VALSTYBINĖS KELIŲ TRANSPORTO INSPEKCIJOS

VALSTYBINĖS KELIŲ TRANSPORTO INSPEKCIJOS PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS VIRŠININKO

Į S A K Y M A S

DĖL PRAŠYMŲ IR KITŲ SU VEŽIMO KELIŲ TRANSPORTO PRIEMONĖMIS VEIKLA SUSIJUSIŲ VALSTYBINEI KELIŲ TRANSPORTO INSPEKCIJAI PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS TEIKIAMŲ DOKUMENTŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2012 m. birželio 8 d. Nr. 2B-240

Vilnius

1. T v i r t i n u pridedamas:

1.1. Prašymo išduoti keleivių ir (ar) krovinių vežimo kelių transporto priemonėmis už atlygį veiklos licenciją (-as) / pratęsti jos (jų) galiojimą formą.

1.2. Prašymo pakeisti keleivių ir (ar) krovinių vežimo kelių transporto priemonėmis už atlygį veiklos licenciją (-as) / išduoti jos (jų) dublikatą (-us) formą.

1.3. Prašymo išduoti / pakeisti keleivių ir (ar) krovinių vežimo kelių transporto priemonėmis už atlygį veiklos licencijos (-ų) kopiją (-as) / pratęsti jos (jų) galiojimą / išduoti jos (jų) dublikatą (‑us) formą.

1.4. Pranešimo apie naują transporto vadybininką / juridinio asmens vadovą formą.

1.5. Prašymo išduoti keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais tarp valstybių narių savo sąskaita veiklos liudijimą (-us) formą.

1.6. Prašymo išduoti užsienio valstybės (-ių) leidimą (-us) vežti keleivius vienkartiniu reisu tarptautinio susisiekimo maršrutu formą.

1.7. Prašymo išduoti užsienio valstybės (-ių) leidimų vykdyti tarptautinį krovinių vežimą keliais formą.

1.8. Prašymo išduoti kelionės lapų formą.

1.9. Prašymo išduoti leidimą važiuoti valstybinės reikšmės keliais didžiagabarite ir (ar) sunkiasvore transporto priemone formą.

2. P r i p a ž į s t u netekusiais galios:

2.1. Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2010 m. lapkričio 11 d. įsakymą Nr. 2B-484 „Dėl prašymų išduoti vežimo kelių transportu veiklos dokumentus formų patvirtinimo“ (Žin., 2010, Nr. 134-6876);

2.2. Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2011 m. spalio 10 d. įsakymą Nr. 2B-390 „Dėl Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2010 m. lapkričio 11 d. įsakymo Nr. 2B-484 „Dėl prašymų išduoti vežimo kelių transportu veiklos dokumentus formų patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2011, Nr. 124-5928).

3. Šis įsakymas nustatyta tvarka skelbiamas „Valstybės žiniose“ ir Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos interneto svetainėje.

Inspekcijos viršininkas Vidmantas Žukauskas

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2012 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. 2B-240

(1 lapo 1 pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija

prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20_-_-_ Nr. ____

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1. Juridinio asmens pavadinimas (jei prašymą teikia juridinis asmuo) (jei šalia esančiame lauke dedamas spaudas, pildyti nereikia) arba fizinio asmens vardas (-ai) ir pavardė (-ės) (jei prašymą teikia fizinis asmuo)

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei prašymą teikia juridinis asmuo) arba fizinio asmens kodas

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^3.Fizinio asmens adresas

(deklaruota gyvenamoji vieta)

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo numeris, korpuso numeris (jeigu yra), buto numeris (jeigu yra)

^4. Telefonas

^5. El. paštas

^6. Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI KELEIVIŲ IR (AR) KROVINIŲ VEŽIMO KELIŲ TRANSPORTO PRIEMONĖMIS UŽ ATLYGĮ VEIKLOS LICENCIJĄ (-AS) / PRATĘSTI JOS (JŲ) GALIOJIMĄ

££££[][][][]-££[][]-££[][]

_____________

(sudarymo vieta)

^7. Prašau išduoti / pratęsti (pažymėti „X“):

£[] 1. Bendrijos licenciją vežti keleivius (EBKL);

£[] 2. Bendrijos licenciją vežti krovinius (EBKR);

£[] 3. Licenciją verstis keleivių vežimu autobusais vidaus maršrutais (AL);

£[] 4. Licenciją verstis krovinių vežimu vidaus maršrutais (SL).

^8. Transporto vadybininko duomenys:

1. vardas (-ai), pavardė (-ės)

;

2. asmens kodas

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

;

3. gimimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

;

4. gimimo vieta

;

5. pareigos

;

6. telefonas

, el. paštas

;

7. anksčiau £[] gyveno/£[] negyveno kitoje (-se) Europos Sąjungos valstybėje (-se) narėje (-se) (nurodyti kokioje (-iose):

;

8. £[] turi / £[] neturi kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje išduotą profesinės kompetencijos pažymėjimą.

Pastaba. Jei juridinio asmens vadovas arba prašymą teikiantis fizinis asmuo nėra transporto vadybininkas, toliau privalo būti nurodyti juridinio asmens vadovo arba prašymą teikiančio fizinio asmens duomenys, o transporto vadybininkas privalo pasirašyti transporto vadybininko, kuris nėra juridinio asmens vadovas arba prašymą teikiantis fizinis asmuo, patvirtinimą.

PRAŠYMO IŠDUOTI KELEIVIŲ IR (AR) KROVINIŲ VEŽIMO KELIŲ TRANSPORTO PRIEMONĖMIS UŽ ATLYGĮ VEIKLOS LICENCIJĄ (-AS) / PRATĘSTI JOS (JŲ) GALIOJIMĄ ŠAKNELĖ

^9. Jūsų prašymas užregistruotas

££££[][][][]-££[][]-££[][]

^10. Reg. Nr.

^11. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

_____________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

^12. Numatoma paslaugos suteikimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

(1 lapo 2 pusė)

^13. Juridinio asmens vadovo, kuris nėra transporto vadybininkas, duomenys:

1. vardas (-ai), pavardė (-ės)

;

2. asmens kodas

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

;

3. pareigos

;

4. telefonas

, el. paštas

;

5. anksčiau £[] gyveno/£[] negyveno kitoje (-se) Europos Sąjungos valstybėje (-se) narėje (-se) (nurodyti kokioje (-iose):

^14.Prašymą teikiančio fizinio asmens, kuris nėra transporto vadybininkas, papildomi duomenys

Anksčiau £[] gyveno / £[] negyveno kitoje (-se) Europos Sąjungos valstybėje (-se) narėje (-se) (nurodyti kokioje (-iose):

;

^15.Kelių transporto priemonės (-ių) stovėjimo vietos adresas

(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo numeris, korpuso numeris (jeigu yra)

^16. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“):

£[] Vilniaus, £[] Kauno, £[] Klaipėdos, £[] Panevėžio, £[] Šiaulių regiono departamente.

^17.£[] Prašau dokumentą (-us) atsiųsti paštu (šiuo atveju dokumentas (-ai) išsiunčiamas (-i) pašto siunta per pasiuntinių paštą Juridinių asmenų registre nurodytu adresu; prašymo pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Inspekcijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą (-us), apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Inspekcijai išlaidas, kaip nurodyta Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėse, patvirtintose Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217 (Žin., 2009, Nr. 70-2887; 2010, Nr. 119-6092).

^18.PRIDEDAMA (pažymėti „X“):

£[] 1. Fizinio asmens tapatybę įrodančio dokumento kopija (kai prašymą teikia fizinis asmuo), __ lapas (-ai / -ų).

£[] 2. Transporto vadybininko kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje išduotas profesinės kompetencijos pažymėjimas arba vežėjo patvirtinta jo kopija, __ lapas (-ai / -ų).

£[] 3. Ribotos arba neribotos civilinės atsakomybės juridinio asmens metinis balansas arba vežėjo patvirtinta jo kopija (kai prašymą teikia juridinis asmuo, neteikiantis metinės finansinės atskaitomybės Juridinių asmenų registrui), __ lapas (-ai / -ų).

£[] 4. Viešojo sektoriaus subjekto metinė finansinės būklės ataskaita arba vežėjo patvirtinta jos kopija (kai prašymą teikia juridinis asmuo, neteikiantis metinės finansinės atskaitomybės Juridinių asmenų registrui), __ lapas (-ai / -ų).

£[] 5. Fizinio asmens nuosavo kapitalo ataskaita (kai prašymą teikia fizinis asmuo), __ lapas (-ai / -ų).

£[] 6. Fizinio asmens, kuris anksčiau gyveno kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje, nepriekaištingą reputaciją patvirtinantis (-ys) dokumentas (-ai) (kai prašymą teikia fizinis asmuo), __ lapas (-ai / -ų).

£[] 7. Juridinio asmens vadovo, kuris anksčiau gyveno kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje, nepriekaištingą reputaciją patvirtinantis (-ys) dokumentas (-ai) (kai prašymą teikia juridinis asmuo), __ lapas (-ai / -ų).

£[] 8. Transporto vadybininko, kuris anksčiau gyveno kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje, nepriekaištingą reputaciją patvirtinantis (-ys) dokumentas (-ai), __ lapas (-ai / -ų).

£[] 9. Transporto vadybininko, paskirto pagal reglamento (EB) Nr. 1071/2009 4 straipsnio 1 dalį, darbo sutartis arba vežėjo patvirtinta jos kopija, __ lapas (-ai / -ų).

£[] 10. Vežėjo sutartis su fiziniu asmeniu, įgaliotu eiti transporto vadybininko pareigas pagal reglamento (EB) Nr. 1071/2009 4 straipsnio 2 dalį, arba vežėjo patvirtinta jos kopija, __ lapas (-ai / -ų).

£[] 11. Teisę į naudojamų kelių transporto priemonių stovėjimo vietą patvirtinantys dokumentai arba vežėjo patvirtintos jų kopijos (kai naudojamų kelių transporto priemonių stovėjimo vieta nėra vežėjo nuosavybė), __ lapas (-ai / -ų).

£[] 12. Vežėjo valdymo centro planas arba vežėjo patvirtinta jo kopija, __ lapas (-ai / -ų).

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai:

Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639;

Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23;

Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22;

Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93;

Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32;

Interneto svetainės adresas www.vkti.gov.lt.

(2 lapo 1 pusė)


^19. Transporto vadybininko, kuris nėra juridinio asmens vadovas arba prašymą teikianti fizinis asmuo, patvirtinimas Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), pateikta informacija teisinga ir išsami; – esu susipažinęs (-usi) su Kelių transporto veiklos licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2011 m. gruodžio 7 d. nutarimu Nr. 1434 (Žin., 2011, Nr. 152-7150); – man nebuvo paskirta administracinė nuobauda ir neturiu teistumo už administracinius pažeidimus, nusikaltimus ir baudžiamuosius nusižengimus, nurodytus Pažeidimų, už kuriuos bausti vežėjas, vežėjo vadovas ar transporto vadybininkas nelaikomi turinčiais nepriekaištingą reputaciją, sąraše, patvirtintame Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2012 m. balandžio 26 d. įsakymu Nr. 2B-154 (Žin., 2012, Nr. 51-2570), ar analogiškus pažeidimus pagal kitų Europos Sąjungos valstybių narių teisės aktus, atitinkančius 2009 m. spalio 21 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 1071/2009, nustatančio bendrąsias profesinės vežimo kelių transportu veiklos sąlygų taisykles ir panaikinančio Tarybos direktyvą 96/26/EB (OL 2009 L 300, p. 51), 6 straipsnio 1 dalyje ir IV priede nurodytus pažeidimus; – žinau, kad mano asmens duomenys, pateikti šiame prašyme, taip pat informacija apie mano teistumą bus tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka; – žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.
Transporto vadybininkas		__________ (parašas)		__________ (vardas (-ai), pavardė (-ės)
^20.Juridinio asmens vadovo arba prašymą teikiančio fizinio asmens patvirtinimas Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami; – esu susipažinęs (-usi) su Kelių transporto veiklos licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2011 m. gruodžio 7 d. nutarimu Nr. 1434, Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis, patvirtintomis Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217; – man nebuvo paskirta administracinė nuobauda ir neturiu teistumo už administracinius pažeidimus, nusikaltimus ir baudžiamuosius nusižengimus, nurodytus Pažeidimų, už kuriuos bausti vežėjas, vežėjo vadovas ar transporto vadybininkas nelaikomi turinčiais nepriekaištingą reputaciją, sąraše, patvirtintame Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2012 m. balandžio 26 d. įsakymu Nr. 2B-154, ar analogiškus pažeidimus pagal kitų Europos Sąjungos valstybių narių teisės aktus, atitinkančius 2009 m. spalio 21 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 1071/2009, nustatančio bendrąsias profesinės vežimo kelių transportu veiklos sąlygų taisykles ir panaikinančio Tarybos direktyvą 96/26/EB, 6 straipsnio 1 dalyje ir IV priede nurodytus pažeidimus; – mano vadovaujamam juridiniam asmeniui nebuvo paskirta administracinė nuobauda ir jis neturi teistumo už administracinius pažeidimus, nusikaltimus ir baudžiamuosius nusižengimus, nurodytus Pažeidimų, už kuriuos bausti vežėjas, vežėjo vadovas ar transporto vadybininkas nelaikomi turinčiais nepriekaištingą reputaciją, sąraše, patvirtintame Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2012 m. balandžio 26 d. įsakymu Nr. 2B-154, ar analogiškus pažeidimus pagal kitų Europos Sąjungos valstybių narių teisės aktus, atitinkančius 2009 m. spalio 21 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 1071/2009, nustatančio bendrąsias profesinės vežimo kelių transportu veiklos sąlygų taisykles ir panaikinančio Tarybos direktyvą 96/26/EB, 6 straipsnio 1 dalyje ir IV priede nurodytus pažeidimus (kai prašymą teikia juridinis asmuo); – žinau, kad dėl bet kokių klaidingų duomenų šis prašymas nebus tenkinamas arba išduotos licencijos galiojimas bus panaikintas, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – žinau, kad mano asmens duomenys, pateikti šiame prašyme, taip pat informacija apie mano teistumą bus tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka; – žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.
__________ (juridinio asmens vadovo pareigos)	_________ (parašas)		___________ (vardas (-ai), pavardė (-ės)
^21. TARNYBINĖS ŽYMOS
Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ____________________________________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)

(2 lapo 2 pusė)


DOKUMENTO (-Ų) IŠDAVIMO DUOMENYS
^22.Dokumentų skaičius		^23.Atsiėmimo data			££££[][][][]-££[][]-££[][]

	^24.Dokumentą (-us) išdavė ______________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)			^25. Dokumentą (-us) atsiėmė ______________ (parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės) Patvirtinu, kad žinau, kad mano asmens duomenys tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka juridinę galią turinčių dokumentų atsiėmimo tikslu.

^26.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu			££££[][][][]-££[][]-££[][]
	^27.TARNYBINĖS ŽYMOS

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2012 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. 2B-240

(1 pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija

prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20_-_-_ Nr. ____

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei prašymą teikia juridinis asmuo) arba fizinio asmens kodas

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^3.Fizinio asmens adresas

(deklaruota gyvenamoji vieta)

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo numeris, korpuso numeris (jeigu yra), buto numeris (jeigu yra)

^4. Telefonas

^5. El. paštas

^6. Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

PAKEISTI KELEIVIŲ IR (AR) KROVINIŲ VEŽIMO KELIŲ TRANSPORTO PRIEMONĖMIS UŽ ATLYGĮ VEIKLOS LICENCIJĄ (-AS) / IŠDUOTI JOS (JŲ) DUBLIKATĄ (-US)

££££[][][][]-££[][]-££[][]

_____________

(sudarymo vieta)

^7. Prašau (pažymėti „X“)

pakeisti / išduoti dublikatą:

£[] £[] 1. Bendrijos licenciją (-os) vežti keleivius (EBKL);

£[] £[] 2. Bendrijos licenciją (-os) vežti krovinius (EBKR);

£[] £[] 3. Licenciją (-os) verstis keleivių vežimu autobusais vidaus maršrutais (AL);

£[] £[] 4. Licenciją (-os) verstis krovinių vežimu vidaus maršrutais (SL).

Pastaba. Keičiant licenciją kartu keičiamos ir visos išduotos galiojančios arba sustabdyto galiojimo licencijos kopijos.

^8. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“):

£[] Vilniaus, £[] Kauno, £[] Klaipėdos, £[] Panevėžio, £[] Šiaulių regiono departamente.

^9. £[] Prašau dokumentą (-us) atsiųsti paštu (šiuo atveju dokumentas (-ai) išsiunčiamas (-i) pašto siunta per pasiuntinių paštą Juridinių asmenų registre nurodytu adresu; prašymo pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Inspekcijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą (-us), apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Inspekcijai išlaidas, kaip nurodyta Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėse, patvirtintose Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217 (Žin., 2009, Nr. 70-2887; 2010, Nr. 119-6092).

^10.PRIDEDAMA (pažymėti „X“):

£[] Vežėjo valdymo centro planas arba vežėjo patvirtinta jo kopija (vežėjui pakeitus buveinės vietą), __lapas (-ai / -ų).

£[] Savivaldybės vykdomosios institucijos arba jos įgalioto seniūno sprendimo dėl numerių pastatams, pastatų kompleksams, butams, patalpoms ir (ar) korpusams keitimo, susijusio su buveinės adreso pasikeitimu, kopija (savivaldybės vykdomajai institucijai arba jos įgaliotam seniūnui pakeitus buveinės adresą), __ lapas (-ai / -ų).

PRAŠYMO PAKEISTI KELEIVIŲ IR (AR) KROVINIŲ VEŽIMO KELIŲ TRANSPORTO PRIEMONĖMIS UŽ ATLYGĮ VEIKLOS LICENCIJĄ (-AS) / IŠDUOTI JOS (JŲ) DUBLIKATĄ (-US) ŠAKNELĖ

^11. Jūsų prašymas užregistruotas

££££[][][][]-££[][]-££[][]

^12. Reg. Nr.

^13. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

_____________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

^14. Numatoma paslaugos suteikimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

(2 pusė)


^15. Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami; – esu susipažinęs (-usi) su Kelių transporto veiklos licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2011 m. gruodžio 7 d. nutarimu Nr. 1434 (Žin., 2011, Nr. 152-7150), Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis, patvirtintomis Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217; – žinau, kad dėl bet kokių klaidingų duomenų šis prašymas nebus tenkinamas arba išduotos licencijos galiojimas bus panaikintas, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – žinau, kad mano asmens duomenys, pateikti šiame prašyme, bus tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka; – žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.
__________ (juridinio asmens vadovo pareigos)		_________ (parašas)				___________ (vardas (-ai), pavardė (-ės)
^16. TARNYBINĖS ŽYMOS
Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ____________________________________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)
DOKUMENTO (-Ų) IŠDAVIMO DUOMENYS
^17.Dokumentų skaičius			^18.Atsiėmimo data				££££[][][][]-££[][]-££[][]

	^19.Dokumentą (-us) išdavė ______________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)				^20. Dokumentą (-us) atsiėmė ______________ (parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės) Patvirtinu, kad žinau, kad mano asmens duomenys tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka juridinę galią turinčių dokumentų atsiėmimo tikslu.

^21.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu				££££[][][][]-££[][]-££[][]
	^22.TARNYBINĖS ŽYMOS "
	Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai: Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639; Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23; Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22; Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93; Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32; Interneto svetainės adresas *www.vkti.gov.lt.*

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2012 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. 2B-240

(1 pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija

prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20_-_-_ Nr. ____

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei prašymą teikia juridinis asmuo) arba fizinio asmens kodas

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^3.Fizinio asmens adresas

(deklaruota gyvenamoji vieta)

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo numeris, korpuso numeris (jeigu yra), buto numeris (jeigu yra)

^4. Telefonas

^5. El. paštas

^6. Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI / PAKEISTI KELEIVIŲ IR (AR) KROVINIŲ VEŽIMO KELIŲ TRANSPORTO PRIEMONĖMIS UŽ ATLYGĮ VEIKLOS LICENCIJOS (-Ų) KOPIJĄ (-AS) / PRATĘSTI JOS (JŲ) GALIOJIMĄ / IŠDUOTI JOS (JŲ) DUBLIKATĄ (-US)

££££[][][][]-££[][]-££[][]

_____________

(sudarymo vieta)

^7. Prašau keleivių ir (ar) krovinių vežimo kelių transporto priemonėmis už atlygį veiklos licencijos (-ų) kopiją (-as) šiai (šioms) kelių transporto priemonei (-ėms) (pažymėti „X“):

Eil. Nr.

Valstybinis numeris

Kelių transporto priemonė nuomojama

Licencijos rūšies kodas*

Išduoti

Išduoti dublikatą

Pratęsti

Pakeisti

EBKL

EBKR

£[]

* Licencijų rūšys:

– Bendrijos licencija vežti keleivius (EBKL);

– Bendrijos licencija vežti krovinius (EBKR);

– licencija verstis keleivių vežimu autobusais vidaus maršrutais (AL);

– licencija verstis krovinių vežimu vidaus maršrutais (SL).

Pastaba. Kelių transporto priemonių sąrašą galima pratęsti ar pateikti atskirame lape (-uose).

PRAŠYMO IŠDUOTI / PAKEISTI KELEIVIŲ IR (AR) KROVINIŲ VEŽIMO KELIŲ TRANSPORTO PRIEMONĖMIS UŽ ATLYGĮ VEIKLOS LICENCIJOS (-Ų) KOPIJĄ (-AS) / PRATĘSTI JOS (JŲ) GALIOJIMĄ / IŠDUOTI JOS (JŲ) DUBLIKATĄ (-US) ŠAKNELĖ

^8. Jūsų prašymas užregistruotas

££££[][][][]-££[][]-££[][]

^9. Reg. Nr.

^10. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

_____________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

^11. Numatoma paslaugos suteikimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

(2 pusė)


^12. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“): £[] Vilniaus, £[] Kauno, £[] Klaipėdos, £[] Panevėžio, £[] Šiaulių regiono departamente.
^13. £[] Prašau dokumentą (-us) atsiųsti paštu (šiuo atveju dokumentas (-ai) išsiunčiamas (-i) pašto siunta per pasiuntinių paštą Juridinių asmenų registre nurodytu adresu; prašymo pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Inspekcijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą (-us), apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Inspekcijai išlaidas, kaip nurodyta Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėse, patvirtintose Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217 (Žin., 2009, Nr. 70-2887; 2010, Nr. 119-6092).
^14.PRIDEDAMA: £[] 1. Kelių transporto priemonių sąrašas, __ lapas (-ai / -ų). £[] 2. Kelių transporto priemonės (-ių) nuomos sutartis (-ys), jeigu kelių transporto priemonė (-ės) nuomojama (-os), neteikiant vairavimo ir techninės priežiūros paslaugų, arba patvirtinta (-os) jos (jų) kopija (-os), __ lapas (-ai / -ų).
^15. Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami, o pateikti dokumentai galioja; – esu susipažinęs (-usi) su Kelių transporto veiklos licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2011 m. gruodžio 7 d. nutarimu Nr. 1434 (Žin., 2011, Nr. 152-7150), Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis, patvirtintomis Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217; – žinau, kad dėl bet kokių klaidingų duomenų šis prašymas nebus tenkinamas arba išduotos licencijos galiojimas bus panaikintas, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – žinau, kad mano asmens duomenys, pateikti šiame prašyme, bus tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka; – žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.
__________ (juridinio asmens vadovo pareigos)		_________ (parašas)				___________ (vardas (-ai), pavardė (-ės)
^16. TARNYBINĖS ŽYMOS
Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ____________________________________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)
DOKUMENTO (-Ų) IŠDAVIMO DUOMENYS
^17.Dokumentų skaičius			^18.Atsiėmimo data				££££[][][][]-££[][]-££[][]

	^19.Dokumentą (-us) išdavė ______________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)				^20. Dokumentą (-us) atsiėmė ______________ (parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės) Patvirtinu, kad žinau, kad mano asmens duomenys tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka juridinę galią turinčių dokumentų atsiėmimo tikslu.

^21.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu				££££[][][][]-££[][]-££[][]
	^22.TARNYBINĖS ŽYMOS "
	Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai: Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639; Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23; Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22; Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93; Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32; Interneto svetainės adresas *www.vkti.gov.lt.*

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2012 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. 2B-240

(1 pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija

prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20_-_-_ Nr. ____

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei prašymą teikia juridinis asmuo) arba fizinio asmens kodas

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^3. Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos

PRANEŠIMAS

APIE NAUJĄ TRANSPORTO VADYBININKĄ / JURIDINIO ASMENS VADOVĄ

££££[][][][]-££[][]-££[][]

_____________

(sudarymo vieta)

^4. Pateikiame duomenis apie naują (pažymėti „X“) £[] transporto vadybininką / £[] juridinio asmens vadovą:

1. vardas (-ai), pavardė (-ės)

;

2. asmens kodas

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

;

3.* gimimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

;

4.* gimimo vieta

;

5. pareigos

;

6. telefonas

, el. paštas

;

7. anksčiau £[] gyveno/£[] negyveno kitoje (-se) Europos Sąjungos valstybėje (-se) narėje (-se) (nurodyti kokioje (-iose):

;

8.* £[] turi / £[] neturi kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje išduotą profesinės kompetencijos pažymėjimą.

9. pareigas užima nuo

££££[][][][]-££[][]-££[][]

;

10.* vadovauja vežėjo transporto veiklai pagal šią (šias) licenciją (-as):

£[] Bendrijos licenciją vežti keleivius (EBKL);

£[] Bendrijos licenciją vežti krovinius (EBKR);

£[] licenciją verstis keleivių vežimu autobusais vidaus maršrutais (AL);

£[] licenciją verstis krovinių vežimu vidaus maršrutais (SL).

Pastabos:

1. „*“ pažymėti duomenys teikiami tik apie transporto vadybininką;

2. Jei pasikeitė ir transporto vadybininkas, ir juridinio asmens vadovas (kai vežėjas yra juridinis asmuo), reikia pateikti atskirus pranešimus apie kiekvieną naują asmenį.

^5.PRIDEDAMA:

£[] 1. Transporto vadybininko kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje išduotas profesinės kompetencijos pažymėjimas arba vežėjo patvirtinta jo kopija, __ lapas (-ai / -ų).

£[] 2. Transporto vadybininko / juridinio asmens vadovo, kuris anksčiau gyveno kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje, nepriekaištingą reputaciją patvirtinantis (-ys) dokumentas (-ai), __ lapas (-ai / -ų).

£[] 3. Transporto vadybininko, paskirto pagal reglamento (EB) Nr. 1071/2009 4 straipsnio 1 dalį, darbo sutartis arba vežėjo patvirtinta jos kopija, __ lapas (-ai / -ų).

£[] 4. Vežėjo sutartis su fiziniu asmeniu, įgaliotu eiti transporto vadybininko pareigas pagal reglamento (EB) Nr. 1071/2009 4 straipsnio 2 dalį, arba vežėjo patvirtinta jos kopija, __ lapas (-ai / -ų).

(2 pusė)


^6. Naujo transporto vadybininko / juridinio asmens vadovo patvirtinimas Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), pateikta informacija teisinga ir išsami; – esu susipažinęs (-usi) su Kelių transporto veiklos licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2011 m. gruodžio 7 d. nutarimu Nr. 1434 (Žin., 2011, Nr. 152-7150); – man nebuvo paskirta administracinė nuobauda ir neturiu teistumo už administracinius pažeidimus, nusikaltimus ir baudžiamuosius nusižengimus, nurodytus Pažeidimų, už kuriuos bausti vežėjas, vežėjo vadovas ar transporto vadybininkas nelaikomi turinčiais nepriekaištingą reputaciją, sąraše, patvirtintame Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2012 m. balandžio 26 d. įsakymu Nr. 2B-154 (Žin., 2012, Nr. 512570), ar analogiškus pažeidimus pagal kitų Europos Sąjungos valstybių narių teisės aktus, atitinkančius 2009 m. spalio 21 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 1071/2009, nustatančio bendrąsias profesinės vežimo kelių transportu veiklos sąlygų taisykles ir panaikinančio Tarybos direktyvą 96/26/EB (OL 2009 L 300, p. 51), 6 straipsnio 1 dalyje ir IV priede nurodytus pažeidimus; – žinau, kad mano asmens duomenys, pateikti šiame pranešime, taip pat informacija apie mano teistumą bus tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka; – žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.
__________ (pareigos)	_________ (parašas)	___________ (vardas (-ai), pavardė (-ės)
^7. Juridinio asmens vadovo, kuris nėra naujas transporto vadybininkas arba juridinio asmens vadovas, (kai vežėjas yra juridinis asmuo), arba fizinio asmens (kai vežėjas yra fizinis asmuo) patvirtinimas Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), pateikta informacija teisinga ir išsami; – esu susipažinęs (-usi) su Kelių transporto veiklos licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2011 m. gruodžio 7 d. nutarimu Nr. 1434; – žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.
__________ (juridinio asmens vadovo pareigos)	_________ (parašas)	___________ (vardas (-ai), pavardė (-ės)
^8. TARNYBINĖS ŽYMOS
Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ____________________________________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2012 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. 2B-240

(1 pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija

prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20_-_-_ Nr. ____

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei prašymą teikia juridinis asmuo) arba fizinio asmens kodas

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^3.Fizinio asmens adresas

(deklaruota gyvenamoji vieta)

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo numeris, korpuso numeris (jeigu yra), buto numeris (jeigu yra)

^4. Telefonas

^5. El. paštas

^6. Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI KELEIVIŲ VEŽIMO TOLIMOJO SUSISIEKIMO IR MIESTO AUTOBUSAIS TARP VALSTYBIŲ NARIŲ SAVO SĄSKAITA VEIKLOS LIUDIJIMĄ (-US)

££££[][][][]-££[][]-££[][]

_____________

(sudarymo vieta)

^7. Prašau išduoti keleivių vežimo tolimojo susisiekimo ir miesto autobusais tarp valstybių narių savo sąskaita veiklos liudijimą (-us) šiai (šioms) transporto priemonei (-ėms):

Eil. Nr.

Valstybinis numeris

Galiojimo trukmė (metai)

Eil. Nr.

Valstybinis numeris

Galiojimo trukmė (metai)

Pastaba. Transporto priemonių sąrašą galima pratęsti ar pateikti atskirame lape (-uose).

^8. Už juridinį asmenį atsakingo fizinio asmens duomenys (kai prašymą teikia juridinis asmuo):

1. vardas (-ai), pavardė (-ės)

;

2. asmens kodas

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^9. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“):

£[] Vilniaus, £[] Kauno, £[] Klaipėdos, £[] Panevėžio, £[] Šiaulių regiono departamente.

^10. £[] Prašau dokumentą (-us) atsiųsti paštu (šiuo atveju dokumentas (-ai) išsiunčiamas (-i) pašto siunta per pasiuntinių paštą Juridinių asmenų registre nurodytu adresu; prašymo pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Inspekcijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą (-us), apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Inspekcijai išlaidas, kaip nurodyta Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėse, patvirtintose Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217 (Žin., 2009, Nr. 70-2887; 2010, Nr. 119-6092).

PRAŠYMO IŠDUOTI KELEIVIŲ VEŽIMO TOLIMOJO SUSISIEKIMO IR MIESTO AUTOBUSAIS TARP VALSTYBIŲ NARIŲ SAVO SĄSKAITA VEIKLOS LIUDIJIMĄ (-US) ŠAKNELĖ

^11. Jūsų prašymas užregistruotas

££££[][][][]-££[][]-££[][]

^12. Reg. Nr.

^13. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

_____________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

^14. Numatoma paslaugos suteikimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

(2 pusė)


^15.PRIDEDAMA: £[] 1. Transporto priemonių sąrašas, __ lapas (-ai / -ų). £[] 2. Dokumentas (-ai), patvirtinantis (-ys), kad transporto priemonė įgyta išsimokėtinai, arba transporto priemonės ilgalaikės išperkamosios nuomos sutartis, arba Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (Žin., 2000, Nr. 74-2262) nustatyta tvarka patvirtinta (-os) jo (jų) kopija (-os),_lapas (-ai / -ų).
^16. Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami, o pateikti dokumentai galioja; – esu susipažinęs (-usi) su Keleivių vežimo savo sąskaita veiklos liudijimų išdavimo tvarkos aprašu, patvirtintu Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2012 m. kovo 12 d. įsakymu Nr. 2B-93 (Žin., 2012, Nr. 33-1621), Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis, patvirtintomis Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217; – žinau, kad dėl bet kokių neteisingų duomenų mano prašymas nebus tenkinamas arba išduotas dokumentas bus panaikintas, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – žinau, kad mano asmens duomenys, pateikti šiame prašyme, bus tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka; – žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.
__________ (už juridinį asmenį atsakingo asmens pareigos)		_________ (parašas)				___________ (vardas (-ai), pavardė (-ės)
^17. TARNYBINĖS ŽYMOS
Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ____________________________________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)
DOKUMENTO (-Ų) IŠDAVIMO DUOMENYS
^18.Dokumentų skaičius			^19.Atsiėmimo data				££££[][][][]-££[][]-££[][]

	^20.Dokumentą (-us) išdavė ______________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)				^21. Dokumentą (-us) atsiėmė ______________ (parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės) Patvirtinu, kad žinau, kad mano asmens duomenys tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka juridinę galią turinčių dokumentų atsiėmimo tikslu.

^22.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu				££££[][][][]-££[][]-££[][]
	^23.TARNYBINĖS ŽYMOS "
	Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai: Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639; Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23; Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22; Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93; Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32; Interneto svetainės adresas *www.vkti.gov.lt.*

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2012 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. 2B-240

(1 pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija

prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20_-_-_ Nr. ____

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei prašymą teikia juridinis asmuo) arba fizinio asmens kodas

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^3.Bendrijos licencijos arba liudijimo numeris

£££££££££££££££[][][][][][][][][][][][][][][]

^4. Telefonas

^5. El. paštas

^6. Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI UŽSIENIO VALSTYBĖS (-IŲ) LEIDIMĄ (-US) VEŽTI KELEIVIUS VIENKARTINIU REISU TARPTAUTINIO SUSISIEKIMO MARŠRUTU

££££[][][][]-££[][]-££[][]

_____________

(sudarymo vieta)

^7. Prašau išduoti šios (šių) valstybės (-ių) leidimą (-us) vykti autobusu, valst. Nr.

maršrutu

(pažymėti „X“):

£[] Baltarusija (dvišalis);

£[] Baltarusija (tranzitinis);

£[] Baltarusija (į (iš) trečiąją (-osios) šalį (-ies);

£[] Rusija (dvišalis / tranzitinis);

£[] Rusija (į (iš) trečiąją (-osios) šalį (-ies);

£[] Ukraina (dvišalis / tranzitinis);

£[]

;

£[]

^8. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“):

£[] Vilniaus, £[] Kauno, £[] Klaipėdos, £[] Panevėžio, £[] Šiaulių regiono departamente.

^10. VALSTYBES RINKLIAVOS MOKĖJIMO DUOMENYS

^{(mokėjimo data, dokumento Nr., suma)}

PRAŠYMO IŠDUOTI UŽSIENIO VALSTYBĖS (-IŲ) LEIDIMĄ (-US) VEŽTI KELEIVIUS VIENKARTINIU REISU TARPTAUTINIO SUSISIEKIMO MARŠRUTU ŠAKNELĖ

^11. Jūsų prašymas užregistruotas

££££[][][][]-££[][]-££[][]

^12. Reg. Nr.

^13. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

_____________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

^14. Numatoma paslaugos suteikimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

(2 pusė)


^15. Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami; – esu susipažinęs (-usi) su Užsienio valstybių leidimų vežti keleivius vienkartiniais reisais tarptautinio susisiekimo maršrutais išdavimo, naudojimo ir grąžinimo tvarkos aprašu, patvirtintu Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2010 m. lapkričio 11 d. įsakymu Nr. 2B-483 (Žin., 2010, Nr. 134-6875), Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis, patvirtintomis Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217; – žinau, kad dėl bet kokių klaidingų duomenų šis prašymas nebus tenkinamas arba išduotas dokumentas bus panaikintas, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – žinau, kad mano asmens duomenys, pateikti šiame prašyme, bus tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka; – žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.
__________ (juridinio asmens atstovo pareigos)		_________ (parašas)					___________ (vardas (-ai), pavardė (-ės)
^16. TARNYBINĖS ŽYMOS
Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ____________________________________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)
DOKUMENTO (-Ų) IŠDAVIMO DUOMENYS
^17.Dokumentų skaičius			^18.Atsiėmimo data			££££[][][][]-££[][]-££[][]

	^19.Dokumentą (-us) išdavė ______________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)				^20. Dokumentą (-us) atsiėmė ______________ (parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės) Patvirtinu, kad žinau, kad mano asmens duomenys tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka juridinę galią turinčių dokumentų atsiėmimo tikslu.

^21.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu				££££[][][][]-££[][]-££[][]
	^22.TARNYBINĖS ŽYMOS
"
Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai: Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639; Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23; Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22; Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93; Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32; Interneto svetainės adresas *www.vkti.gov.lt.*

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2012 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. 2B-240

(1 pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija

prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20_-_-_ Nr. ____

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei prašymą teikia juridinis asmuo) arba fizinio asmens kodas

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^3.Bendrijos licencijos arba liudijimo numeris

£££££££££££££££[][][][][][][][][][][][][][][]

^4. Telefonas

^5. El. paštas

^6. Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI UŽSIENIO VALSTYBĖS (-IŲ) LEIDIMŲ VYKDYTI TARPTAUTINĮ KROVINIŲ VEŽIMĄ KELIAIS

££££[][][][]-££[][]-££[][]

_____________

(sudarymo vieta)

^7. Prašau išduoti šios (šių) valstybės (-ių) leidimų:

^8. TARNYBINĖS ŽYMOS

Valstybės pavadinimas ir leidimo rūšis

Kiekis (vnt.)

Išduoti leidimai

Vnt.

Nr. nuo

Nr. iki

1. Turkija

2. Turkija (tuščioms tr. pr.)

3. Turkija (į (iš) trečiąją (-iosios) šalį (-ies))

4. Serbija

5. Kroatija

6. Kazachstanas

7. Kazachstanas (į (iš) trečiąją (-iosios) šalį (-ies))

8. Ukraina

9. Ukraina (į (iš) trečiąją (-iosios) šalį (-ies))

10. Baltarusija

11. Baltarusija (tranzitas)

12. Rusija

13.

14.

15.

16.

17.

PRAŠYMO IŠDUOTI UŽSIENIO VALSTYBĖS (-IŲ) LEIDIMŲ VYKDYTI TARPTAUTINĮ KROVINIŲ VEŽIMĄ KELIAIS ŠAKNELĖ

^9. Jūsų prašymas užregistruotas

££££[][][][]-££[][]-££[][]

^10. Reg. Nr.

^11. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

_____________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

^12. Numatoma paslaugos suteikimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

(2 pusė)

^13. Informacija apie krovinio vežimą (pildo krovinius savo sąskaita vežantis vežėjas):

- pagrindinė vežėjo veiklos sritis

;

- krovinio savininkas

;

- krovinio vežimo maršrutas

;

- transporto priemonės (jų junginio) valstybinis (-iai) numeris (-iai)

;

- transporto priemonės vairuotojo darbovietė

^14. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“):

£[] Vilniaus, £[] Kauno, £[] Klaipėdos, £[] Panevėžio, £[] Šiaulių regiono departamente.

^15. £[] Prašau dokumentą (-us) atsiųsti paštu (šiuo atveju dokumentas (-ai) išsiunčiamas (-i) pašto siunta per pasiuntinių paštą Juridinių asmenų registre nurodytu adresu; prašymo pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Inspekcijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą (-us), apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Inspekcijai išlaidas, kaip nurodyta Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėse, patvirtintose Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217 (Žin., 2009, Nr. 70-2887, 2010, Nr. 119-6092).

^16. VALSTYBES RINKLIAVOS MOKĖJIMO DUOMENYS

^{(mokėjimo data, dokumento Nr., suma)}

^17. Patvirtinu, kad:

- esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami;

- esu susipažinęs (-usi) su Užsienio valstybių leidimų vežti keleivius vienkartiniais reisais tarptautinio susisiekimo maršrutais išdavimo, naudojimo ir grąžinimo tvarkos aprašu, patvirtintu Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2010 m. lapkričio 11 d. įsakymu Nr. 2B-483 (Žin., 2010, Nr. 134-6875), Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis, patvirtintomis Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217;

- žinau, kad dėl bet kokių klaidingų duomenų šis prašymas nebus tenkinamas arba išduotas dokumentas bus panaikintas, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus;

- žinau, kad mano asmens duomenys, pateikti šiame prašyme, bus tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka;

- žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.

__________

(juridinio asmens atstovo pareigos)

_________

(parašas)

___________

(vardas (-ai), pavardė (-ės)

^18. TARNYBINĖS ŽYMOS

Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

____________________________________

(pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)

DOKUMENTO (-Ų) IŠDAVIMO DUOMENYS

^19.Dokumentų skaičius

^20.Atsiėmimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

^21.Dokumentą (-us) išdavė

______________

(pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)

^22. Dokumentą (-us) atsiėmė

______________

(parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)

Patvirtinu, kad žinau, kad mano asmens duomenys tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka juridinę galią turinčių dokumentų atsiėmimo tikslu.

^23.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu

££££[][][][]-££[][]-££[][]

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai:

Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639;

Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23;

Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22;

Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93;

Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32;

Interneto svetainės adresas www.vkti.gov.lt.

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2012 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. 2B-240

(1 pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija

prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20_-_-_ Nr. ____

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei prašymą teikia juridinis asmuo) arba fizinio asmens kodas

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^3.Bendrijos licencijos arba liudijimo numeris

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^4. Telefonas

^5. El. paštas

^6. Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI KELIONĖS LAPŲ

££££[][][][]-££[][]-££[][]

_____________

(sudarymo vieta)

^7. Prašau išduoti (pažymėti „X“ ir įrašyti kiekį):

£[] £[] vnt. EB kelionės lapų knygų;

£[] £[] vnt. INTERBUS kelionės lapų knygų;

£[] £[] vnt. ASOR kelionės lapų (ne daugiau kaip penkis kelionės lapus).

^8. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (pažymėti „X“):

£[] Vilniaus, £[] Kauno, £[] Klaipėdos, £[] Panevėžio, £[] Šiaulių regiono departamente.

^10.VALSTYBĖS RINKLIAVOS MOKĖJIMO DUOMENYS

(mokėjimo data, dokumento Nr., suma)

^11. Patvirtinu, kad:

– esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami;

– esu susipažinęs (-usi) su Kelionės lapų vežti keleivius tarptautinio susisiekimo kelių transporto maršrutais išdavimo, naudojimo ir apskaitos tvarkos aprašu, patvirtintu Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. 2B-69 (Žin., 2009, Nr. 22-884; 2010, Nr. 134-6872), Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis, patvirtintomis Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217;

– žinau, kad dėl bet kokių klaidingų duomenų šis prašymas nebus tenkinamas arba išduotas dokumentas bus panaikintas, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus;

– žinau, kad mano asmens duomenys, pateikti šiame prašyme, bus tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka;

– žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.

__________

(juridinio asmens atstovo pareigos)

_________

(parašas)

___________

(vardas (-ai), pavardė (-ės)

PRAŠYMO IŠDUOTI KELIONĖS LAPŲ ŠAKNELĖ

^12. Jūsų prašymas užregistruotas

££££[][][][]-££[][]-££[][]

^13. Reg. Nr.

^14. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

_____________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

^15. Numatoma paslaugos suteikimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

(2 pusė)


^16. TARNYBINĖS ŽYMOS
Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ____________________________________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)
DOKUMENTO (-Ų) IŠDAVIMO DUOMENYS
^17.Dokumentų skaičius		^18.Atsiėmimo data			££££[][][][]-££[][]-££[][]

	^19.Dokumentą (-us) išdavė ______________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)			^20. Dokumentą (-us) atsiėmė ______________ (parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės) Patvirtinu, kad žinau, kad mano asmens duomenys tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka juridinę galią turinčių dokumentų atsiėmimo tikslu.

^21.Dokumentas (-ai) išsiųstas (-i) paštu			££££[][][][]-££[][]-££[][]
	^22.TARNYBINĖS ŽYMOS "
	Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai: Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639; Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23; Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22; Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93; Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32; Interneto svetainės adresas *www.vkti.gov.lt.*

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2012 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. 2B-240

(1 pusė)

Valstybinė kelių transporto inspekcija

prie Susisiekimo ministerijos

Gauta

20_-_-_ Nr. ____

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

(Vieta spaudui su juridinio asmens pavadinimu)

^2. Juridinio asmens kodas (jei prašymą teikia juridinis asmuo) arba fizinio asmens kodas

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

£££££££££££[][][][][][][][][][][]

^3.Fizinio asmens adresas

(deklaruota gyvenamoji vieta)

(jei prašymą teikia fizinis asmuo)

(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo numeris, korpuso numeris (jeigu yra), buto numeris (jeigu yra)

^4. Telefonas

^5. Faksas

^6. El. paštas

^7. Valstybinei kelių transporto inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos

PRAŠYMAS

IŠDUOTI LEIDIMĄ VAŽIUOTI VALSTYBINĖS REIKŠMĖS KELIAIS DIDŽIAGABARITE IR (AR) SUNKIASVORE TRANSPORTO PRIEMONE

££££[][][][]-££[][]-££[][]

_____________

(sudarymo vieta)

^8. Prašau išduoti leidimą valstybinės reikšmės keliais didžiagabarite ir (ar) sunkiasvore transporto priemone (pažymėti „X“):

£[] vieną kartą važiuoti maršrutu

(nurodyti valstybinės reikšmės kelių ir miestų gatvių, kuriais bus važiuojama, pavadinimus ir (ar) numerius)

£[] mėnesiui / £[] metams važiuoti £[]

savivaldybės / £[] šalies teritorijoje.

(nurodyti savivaldybės pavadinimą)

^9.Važiavimo / leidimo galiojimo pradžios data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

^10. Transporto priemonė (-ės) ir jos (jų junginio) parametrai su kroviniu:

£[] Sunkvežimis / £[] vilkikas / £[] traktorius / savaeigė mašina

£[] Priekaba / £[] puspriekabė

Ašių skaičius

Markė

Modelis

Valst. Nr.

Ašių skaičius

Markė

Modelis

Valst. Nr.

Ašies eil. Nr.

Varančioji ašis (pažymėti „X“)

£[]

Pneumatinė pakaba (pažymėti „X“)

£[]

Suporinti ratai (pažymėti „X“)

£[]

Ašies apkrova (t)

Atstumai tarp ašių (m)

Ilgis (m)

Plotis (m)

Aukštis (m)

Masė su kroviniu (t)

Vidinis posūkio spindulys (m)

Išorinis posūkio spindulys (m)

Gamintojo nustatyta didžiausioji leidžiamoji masė (t)

^11. Krovinio duomenys:

Pavadinimas

Ilgis (m)

Plotis (m)

Aukštis (m)

Masė (t)

PRAŠYMO IŠDUOTI LEIDIMĄ VAŽIUOTI VALSTYBINĖS REIKŠMĖS KELIAIS DIDŽIAGABARITE IR (AR) SUNKIASVORE TRANSPORTO PRIEMONE ŠAKNELĖ

^12. Jūsų prašymas užregistruotas

££££[][][][]-££[][]-££[][]

^13. Reg. Nr.

^14. Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino

_____________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, tel. pasiteirauti)

^15. Numatoma paslaugos suteikimo data

££££[][][][]-££[][]-££[][]

(2 pusė)


^16. Dokumentą (-us) pageidauju atsiimti (kai prašoma išduoti leidimą mėnesiui arba metams) (pažymėti „X“): £[] Vilniaus, £[] Kauno, £[] Klaipėdos, £[] Panevėžio, £[] Šiaulių regiono departamente.
^17. £[] Prašau dokumentą (-us) atsiųsti paštu (kai prašoma išduoti leidimą mėnesiui arba metams) (šiuo atveju dokumentas (-ai) išsiunčiamas (-i) pašto siunta per pasiuntinių paštą Juridinių asmenų registre nurodytu adresu; prašymo pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Inspekcijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą (-us), apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Inspekcijai išlaidas, kaip nurodyta Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėse, patvirtintose Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217 (Žin., 2009, Nr. 70-2887; 2010, Nr. 119-6092).
^18.PRIDEDAMA (pažymėti „X“): £[] 1. Dokumentai, patvirtinantys paruošto važiavimo maršruto suderinimą, __ lapas (-ai / -ų). £[] 2. Administracinio teisės pažeidimo protokolas arba jo kopija, __ lapas (-ai / -ų). £[] 3. Dokumentai (pvz., pažymos), patvirtinantys Lietuvos Respublikos kelių priežiūros ir plėtros programos finansavimo įstatymo (Žin., 2000, Nr. 92-2873; 2004, Nr. 171-6302) 8 straipsnio 2 dalyje nurodytų didžiagabaričių ir (ar) sunkiasvorių transporto priemonių priklausymą atitinkamoms institucijoms ar organizacijoms ir didžiagabaričių ir (ar) sunkiasvorių transporto priemonių priskyrimą atitinkamai grupei, __ lapas (-ai / -ų).
^19. Patvirtinu, kad: – esu veiksnus (-i), prašyme pateikta informacija teisinga ir išsami; – esu susipažinęs (-usi) su Leidimų važiuoti valstybinės reikšmės keliais didžiagabaritėmis ir (ar) sunkiasvorėmis transporto priemonėmis išdavimo ir mokesčio už važiavimą valstybinės reikšmės keliais tokiomis transporto priemonėmis mokėjimo, administravimo ir kontrolės tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2012 m. balandžio 23 d. įsakymu Nr. 3-289 (Žin., 2012, Nr. 49-2419), Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo Valstybinėje kelių transporto inspekcijoje prie Susisiekimo ministerijos taisyklėmis, patvirtintomis Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2009 m. birželio 4 d. įsakymu Nr. 2B-217; – žinau, kad dėl bet kokių klaidingų duomenų šis prašymas nebus tenkinamas arba išduotas leidimas bus panaikintas, o aš galiu būti patrauktas (-a) baudžiamojon atsakomybėn pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; – žinau, kad mano asmens duomenys, pateikti šiame prašyme, bus tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka; – žinau, kad Valstybinė kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos gali kreiptis į atitinkamas institucijas, valstybės registrus ir informacines sistemas ir tikrinti pateiktą informaciją.
__________ (juridinio asmens atstovo pareigos)		_________ (parašas)				___________ (vardas (-ai), pavardė (-ės)
^20. TARNYBINĖS ŽYMOS
Prašymą priėmė, dokumentus ir asmens tapatybę sutikrino ____________________________________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)
DOKUMENTO (-Ų) IŠDAVIMO DUOMENYS
^21.Dokumentų skaičius			^22.Atsiėmimo data				££££[][][][]-££[][]-££[][]

	^23.Dokumentą (-us) išdavė ______________ (pareigos, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės)				^24. Dokumentą (-us) atsiėmė ______________ (parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės) Patvirtinu, kad žinau, kad mano asmens duomenys tvarkomi teisės aktų nustatyta tvarka juridinę galią turinčių dokumentų atsiėmimo tikslu.

^25.Dokumentas išsiųstas (-i) paštu				££££[][][][]-££[][]-££[][]
^26.Dokumentas paskelbtas interneto svetainėje				££££[][][][]-££[][]-££[][]
	"
	Valstybinės kelių transporto inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos struktūrinių padalinių adresai ir telefonai: Vilniaus regiono departamentas – Švitrigailos g. 42, LT-03209 Vilnius, tel. (8 5) 278 5639; Kauno regiono departamentas – M. K. Čiurlionio g. 23, LT-44356 Kaunas, tel. (8 37) 22 45 23; Klaipėdos regiono departamentas – Pilies g. 12, LT-91234 Klaipėda, tel. (8 46) 31 05 22; Panevėžio regiono departamentas – J. Biliūno g. 3, LT-36101 Panevėžys, tel. (8 45) 43 38 93; Šiaulių regiono departamentas – Aerouosto g. 9, LT-77103 Šiauliai, tel. (8 41) 54 22 32; Interneto svetainės adresas *www.vkti.gov.lt.*

Pastaba. Prašymo blanko formatas pagal ISO 216:2007 – A4.

_________________