„254

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

ĮSAKYMAS

DĖL STATISTINĖS APSKAITOS FORMŲ PATVIRTINIMO IR LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 M. LAPKRIČIO 29 D. ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ PAKEITIMO

2008 m. lapkričio 17 d. Nr. V-1114

Vilnius

1. Tvirtinu pridedamas statistinės apskaitos formas:

1.1. Tiriamųjų registravimo specializuotajai medicininei ekspertizei apskaitos žurnalas, forma Nr. 035-/av;

1.2. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos posėdžių protokolų registras, forma Nr. 035-1/av;

1.3. Specializuotosios medicininės ekspertizės pažyma, forma Nr. 046-/av;

1.4. Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimas, forma Nr. 048-/av;

1.5. Medicininio tikrinimo aktas, forma Nr. 104-/av.

2. Pakeičiu Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašą ir saugojimo terminus, patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 (Žin., 1999, Nr. 103-2972):

2.1. Išdėstau 9 skyriaus pavadinimą taip:

„9. Laisvės atėmimo vietų sveikatos priežiūros įstaigos, tarnybos, specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos“.

2.2. Išdėstau 254 punktą taip:

„254

035-/av

Tiriamųjų registravimo specializuotajai

medicininei ekspertizei apskaitos žurnalas

50 metų“

2.3. Išdėstau 255 punktą taip:

„255

035-1/av

Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos posėdžių protokolų registras

50 metų“

2.4. Išdėstau 256 punktą taip:

„256

046-/av

Specializuotosios medicininės ekspertizės pažyma

Pagal dokumento, prie kurio pridedama, saugojimo laiką“

2.5. Išdėstau 257 punktą taip:

„257

048-/av

Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimas

Pagal dokumento, prie kurio pridedamas, saugojimo laiką“

2.6. Išdėstau 258 punktą taip:

„258

104-/av

Medicininio tikrinimo aktas

50 metų“.

3. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti ministerijos sekretoriui pagal administruojamą sritį.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS GEDIMINAS ČERNIAUSKAS

Forma Nr. 035-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114

____________________________________________________________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

TIRIAMŲJŲ REGISTRAVIMO SPECIALIZUOTAJAI MEDICININEI EKSPERTIZEI APSKAITOS

ŽURNALAS

Eil. Nr.	Atvykimo data, valanda	Vardas, pavardė	Gimimo data	Tarnybos vietos pavadinimas, tiriamojo pareigos	Siunčiančios įstaigos pavadinimas, siuntimo išdavimo data, numeris
1	2	3	4	5	6

_________________

Forma Nr. 035-1/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114

____________________________________________________________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS KOMISIJOS POSĖDŽIŲ PROTOKOLŲ REGISTRAS ________________

(identifikavimo žymuo)

Reg. Nr.	Protokolo data	Medicininio tikrinimo akto (pažymos, ligos liudijimo) registravimo numeris	Tiriamojo vardas, pavardė, gimimo data, tarnybos vietos (arba numatomos vietos) pavadinimas, pareigos	Ligų ir sveikatos problemų diagnozės	Komisijos ekspertinis sprendimas, data
1	2	3	4	5	6

______________________ ________________ _______________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

_________________

Forma Nr. 046-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d.

įsakymu Nr. V-1114

________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS

PAŽYMA

_________________________ Nr. ________________________

(data) (registracijos numeris)

1. Vardas, pavardė _______________________________________________________

2. Gimimo data _________________________________________________________

3. Nustatytų ligų ir sveikatos problemų pavadinimų kodai, nurodyti Tarptautinėje statistinėje ligų ir sveikatos problemų klasifikacijoje (TLK-10)

___________________________________________________________________________

4. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos ekspertinis sprendimas:

___________________________________________________________________________

5. Rekomendacijos:

___________________________________________________________________________

Komisijos pirmininkas _______________ ____________________

(parašas) (pirmininko asmeninis spaudas)

A. V.

Komisijos sekretorius _______________ ____________________

(parašas) (sekretoriaus asmeninis spaudas)

_________________

Forma Nr. 048-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d.

įsakymu Nr. V-1114

_________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS

LIGOS LIUDIJIMAS

_________________________ Nr. ________________________

(data)

1. Vardas, pavardė _______________________________________________________

2. Gimimo data _________________________________________________________

3. Tarnavo statutinėje tarnyboje nuo ________________ iki ______________________

4. Tarnybos vieta, pareigos _________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Namų adresas _________________________________________________________

6. Diagnozė: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos sprendimas dėl tinkamumo statutinei tarnybai:

______________________________________________________________________

Komisijos pirmininkas _______________ ____________________

(parašas) (pirmininko asmeninis spaudas)

Komisijos sekretorius _______________ ____________________

(parašas) (sekretoriaus asmeninis spaudas)

Komisijos gydytojas ekspertas _______________ ____________________

(gydytojas specialistas) (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_________________

Forma Nr. 104-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d.

įsakymu Nr. V-1114

________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

MEDICININIO TIKRINIMO AKTAS

______________________ Nr. __________________________________

(ekspertinio sprendimo data) (ekspertinio sprendimo registracijos numeris)

Tiriamojo registracijos Nr. ________

Buvusio MTA* Nr. _________

1. Bendroji dalis

1.1. Vardas, pavardė ...........................................................................................................

1.2. Gimimo data ................................. Išsilavinimas ........................................................

1.3. Profesija, specialybė ....................................................................................................

.............................................................................................................................................

1.4. Tarnyba kariuomenėje ...................... nuo ................................... iki ...........................

(taip, ne)

Atleidimo priežastis ............................................................................................................

1.5. Tarnyba statutinėje tarnyboje ................ nuo ...................... iki ..................................

(taip, ne)

1.6. Statutinės tarnybos vieta ir pareigos ............................................................................

.............................................................................................................................................

1.7. Per praėjusius 12 mėn. sirgta ............................................................................. dienų

1.8. Kada ir kur gydėsi .......................................................................................................

.............................................................................................................................................

1.9. Duomenys apie netektą darbingumą ................, netekto darbingumo proc. ...............

(taip, ne)

nuo ........................ iki ......................... dėl kokios ligos ....................................................

1.10. Ar buvote tikrintas Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijoje (toliau – komisija) ,

(taip, ne)

kada .........................................., kur ..................................................................................

1.11. Manau, esu ................................................................ siūlomai ir tolesnei tarnybai

(tinkamas, netinkamas)

1.12. Namų adresas, telefonas ............................................................................................

.............................................................................................................................................

1.13. Pasižadu komisijai pateikti pasą tarnybinį pažymėjimą ir visus turimus medicinos dokumentus.

1.14. Esu supažindintas, kad MTA privalau atiduoti į registratūrą darbo dienos pabaigoje.

1.15. Minėtos informacijos teisingumą patvirtinu parašu

........................................... ...................................

(parašas) (data)

Patikrino:

Komisijos registratorė .................................... ..................................

(parašas) (vardas, pavardė)

Atvyko pakartotinai ............................................

(data)

Komisijos registratorė .................................... ..................................

(parašas) (vardas, pavardė)

*Medicininio tikrinimo aktas

2. Medicininė dalis

2.1. Pateikti dokumentai ...................................................................................................

.............................................................................................................................................

2.2. Trumpa anamnezė .....................................................................................................

.............................................................................................................................................

2.3. Paveldimumas ............................................................................................................

(apsunkintas, ne apsunkintas)

.............................................................................................................................................

2.4. Kuo sirgo ir kur gydėsi (infekcinės ligos, tuberkuliozė, psichinės, venerinės ligos) ..

.............................................................................................................................................

2.5. Ar buvo praradęs sąmonę, nualpęs, turėjęs priepuolių ir kada ............................

.............................................................................................................................................

2.6. Sužeidimai, kontūzijos, traumos, operacijos. Data

......................................................................

Kokiomis aplinkybėmis: darbe, buityje ................................................................

.............................................................................................................................................

2.7. Alkoholis, narkotikai, rūkymas

.............................................................................................

.............................................................................................................................................

2.8. Pagrindinių ligų pradžia ir eiga ................................................................................

.............................................................................................................................................

_________________

________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SUTIKIMAS

_____________________

(užpildymo data)

Vilnius

_________________________________________________________________

(vardas, pavardė, gimimo data)

Sutinku, kad mano asmens duomenys, nurodyti Medicininio tikrinimo akto Bendrojoje dalyje, ir ypatingi asmens duomenys (duomenys apie mano sveikatą) bus tvarkomi specializuotosios medicininės ekspertizės metu, atliekamos man vadovaujantis Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugpjūčio 5 d. įsakymu Nr. 1V-299 „Dėl Specializuotosios medicininės ekspertizės organizavimo ir atlikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr. 91-3648).

____________________________

(parašas, data)

_________________

ANAMNEZĖS LAPAS

Vardas, pavardė: ___________________________________________________

Ar kada nors sirgote (ar sergate):

Širdies ligomis (skausmai, ritmo sutrikimai, raumens uždegimas ir kt.)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Kraujagyslių ligomis (venų išsiplėtimas, uždegimas ir kt.)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Aukšto kraujospūdžio liga	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Plaučių ligomis (plaučių uždegimas, bronchitas, astma ir kt.)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Alerginėmis ligomis (alerginė sloga ir kitos alerginės ligos, alerginė reakcija į vaistus)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Žarnyno ligomis (opaligė, Krono liga, uždegimai ir kt.)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Kasos ligomis (uždegimai ir kt.)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Kepenų ir tulžies latakų ligomis (gelta, uždegimas, akmenys ir kt.)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Skrandžio ligomis (uždegimas, opaligė)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Inkstų ir šlapimo takų ligomis (uždegimas, akmenligė ir kt.)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Cukriniu diabetu	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Tuberkulioze	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Nervų ligomis (epilepsija, smegenų uždegimai, radikulitai, sąmonės praradimai,
insultai, galvos skausmai, galvos svaigimai ir kt.)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Kaulų ir sąnarių susirgimais (uždegimai, artrozės ir kt.)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Stuburo ligomis	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Kraujo ligomis (mažakraujystė, krešėjimo sutrikimai ir kt.)	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Odos ligomis	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Onkologinėmis ligomis	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Akių ligomis	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ausų, nosies, gerklės ligomis	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar buvote operuotas?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Kokios operacijos, kada ____________________________________________________________
Ar turėjote traumų?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Kokių, kada ______________________________________________________________________
Ar gydėtės, konsultavotės pas psichikos ir (ar) priklausomybės ligų specialistus?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar teko vartoti raminančiųjų, psichotropinių vaistų?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar, Jūsų nuomone, Jums reikalinga psichikos ir priklausomybės ligų
specialistų pagalba?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar pastaruoju metu teko patirti stresą darbe, buityje, šeimoj e?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar per paskutinius 12 mėnesių teko panaudoti šaunamąjį į ginklą?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar poilsio dienomis atgaunate jėgas?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar pasitaiko nuotaikos svyravimų be priežasties?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar kyla nerimas be priežasties?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar turėjote minčių apie savižudybę?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar skundžiatės dėl miego sutrikimų?	?[] taip	?[] ne	?[] kitaip
Ar rūkote?	?[] taip	?[] ne

Kiek metų rūkote? _____________________ Kiek cigarečių per dieną? _______________________

Ar vartojate alkoholį?

?[] taip

?[] ne

?[] kitaip

Kaip dažnai? ______________________________________________________________________

Ar teko vartoti narkotines, svaigiąsias medžiagas?

?[] taip

?[] ne

?[] kitaip

Kaip dažnai? ______________________________________________________________________

Kokių turite sveikatos problemų šiuo metu? ______________________________________________

Kokius vaistus šiuo metu vartojate ir nuo ko? _____________________________________________

Manote, šiuo metu esate sveikas	?[] taip	?[] ne
Manote, šiuo metu statutinei tarnybai esate tinkamas	?[] taip	?[] ne

Minėtos informacijos teisingumą patvirtinu parašu.

Data: Parašas:

Su komisijos vidaus tvarkos taisyklėmis susipažinau:

__________________________________________________________________________________

(data, vardas, pavardė, parašas)

Paskyrimų lapas

Gydytojas ekspertas (gydytojas specialistas), psichologas	Paskyrimai Pakartotinis apsilankymas (data) Pastabos	Tiriamojo parašas, data	Gydytojo eksperto (gydytojo specialisto), psichologo įrašai
Registratūra
Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas
Gydytojas neurologas
Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas)
Gydytojas dermatovenerologas

Paskyrimų lapas

Gydytojas ekspertas (gydytojas specialistas), psichologas	Paskyrimai Pakartotinis apsilankymas (data) Pastabos	Tiriamojo sutikimas parašas, data	Gydytojo eksperto (gydytojo specialisto), psichologo įrašai
Gydytojas otorinolaringologas
Gydytojas oftalmologas
Gydytojas odontologas
Gydytojas akušeris-ginekologas
Psichologinių tyrimų poskyris
Psichologinis tyrimas	Data:	Laikas:
Psichologas
Gydytojas psichiatras

2.9. Antropometriniai duomenys:

Ūgis ................................. cm. Svoris ................................. kg.

Krūtinės apimtis: ramiai ......................... įkvėpus ............................ iškvėpus .................

Dinamometrija: dešinė plaštaka ................................, kairė plaštaka ................................

Liemens apimtis .................................................................................................................

2.10. Chirurginio tyrimo duomenys:

Nusiskundimai ....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Anamnezė ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Objektyvaus tyrimo duomenys:

Bendras fizinis išsivystymas ...............................................................................................

Oda ir matomos gleivinės, randai .......................................................................................

.............................................................................................................................................

Limfmazgiai ........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Kaulų-raumenų sistema ir sąnariai ......................................................................................

.............................................................................................................................................

Periferinės kraujagyslės ......................................................................................................

.............................................................................................................................................

Šlapimo ir lytinių organų sistema ........................................................................................

.............................................................................................................................................

Analinė anga ir tiesioji žarna ...............................................................................................

.............................................................................................................................................

Pastabos .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Diagnozė: ............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ekspertinė išvada: ...............................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gydytojas chirurgas (arba gydytojas

ortopedas traumatologas, arba

abdominalinės chirurgijos gydytojas) __________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

Pakartotinis chirurginis tyrimas

.............................................................................................................................................

Gydytojas chirurgas (arba gydytojas

ortopedas traumatologas, arba

abdominalinės chirurgijos gydytojas) ________________ __________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

___________________

(data)

2.11. Vidaus organų ištyrimo duomenys

Nusiskundimai ....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Anamnezė ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Objektyvi apžiūra:

Mityba ................................................................................................................................

Odos dangalai ir matomos gleivinės ...................................................................................

.............................................................................................................................................

Endokrininė sistema ...........................................................................................................

.............................................................................................................................................

Širdies ir kraujagyslių sistema:

Širdies ribos ........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Širdies išklausymas ......................................................................................................

.............................................................................................................................................

Pulso tyrimas ...............................................................................................................

Arterinis kraujospūdis .........................................................................................................

.............................................................................................................................................

Kvėpavimo sistema .............................................................................................................

.............................................................................................................................................

Virškinimo organų sistema .................................................................................................

.............................................................................................................................................

Kepenys ..............................................................................................................................

Blužnis ................................................................................................................................

Inkstai .................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Pastabos ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Diagnozė .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ekspertinė išvada ................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas

_______________ ________________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

Pakartotinė vidaus ligų (arba šeimos) gydytojo apžiūra

.............................................................................................................................................

Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas _____________ __________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

________________

(data)

2.12. Nervų sistemos tyrimo duomenys:

Nusiskundimai (jų trukmė): ................................................................................................

.............................................................................................................................................

Anamnezė: ..........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Objektyvus tyrimas

CBN: be pakitimų, su pakitimais:

Akių judesiai: norma, riboti: abipus, K, D: .........................................................................

Vyzdžiai: K=D K>D K<D ____ Reakcija į šviesą: yra, nėra: tiesioginė, netiesioginė: abipus K D

.............................................................................................................................................

Ni: nėra, yra: I°, II⁰, III⁰, nusistovintis. Liežuvio deviacija: nėra, yra:

.............................................................................................................................................

Nosies-lūpų raukšlė: simetriška, palyginta: KD. Bulbariniai refleksai: norma, patologija ..

Jutimo sutrikimai: nėra, yra .................................................................................................

Bare simptomas: neigiamas, teigiamas rankoje K D, kojoje K D .......................................

Sausgysliniai refleksai: simetriški vidutiniai, žemi, aukšti, su konusais ..............................

asimetriški: .......................... rankose ............................ kojose ........................................

Pilvo odos refleksai: yra, nėra, išsenkantys K=D K>D K<D .............................................

Patologiniai refleksai: nėra, yra: rankose, kojose (.......................................) abipus, K D

Koordinaciniai mėginiai: norma, ataksija, intencija, abipus, K D, rankoje, kojoje, atlieka

netiksliai ..............................................................................................................................

Raumenų tonusas: norma, sumažėjęs, padidėjęs, piramidinio tipo ekstrapiramidinio tipo, abipus, rankoje, kojoje K D .....................................................................................................................................

Meninginiai simptomai: nėra yra: sprando raumenų rigidiškumas ......................................

Keringo s. Brudzinskio s. K D

Nervų šaknelių tempimo simptomai: Nėra, yra: kairėje< ..........., dešinėje < ...................

Raumenų įtempimas: nėra, yra, paravertebraliai S=D K>D K<D ............. srityje ...........

.............................................................................................................................................

Tremoras: nėra, yra: veiksmo, ramybės, padėties (rankoje, kojoje, KD) .............................

Rombergo poza: stabilus, nestabilus, griūva į kairę, dešinę, atgal, pirmyn .........................

Kt ........................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Pastabos: .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Diagnozė: ............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ekspertinė išvada: ...............................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gydytojas neurologas ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

Pakartotinė gydytojo neurologo apžiūra

.............................................................................................................................................

Gydytojas neurologas ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

2.13. Psichinės būklės tyrimo duomenys

Nusiskundimai ....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Anamnezė ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Psichinė būklė (aprašant išvaizdą, elgesį, pokalbio pobūdį, orientaciją, suvokimą, mąstymą, nuotaiką, atmintį, intelektą, gyvenimo patirtį ir kt.) ..................................................................................................

.............................................................................................................................................

Interesai ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Charakterio ypatumai .........................................................................................................

.............................................................................................................................................

Sugebėjimas kritiškai įvertinti situaciją ir perspektyvą .......................................................

.............................................................................................................................................

Pastabos ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Diagnozė .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ekspertinė išvada ................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gydytojas psichiatras ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

Pakartotinė gydytojo psichiatro apžiūra

.............................................................................................................................................

Gydytojas psichiatras ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

2.14. Regėjimo organų tyrimo duomenys

Nusiskundimai ....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Anamnezė ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Spalvų jutimas (pagal ISSHIHARA TESTS): normalus, sutrikęs

Regėjimo aštrumas	Dešinė akis	Kairė akis
Be korekcijos
Su korekcija
Refraktometrijos duomenys
Akispūdis (mmHg)

Akių obuolių padėtis, judesiai, binokulinis matymas .........................................................

.............................................................................................................................................

Vokai ..................................................................................................................................

Junginės ..............................................................................................................................

Ašarų takai ..........................................................................................................................

Ragena ................................................................................................................................

Priekinė kamera: sekli, vidutinio gylio, gili .........................................................................

Rainelė ................................................................................................................................

Vyzdys: taisyklingas, deformuotas, dislokuotas, reakcija į šviesą .....................................

.............................................................................................................................................

Lęšiukas: skaidrus, paryškintas, drumstėjantis ...................................................................

.............................................................................................................................................

Stiklakūnis: skaidrus, drumstas, suskystėjęs .......................................................................

Akių dugnas: OND ribos ....................................................................................................

Spalva .................................................................................................................................

Kraujagyslių pluoštas ..........................................................................................................

Arterijos ..............................................................................................................................

Venos ..................................................................................................................................

Smulkios kraujagyslės .........................................................................................................

Tinklainė .............................................................................................................................

Pastabos ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Diagnozė .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ekspertinė išvada ................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gydytojas oftalmologas ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

Pakartotinė gydytojo oftalmologo apžiūra

.............................................................................................................................................

Gydytojas oftalmologas ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

2.15. Nosies ryklės, gerklės, ausų tyrimo duomenys:

Nusiskundimai ....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Anamnezė ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Kalbos defektai ..................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ryklės ir gerklų būklė .........................................................................................................

.............................................................................................................................................

Išorinės nosies ir nosies ertmės būklė ir funkcija ................................................................

.............................................................................................................................................

Kvėpavimas nosimi: iš dešinės .........................................................................................

.............................................................................................................................................

iš kairės ...........................................................................................

.............................................................................................................................................

Uoslė: iš dešinės .................................................................................................................

iš kairės ....................................................................................................................

Išorinės ausies ir būgnelių būklė .........................................................................................

.............................................................................................................................................

Klausos aštrumas šnabždesiui:

dešinė ausis ..............................................................................................................

.............................................................................................................................................

kairė ausis .................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ausies baro funkcija

iš dešinės ..................................................................................................................

iš kairės .....................................................................................................................

Vestibiuliarinio aparato funkcija .........................................................................................

.............................................................................................................................................

Pastabos ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Diagnozė .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ekspertinė išvada ................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gydytojas otorinolaringologas ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

Pakartotinė gydytojo otorinolaringologo apžiūra

.............................................................................................................................................

Gydytojas otorinolaringologas ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

2.16. Odos ir venerologinis ištyrimas

Nusiskundimai ....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Anamnezė (persirgtos ligos, paveldimos ligos) ...................................................................

.............................................................................................................................................

Oda:

- galvos plaukuota dalis ......................................................................................................

- kūnas ................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- galūnės ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- lytiniai organai ..................................................................................................................

Tyrimai (RPR, ŽIV) ...........................................................................................................

Matomos gleivinės ..............................................................................................................

Diagnozė .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Pastabos ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ekspertinė išvada ................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gydytojas dermatovenerologas ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

2.17. Dantų ir burnos ertmės tyrimo duomenys .............................................................

Nusiskundimai: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Anamnezė: ..........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Objektyvūs duomenys:

Sukandimas ........................................................................................................................

Burnos ertmės gleivinės ......................................................................................................

Dantenos .............................................................................................................................

Dantys ................................................................................................................................

Diagnozė .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Pastabos ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ekspertinė išvada ................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gydytojas odontologas ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

2.18. Ginekologinio ištyrimo duomenys

Nusiskundimai ....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Anamnezė ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Objektyvi apžiūra ...............................................................................................................

.............................................................................................................................................

Krūtų apžiūra ......................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Pastabos ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Diagnozė .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Ekspertinė išvada ................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gydytojas akušeris-ginekologas ____________________ ____________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

_______________

(data)

2.19. Laboratorinių (kraujo, šlapimo ir kitų), rentgenologinių ir funkcinių tyrimų duomenys (pridedami):

3. Ligos ir (ar) sveikatos problemos (ligų diagnozės ir TLK-10 kodai)

Pagrindinės ligos

.............................................................................................................................................

Komplikacijos .....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Gretutinės ligos ir sveikatos problemos

...................................................................................

.............................................................................................................................................

4. Komisijos ekspertinis sprendimas:

4.1. Vadovaudamasi

.............................................................................................................................................

(komisija nutaria)

.............................................................................................................................................

Data:

4.2. Rekomendacijos

.............................................................................................................................................

Komisijos pirmininkas ___________________ _______________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

Gydytojai ekspertai

(gydytojai specialistai) ___________________ _______________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

___________________ _______________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

___________________ _______________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

___________________ _______________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

___________________ _______________________

(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)

Komisijos sekretorius ___________________ _______________________

(parašas) (sekretoriaus asmeninis spaudas)

_________________