LIETUVOS RESPUBLIKOS PASLAPČIŲ APSAUGOS KOORDINAVIMO KOMISIJOS
2005 M. LAPKRIČIO 28 D. POSĖDŽIO PROTOKOLAS Nr. 7 (IŠRAŠAS)
1. SVARSTYTA. Klausimyno, skirto asmenims, kurie pretenduoja gauti leidimą dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žymomis „Visiškai slaptai“, „Slaptai“ arba „Konfidencialiai“, leidimo dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, rangovo (subrangovo) darbuotojo leidimo dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, asmens patikimumo pažymėjimo ir šio pažymėjimo išdavimą patvirtinančios pažymos bei pasižadėjimo saugoti įslaptintą informaciją formų projektai.
NUTARTA:
1. Pavesti Komisijos darbo grupei pataisyti Klausimyno, skirto asmenims, kurie pretenduoja gauti leidimą dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žymomis „Visiškai slaptai“, „Slaptai“ arba „Konfidencialiai“, formos projektą pagal posėdžio metu išsakytas pastabas.
2. Patvirtinti pataisytą Klausimyno, skirto asmenims, kurie pretenduoja gauti leidimą dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žymomis „Visiškai slaptai“, „Slaptai“ arba „Konfidencialiai“, formą.
3. Leidimo dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija formos projekte išbraukti perteklinius duomenis apie asmenį – asmens kodą ir patvirtinti leidimo dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija formą.
4. Rangovo (subrangovo) darbuotojo leidimo dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija formos projekte išbraukti perteklinius duomenis apie asmenį – asmens kodą ir patvirtinti rangovo (subrangovo) darbuotojo leidimo dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija formą.
5. Asmens patikimumo pažymėjimo formos projekte išbraukti perteklinius duomenis apie asmenį – asmens kodą ir patvirtinti asmens patikimumo pažymėjimo formą.
6. Pažymos dėl asmens patikimumo pažymėjimo išdavimo formos projekte išbraukti perteklinius duomenis apie asmenį – asmens kodą ir patvirtinti pažymos dėl asmens patikimumo pažymėjimo išdavimo formą.
8. Pavesti Paslapčių apsaugos koordinavimo komisijos sekretoriatui aukščiau nurodytas formas nustatyta tvarka paskelbti leidinyje „Valstybės žinios“.
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos paslapčių apsaugos
koordinavimo komisijos
2005 m. lapkričio 28 d. sprendimu
(protokolo Nr. 7)
LIETUVOS RESPUBLIKOS PASLAPČIŲ APSAUGOS KOORDINAVIMO KOMISIJA
PAŽYMA
DĖL ASMENS PATIKIMUMO PAŽYMĖJIMO IŠDAVIMO
________ m. ___________ ___ d.
Vilnius
_______________________________________________________________________________ ,
(vardas ir pavardė)
_______________________________________________________________________________ ,
(gimimo data ir vieta)
turi teisę dirbti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žyma „___________________________ „
Pažymėjimas galioja iki____________________________________________________________
Komisijos pirmininkas _________
(parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
Pažymėjimo panaikinimo data ir teisinis pagrindas_____________________________________
(data)
________________________________________________________________________________
(nurodyti atitinkamą Valstybės ir tarnybos paslapčių įstatymo straipsnio dalį ir punktą)
_______________________ ___________________________________________________
(paslapčių subjekto atsakingo (parašas) (vardas ir pavardė)
asmens pareigos)
______________
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos paslapčių apsaugos
koordinavimo komisijos
2005 m. lapkričio 28 d. sprendimu
(protokolo Nr. 7)
_____________________________________________________________
(valstybės paslapčių subjekto pavadinimas)
RANGOVO (SUBRANGOVO) DARBUOTOJO LEIDIMAS DIRBTI AR SUSIPAŽINTI SU ĮSLAPTINTA INFORMACIJA
_____ m. ___________ ____ d. Nr. ____
__________________________________
(išdavimo vieta)
_______________________________________________________________________________ ,
(rangovo (subrangovo) pavadinimas)
_______________________________________________________________________________ ,
(vardas ir pavardė)
_______________________________________________________________________________ ,
(gimimo data ir vieta)
turi teisę dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žyma
„______________________“.
Įslaptintų sandorių saugumą užtikrinančios institucijos suteiktas pirkimo Nr. _______________
Leidimas galioja iki ___________________
(data)
____________________________ ____________________________
(pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
Leidimo panaikinimo data ir teisinis pagrindas ________________________________________
(data)
________________________________________________________________________________
(nurodyti atitinkamą Valstybės ir tarnybos paslapčių įstatymo straipsnio dalį ir punktą)
____________________________ ____________________________
(atsakingo asmens pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
Įslaptintų sandorių saugumą užtikrinančios institucijos suteiktas pirkimo Nr. _________
Leidimas galioja iki ___________________
(data)
____________________________ ____________________________
(pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
Leidimo panaikinimo data ir teisinis pagrindas_________________________________________
(data)
________________________________________________________________________________
(nurodyti atitinkamą Valstybės ir tarnybos paslapčių įstatymo straipsnio dalį ir punktą)
____________________________ ____________________________
(atsakingo asmens pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
______________
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos paslapčių apsaugos
koordinavimo komisijos
2005 m. lapkričio 28 d. sprendimu
(protokolo Nr. 7)
LIETUVOS RESPUBLIKOS PASLAPČIŲ APSAUGOS KOORDINAVIMO KOMISIJA
ASMENS PATIKIMUMO PAŽYMĖJIMAS
DĖL TEISĖS DIRBTI AR SUSIPAŽINTI SU KITŲ VALSTYBIŲ AR TARPTAUTINIŲ ORGANIZACIJŲ ĮSLAPTINTA INFORMACIJA
_____ m. ____________ ____ d. Nr. ______
Vilnius
_______________________________________________________________________________ ,
(vardas ir pavardė)
_______________________________________________________________________________ ,
(gimimo data ir vieta)
turi teisę dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žyma
„__________________________“.
Pažymėjimas galioja iki____________________________________________________________
Komisijos pirmininkas
(parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
Pažymėjimo panaikinimo data ir teisinis pagrindas_____________________________________
(data)
________________________________________________________________________________
(nurodyti atitinkamą Valstybės ir tarnybos paslapčių įstatymo straipsnio dalį ir punktą)
____________________________ ____________________________
(atsakingo asmens pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
______________
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos paslapčių apsaugos
koordinavimo komisijos 2005 m. lapkričio 28 d.
sprendimu (protokolo Nr. 7)
___________________________________________________________________
(valstybės paslapčių subjekto pavadinimas)
LEIDIMAS
DIRBTI AR SUSIPAŽINTI SU ĮSLAPTINTA INFORMACIJA
_____ m. ___________ ___ d. Nr. _____
__________________________________
(išdavimo vieta)
______________________________________________________________________________,
(vardas ir pavardė)
______________________________________________________________________________,
(gimimo data ir vieta)
turi teisę dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žyma
„______________________“.
Leidimas galioja iki ___________________
(data)
____________________________ ____________________________
(pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
Leidimo panaikinimo data ir teisinis pagrindas ________________________________________
(data)
________________________________________________________________________________
(nurodyti atitinkamą Valstybės ir tarnybos paslapčių įstatymo straipsnio dalį ir punktą)
____________________________ ____________________________
(atsakingo asmens pareigos) (parašas) (vardas ir pavardė)
______________
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos paslapčių apsaugos
koordinavimo komisijos
2005 m. lapkričio 28 d. sprendimu
(protokolo Nr. 7)
PASIŽADĖJIMAS SAUGOTI ĮSLAPTINTĄ INFORMACIJĄ
Aš,_______________________________________________________________________ ,
(vardas ir pavardė)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ,
(paslapčių subjekto struktūrinio padalinio (rangovo, subrangovo) pavadinimas, pareigos)
patvirtinu,
kad esu susipažinęs su teisės aktų, reglamentuojančių įslaptintos informacijos apsaugą, reikalavimais ir su Lietuvos Respublikos įstatymais, numatančiais atsakomybę už įslaptintos informacijos atskleidimą, praradimą, pagrobimą ar kitokį neteisėtą įgijimą, neteisėtą disponavimą įslaptinta informacija ir už kitus įslaptintos informacijos apsaugos reikalavimų pažeidimus, ir
pasižadu:
1. Neatskleisti ir neperduoti patikėtos ar darbo (tarnybos) metu sužinotos įslaptintos informacijos asmenims, kurie nėra įgalioti su ja susipažinti.
3. Nedelsdamas pranešti atsakingam asmeniui apie patikėtos įslaptintos informacijos praradimą ar atskleidimą, taip pat kitus įslaptintos informacijos apsaugos reikalavimų pažeidimus.
4. Užkirsti kelią neteisėtoms kitų asmenų veikoms, dėl kurių įslaptinta informacija gali būti atskleista, prarasta, sunaikinta, pagrobta ar kitaip neteisėtai įgyta, ir apie šiuos faktus, kitas įslaptintos informacijos atskleidimo ar praradimo aplinkybes nedelsdamas pranešti atsakingam asmeniui arba paslapčių subjekto vadovui.
5. Nedelsdamas pranešti atsakingam asmeniui apie klausimyno duomenų, pateiktų mano kandidatūrą tikrinusioms institucijoms, pasikeitimą.
6. Nedelsdamas pranešti atsakingam asmeniui ar paslapčių subjekto vadovui, o darbo (tarnybos) santykiams pasibaigus – Valstybės saugumo departamentui apie bandymus sužinoti man patikėtą ar darbo (tarnybos) metu sužinotą įslaptintą informaciją.
7. Pasibaigus darbo (tarnybos) santykiams ar pradėjus eiti pareigas, nesusijusias su įslaptintos informacijos naudojimu ar apsauga, toliau saugoti darbo (tarnybos) metu sužinotą įslaptintą informaciją.
________________________________________________________________________________
(data) (parašas) (vardas, pavardė)
______________
RIBOTO NAUDOJIMO
(užpildžius klausimyną)
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos paslapčių apsaugos
koordinavimo komisijos
2005 m. lapkričio 28 d. sprendimu
(protokolo Nr. 7)
KLAUSIMYNAS, SKIRTAS ASMENIMS, KURIE PRETENDUOJA GAUTI LEIDIMĄ DIRBTI AR SUSIPAŽINTI SU ĮSLAPTINTA INFORMACIJA, ŽYMIMA SLAPTUMO ŽYMOMIS „VISIŠKAI SLAPTAI“, „SLAPTAI“ ARBA „KONFIDENCIALIAI“
|
|
spalvota asmens fotonuotrauka, padaryta ne anksčiau kaip prieš vienerius metus
|
I. DUOMENYS, KURIŲ REIKIA LEIDIMUI IŠDUOTI
| Eil. Nr. |
Klausimas |
Atsakymas |
| 1. |
Paslapčių subjekto pavadinimas |
|
| 2. |
Struktūrinio padalinio pavadinimas arba rangovo (subrangovo) pavadinimas |
|
| 3. |
Pareigos |
|
| 4. |
Vardas |
|
| 5. |
Pavardė |
|
| 6. |
Kurios slaptumo žymos leidimas turi būti išduotas (nurodyti „Visiškai slaptai“, „Slaptai“ arba „Konfidencialiai“) |
|
Pastaba. Šią klausimyno dalį pildo paslapčių subjekto (rangovo, subrangovo) atsakingas asmuo.
................................................................................................................................................................
(atsakingo asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)
...............................................
(lapo užpildymo data)
Informuojame Jus, kad, vadovaujantis Lietuvos Respublikos valstybės ir tarnybos paslapčių įstatymo (Žin., 1999, Nr. 105-3019; 2004, Nr. 4-29) 15 straipsnio 1 dalimi, eiti pareigas, susijusias su Lietuvos Respublikos įslaptintos informacijos, žymimos slaptumo žymomis „Visiškai slaptai“, „Slaptai“ arba „Konfidencialiai“, naudojimu ar tokios informacijos apsauga, gali tik atitinkamus leidimus dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija (toliau – leidimai dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija) turintys asmenys.
Klausimyną pildykite ranka, rašomąja mašinėle ar kompiuteriu, išskyrus asmens autobiografiją, kuri rašoma ranka. Kad su Jūsų autobiografija susipažintų tik Jūsų kandidatūrą tikrinantys asmenys, parašytą autobiografiją įdėkite į voką, užrašykite ant jo savo vardą ir pavardę, užklijuokite ir pridėkite prie klausimyno.
Pastaba. Jei Jūs pretenduojate gauti leidimą dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija, žymima slaptumo žyma „Konfidencialiai“, autobiografijos rašyti nereikia.
Pildydami klausimyną, kiekvieno lapo apatinėje paraštėje pasirašykite ir nurodykite savo vardą, pavardę bei klausimyno pildymo datą.
Atsakydami į klausimus, pateikite kuo išsamesnę informaciją. Jei į pateiktą klausimą atsakoma teigiamai, atsakymo grafoje turi būti pateikta kuo išsamesnė informacija. Tuo atveju, jeigu atsakymui neužtenka vietos, atsakymą, nurodę klausimo numerį, pratęskite papildomuose lapuose. Kai į pateiktą klausimą atsakoma neigiamai, atsakymo grafa pildoma žodžiais, pvz.: „Ne“, „Nebuvau“ ar pan. Vietoje atsakymų klausimyno grafose negali būti naudojami brūkšniai, simboliai ar kitos žymos.
Tuo atveju, jei klausimyne pateiktas klausimas Jums yra neaiškus, kreipkitės į asmenį, kuris yra atsakingas už leidimų dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija išdavimo organizavimą.
Įspėjame, kad nuslėpus arba pateikus melagingus (klaidingus) biografijos ar kitus duomenis, Jūsų kandidatūros tikrinimas bus nutrauktas ir leidimas dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija nebus išduotas.
SUTIKIMAS
Aš,_______________________________________________________________________
(vardas, pavardė)
norėdamas (-a) eiti pareigas, susijusias su įslaptintos informacijos naudojimu ar tokios informacijos apsauga, sutinku, kad įgaliotos institucijos teisės aktų nustatyta tvarka tikrintų mano kandidatūrą, rinktų, gautų ir tvarkytų reikiamus duomenis apie mane iš valstybės ir savivaldybių institucijų, bankų ir kitų juridinių ar fizinių asmenų.
____ m. _________ ___ d. _________________________
(parašas)
______________
II. NURODYKITE ASMENS DUOMENIS
| Eil. Nr. |
Klausimas |
Atsakymas |
| 7. |
Vardas ir pavardė (spausdintomis raidėmis) |
|
| 8. |
Mergautinė arba kita (-os) turėta (-os) pavardė (-ės) ar (ir) vardas (-ai). Nurodykite keitimo priežastį ir datą |
|
| 9. |
Gimimo data |
|
| 10. |
Tiksli gimimo vieta (valstybė, apskritis, savivaldybė, miestas, miestelis, kaimas) |
|
| 11. |
Asmens kodas |
|
| 12. |
Paso serija ir numeris ir/arba asmens tapatybės kortelės numeris |
|
| 13. |
Tautybė |
|
| 14. |
Pilietybė |
|
| 15. |
Nurodykite turimą (-as) kitos (-ų) valstybės (-ių) pilietybę (-es) |
|
| 16. |
Nurodykite turėtą (-as) kitos (-ų) valstybės (-ių) pilietybę (-es) bei jos (jų) netekimo aplinkybes |
|
| 17. |
Nurodykite, ar esate kreipęsis į atitinkamas valstybės institucijas dėl Lietuvos Respublikos pilietybės atsisakymo (jei taip, nurodykite, kada ir į kokią instituciją kreipėtės) |
|
| 18. |
Nurodykite, ar esate kreipęsis į atitinkamas užsienio valstybės institucijas dėl pilietybės įgijimo (jei taip, nurodykite, kada ir į kokią užsienio valstybės instituciją esate kreipęsis) |
|
| 19. |
Šeiminė padėtis |
|
| 20. |
Išsimokslinimas |
|
| 21. |
Specialybė |
|
| 22. |
Karinis, specialus nekarinis laipsnis (turėtas, turimas) |
|
| 23. |
Ar anksčiau Jūsų kandidatūra buvo tikrinama dėl leidimo dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija išdavimo (jei taip, nurodykite, kokioje darbovietėje dirbdamas (-a) pildėte anketą/ klausimyną) |
|
| 24. |
Kontaktinių telefonų numeriai (darbovietės, namų, asmeninio mobiliojo ryšio) |
|
| 25. |
Faktinės gyvenamosios vietos adresas |
|
| 26. |
Faktinės gyvenamosios vietos per paskutiniuosius 10 metų (chronologine tvarka nurodykite datas ir adresus) |
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
| Eil. Nr. |
Klausimas |
Atsakymas |
| 27. |
Deklaruotos gyvenamosios vietos per paskutiniuosius 10 metų (chronologine tvarka nurodykite datas ir adresus) |
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________
|
| 28. |
Nurodykite, ar esate kreipęsis (buvote nukreiptas) į gydymo įstaigas dėl psichikos ar priklausomybės ligų gydymo (jei taip, nurodykite kada ir į kokias gydymo įstaigas kreipėtės (buvote nukreiptas) |
__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ |
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
III. NURODYKITE SAVO ŠEIMOS NARIUS IR GIMINES (sutuoktinis, sugyventinis arba partneris, vaikai (įvaikiai), tėvai (įtėviai), broliai, seserys)
| 29. |
Giminystės ryšys |
Vardas ir pavardė (spausdintomis raidėmis) |
Gimimo data ir vieta |
Užsiėmimas ar veikla (darbovietė, pareigos, mokymo įstaiga ar kt.) |
Faktinės gyvenamosios vietos adresas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
IV. NURODYKITE SUTUOKTINIO, SUGYVENTINIO ARBA PARTNERIO GIMINES (vaikai (įvaikiai), tėvai (įtėviai), broliai, seserys)
| 30. |
Giminystės ryšys |
Vardas ir pavardė (spausdintomis raidėmis) |
Gimimo data |
Užsiėmimas ar veikla (darbovietė, pareigos, mokymo įstaiga ar kt.) |
Faktinės gyvenamosios vietos adresas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
V. NURODYKITE KITUS ASMENIS, VYRESNIUS NEI 14 METŲ AMŽIAUS, KURIE GYVENA KARTU SU JUMIS (išskyrus išvardytus III ir IV skyriuose)
| 31. |
Vardas ir pavardė (spausdintomis raidėmis) |
Gimimo data |
Užsiėmimas ar veikla (darbovietė, pareigos, mokymo įstaiga ir kt.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. NURODYKITE TURIMUS RYŠIUS (SANTYKIUS) SU KITŲ VALSTYBIŲ PILIEČIAIS
Pastaba. Nurodykite užsienio valstybių, išskyrus NATO, ES bei Šengeno sutarties valstybių, piliečius, dirbančius diplomatinėse (konsulinėse) įstaigose, karinėse struktūrose, teisėtvarkos institucijose, dirbančius ar atstovaujančius visuomenines, politines organizacijas, viešosios informacijos platintojus, su kuriais palaikote pastovius asmeninius ryšius (santykius).
| 32. |
Vardas ir pavardė (spausdintomis raidėmis). Jeigu žinote, nurodykite gimimo datą |
Užsiėmimas ar veikla (darbovietė, pareigos, mokymo įstaiga ar kt.) |
Jeigu žinote, nurodykite faktinės gyvenamosios vietos adresą, kontaktinių telefonų numerius, elektroninio pašto adresą |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
VII. NURODYKITE MOKYMO ĮSTAIGAS, KURIOSE MOKĖTĖS, STUDIJAVOTE
| 33. |
Mokymosi, studijų pradžia ir pabaiga |
Pilnas mokymo įstaigos pavadinimas bei tuometinis jos adresas |
Nurodykite įgytą išsilavinimą, specialybę bei įgyto diplomo ar kito išsilavinimą patvirtinančio dokumento seriją numerį ir išdavimo datą |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. CHRONOLOGINE TVARKA NURODYKITE BUVUSIAS BEI DABARTINES DARBOVIETES IR KARINĖS TARNYBOS VIETAS
| 34. |
Darbo arba tarnybos pradžia ir pabaiga |
Darbovietės arba karinio dalinio pavadinimas |
Pareigos, karinis, specialus nekarinis laipsnis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35. Ar buvote drausmine tvarka baustas už teisės aktų, reglamentuojančių įslaptintos informacijos administravimą ar apsaugą, pažeidimus, nepriklausomai nuo to, ar nuobaudos galiojimas yra pasibaigęs?
(Jeigu taip – nurodykite, kada, kur dirbant buvo paskirta drausminė (tarnybinė) nuobauda).
| 35. |
|
|
|
|
|
|
|
36. Ar buvote drausmine tvarka baustas už teisės aktų saugomos informacijos neteisėtą rinkimą, kaupimą saugojimą, keitimą, teikimą, paskelbimą, naudojimą ar naikinimą nepriklausomai nuo to, ar nuobaudos galiojimas yra pasibaigęs?
(Jeigu taip – nurodykite, kada, kur dirbant buvo paskirta drausminė (tarnybinė) nuobauda).
| 36. |
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
IX. NURODYKITE DUOMENIS APIE PAJAMŲ, TURTO, VIEŠŲJŲ IR PRIVAČIŲ INTERESŲ DEKLARAVIMĄ
X. NURODYKITE APIE PATRAUKIMĄ ADMINISTRACINĖN, BAUDŽIAMOJON ATSAKOMYBĖN, TURIMĄ TEISTUMĄ AR KITUS ĮSTATYMUOSE NUMATYTUS APRIBOJIMUS
38. Ar Jums buvo paskirta administracinė nuobauda už teisės aktų, reglamentuojančių įslaptintos informacijos administravimą ar apsaugą, pažeidimus, nepriklausomai nuo to, ar nuobaudos galiojimo terminas yra pasibaigęs?
(Jeigu taip – nurodykite, kada, kur dirbant ir pagal kokį Administracinių teisės pažeidimų kodekso straipsnį buvote nubaustas).
| 38. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
39. Ar Jums buvo paskirta administracinė nuobauda už teisės aktų saugomos informacijos neteisėtą rinkimą, kaupimą saugojimą keitimą, teikimą, paskelbimą, naudojimą ar naikinimą, nepriklausomai nuo to, ar nuobaudos galiojimo terminas yra pasibaigęs?
(Jeigu taip – nurodykite, kada, kur dirbant ir pagal kokį Administracinių teisės pažeidimų kodekso straipsnį buvote nubaustas).
| 39. |
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
40. Ar buvote nuteistas už nusikaltimą Lietuvos valstybės nepriklausomybei, teritorijos vientisumui ir konstitucinei santvarkai arba bet kokį labai sunkų, sunkų arba apysunkį nusikaltimą ar nusikalstamą veiką dėl tarnybos paslapties pagrobimo, kitokio neteisėto įgijimo ar atskleidimo, nepriklausomai nuo to, ar teistumas yra išnykęs?
(Jeigu taip – nurodykite, kada, kokio teismo ir pagal kokį Baudžiamojo kodekso straipsnį buvote nuteistas).
| 40. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
41. Ar įsiteisėjusiu teismo nuosprendžiu arba teismo baudžiamuoju įsakymu buvote pripažintas kaltu padaręs nusikalstamą veiką?
(Jeigu taip – nurodykite, kada, kokio teismo ir pagal kokį baudžiamojo įstatymo straipsnį buvote nuteistas).
| 41. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42. Ar Jums dėl Jūsų veiksmų atlikimo (neatlikimo) yra (buvo) pradėtas ikiteisminis tyrimas, ar yra (buvo) nagrinėjama baudžiamoji byla teisme?
(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).
| 42. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
43. Ar Jums dėl nusikalstamos veikos padarymo buvo įteiktas (pareikštas) pranešimas apie įtarimą, surašytas kaltinamasis aktas, surašytas prokuroro pareiškimas dėl proceso užbaigimo teismo baudžiamuoju įsakymu ar prokuroro pareiškimas dėl bylos nagrinėjimo pagreitinta proceso tvarka, arba Jūsų atžvilgiu teisme buvo nagrinėta byla privataus kaltinimo tvarka?
(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).
| 43. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
44. Ar Jus kada nors buvote atleistas nuo baudžiamosios atsakomybės (kaltininkui ir nukentėjusiam susitaikius, dėl padarytos veikos mažareikšmiškumo, dėl aktyvaus padėjimo atskleisti organizuotos grupės ar nusikalstamo susivienijimo narių padarytas nusikalstamas veikas ar kt.)?
(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).
| 44. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45. Ar Jums buvo taikytos (yra taikomos) prevencinio poveikio priemonės pagal Lietuvos Respublikos organizuoto nusikalstamumo užkardymo įstatymą? (Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją.)
| 45. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
46. Ar Jums užsienio valstybėje dėl nusikalstamos veikos padarymo buvo pareikšti įtarimai, kaltinimai, ar įsiteisėjusiu teismo sprendimu buvote pripažintas kaltu dėl tokios veikos padarymo?
(Jeigu taip – nurodykite, kada, kokioje valstybėje ir dėl kokios veikos Jums buvo pareikšti įtarimai, kaltinimai ar dėl kokios veikos įsiteisėjusiu teismo sprendimu Jūs buvote pripažintas kaltu).
| 46. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XI. NURODYKITE TURIMUS (TURĖTUS) RYŠIUS SU KITŲ VALSTYBIŲ SPECIALIOSIOMIS TARNYBOMIS (ŽVALGYBOS, SAUGUMO)
Pastaba. Jeigu pageidaujate, kad su tikraisiais šio skyriaus klausimų atsakymais susipažintų tik Valstybės saugumo departamento atsakingi pareigūnai, į visus XI skyriaus klausimus Jūs galite pateikti neigiamus atsakymus. Tokiu atveju per 10 darbo dienų nuo klausimyno užpildymo datos, Jūs privalote kreiptis į Valstybės saugumo departamentą ir pateikti tikruosius atsakymus į anketos XI skyriaus klausimus.
47. Ar esate buvęs sulaikytas užsienio valstybių teisėtvarkos institucijų, specialiųjų tarnybų (žvalgybos, saugumo)?
(Jeigu taip – nurodykite, kada, kurioje užsienio valstybėje ir dėl ko buvote sulaikytas).
| 47. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48. Ar užsienio valstybių specialiosios tarnybos (žvalgybos, saugumo) kada nors Jums siūlė slapta teikti informaciją, dirbti ar bendradarbiauti?
(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).
| 48. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
49. Ar esate užsienio valstybių specialiosioms tarnyboms (žvalgybos, saugumo) slapta teikęs informaciją, vykdęs jų užduotis arba pavedimus?
(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).
| 49. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50. Ar esate buvęs užsienio valstybių specialiųjų tarnybų (žvalgybos, saugumo) darbuotoju, bendradarbiu?
(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).
| 50. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
51. Ar esate buvęs buvusios SSRS specialiųjų tarnybų (žvalgybos, saugumo) kadriniu darbuotoju ar asmeniu, slapta bendradarbiavusiu su buvusios SSRS specialiosiomis tarnybomis (žvalgybos, saugumo)?
(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).
| 51. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
52. Ar iš kitų valstybių karinių arba joms prilygintų ar specialiųjų tarnybų (žvalgybos, saugumo) gaunate (esate gavęs) pensiją ar kitokias išmokas už buvusią tarnybą (darbą)?
(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).
| 52. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
53. Ar užsienio valstybių piliečiai asmeninio pasitikėjimo pagrindu Jums siūlė dirbti, tarnauti, bendradarbiauti, teikti informaciją užsienio valstybių specialiosioms tarnyboms (žvalgybos, saugumo), institucijoms ar kitoms organizacijoms, vykdyti jų užduotis ar pavedimus?
(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).
| 53. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XII. NURODYKITE SAVO NARYSTĘ NEREGISTRUOTOSE RELIGINĖSE BENDRUOMENĖSE, POLITINĖSE ORGANIZACIJOSE AR JŲ DARINIUOSE
54. Ar Jūs dalyvaujate neregistruotos religinės bendruomenės, politinės organizacijos, jų darinių veikloje?
(Jeigu taip – pateikite kuo išsamesnę informaciją).
| 54. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
Papildomieji lapai
| Eil. Nr. |
Atsakymo papildymas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
| Eil. Nr. |
Atsakymo papildymas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Aš,_______________________________________________________________________
(vardas, pavardė)
pareiškiu, kad visi klausimyne pateikti klausimai man yra suprantami, mano pateikti atsakymai į klausimus yra išsamūs ir teisingi.
Suprantu, kad atsakius į klausimyne pateiktą (-us) klausimą (-us) neteisingai arba pateikus melagingus biografijos duomenis arba kitus duomenis apie save, savo ryšius bei aplinką, vadovaujantis Lietuvos Respublikos valstybės ir tarnybos paslapčių įstatymo nuostatomis, man nebus išduotas leidimas dirbti ar susipažinti su įslaptinta informacija.
________________________________ ___ m. ___________ ____ d.
(klausimyną užpildžiusio asmens parašas) (data)
AUTOBIOGRAFIJA
Rašykite apie savo ligšiolinį gyvenimą, akcentuodami tuos duomenis, kuriuos, Jūsų manymu, reikėjo nurodyti klausimyne, tačiau apie juos klausimyne nebuvo klausiama.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................................................................................................................................................................
(klausimyno užpildymo data) (parašas) (vardas, pavardė)
______________