NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS
PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
ĮSAKYMAS
dėl Mokėjimo prašymo PARAMAI GAUTI PAGAL lIETUVOS KAIMO PLĖTROS 2007–2013 METŲ PROGRAMOS PRIEMONES formos PATVIRTINIMO
2010 m. vasario 2 d. Nr. BR1-94
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemonių administravimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2007 m. balandžio 6 d. įsakymu Nr. 3D-153 (Žin., 2007, Nr. 41-1562; 2009, Nr. 21-834), 5.4 punktu bei atsižvelgdamas į Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemones pavyzdinę formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2008 m. vasario 15 d. įsakymu Nr. 3D-70 (Žin., 2008, Nr. 23-856),
tvirtinu Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemones formą (pridedama).
PATVIRTINTA
Nacionalinės mokėjimo agentūros prie
Žemės ūkio ministerijos direktoriaus
2010 m. vasario 2 d. įsakymu Nr. BR1-94
(Mokėjimo prašymo forma)
Mokėjimo prašymas
PARAMAI GAUTI pagal LIETUVOS Kaimo plėtros 2007–2013 metų PROGRAMOS priemonę „ “*
(priemonės pavadinimas)
| Nacionalinės mokėjimo agentŪros prie žemės ūkio ministerijos Kontrolės departamento __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/teritorinis skyrius** |
|
|_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_| (mokėjimo prašymo registracijos data ir registracijos numeris)
|
| (MP užregistravusio tarnautojo pareigos) (vardas, pavardė) (parašas)
|
| MP vertinti priimtas £ MP atmestas £
|
| Data, iki kurios pagal paramos sutartį turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas |_|_|_|_| |_|_| |_|_|
|
___________________
* Pildydami mokėjimo prašymą, naudokitės mokėjimo prašymo pildymo instrukcija. Būtina (svarbu) pateikti teisingus duomenis, kad būtų išvengta klaidų apskaičiuojant ir išmokant paramą. Pildydami rašykite didžiosiomis raidėmis ir aiškiu šriftu. Kiekviename mokėjimo prašymo lape turi būti paramos gavėjo arba jo įgalioto asmens vardas, pavardė, parašas.
** Pildo Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos Kontrolės departamento teritorinio skyriaus tarnautojas.
______________________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
PILDO PARAMOS GAVĖJAS
| Prašomo mokėjimo tipas |
£ Avanso mokėjimas £ Tarpinis mokėjimas £ Galutinis mokėjimas |
|
| Taikomas mokėjimo būdas |
£ Išlaidų kompensavimas £ Sąskaitų apmokėjimas £ Išlaidų kompensavimas su avansu |
|
| Projekto pavadinimas |
|
|
| Projekto įgyvendinimo vieta (Apskritis/ rajonas/ seniūnija/ kaimo pavadinimas) gatvė |
|
|
| Paramos sutarties numeris |
|
|
| KPP priemonės veiklos sritis (jei taikoma) |
|
|
| Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
|
|
| Prašoma išmokėti paramos suma, Lt |
|
|
| Prašoma kompensuoti PVM suma, Lt (kai paramos sutartyje atskirai nurodyta kompensuojama PVM suma) |
|
|
| Paramos gavėjo rekvizitai |
Subjekto kodas
|
Adresas / buveinė
|
| Tel.
|
Faksas
|
|
| Pašto indeksas
|
El. p. adresas
|
|
| Paramos gavėjo atsakingas asmuo (jeigu tai ne Paramos gavėjas) |
Vardas, pavardė
|
|
| Pareigos
|
||
| Telefonas
|
||
| Faksas
|
||
| El. pašto adresas
|
||
| Projekto finansininkas (jeigu tai ne Paramos gavėjas) |
Vardas, pavardė
|
|
| Telefonas
|
||
| Mobilusis telefonas
|
||
| Faksas
|
||
| El. pašto adresas
|
||
| Banko pavadinimas |
|
|
| Banko kodas |
|
|
| Banko sąskaitos numeris |
|
|
| PVM mokėtojas |
Taip £ Ne £
PVM mokėtojo kodas ______________________ |
|
I. Informacija apie paramą iš kitų nacionalinių programų ir Europos bendrijos (toliau – EB) fondų:
| Ar šiame mokėjimo prašyme prašomoms finansuoti investicijoms esate kada gavęs paramą iš kitų nacionalinių programų ir EB fondų? |
£ Taip £ Ne |
Jei taip, užpildykite šią lentelę:
| EB paramą ir/ar valstybės pagalbą suteikusi institucija |
Teisinis pagrindas, kuriuo skirta parama (įsakymo, paramos sutarties ar pan. numeris ir data) |
Priemonės pavadinimas ir/arba pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola) |
Skirta paramos suma, Lt |
Paramos skyrimo data |
Išmokėta paramos suma, Lt |
Pinigų gavimo data |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
II. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas pateisinančių ir jų apmokėjimą įrodančių dokumentų sąrašas
| Nr. |
Išlaidų pavadinimas |
Gamyklinis/ unikalus numeris (žemės ūkio technikos, įrangos, statinių ar kt.) |
Sutarties Nr. ir sudarymo data (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Išlaidas pateisinantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Išlaidų apmokėjimą įrodantys, dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) (jei taikoma) |
Suma be PVM, Lt |
PVM, Lt |
Suma su PVM, Lt |
Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
| 1. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|||||
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|||||
| 2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|||||
| 3.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|||||
| 4.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|||||
| 5.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|||||
| 6.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
|
|||
III. Visos mokėjimo prašymuose, įskaitant šį, deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos pagal projekto biudžeto išlaidų kategorijas
| Nr. |
Paramos sutartyje numatytos projekto biudžeto išlaidų kategorijos pavadinimas |
Paramos sutartyje numatyta paramos suma pagal projekto biudžeto išlaidų kategorijas, Lt |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose išmokėta paramos suma, Lt |
Šiame mokėjimo prašyme prašoma kompensuoti paramos suma, Lt |
Agentūros pritaikytų sankcijų / nekompensuotų išlaidų suma, Lt |
Likusi išmokėti paramos suma, Lt |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 (3 – 4 – 5 – 6) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
IV. Pateikiami dokumentai
| Eil. Nr. |
Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas, jei nepateikiamas originalas) |
Pažymėti X |
Lapų skaičius |
| Bendrieji papildomi dokumentai (pateikiami su mokėjimo prašymais, neatsižvelgiant į priemonę): |
|||
| 1. |
Pirkimo–pardavimo/nuomos/paslaugų/autorinės sutartys |
£ |
|
| 2. |
Sąskaitos |
£ |
|
| 3. |
Banko išrašai |
£ |
|
| Dokumentai, pateikiami atsižvelgiant į priemonę |
|||
| 4. |
Darbų/prekių/paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai |
£ |
|
| 5. |
Statinių pripažinimo tinkamais naudoti aktas (akte turi būti Aplinkos apsaugos departamento atsakingo asmens parašas) |
£ |
|
| 6. |
Statybos leidimas ir techninis projektas (teikiama ne vėliau kaip su pirmu mokėjimo prašymu, jeigu nepateikta su paraiška) |
£ |
|
| 7. |
Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinio padalinio pažyma dėl įgyvendinto projekto atitikties veterinarijos, higienos, sanitarijos ir gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius) (teikiama su paskutiniu mokėjimo prašymu) |
£ |
|
| 8. |
Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinio padalinio deklaracija dėl įgyvendinto projekto atitikties veterinarijos, maisto kokybės standartams (taikoma tik perdirbimui) ir gerovės standartams ir reikalavimams (teikiama su paskutiniu mokėjimo prašymu) |
£ |
|
| 9. |
Dokumentai, patvirtinantys, kad atliktos investicijos atitinka EB darbo saugos reikalavimus |
£ |
|
| 10. |
Įsigytą nuosavybę patvirtinantys dokumentai |
£ |
|
| 11. |
Kelionių dokumentai |
£ |
|
| 12. |
Draudimą patvirtinantys dokumentai |
£ |
|
| 13. |
Projekto darbuotojų darbo valandų grafikai ir jų darbo užmokestis |
£ |
|
| 14. |
Kursų ataskaita |
£ |
|
| 15. |
Paskolos sutarties kopija |
£ |
|
| 16. |
Kiti (įrašyti): ________________________________ |
£ |
|
Bendras pateiktų priedų lapų skaičius ___________
V. PARAMOS GAVĖJO DEKLARACIJA
| Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga. Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme prašomos apmokėti išlaidos nėra finansuojamos iš kitų šaltinių. |
||||||
| Paramos gavėjas arba jo įgaliotas asmuo |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
| A. V. |
||||||
| Projekto vadovas |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
| Projekto finansininkas |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(pareigos) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________