LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
Į S A K Y M A S
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS 2007 M. SAUSIO 2 D. ĮSAKYMO NR. V-1 „DĖL PARAIŠKOS DĖL VAISTINIŲ PREPARATŲ RAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ IR PARAIŠKOS DĖL MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ KAINYNĄ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2007 m. spalio 16 d. Nr. V-837
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512; 2005, Nr. 67-2402) 10 straipsnio 1 dalimi:
1. Pakeičiu Vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną paraiškos formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 2 d. įsakymu Nr. V-1 „Dėl paraiškos dėl vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ir paraiškos dėl medicinos pagalbos priemonių įrašymo į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną patvirtinimo“ (Žin., 2007, Nr. 4-187), ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).
2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Farmacijos departamento prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriui.
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro
2007 m. spalio 16 d. įsakymu Nr. V-837
________________________________________________________
(vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens,
turinčio didmeninio platinimo licenciją, pavadinimas)
________________________________________________________
(vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens,
turinčio didmeninio platinimo licenciją, adresas, telefonas, faksas)
Farmacijos departamentui
prie Sveikatos apsaugos ministerijos
VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ PARAIŠKA
____________ Nr.
(data)
Prašome įrašyti žemiau nurodytą vaistinį preparatą į 200 m. Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ar jo papildymą (pakeitimą) ir patvirtinti jo mažmeninę ir bazinę kainas.
INFORMACIJA APIE VAISTINĮ PREPARATĄ
1 lentelė
| Bendrinis vaistinio preparato pavadinimas |
Vaistinio preparato pavadinimas |
ATC kodas |
Vaistinio preparato stiprumas |
Forma |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pakuotė |
Pakuotė |
Pakuotė |
Pakuotė |
| Pakuotės dydis |
|
|
|
|
| Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba didmeninio platinimo licencijos turėtojo deklaruota vaistinio preparato kaina litais arba eurais (be PVM) |
|
|
|
|
Pastaba. Paraiškos forma pildoma dėl kiekvieno vaistinio preparato stiprumo ir formos atskirai.
Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo vaistinio preparato kaina, kuria vaistinis preparatas parduodamas ES šalyse
(nurodomos visų rinkoje esančių pakuočių kainos eurais be pridėtinės vertės ir/ar kitokių mokesčių)
2 lentelė
| Šalis |
Vaistinio preparato pavadinimas |
Pakuotės dydis |
Kaina |
Pakuotės dydis |
Kaina |
Pakuotės dydis |
Kaina |
| Airija |
|
|
|
|
|
|
|
| Austrija |
|
|
|
|
|
|
|
| Belgija |
|
|
|
|
|
|
|
| Bulgarija |
|
|
|
|
|
|
|
| Čekija |
|
|
|
|
|
|
|
| Danija |
|
|
|
|
|
|
|
| Didžioji Britanija |
|
|
|
|
|
|
|
| Estija |
|
|
|
|
|
|
|
| Graikija |
|
|
|
|
|
|
|
| Ispanija |
|
|
|
|
|
|
|
| Italija |
|
|
|
|
|
|
|
| Kipras |
|
|
|
|
|
|
|
| Latvija |
|
|
|
|
|
|
|
| Lenkija |
|
|
|
|
|
|
|
| Liuksemburgas |
|
|
|
|
|
|
|
| Malta |
|
|
|
|
|
|
|
| Olandija |
|
|
|
|
|
|
|
| Portugalija |
|
|
|
|
|
|
|
| Prancūzija |
|
|
|
|
|
|
|
| Rumunija |
|
|
|
|
|
|
|
| Slovakija |
|
|
|
|
|
|
|
| Slovėnija |
|
|
|
|
|
|
|
| Suomija |
|
|
|
|
|
|
|
| Švedija |
|
|
|
|
|
|
|
| Vengrija |
|
|
|
|
|
|
|
| Vokietija |
|
|
|
|
|
|
|
| * |
|
|
|
|
|
|
|
Pastaba.* Nurodoma vaistinio preparato gamintojo šalis (jei vaistinis preparatas neregistruotas ES šalyse).
Informacija apie vaistinio preparato patekimą į didmeninio platinimo įmonę Lietuvoje
3 lentelė
| Vaistinį preparatą platina didmeninio platinimo įmonė (pavadinimas) |
Kiekis |
Data |
|
|
|
|
|
|
|
|
Pastaba. Būtina, kad paraiškos pateikimo dieną vaistinis preparatas butų didmeninio platinimo įmonėje.
Patvirtiname, kad prašyme pateikta informacija yra teisinga. Sutinkame, kad pateikus klaidingą informaciją prašymas būtų netenkinamas. Garantuojame nenutrūkstamą vaistinių preparatų tiekimą į Lietuvą.
___________________________________________
(parašas) (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo
ar jo atstovo arba didmeninio platinimo
licencijos turėtojo vardas ir pavardė)
______________