LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

 

Į S A K Y M A S

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS 2007 M. SAUSIO 2 D. ĮSAKYMO NR. V-1 „DĖL PARAIŠKOS DĖL VAISTINIŲ PREPARATŲ RAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ IR PARAIŠKOS DĖL MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ KAINYNĄ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

 

2007 m. spalio 16 d. Nr. V-837

Vilnius

 

 

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512; 2005, Nr. 67-2402) 10 straipsnio 1 dalimi:

1. Pakeičiu Vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną paraiškos formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 2 d. įsakymu Nr. V-1 „Dėl paraiškos dėl vaistinių preparatų įrašymo į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ir paraiškos dėl medicinos pagalbos priemonių įrašymo į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną patvirtinimo“ (Žin., 2007, Nr. 4-187), ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Farmacijos departamento prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriui.

 

 

 

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS                                            RIMVYDAS TURČINSKAS

 

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2007 m. spalio 16 d. įsakymu Nr. V-837

 

________________________________________________________

(vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens,

turinčio didmeninio platinimo licenciją, pavadinimas)

________________________________________________________

(vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba juridinio asmens,

turinčio didmeninio platinimo licenciją, adresas, telefonas, faksas)

 

Farmacijos departamentui

prie Sveikatos apsaugos ministerijos

 

VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ PARAIŠKA

 

____________ Nr.                

                                                    (data)

 

Prašome įrašyti žemiau nurodytą vaistinį preparatą į 200 m. Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ar jo papildymą (pakeitimą) ir patvirtinti jo mažmeninę ir bazinę kainas.

 

INFORMACIJA APIE VAISTINĮ PREPARATĄ

1 lentelė

Bendrinis vaistinio preparato pavadinimas

Vaistinio preparato pavadinimas

ATC kodas

Vaistinio preparato stiprumas

Forma

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pakuotė

Pakuotė

Pakuotė

Pakuotė

Pakuotės dydis

 

 

 

 

Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo arba didmeninio platinimo licencijos turėtojo deklaruota vaistinio preparato kaina litais arba eurais (be PVM)

 

 

 

 

Pastaba. Paraiškos forma pildoma dėl kiekvieno vaistinio preparato stiprumo ir formos atskirai.

 

Vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo ar jo atstovo vaistinio preparato kaina, kuria vaistinis preparatas parduodamas ES šalyse

(nurodomos visų rinkoje esančių pakuočių kainos eurais be pridėtinės vertės ir/ar kitokių mokesčių)

2 lentelė

Šalis

Vaistinio preparato pavadinimas

Pakuotės dydis

Kaina

Pakuotės dydis

Kaina

Pakuotės dydis

Kaina

Airija

 

 

 

 

 

 

 

Austrija

 

 

 

 

 

 

 

Belgija

 

 

 

 

 

 

 

Bulgarija

 

 

 

 

 

 

 

Čekija

 

 

 

 

 

 

 

Danija

 

 

 

 

 

 

 

Didžioji Britanija

 

 

 

 

 

 

 

Estija

 

 

 

 

 

 

 

Graikija

 

 

 

 

 

 

 

Ispanija

 

 

 

 

 

 

 

Italija

 

 

 

 

 

 

 

Kipras

 

 

 

 

 

 

 

Latvija

 

 

 

 

 

 

 

Lenkija

 

 

 

 

 

 

 

Liuksemburgas

 

 

 

 

 

 

 

Malta

 

 

 

 

 

 

 

Olandija

 

 

 

 

 

 

 

Portugalija

 

 

 

 

 

 

 

Prancūzija

 

 

 

 

 

 

 

Rumunija

 

 

 

 

 

 

 

Slovakija

 

 

 

 

 

 

 

Slovėnija

 

 

 

 

 

 

 

Suomija

 

 

 

 

 

 

 

Švedija

 

 

 

 

 

 

 

Vengrija

 

 

 

 

 

 

 

Vokietija

 

 

 

 

 

 

 

*

 

 

 

 

 

 

 

Pastaba.* Nurodoma vaistinio preparato gamintojo šalis (jei vaistinis preparatas neregistruotas ES šalyse).

 

Informacija apie vaistinio preparato patekimą į didmeninio platinimo įmonę Lietuvoje

 

3 lentelė

Vaistinį preparatą platina didmeninio platinimo įmonė (pavadinimas)

Kiekis

Data

 

 

 

 

 

 

Pastaba. Būtina, kad paraiškos pateikimo dieną vaistinis preparatas butų didmeninio platinimo įmonėje.

 

Patvirtiname, kad prašyme pateikta informacija yra teisinga. Sutinkame, kad pateikus klaidingą informaciją prašymas būtų netenkinamas. Garantuojame nenutrūkstamą vaistinių preparatų tiekimą į Lietuvą.

 

                                  ___________________________________________

                         (parašas)                                   (vaistinio preparato rinkodaros teisės turėtojo

                                                                                                     ar jo atstovo arba didmeninio platinimo

                                                                                                        licencijos turėtojo vardas ir pavardė)

______________