LIETUVOS RESPUBLIKOS KULTŪROS MINISTRAS

 

Į S A K Y M A S

DĖL REGIONŲ KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ TAISYKLIŲ, PARAIŠKOS, SUTARTIES, ATASKAITOS FORMŲ IR ETNINĖS KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ TAISYKLIŲ, PARAIŠKOS, SUTARTIES, ATASKAITOS FORMŲ PATVIRTINIMO

 

2006 m. spalio 12 d. Nr. ĮV-479

Vilnius

 

Įgyvendindamas programos „Kultūros tradicijų ir mėgėjų meninės veiklos puoselėjimas ir plėtra“, patvirtintos Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2006 m. vasario 27 d. įsakymu Nr. ĮV-74 „Dėl Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos 2006–2008 metų strateginio veiklos plano patvirtinimo“, priemones „Vykdyti Etninės kultūros plėtros valstybinę programą“ ir „Vykdyti Regionų kultūros plėtros programą“ ir Kultūros ministerijos finansų kontrolės taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2006 m. liepos 18 d. įsakymu Nr. ĮV-315, 13 punktą bei siekdamas užtikrinti efektyvų Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšų panaudojimo ir finansinės atskaitomybės teisingumą:

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Regionų kultūros projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisykles, paraiškos formą, sutarties formą ir ataskaitos formą;

1.2. Etninės kultūros projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisykles, paraiškos formą, sutarties formą, ataskaitos formą.

 

2. Laikau netekusiais galios:

2.1. Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2001 m. lapkričio 13 d. įsakymą Nr. 367 „Dėl Etninės kultūros ir regionų kultūros projektų rėmimo iš valstybės biudžeto lėšų nuostatų“ (Žin., 2001, Nr. 96-3397);

2.2. Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2003 m. rugsėjo 16 d. įsakymą Nr. ĮV-329 „Dėl Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2001 m. lapkričio 13 d. įsakymo Nr. 367 „Dėl Etninės kultūros ir regionų kultūros projektų rėmimo iš valstybės biudžeto lėšų nuostatų“ pakeitimo ir papildymo“ (Žin., 2003, Nr. 90-4093);

2.3. Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2005 m. birželio 23 d. įsakymą Nr. ĮV-267 „Dėl kultūros ministro 2001 m. lapkričio 13 d. įsakymo Nr. 367 „Dėl Etninės kultūros ir regionų kultūros projektų rėmimo iš valstybės biudžeto lėšų nuostatų“ pakeitimo“ (Žin., 2005, Nr. 81-2975);

2.4. Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2005 m. spalio 17 d. įsakymą Nr. ĮV-416 „Dėl kultūros ministro 2001 m. lapkričio 13 d. įsakymo Nr. 367 „Dėl Etninės kultūros ir regionų kultūros projektų rėmimo iš valstybės biudžeto lėšų nuostatų pakeitimo“ (Žin., 2005, Nr. 126-4520).

 

 

KULTŪROS MINISTRAS                                                                                          JONAS JUČAS


 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos kultūros ministro

2006 m. spalio 12 d. įsakymu Nr. ĮV-479

 

REGIONŲ KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ TAISYKLĖS

 

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. Šios taisyklės nustato regionų kultūros projektų dalinio finansavimo iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto lėšų (toliau – lėšos) ir atsiskaitymo už jas tvarką.

2. Lėšos regionų kultūros projektams iš dalies finansuoti yra numatomos kiekvienais metais Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos (toliau – ministerija) biudžete.

3. Paraiškas dėl projektų dalinio finansavimo gali teikti pelno nesiekiantys viešieji juridiniai asmenys, veikiantys kultūros srityje ir teikiantys kultūros srities paslaugas (toliau – projekto vykdytojas).

 

II. DALINIO FINANSAVIMO KRITERIJAI IR PRIORITETAI

 

4. Lėšos skiriamos regionų kultūros projektams:

4.1. regionų kultūros plėtrą skatinančioms meninės ir kultūrinės veiklos programoms;

4.2. regionų kultūros strateginėms programoms, kultūros tyrimų projektams, švietėjiškoms (edukacinėms) programoms;

4.3. regioninėms vaikų ir jaunimo meninio ugdymo ir užimtumo programoms;

4.4. profesionalaus meno sklaidos regionuose programoms.

5. Regionų kultūros projektų finansavimo prioritetai:

5.1. ne mažiau kaip 20 procentų lėšų skiria savivaldybė arba atitinkama apskritis;

5.2. turi savivaldybės ir atitinkamos apskrities rekomendaciją, o profesionalaus meno sklaidos regionuose programos – apskrities ir savivaldybės, kuriose bus vykdomas projektas, rekomendacijas;

5.3. vykdomas keliose savivaldybėse arba apskrityse.

6. Lėšos neskiriamos rekonstruoti pastatams, kapitaliniam remontui, įsigyti ilgalaikį turtą arba panaudoti kitiems projektams.

7. Lėšos neskiriamos projektų vykdytojams, kurie nustatyta tvarka neatsiskaitė ar atsiskaitė pavėluotai už ankstesniais metais iš valstybės biudžeto lėšų finansuotus projektus arba buvo nustatyta, kad gautos lėšos panaudotos ne pagal pateiktą ir ministerijos patvirtintą projekto išlaidų sąmatą.

 

III. PARAIŠKŲ PATEIKIMO IR SVARSTYMO TVARKA

 

8. Paraiškos pagal kultūros ministro patvirtintą formą priimamos ministerijai paskelbus (spaudoje ir ministerijos interneto svetainėje) regionų kultūros projektų dalinio finansavimo konkursą.

9. Skelbime nurodoma:

9.1. paraiškų priėmimo laikas;

9.2. paraiškų pateikimo būdas;

9.3. paraiškas priimantis skyrius;

9.4. atsakingo asmens vardas, pavardė ir telefonas;

9.5. lėšų skyrimo prioritetai;

9.6. papildomi dokumentai, kuriuos būtina pridėti prie paraiškos;

9.7. kita projekto vykdytojams reikalinga informacija.

 

10. Kartu su paraiškomis (1 originalas ir 3 kopijos) būtina pateikti projekto vykdytojo registravimo pažymėjimo ir įstatų (nuostatų) kopijas, rekomendacijas.

11. Paraiškos nesvarstomos, jei jos užpildytos netvarkingai, pateiktos pavėluotai, pateiktos pavėluotai, neatitinka konkursui keliamų reikalavimų, jeigu nepateikti visi būtini dokumentai.

12. Paraiškas svarsto, teikia išvadas ir siūlo, kokią dalį prašomų lėšų skirti projektui įgyvendinti Regionų kultūros projektų rėmimo ekspertų komisija (toliau – ekspertų komisija).

13. Ekspertų komisija dirba vadovaudamasi Kultūros ministerijos ekspertų komisijų nuostatais, patvirtintais Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2004 m. gegužės 21 d. įsakymu Nr. ĮV-121 (Žin., 2004, Nr. 87-3186; 2005, Nr. 129-4654; 2006, Nr. 52-1922).

14. Ekspertų komisijos sekretorius:

14.1. priima ir registruoja paraiškas;

14.2. tvarko, sistemina ir teikia ekspertų komisijai informaciją apie gautas paraiškas;

14.3. organizuoja ekspertų komisijos posėdžius paraiškoms svarstyti, protokoluoja juos;

14.4. rengia, tikslina sutartis ir sąmatas su projektų vykdytojais, registruoja jas;

14.5. renka ataskaitas apie faktinį biudžeto lėšų panaudojimą ir projekto veiklos rezultatus pagal kultūros ministro patvirtintą ataskaitos formą, rengia ataskaitų suvestinę.

15. Projektų vykdytojų paraiškos saugomos dvejus metus nuo jų gavimo ministerijoje dienos, paraiškų registravimo žurnalai saugomi dvejus metus nuo jų sudarymo dienos, projektų ataskaitos saugomos trejus metus skyriuje, kuriame dirba ekspertų komisijos sekretorius.

 

IV. LĖŠŲ SKYRIMO IR ATSISKAITYMO UŽ JŲ PANAUDOJIMĄ TVARKA

 

16. Lėšas regionų kultūros projektams iš dalies finansuoti skiria kultūros ministras, atsižvelgdamas į ekspertų komisijos išvadas.

17. Kultūros ministro įsakymas apie lėšų paskirstymą regionų kultūros projektams yra skelbiamas ministerijos interneto svetainėje.

18. Ministerija ir projekto vykdytojas, kuriam yra skiriamos lėšos, sudaro kultūros ministro patvirtintos formos sutartį. Sutartyje nurodomi projekto įgyvendinimo terminai, finansavimo tvarka, atsiskaitymas, šalių atsakomybė už sutarties nevykdymą ir kitos sąlygos. Prie sutarties pridedama detali projektui skirtų lėšų išlaidų sąmata, kuri yra neatskiriama sutarties dalis.

19. Projekto vykdytojas, negalintis įgyvendinti projekto pagal patvirtintą sąmatą, turi raštu kreiptis į ministeriją dėl jos patikslinimo nurodydamas priežastis. Sąmata netikslinama, jeigu skirtumas tarp planuotų ir faktiškai panaudotų lėšų pagal atskirą sąmatos straipsnį neviršija 10 procentų.

20. Iš dalies finansuojamų projektų nenumatytos išlaidos sąmatoje negali būti didesnės nei 10 procentų lėšų sumos, skirtos projektui įgyvendinti.

21. Skiriamos lėšos negali būti naudojamos kitiems tikslams, nei nurodyta su ministerija pasirašytoje sutartyje, arba būti perkeltos į kitus biudžetinius metus.

22. Projekto vykdytojas, gavęs dalinį finansavimą ir negalintis vykdyti projekto, turi raštu apie tai informuoti ministeriją.

23. Už gautas valstybės biudžeto lėšas projekto vykdytojas atsiskaito ministerijai pateikdamas:

23.1. Buhalterinės apskaitos ir atskaitomybės skyriui – Biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą (forma Nr. 2) ketvirčiais;

23.2. užbaigęs projektą, Profesionalaus ir mėgėjų meno skyriui ataskaitą apie faktinį biudžeto lėšų panaudojimą bei projekto vykdymo veiklos rezultatus pagal kultūros ministro patvirtintą ataskaitos formą.

24. Nepanaudotas valstybės biudžeto lėšas projekto vykdytojas grąžina Kultūros ministerijai.

25. Lėšos pervedamos į projekto vykdytojų, kuriems skirtas dalinis finansavimas, biudžetinę sąskaitą, skirtą valstybės biudžeto lėšoms, pagal nustatytas valstybės iždo taisykles.

______________


 

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos

kultūros ministro 2006 m. spalio 12 d.

įsakymu Nr. ĮV-479

 

Gauta (data)___________                               Paraiškos Nr.______________

 

REGIONŲ KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO PARAIŠKA

 

I. Bendroji informacija

 

1. Projekto pavadinimas

 

 

 

2. Prašoma suma

Lt

Bendra projekto suma

 

Iš jų:

 

Kultūros ministerijos prašoma suma

 

Kiti finansavimo šaltiniai (nurodyti):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Informacija apie viešąjį juridinį asmenį (toliau projekto vykdytoją)

 

3. Projekto vykdytojo pavadinimas ir teisinis statusas

 

 

 

Registracijos kodas

Adresas

Miestas ir indeksas

Telefonas (su tarpmiestiniu kodu)

Faksas (su tarpmiestiniu kodu)

Elektroninis paštas

Interneto puslapis

 

4. Projekto vykdytojo 2006 m. vykdyti panašaus pobūdžio projektai

 

Projekto pavadinimas

Projekto vadovas

Projekto tikslas, pasiekti rezultatai

Rėmėjai

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Projekto vadovo kvalifikacija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Kiti projekto organizatoriai ir jų kvalifikacija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Informacija apie projektą

 

7. Trumpas projekto pristatymas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Projekto tikslas ir uždaviniai (jie turi būti aiškus ir konkretus)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Projekto laukiami rezultatai

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Ar turite projekto partnerių? (pažymėkite tinkamą atsakymą X)

Taip

Ne

Žemiau pateiktą lentelę pildyti, jei atsakymas „taip“

 

Organizacijos ar institucijos pavadinimas

Būstinės adresas

Kontaktiniai asmens duomenys (tel., el. paštas)

Glaustai apibrėžkite organizacijos ar institucijos vaidmenį projekte

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Projekto adresatas (kokioms visuomenės grupėms yra skiriamas projektas)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Apskritys ir savivaldybės, kurių gyventojams skiriamas projektas

 

 

 

 

 

IV. Projekto tęstinumo statusas

 

13. Ar projektas yra tęstinis? (pažymėkite X)

Taip

Ne

 

14. Projekto tęstinumo užtikrinimas (pildyti, jei 13 klausimą atsakėte „taip“.)

(Pateikite argumentus, kodėl, jūsų nuomone, reikėtų užtikrinti projekto tęstinumą: įvardykite rezultatus, kurių pasiekėte įgyvendindami praėjusių metų projektą kuo projektas patobulintas atsižvelgus į sukauptą patirtį, kaip projektas bus tęsiamas kitais metais)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15. Ar projektas tarptautinis? (nurodykite, su kokiomis užsienio šalimis numatomas bendradarbiavimas ir kokia bus bendradarbiavimo forma)

 

 

 

 

 

V. Projekto įgyvendinimo plano ir metodikos apibūdinimas

 

16. Projekto įgyvendinimo planas, etapai ir konkretūs terminai

1 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

6 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

7 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

9 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

10 mėn._____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

11 mėn._____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

12 mėn._____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

 

17. Projekto įgyvendinimo vieta

 

 

 

VI. Detali viso projekto išlaidų sąmata

 

Nr.

Išlaidų pavadinimas

Mato vnt.

Kaina

Kiekis

Suma (litais)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bendra suma:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Detalios išlaidų sąmatos pozicijos, prašomos iš Kultūros ministerijos:

 

 

18. Prie paraiškos būtini pateikti dokumentai:

1. Projekto vykdytojo juridinio asmens registracijos pažymėjimo tinkamai patvirtinta kopija.

2. Projektų vykdytojo įstatų/nuostatų tinkamai patvirtinta kopija (tik pirmą kartą Kultūros ministerijai teikiantys paraišką).

3. Dvi rekomendacijos.

 

Tvirtinu, kad paraiškoje pateikta informacija yra tiksli ir teisinga. Įsipareigoju, gavęs dalinį finansavimą, informuoti Kultūros ministeriją, kaip vykdomas projektas, ir pateikti galutinę ataskaitą.

 

Data

 

Projekto vykdytojo vadovo vardas, pavardė, parašas

 

 

Projekto vadovo vardas, pavardė, parašas

 

 

Vadovo paskirto asmens, atsakingo už finansinę veiklą vardas, pavardė, parašas

 

 

Projekto vykdytojo antspaudo vieta

______________


 

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos

kultūros ministro 2006 m. spalio 12 d.

įsakymu Nr. ĮV-479

 

REGIONŲ KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO

SUTARTIS

 

200_ m. __________ d. Nr. ____

Vilnius

 

Lietuvos Respublikos kultūros ministerija (toliau – Ministerija),

atstovaujama,____________________________________________________________________ ir

________________________________________________________________________________

(projekto vykdytojo pavadinimas)

(toliau – Vykdytojas), atstovaujama(-as)__________________________________________ , (toliau

kartu – šalys) sudarė šią sutartį.

 

1. Sutarties dalykas

1.1. Šios sutarties dalykas yra projekto___________________________________________

________________________________________________________________________________

(projekto pavadinimas)

vykdymas.

1.2. Priemonės kodas pagal Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos strateginio veiklos plano 1 formą   .

 

2. Šalių įsipareigojimai

2.1. Ministerija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos kultūros ministro 200__ m. ______  d.

įsakymo Nr. __________ _________ punktu, įsipareigoja:

2.1.1. iš dalies finansuoti šios sutarties 1.1 punkte nurodytą projektą ir skirti šiam tikslui, atsižvelgiant į pateiktą sąmatą, kuri yra neatskiriama sutarties dalis,______________________________________

_________________________________________________  (suma skaičiais ir žodžiais) litų;

2.1.2. lėšas pervesti Vykdytojui (įm. kodas_________________ ) į biudžetinę sąskaitą

Nr. LT _______________, esančią____________________________________________________ ,

                                                                                (banko pavadinimas)

banko kodas______________________ .

 

2.2. Vykdytojas įsipareigoja:

2.2.1. sutarties 1.1 punkte nurodytą projektą įvykdyti iki _________________ (data) pagal pridedamą sąmatą;

2.2.2. gavus lėšas, ketvirčiui pasibaigus, per 10 kalendorinių dienų pateikti Ministerijai Biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą (forma Nr. 2);

2.2.3. įvykdžius projektą, per 5 darbo dienas pateikti Ministerijai ataskaitą (pagal pridedamą ataskaitos formą) apie faktinį lėšų panaudojimą, numatytų tikslų įvykdymą;

2.2.4. projekto reklaminėje medžiagoje nurodyti, kad projektą remia Lietuvos Respublikos kultūros ministerija;

2.2.5. Ministerijai pareikalavus, pateikti visus išlaidas pateisinančius dokumentus arba patvirtintas kopijas;

2.2.6. nepanaudotus projekto vykdymui valstybės biudžeto asignavimus pasibaigus projektui per 5 darbo dienas grąžinti į Ministerijos sąskaitą (Nr. LT44 7300 0100 0245 6468);

2.2.7. užtikrinti, kad perkant prekes, paslaugas, darbus valstybės biudžeto lėšomis bus laikomasi Lietuvos Respublikos viešųjų pirkimų įstatymo ir kitų teisės aktų nustatytos tvarkos.

 

 

 

3. Papildomos sutarties sąlygos

3.1. Pagal Vykdytojo patvirtintą sąmatą planuotos išlaidų rūšys netikslinamos, jeigu skirtumas tarp planuotų ir faktiškai panaudotų lėšų pagal atskirą sąmatos straipsnį neviršija gautos sumos 10 procentų.

3.2. Už įsipareigojimų nevykdymą ar netinkamą vykdymą šios sutarties šalys atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

3.3. Jeigu viena iš šalių dėl nenumatytų priežasčių negali įvykdyti kurio nors šios sutarties punkto, nedelsdama raštu kreipiasi į kitą šalį dėl sutarties papildymo, pakeitimo ar nutraukimo.

3.4. Sutarties papildymai, pakeitimai arba sutarties nutraukimas galioja tik raštu sutikus abiem šalims.

3.5. Ginčai dėl šios sutarties vykdymo sprendžiami šalių susitarimu, o nesusitarus – Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

3.6. Sutartį nutraukus dėl Vykdytojo kaltės, Vykdytojas privalo per 15 kalendorinių dienų grąžinti Ministerijai visą gautą iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto sumą.

3.7. Sutartį nutraukus dėl Ministerijos kaltės, Ministerija pagal Vykdytojo pateiktus atsiskaitymo dokumentus apmoka sąmatoje numatytas projekto išlaidas, padarytas iki sutarties nutraukimo dienos, neviršijant šios sutarties 2.1.1 punkte numatytos sumos.

3.8. Sutartis sudaryta 2 (dviem) vienodą teisinę galią turinčiais egzemplioriais, po vieną kiekvienai šaliai.

3.9. Sutartis įsigalioja nuo jos pasirašymo dienos ir galioja, iki šalys iki galo įvykdys savo įsipareigojimus, prisiimtus pagal šią sutartį.

 

4. Šalių rekvizitai

 

Kultūros ministerija________________________________________________________________

Kodas 188683671_________________________________________________________________

J. Basanavičiaus g. 5, LT-01118 Vilnius________________________________________________

AB bankas „Hansabankas“__________________________________________________________

A. s. LT44 7300 0100 0245 6468_____________________________________________________

Banko kodas 73000________________________________________________________________

Tel. (8~5) 261 6005 ________________________________________________________________

Faks. (8~5) 262 3120 ______________________________________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

 

Tvirtinu, kad pateikti duomenys yra teisingi ir tikslūs.

                                                                                          ____________________

                                                                                          ____________________

 

 

A. V.                                                                                 A. V.

______________


 

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos

kultūros ministro 2006 m. spalio 12 d.

įsakymu Nr. ĮV-479

 

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(projekto pavadinimas ir vykdytojas)

____________________________________________________________

(projekto vykdytojo duomenys: adresas, telefonas, el. pašto adresas)

 

REGIONŲ KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO

ATASKAITA Nr.

 

apie projekto vykdymą _____________ m. (sutarties Nr. ________)

 

Priemonės kodas pagal Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos strateginio veiklos plano 1 formą

 

 

 

 

 

 

 

Išlaidų pavadinimas pagal sąmatą arba sutartį

Išlaidų planas

Faktinis įvykdymas

Viešojo pirkimo komisijos protokolo Nr., apklausos pažymos data

suma (Lt)

išlaidas pateisinančio dokumento data, pavadinimas ir Nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Iš viso:

 

 

 

 

 

Projekto įvykdymo rezultatų analizė:

 

Projekto pavadinimas

Projekto pobūdis (seminaras, konferencija, šventė, festivalis, stovykla, ekspedicija ir kt.)

Projekto tikslai, uždaviniai, priemonės

Projekto tęstinumas

Kiti finansavimo šaltiniai

Kokias problemas padėjo išspręsti projektas

Vertinimo kriterijai (dalyvių, lankytojų, išleistų leidinių skaičius ir kt.)

Pastabos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kita informacija:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

_______________________         _____________________           ___________________________

(projekto vykdytojo vadovo                                    (parašas)                                                       (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

Patikrino                                                              Patikrino

________________________________            ________________________________

(Kultūros ministerijos valstybės (Kultūros ministerijos Finansų ir

tarnautojo, atsakingo už priemonės turto valdymo skyriaus valstybės

vykdymą, pareigų pavadinimas) tarnautojo pareigų pavadinimas)

________________________________             _________________________________

(parašas)                                                                                     (parašas)

________________________________             _________________________________

(vardas ir pavardė)                                                                   (vardas ir pavardė)

________________________________             _________________________________

(data)                                                                                          (data)

______________


 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos kultūros ministro

2006 m. spalio 12 d. įsakymu Nr. ĮV-479

 

ETNINĖS KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ TAISYKLĖS

 

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. Etninės kultūros projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų taisyklės (toliau – taisyklės) nustato Lietuvos Respublikos kultūros ministerijai (toliau – ministerija) pateiktų etninės kultūros projektų, įgyvendinančių Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. birželio 19 d. nutarimu Nr. 793 patvirtintą Etninės kultūros plėtros valstybinę programą, svarstymo ir vertinimo, taip pat valstybės biudžeto lėšų (toliau – lėšos) skyrimo ir atsiskaitymo už jas tvarką.

2. Lėšos etninės kultūros projektams iš dalies finansuoti yra numatomos kiekvienais metais ministerijai skirtuose valstybės biudžeto asignavimuose.

3. Paraiškas dėl etninės kultūros projektų dalinio finansavimo gali teikti pelno nesiekiantys viešieji juridiniai asmenys, veikiantys kultūros srityje ir teikiantys kultūros srities paslaugas (toliau – projekto vykdytojas).

 

II. DALINIO FINANSAVIMO KRITERIJAI IR PRIORITETAI

 

4. Dalinis finansavimas skiriamas:

4.1. ilgalaikėms programoms ir projektams, padedantiems puoselėti etninės kultūros gyvosios tradicijos tęstinumą;

4.2. etninės kultūros paveldo fiksavimo, kaupimo ir apsaugos ilgalaikėms programoms bei projektams;

4.3. etninės kultūros tyrimų ir leidybos projektams;

4.4. etninės kultūros sklaidos ir edukacijos projektams.

5. Prioritetas teikiamas tiems etninės kultūros projektams, kuriems finansavimą skiria savivaldybė ar apskrities viršininko administracija.

6. Lėšos neskiriamos rekonstruoti pastatus, kapitaliniam remontui, įsigyti ilgalaikį turtą arba panaudoti kitiems projektams.

7. Lėšos neskiriamos projektų vykdytojams, kurie nustatyta tvarka neatsiskaitė ar atsiskaitė pavėluotai už ankstesniais metais iš valstybės biudžeto lėšų finansuotus projektus arba buvo nustatyta, kad gautos lėšos panaudotos ne pagal pateiktą ir ministerijos patvirtintą projekto išlaidų sąmatą.

 

III. PARAIŠKŲ PATEIKIMO IR SVARSTYMO TVARKA

 

8. Paraiškos pagal kultūros ministro patvirtintą formą priimamos ministerijai paskelbus (spaudoje ir ministerijos interneto svetainėje www.lrkm.lt) etninės kultūros projektų dalinio finansavimo konkursą.

9. Skelbime nurodoma:

9.1. paraiškų priėmimo laikas;

9.2. paraiškų pateikimo būdas;

9.3. paraiškas priimantis skyrius;

9.4. atsakingo asmens vardas, pavardė ir telefonas;

9.5. lėšų skyrimo prioritetai;

9.6. papildomi dokumentai, kuriuos būtina pridėti prie paraiškos;

9.7. kita projekto vykdytojams reikalinga informacija.

 

10. Kartu su paraiškomis (1 originalas ir 3 kopijos) būtina pateikti projekto vykdytojo registravimo pažymėjimo ir įstatų (nuostatų) tinkamai patvirtintas kopijas, dvi rekomendacijas.

11. Paraiškos nesvarstomos (nepriimamos), jei jos užpildytos netvarkingai, pateiktos pavėluotai, neatitinka konkursui keliamų reikalavimų, jeigu nepateikti visi būtini dokumentai.

12. Paraiškas svarsto, teikia išvadas ir siūlo, kokią dalį prašomų lėšų skirti projektui įgyvendinti, Etninės kultūros projektų ekspertų komisija (toliau – ekspertų komisija).

13. Ekspertų komisija dirba vadovaudamasi Kultūros ministerijos ekspertų komisijų nuostatais, patvirtintais Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2004 m. gegužės 21 d. įsakymu Nr. ĮV-121 (Žin., 2004, Nr. 87-3186; 2005, Nr. 129-4654; 2006, Nr. 52-1922).

14. Ekspertų komisijos sekretorius:

14.1. priima ir registruoja paraiškas;

14.2. tvarko, sistemina ir teikia ekspertų komisijai informaciją apie gautas paraiškas;

14.3. organizuoja ekspertų komisijos posėdžius paraiškoms svarstyti, protokoluoja juos;

14.4. rengia, tikslina sutartis ir sąmatas su projektų vykdytojais, registruoja jas;

14.5. renka ataskaitas apie faktinį biudžeto lėšų panaudojimą ir projekto veiklos rezultatus pagal kultūros ministro patvirtintą ataskaitos formą, rengia ataskaitų suvestinę.

15. Projektų vykdytojų paraiškos saugomos dvejus metus nuo jų gavimo ministerijoje dienos, paraiškų registravimo žurnalai saugomi dvejus metus nuo jų sudarymo dienos, projektų ataskaitos saugomos trejus metus skyriuje, kuriame dirba ekspertų komisijos sekretorius.

 

IV. LĖŠŲ SKYRIMO IR ATSISKAITYMO UŽ JŲ PANAUDOJIMĄ TVARKA

 

16. Lėšas etninės kultūros projektams iš dalies finansuoti skiria kultūros ministras, atsižvelgdamas į ekspertų komisijos išvadas.

17. Kultūros ministro įsakymas apie lėšų paskirstymą etninės kultūros projektams yra skelbiamas ministerijos interneto svetainėje.

18. Ministerija ir projekto vykdytojas, kuriam yra skiriamos lėšos, sudaro kultūros ministro patvirtintos formos sutartį. Sutartyje nurodomi projekto įgyvendinimo terminai, finansavimo tvarka, atsiskaitymas, šalių atsakomybė už sutarties nevykdymą ir kitos sąlygos. Prie sutarties pridedama detali projektui skirtų lėšų išlaidų sąmata, kuri yra neatskiriama sutarties dalis.

19. Projekto vykdytojas, negalintis įgyvendinti projekto pagal patvirtintą sąmatą, turi raštu kreiptis į ministeriją dėl jos patikslinimo, nurodydamas priežastis. Sąmatos nereikia tikslinti, jeigu skirtumas tarp planuotų ir faktiškai panaudotų lėšų pagal atskirą sąmatos straipsnį neviršija 10 procentų.

20. Iš dalies finansuojamų projektų nenumatytos išlaidos sąmatoje negali būti didesnės nei 10 procentų lėšų sumos, skirtos projektui įgyvendinti.

21. Skiriamos lėšos negali būti naudojamos kitiems tikslams, nei nurodyta su ministerija pasirašytoje sutartyje, arba būti perkeltos į kitus biudžetinius metus.

22. Projekto vykdytojas, gavęs dalinį finansavimą ir negalintis vykdyti projekto, turi raštu apie tai informuoti ministeriją.

23. Už gautas valstybės biudžeto lėšas projekto vykdytojas atsiskaito ministerijai pateikdamas:

23.1. Buhalterinės apskaitos ir atskaitomybės skyriui – Biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą (forma Nr. 2) ketvirčiais;

23.2. užbaigęs projektą, Profesionalaus ir mėgėjų meno skyriui ataskaitą apie faktinį biudžeto lėšų panaudojimą bei projekto vykdymo veiklos rezultatus pagal kultūros ministro patvirtintą ataskaitos formą.

24. Nepanaudotas valstybės biudžeto lėšas projekto vykdytojas grąžina Kultūros ministerijai.

25. Lėšos pervedamos į projekto vykdytojų, kuriems skirtas dalinis finansavimas, biudžetinę sąskaitą, skirtą valstybės biudžeto lėšoms, pagal nustatytas valstybės iždo taisykles.

______________


 

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos

kultūros ministro 2006 m. spalio 12 d.

įsakymu Nr. ĮV-479

 

Gauta (data)_________________                 Paraiškos Nr.___________________

 

ETNINĖS KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO

PARAIŠKA

 

I. Bendroji informacija

 

1. Projekto pavadinimas

 

 

 

2. Prašoma suma

Lt

Bendra projekto suma

 

Iš jų:

 

Kultūros ministerijos prašoma suma

 

Kiti finansavimo šaltiniai (nurodyti):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Informacija apie viešąjį juridinį asmenį (toliau – projekto vykdytoją)

 

3. Projekto vykdytojo pavadinimas ir teisinis statusas

 

 

 

Registracijos kodas

Adresas

Miestas ir indeksas

Telefonas (su tarpmiestiniu kodu)

Faksas (su tarpmiestiniu kodu)

Elektroninis paštas

Interneto puslapis

 

4. Projekto vykdytojo 2006 m. vykdyti panašaus pobūdžio projektai

 

Projekto pavadinimas

Projekto vadovas

Projekto tikslas, pasiekti rezultatai

Rėmėjai

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Projekto vadovo kvalifikacija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Kiti projekto organizatoriai ir jų kvalifikacija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Informacija apie projektą

 

7. Trumpas projekto pristatymas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Projekto tikslas ir uždaviniai (jie turi būti aiškus ir konkretus)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Projekto laukiami rezultatai

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Ar turite projekto partnerių? (pažymėkite tinkamą atsakymą X)

Taip

Ne

Žemiau pateiktą lentelę pildyti, jei atsakymas „taip“

 

Organizacijos ar institucijos pavadinimas

Būstinės adresas

Kontaktiniai asmens duomenys (tel., el. paštas)

Glaustai apibrėžkite organizacijos ar institucijos vaidmenį projekte

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Projekto adresatas (kokioms visuomenės grupėms yra skiriamas projektas)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Apskritys ir savivaldybės, kurių gyventojams skiriamas projektas

 

 

 

 

 

IV. Projekto tęstinumo statusas

 

13. Ar projektas yra tęstinis? (pažymėkite X)

Taip

Ne

 

14. Projekto tęstinumo užtikrinimas (pildyti, jei 13 klausimą atsakėte „taip“.)

(Pateikite argumentus, kodėl, jūsų nuomone, reikėtų užtikrinti projekto tęstinumą: įvardykite rezultatus, kurių pasiekėte įgyvendindami praėjusių metų projektą, kuo projektas patobulintas atsižvelgus į sukauptą patirtį, kaip projektas bus tęsiamas kitais metais)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15. Ar projektas tarptautinis? (nurodykite, su kokiomis užsienio šalimis numatomas bendradarbiavimas ir kokia bus bendradarbiavimo forma)

 

 

 

 

 

V. Projekto įgyvendinimo plano ir metodikos apibudinimas

 

16. Projekto įgyvendinimo planas, etapai ir konkretus terminai

1 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

6 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

7 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

9 mėn.______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

10 mėn._____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

11 mėn._____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

12 mėn._____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

 

17. Projekto įgyvendinimo vieta

 

 

 

 

VI. Detali viso projekto išlaidų sąmata

 

Nr.

Išlaidų pavadinimas

Mato vnt.

Kaina

Kiekis

Suma (litais)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bendra suma:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Detalios išlaidų sąmatos pozicijos, prašomos iš Kultūros ministerijos:

 

 

18. Prie paraiškos būtini pateikti dokumentai:

1. Projekto vykdytojo juridinio asmens registracijos pažymėjimo tinkamai patvirtinta kopija.

2. Projektų vykdytojo įstatų/nuostatų tinkamai patvirtinta kopija (tik pirmą kartą Kultūros ministerijai teikiantys paraišką).

3. Dvi rekomendacijos.

 

Tvirtinu, kad paraiškoje pateikta informacija yra tiksli ir teisinga. Įsipareigoju gavęs dalinį finansavimą informuoti Kultūros ministeriją, kaip vykdomas projektas, ir pateikti galutinę ataskaitą.

 

Data

 

Projekto vykdytojo vadovo vardas, pavardė, parašas

 

 

Projekto vadovo vardas, pavardė, parašas

 

 

Vadovo paskirto asmens, atsakingo už finansinę veiklą, vardas, pavardė, parašas

 

 

Projekto vykdytojo antspaudo vieta

______________


 

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos

kultūros ministro 2006 m. spalio 12 d.

įsakymu Nr. ĮV-479

 

ETNINĖS KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO

SUTARTIS

 

200__ m. _______________ d. Nr. _____

Vilnius

 

Lietuvos Respublikos kultūros ministerija (toliau – Ministerija),

atstovaujama,____________________________________________________________________ ir

________________________________________________________________________________

(projekto vykdytojo pavadinimas)

(toliau – Vykdytojas), atstovaujama(-as)___________________________________________ (toliau

kartu – šalys), sudarė šią sutartį.

 

1. Sutarties dalykas

1.1. Šios sutarties dalykas yra projekto___________________________________________

________________________________________________________________________________

(projekto pavadinimas)

vykdymas.

1.2. Priemonės kodas pagal Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos strateginio veiklos plano 1 formą   .

 

2. Šalių įsipareigojimai

2.1. Ministerija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos kultūros ministro 200__ m. ______  d.

įsakymo Nr. __________ ___________ punktu, įsipareigoja:

2.1.1. iš dalies finansuoti šios sutarties 1.1 punkte nurodytą projektą ir skirti šiam tikslui, atsižvelgiant į pateiktą sąmatą kuri yra neatskiriama sutarties dalis,_______________________________________

_________________________________________________  (suma skaičiais ir žodžiais) litų;

2.1.2. lėšas pervesti Vykdytojui (įm. kodas_________________ ) į biudžetinę sąskaitą

Nr. LT _________________________, esančią__________________________________________ ,

(banko pavadinimas)

banko kodas______________________ .

 

2.2. Vykdytojas įsipareigoja:

2.2.1. sutarties 1.1 punkte nurodytą projektą įvykdyti iki___________________ (data) pagal

pridedamą sąmatą;

2.2.2. gavus lėšas, ketvirčiui pasibaigus, per 10 kalendorinių dienų pateikti Ministerijai Biudžeto išlaidų sąmatos įvykdymo ataskaitą (forma Nr. 2);

2.2.3. įvykdžius projektą per 5 darbo dienas pateikti Ministerijai ataskaitą (pagal pridedamą ataskaitos formą) apie faktinį lėšų panaudojimą numatytų tikslų įvykdymą;

2.2.4. projekto reklaminėje medžiagoje nurodyti, kad projektą remia Lietuvos Respublikos kultūros ministerija;

2.2.5. Ministerijai pareikalavus, pateikti visus išlaidas pateisinančius dokumentus arba patvirtintas kopijas;

2.2.6. nepanaudotus projekto vykdymui valstybės biudžeto asignavimus pasibaigus projektui per 5 darbo dienas grąžinti į Ministerijos sąskaitą (Nr. LT44 7300 0100 0245 6468);

2.2.7. užtikrinti, kad perkant prekes, paslaugas, darbus valstybės biudžeto lėšomis bus laikomasi Lietuvos Respublikos viešųjų pirkimų įstatymo ir kitų teisės aktų nustatytos tvarkos.

 

 

3. Papildomos sutarties sąlygos

3.1. Pagal Vykdytojo patvirtintą sąmatą planuotos išlaidų rūšys netikslinamos, jeigu skirtumas tarp planuotų ir faktiškai panaudotų lėšų pagal atskirą sąmatos straipsnį neviršija gautos sumos 10 procentų.

3.2. Už įsipareigojimų nevykdymą ar netinkamą vykdymą šios sutarties šalys atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

3.3. Jeigu viena iš šalių dėl nenumatytų priežasčių negali įvykdyti kurio nors šios sutarties punkto, nedelsdama raštu kreipiasi į kitą šalį dėl sutarties papildymo, pakeitimo ar nutraukimo.

3.4. Sutarties papildymai, pakeitimai arba sutarties nutraukimas galioja tik raštu sutikus abiem šalims.

3.5. Ginčai dėl šios sutarties vykdymo sprendžiami šalių susitarimu, o nesusitarus – Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

3.6. Sutartį nutraukus dėl Vykdytojo kaltės, Vykdytojas privalo per 15 kalendorinių dienų grąžinti Ministerijai visą gautą iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto sumą.

3.7. Sutartį nutraukus dėl Ministerijos kaltės, Ministerija pagal Vykdytojo pateiktus atsiskaitymo dokumentus apmoka sąmatoje numatytas projekto išlaidas, padarytas iki sutarties nutraukimo dienos, neviršijant šios sutarties 2.1.1 punkte numatytos sumos.

3.8. Sutartis sudaryta 2 (dviem) vienodą teisinę galią turinčiais egzemplioriais, po vieną kiekvienai šaliai.

3.9. Sutartis įsigalioja nuo jos pasirašymo dienos ir galioja, iki šalys iki galo įvykdys savo įsipareigojimus, prisiimtus pagal šią sutartį.

 

4. Šalių rekvizitai

 

Kultūros ministerija________________________________________________________________

Kodas 188683671_________________________________________________________________

J. Basanavičiaus g. 5, LT-01118 Vilnius________________________________________________

AB bankas „Hansabankas“__________________________________________________________

A. s. LT44 7300 0100 0245 6468_____________________________________________________

Banko kodas 73000________________________________________________________________

Tel. (8~5) 261 6005________________________________________________________________

Faks. (8~5)262 3120_______________________________________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

 

Tvirtinu, kad pateikti duomenys yra teisingi ir tikslūs.

                                                                                           ___________________

                                                                                           ___________________

 

 

A. V.                                                                   A. V.

______________


 

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos

kultūros ministro 2006 m. spalio 12 d.

įsakymu Nr. ĮV-479

 

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(projekto pavadinimas ir vykdytojas)

______________________________________________________________

(projekto vykdytojo duomenys: adresas, telefonas, el. pašto adresas)

 

ETNINĖS KULTŪROS PROJEKTŲ DALINIO FINANSAVIMO
ATASKAITA Nr.

 

apie projekto vykdymą _____________ m. (sutarties Nr. _________)

 

Priemonės kodas pagal Lietuvos Respublikos kultūros ministerijos strateginio veiklos plano 1 formą

 

 

 

 

 

 

 

Išlaidų pavadinimas pagal sąmatą arba sutartį

Išlaidų planas

Faktinis įvykdymas

Viešojo pirkimo komisijos protokolo Nr., apklausos pažymos data

suma (Lt)

išlaidas pateisinančio dokumento data, pavadinimas ir Nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Iš viso:

 

 

 

 

 

Projekto įvykdymo rezultatų analizė:

 

Projekto pavadinimas

Projekto pobūdis (seminaras, konferencija, šventė, festivalis, stovykla, ekspedicija ir kt.)

Projekto tikslai, uždaviniai, priemonės

Projekto tęstinumas

Kiti finansavimo šaltiniai

Kokias problemas padėjo išspręsti projektas

Vertinimo kriterijai (dalyvių, lankytojų, išleistų leidinių skaičius ir kt.)

Pastabos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kita informacija:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

 

_______________________         _____________________           ___________________________

(projekto vykdytojo vadovo                                    (parašas)                                                       (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

 

Patikrino                                                              Patikrino

________________________________            ________________________________

(Kultūros ministerijos valstybės                                             (Kultūros ministerijos Finansų ir

tarnautojo, atsakingo už priemonės                                     turto valdymo skyriaus valstybės

vykdymą, pareigų pavadinimas)                                          tarnautojo pareigų pavadinimas)

________________________________             _________________________________

(parašas)                                                                                     (parašas)

________________________________             _________________________________

(vardas ir pavardė)                                                                   (vardas ir pavardė)

________________________________             _________________________________

(data)                                                                                          (data)

______________