išlaidų ekonominė klasifikacija (ilgalaikis turtas/ sąnaudos)
1. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą:
1.1.
2. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą:
2.1.
3. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą:
3.1.

Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________

2012 m. gruodžio 14 d. įsakymas Nr. BR1-1485

IV. Pateikiami dokumentai

Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas arba kopija, patvirtinta pareiškėjo parašu arba notaro Lietuvos Respublikos notariato įstatymo nustatyta tvarka)	Pažymėti X	Lapų skaičius
Bendri papildomi dokumentai (pateikiami su mokėjimo prašymais, neatsižvelgiant į priemonę)
1.	Pirkimo–pardavimo/nuomos/paslaugų/autorinės sutartys	£[]
2.	PVM sąskaitos faktūros, sąskaitos faktūros, kvitai	£[]
3.	Banko išrašai	£[]
Dokumentai, pateikiami atsižvelgiant į priemonę
4.	Darbų/prekių/paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai	£[]
5.	Įsigytą nuosavybę patvirtinantys dokumentai	£[]
6.	Dokumentai, patvirtinantys, kad atliktos investicijos atitinka EB darbo saugos reikalavimus (investicijoms, kurioms taikomas Techninis reglamentas „Mašinų sauga“, patvirtintas Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2000 m. kovo 6 d. įsakymu Nr. 28 (Žin., 2000, Nr. 23-601; 2007, Nr. 129-5249), Elektrotechninių gaminių saugos techninis reglamentas, patvirtintas Lietuvos Respublikos ūkio ministro ir Lietuvos Respublikos standartizacijos departamento direktoriaus 1999 m. spalio 19 d. įsakymu Nr. 351/61 (Žin., 1999, Nr. 90-2663; 2001, Nr. 54-1932).	£[]
7.	Draudimą patvirtinantys dokumentai	£[]
8.	Paskolos sutarties kopija (privaloma pateikti, jeigu projektas įgyvendinamas skolintomis lėšomis)	£[]
9.	Statybą leidžiantis dokumentas ir techninis projektas, darbų ir statybinių medžiagų sąmata (teikiama, jeigu nebuvo pateikta kartu su paramos paraiška)	£[]
10.	Statybos užbaigimo aktas	£[]
11.	Finansinės atskaitomybės dokumentai	£[]
12.	Administracinė informacija apie gamintojų grupę	£[]
13.	Kiti (įrašyti):	£[]

Bendras pateiktų priedų lapų skaičius

V. PARAMOS GAVĖJO DEKLARACIJA

Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga. Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme prašomos apmokėti išlaidos nėra finansuojamos iš kitų paramos šaltinių. Patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su prisiimtais įsipareigojimais ir siektinų projekto rezultatų bei rodiklių įgyvendinimu.
Paramos gavėjas arba jo įgaliotas asmuo
(pareigos)	(parašas)		(vardas, pavardė)
Projekto finansininkas
(pareigos)		(parašas)	(vardas, pavardė)

Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________

2012 m. gruodžio 14 d. įsakymas Nr. BR1-1485

_________________