VALSTYBINĖS AUGALININKYSTĖS TARNYBOS
PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
ĮSAKYMAS
DĖL PRAŠYMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO
2011 m. rugsėjo 13 d. Nr. A1-288
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos fitosanitarijos įstatymo (Žin., 1999, Nr. 113-3285; 2010, Nr. 12-559) 3 straipsnio 1 dalies 1 punktu, Valstybinės augalininkystės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2010 m. gegužės 24 d. įsakymu Nr. 3D-490 (Žin., 2010, Nr. 61-3012; 2011, Nr. 101-4755), 9.2, 9.3 ir 9.6 punktais ir Medinės pakavimo medžiagos ir (arba) medienos, skirtos jai gaminti, terminio apdorojimo, ženklinimo ir tiekimo rinkai taisyklų, patvirtintų Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2006 m. spalio 19 d. įsakymu Nr. 3D-408 (Žin., 2006, Nr. 113-4308; 2011, Nr. 42-2002), 8 punktu,
1. Prašymo suteikti teisę ženklinti medinę pakavimo medžiagą ir (arba) medieną, skirtą jai gaminti, formą.
Forma patvirtinta Valstybinės augalininkystės
tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos
direktoriaus 2011 m. rugsėjo 13 d. įsakymu
Nr. A1-288
___________________________________________________________________________
(fizinio asmens vardas ir pavardė / juridinio asmens pavadinimas)
___________________________________________________________________________
(fizinio / juridinio asmens kodas, fizinio / juridinio asmens adresas, telefonas, faksas, el. paštas)
PRAŠYMAS
SUTEIKTI TEISĘ ŽENKLINTI MEDINĘ PAKAVIMO MEDŽIAGĄ IR (ARBA) MEDIENĄ, SKIRTĄ JAI GAMINTI
20 ____ m. __________________d.
___________
(vieta)
1. Prašau leisti ženklinti medinę pakavimo medžiagą (toliau – MPM) ir (arba) medieną, skirtą jai gaminti.
2. Fizinio ar juridinio asmens duomenys:
Fizinio asmens vardas ir pavardė, asmens kodas / juridinio asmens pavadinimas, kodas:
___________________________________________________________________________
Adresas:____________________________________________________________________
Telefonas: ________________ Faksas:__________________ El. paštas:_________________
3. Už MPM ir (arba) medienos, skirtos jai gaminti, terminio apdorojimo, ženklinimo ir tiekimo rinkai taisyklių reikalavimų laikymąsi atsakingas asmuo:
Vardas ir pavardė: ____________________________________________________________
Telefonas: ________________ Faksas:__________________ El. paštas:_________________
4. Fizinio arba juridinio asmens veiklos vieta:
Adresas:____________________________________________________________________
Telefonas: ________________ Faksas:__________________ El. paštas:_________________
5. Fizinio ar juridinio asmens veiklos pobūdis:
termiškai apdoroja MPM ir (arba) medieną £
gamina MPM iš termiškai apdorotos medienos £
termiškai apdoroja naudotą MPM £
remontuoja arba perdirba ženklintą MPM £
kita (įrašyti) £
8. Termiškai apdoroja:
pjautinę medieną £
padėklus £
dėžes £
padėklų apvadus £
kita (įrašyti) _________________________________________________________________
10. 9 punkte nurodyta produkcija ženklinama:
deginimu £
dažymu (nurodyti spalvą)) £
etikete £
spaudu (nurodyti spalvą) £
Forma patvirtinta
Valstybinės augalininkystės tarnybos prie
Žemės ūkio ministerijos direktoriaus
2011 m. rugsėjo 13 d. įsakymu Nr. A1-288
______________________________________________________________________
(fizinio asmens vardas ir pavardė / juridinio asmens pavadinimas)
______________________________________________________________________
(fizinio / juridinio asmens kodas, fitosanitarinio registro pažymėjimo Nr.)
Valstybinės augalininkystės tarnybos
prie Žemės ūkio ministerijos
________________________________________
(tarnybos struktūrinio padalinio pavadinimas)
PRAŠYMAS
IŠDUOTI FITOSANITARINĮ SERTIFIKATĄ
20 ____ m. ________________d.
___________
(vieta)
Prašau išduoti fitosanitarinį sertifikatą eksportui, reeksportui, išvežimui į ____________
(šalis gavėja)
anglų/rusų kalba (kas nereikalinga, išbraukti).
Eksportuotojo (siuntėjo) vardas, pavardė / įmonės pavadinimas, adresas, įmonės / asmens kodas, tel. Nr.
___________________________________________________________________________
Gavėjas ir jo adresas: __________________________________________________________
Transporto priemonės rūšis ir valstybinis Nr. ________________________________________
Šalies gavėjos pasienio įvežimo punktas arba šalies gavėjos pavadinimas: _________________
___________________________________________________________________________
| Eil. Nr. |
Produkcijos (augalo) pavadinimas |
Augalinės produkcijos pavadinimas rusiškai arba angliškai. Augalo pavadinimas lotyniškai |
KPN kodas |
Pakuotės tipas |
Matavimo vnt. |
Kiekis |
Kilmės šalis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
Importo fitosanitarinio sertifikato numeris ir išdavimo šalis (reeksporto atveju):____________
Pridedamų dokumentų kopijos:__________________________________________________
(krovinio važtaraštis, sąskaita faktūra ar krovinio specifikacija)
Pasirašančiam asmeniui yra išaiškinta, kad, esant krovinio dalies neatitikimams nustatytiems fitosanitariniams reikalavimams, šalis gavėja priemones gali taikyti visam kroviniui.
Pareiškėjas _____________________ __________ ____________________
(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)
Dokumentus atsiims ir pasirašys: __________________ ____________________
(pareigos) (vardas, pavardė)
Forma patvirtinta Valstybinės augalininkystės tarnybos
prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus
2011 m. rugsėjo 13 d. įsakymu Nr. A1-288
______________________________________________________________________
(fizinio asmens vardas ir pavardė / juridinio asmens pavadinimas)
______________________________________________________________________
(fizinio / juridinio asmens kodas, fitosanitarinio registro pažymėjimo Nr.)
Valstybinės augalininkystės tarnybos
prie Žemės ūkio ministerijos
______________________ regioniniam skyriui
PRAŠYMAS AUGALO PASUI GAUTI
20 ____ m. ________________d.
___________
(vieta)
Prašau išduoti augalo pasus tokiai produkcijai:
| Augalo botaninis pavadinimas |
Veislė |
Kategorija* |
Bendras kiekis |
Kiekis vienoje pakuotėje |
Pakuočių skaičius |
Savaitės/ |
Derliaus metai |
ZP Realizacija (šalies kodas) |
RP (pirminio registro pažymėjimo Nr.) |
Kilmės šalis (šalies kodas) |
Dydis* |
Pakavimo savaitės numeris* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* – pildoma sėklinėms bulvėms.
Pažymos dėl fitosanitarinio tikrinimo ir taikomų priemonių Nr. __________________.
Garantuoju, jog pateikti duomenys teisingi.
Pareiškėjas __________________ ___________ __________________________
(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)
Prašymo forma pildoma didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis. Prašymas turi būti pristatytas į VATŽŪM regioninį skyrių ne vėliau kaip 14 dienų iki produkcijos judėjimo pradžios.