A T I T A I S Y M A S

Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2011 m. liepos 29 d. įsakymo Nr. 3D-604 „Dėl žemės ūkio ministro 2009 m. vasario 12 d. įsakymo Nr. 3D-96 „Dėl Lietuvos žuvininkystės sektoriaus 2007–2013 metų veiksmų programos trečiosios prioritetinės krypties „Bendro intereso priemonės“ priemonės „Bandomieji projektai“ įgyvendinimo taisyklių patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2011, Nr. 99-4681) 1 priedas turi būti toks:

Lietuvos žuvininkystės sektoriaus

2007–2013 metų veiksmų programos trečiosios prioritetinės krypties „Bendro intereso priemonės“ priemonės „Bandomieji projektai“ įgyvendinimo taisyklių

1 priedas

(Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2011 m. liepos 29 d. įsakymo Nr. 3D-604

redakcija)

(Paramos paraiškos pagal Lietuvos žuvininkystės sektoriaus 2007–2013 metų veiksmų programos trečiosios prioritetinės krypties „Bendro intereso priemonės“ priemonę „Bandomieji projektai“ forma)

Pildo Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos tarnautojas
|_|_|_|_| |_|_| |_|_| (registracijos data)			|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| (registracijos numeris)
(dokumentą užregistravusio tarnautojo pareigos)		(parašas)		(vardas, pavardė)
Vertinti priimta	£[]
Atmesta	£[]

__________________________________________________________________________

(pareiškėjo, juridinio asmens atstovo, vardas, pavardė)

Adresas (Nurodoma pareiškėjo gyvenamoji vieta (įmonės buveinės adresas), telefonas, faksas, el. paštas, kuriuo bus galima susisiekti su pareiškėju paraiškos vertinimo ir projekto įgyvendinimo metu)
Savivaldybės pavadinimas:
Seniūnijos pavadinimas
Gyvenamosios vietovės pavadinimas: (įmonės buveinės adresas)
Gatvės pavadinimas:
Namo Nr.
Buto Nr.
Pašto indeksas:
Telefono Nr.
Fakso Nr.
El. paštas:
Kokiu būdu norite gauti informaciją apie paraiškos administravimo eigą? PASTABA. Užpildykite vieną arba abu langelius.
Paštu	£[]
Elektroniniu paštu	£[]

Nacionalinei mokėjimo agentūrai prie

Žemės ūkio ministerijos

PARAMOS PARAIŠKA

PAGAL LIETUVOS ŽUVININKYSTĖS SEKTORIAUS 2007–2013 METŲ VEIKSMŲ PROGRAMOS TREČIOSIOS PRIORITETINĖS KRYPTIES „BENDRO INTERESO PRIEMONĖS“ PRIEMONĘ „BANDOMIEJI PROJEKTAI“

_________ Nr. _________

(data)

I. INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ

1. Pareiškėjo pavadinimas	(Nurodomas paraišką teikiančios įmonės, įstaigos, organizacijos ar kito juridinio asmens pavadinimas pagal registracijos pažymėjimo duomenis)
2. Pareiškėjo teisinė forma	(Nurodoma pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)
3. Pareiškėjo rekvizitai	Subjekto kodas (Nurodomas juridinio asmens registracijos kodas)
	Tel.
	Faksas
	El. p. adresas
	Pareiškėjo bankas
	Banko kodas
	Sąskaitos Nr.
4. Įmonės buveinės adresas	Miestas
	Savivaldybės pavadinimas
	Gatvės pavadinimas
	Namo Nr.
	Buto Nr.
5. PVM mokėjimas	£[] PVM mokėtojas PVM mokėtojo kodas:
	£[] Ne PVM mokėtojas

Pareiškėjo (jei pareiškėjas – juridinis asmuo – atstovo)

arba jo įgalioto asmens parašas ______

II. INFORMACIJA APIE PROJEKTĄ, KURIAM PRAŠOMA PARAMOS

1. Prioritetinė kryptis	Bendro intereso priemonės
2. Priemonė	Bandomieji projektai
3. Projekto pavadinimas	Nurodomas projekto, kuriam įgyvendinti prašoma paramos, pavadinimas
4. Projekto įgyvendinimo vieta (nurodoma projekto įgyvendinimo vieta)	Savivaldybės pavadinimas: Įmonės buveinės adresas: Gatvės pavadinimas: Namo Nr. Buto Nr.
5. Bendra projekto vertė su PVM, Lt	(Nurodoma bendra projekto vertė su tinkamomis ir netinkamomis finansuoti išlaidomis su PVM, litais)
6. Bendra projekto vertė be PVM, Lt	(Nurodoma bendra projekto vertė su tinkamomis ir netinkamomis finansuoti išlaidomis be PVM, litais)
7. Prašoma paramos suma, Lt	(Nurodoma prašoma paramos suma, litais)
8. Taikomas paramos lėšų išmokėjimo būdas	Sąskaitų apmokėjimas £[] Išlaidų kompensavimas £[] Išlaidų kompensavimo su avansu £[]
9. Planuojama projekto įgyvendinimo pradžia (nurodomi metai ir mėnuo)	(Projekto įgyvendinimo pradžia po paraiškos pateikimo (išskyrus prieš paraiškos pateikimą patirtas išlaidas)
10. Planuojama projekto įgyvendinimo pabaiga (nurodomi metai ir mėnuo)	(Projekto įgyvendinimo pabaiga (paskutinio mokėjimo prašymo pateikimo Agentūrai data)
11. Projekto įgyvendinimo etapai: (nurodoma kiekvieno projekto etapo data ir prašoma paramos suma )	Planuojami projekto įgyvendinimo etapai ir prašoma paramos suma, Lt: £[] Pirmojo etapo pabaiga
		|_|_|_|_| |_|_| (nurodomi metai ir mėnuo) |_|_|_|_|_|_|_|_| (nurodoma prašoma paramos suma, Lt)
		£[] Antrojo etapo pabaiga |_|_|_|_| |_|_| (nurodomi metai ir mėnuo) |_|_|_|_|_|_|_|_| (nurodoma prašoma paramos suma, Lt)
		£[] N-tojo etapo pabaiga |_|_|_|_| |_|_| (nurodomi metai ir mėnuo) |_|_|_|_|_|_|_|_| (nurodoma prašoma paramos suma, Lt)
12. Projekto vadovas (vardas, pavardė): (pildyti, jei tai ne pareiškėjas) Tel. Nr.	(Pareiškėjo įgalioto asmens, kuris bus atsakingas už projekto įgyvendinimo priežiūrą ir ataskaitų rengimą projekto įgyvendinimo metu, vardas, pavardė, pareigos, tel. Nr.)

Pareiškėjo (jei pareiškėjas – juridinis asmuo – atstovo)

arba jo įgalioto asmens parašas ______

III. PROJEKTO PASIEKIMO RODIKLIAI

Nr.	Rodikliai	Mato vnt.	Rezultatas
1.	Atlikta naujų technologijų tyrimų	vnt.
2.	Įgyvendinami projektai, skirti išbandyti žvejybos pastangų sureguliavimo planus ir alternatyvius žvejybos valdymo metodus	vnt.
3.	Atlikti projektai, skirti išbandyti metodus žvejybos įrankių selektyvumui gerinti, nepageidaujamai priegaudai ir išmetimams bei neigiamam poveikiui aplinkai mažinti	vnt.

Pareiškėjo (jei pareiškėjas – juridinis asmuo – atstovo)

arba jo įgalioto asmens parašas ______

IV. PROJEKTO PRIEŽIŪROS RODIKLIAI

Nr.	Rodikliai	Mato vnt.	Ataskaitiniai metai 20_____	Prognozė
				20____ (paraiškos pateikimo metai)	20__	20___	20___	20___
1.	Iš projekto veiklos gautos pajamos	Lt
2.	Iš projekto veiklos gautas pelnas	Lt

Pareiškėjo (jei pareiškėjas – juridinis asmuo – atstovo)

arba jo įgalioto asmens parašas ______

V. PROJEKTO ĮGYVENDINIMO PLANAS

Nurodykite visas planuojamas tinkamas ir netinkamas finansuoti projekto išlaidas, kaina be PVM, PVM sumą, kainą su PVM, prašomą paramos sumą, išlaidų būtinumo pagrindimą ir laikotarpius, kada planuojama pateikti išlaidas. Informacija apie išlaidas turi būti atidžiai užpildyta ir pagrįsta, kad vertintojams neliktų abejonių dėl išlaidų pagrįstumo. Nepagrįstos, abejotinos išlaidos gali būti pripažintos kaip netinkamos, o tinkamų išlaidų bendra suma ir prašomas paramos dydis sumažinamas

Nr.	Išlaidų pavadinimas	Suma be PVM, Lt	PVM, Lt	Bendra suma su PVM, Lt	Prašoma paramos suma, Lt	Išlaidų būtinumo pagrindimas (pagrįsti kam reikalingos planuojamos išlaidos)	Išlaidų įsigijimo laikotarpis (nurodyti metus ir ketvirtį)
TINKAMOS FINANSUOTI IŠLAIDOS
1.	Projekto vykdytojų ir ekspertų komandiruočių, susijusių su projekto įgyvendinimu, viešinimu ir rezultatų skleidimu, išlaidos
....	....
2.	Instrumentų ir įrangos, įsigijimo, jeigu įsigyjama technologinė įranga yra būtina naujos technologijos tyrimams atlikti (nuosekli technologijos visuma), ir patalpų, kurie bus naudojami projekto vykdymo laikotarpiu, nuomos išlaidos
....	....
3.	Projekto mokslo taikomiesiems bandymams reikalingų medžiagų, komponentų ir kitų produktų įsigijimas
....	....
4.	Bendrosios išlaidos
5.	Viešinimo išlaidos
	IŠ VISO TINKAMŲ FINANSUOTI IŠLAIDŲ

Pareiškėjo (jei pareiškėjas – juridinis asmuo – atstovo)

arba jo įgalioto asmens parašas ______

VI. PROJEKTO FINANSAVIMO ŠALTINIAI

Nurodoma, kaip pareiškėjas numato finansuoti projektą, jeigu projekto vertė didesnė negu galima didžiausia paramos suma. Turi būti numatytos lėšos, skirtos apmokėti investicijos vertei su PVM, viršijančiai galimos paramos dydį. Pareiškėjas privalo nurodyti finansavimo šaltinius.

Eil. Nr.	Šaltinis	Suma, Lt	Nuoroda į patvirtinantį dokumentą / informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos (nurodoma paramos suma, kuri bus panaudota projekto įgyvendinimui)	|_|_|_|_|_|_|_|
2.	Pareiškėjo lėšos	|_|_|_|_|_|_|_|	£[] iš veiklos planuojamos gauti lėšos £[] iš tikslinių programų gautinos lėšos (kita parama) £[] kita ___________
3.	Paskola (nurodoma paskola, pagrįsta dokumentais, įrodančiais paskolos suteikimo galimybę)	|_|_|_|_|_|_|_|	£[] kredito įstaigos £[] juridinio asmens £[] fizinio asmens
4.	Iš viso projekto vertė su PVM (1+2+3)	|_|_|_|_|_|_|_|

Pareiškėjo (jei pareiškėjas – juridinis asmuo – atstovo)

arba jo įgalioto asmens parašas ______

VII. KITA INFORMACIJA

(Šioje lentelėje pareiškėjas atsako į pateiktus klausimus, užbraukdamas kryželiu langelį ties žodžiu „Taip“ arba „Ne“.)

1.	Ar esate atsiskaitęs su Valstybine mokesčių inspekcija?	£[] Taip £[] Ne
2.	Ar esate atsiskaitęs su Valstybiniu socialinio draudimo fondu?	£[] Taip £[] Ne
3.	Ar patvirtinate ir įsipareigojate užtikrinti, kad projekte numatytos išlaidos nebuvo, nėra ir nebus finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	£[] Taip £[] Ne
4.	Ar patvirtinate, kad tvarkote ir (ar) įsipareigojate tvarkyti buhalterinę apskaitą Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka?	£[] Taip £[] Ne
5.	Ar įsipareigojate užtikrinti, kad įgyvendintas projektas atitiks gyvūnų gerovės, veterinarijos, higienos, maisto kokybės reikalavimus? (Šis reikalavimas netaikomas, jei numatytos investicijos neturi įtakos minėtų reikalavimų laikymuisi)	£[] Taip £[] Ne £[] N/a
6.	Ar įsipareigojate užtikrinti, kad įgyvendintas projektas atitiks aplinkosaugos reikalavimus?	£[] Taip £[] Ne
7.	Ar įsipareigojate, kad atliekamos investicijos, kurioms prašoma paramos, atitiks darbo saugos reikalavimus?	£[] Taip £[] Ne
8.	Ar įsipareigojate be rašytinio Agentūros sutikimo nekeisti savo veiklos pobūdžio, projekto įgyvendinimo reikalavimų ir nuosavybės formos, neparduoti, neįkeisti ir kitaip neperleisti kitam asmeniui už paramos lėšas įgyto turto, nenutraukti projekte numatytos vykdyti veiklos, nekeisti projekto įgyvendinimo vietos, sąlygų mažiausiai 5 (penkerius) metus nuo paramos sutarties pasirašymo dienos?	£[] Taip £[] Ne
9.	Ar įsipareigojate apdrausti turtą, kuriam įsigyti ar sukurti bus panaudota parama, ne trumpesniam kaip 5 (penkerių) metų laikotarpiui nuo paramos sutarties pasirašymo dienos ir pranešti Agentūrai apie įvykusius draudžiamuosius įvykius ir gautinas draudimo išmokas?	£[] Taip £[] Ne
10.	Ar sutinkate, kad visas naudojantis investicijomis gaunamas pelnas bus išskaičiuojamas iš viešosios paramos sumos 5 (penkerius) metus nuo paramos sutarties pasirašymo dienos?	£[] Taip £[] Ne
11.	Ar įsipareigojate pabaigęs įgyvendinti projektą, vykdyti atitinkamą tolesnę mokslinę veiklą ir viešinti tolesnės mokslinės veiklos rezultatus?	£[] Taip £[] Ne
12.	Ar įsipareigojate bandomojo projekto rezultatus pateikti viešai prieinamose techninėse ataskaitose? (Šis reikalavimas taikomas, jei numatytomis investicijomis prisidedama prie naujos techninės informacijos įsigijimo ir skleidimo)	£[] Taip £[] Ne
13.	Ar įsipareigojate viešinti gautą paramą? Kokias viešinimo priemones naudosite?	£[] Taip £[] Ne Nurodykite viešinimo priemones
14.	Ar įsipareigojate vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną, kad užtikrinti projekto įgyvendinimą, kaip numatyta paraiškoje ir (arba) veiklos apraše?	£[] Taip £[] Ne
15.	Ar įsipareigojate sudaryti sąlygas ar leisti asmenims, turintiems teisę tai daryti, atlikti patikrą vietoje ir (arba) patikrinti, kaip įgyvendinamas projektas ir (arba) kaip vykdoma veikla po paramos suteikimo?	£[] Taip £[] Ne
16.	Ar įsipareigojate nepažeisti paramos sutarties sąlygų ir (arba) įsipareigojimų, prisiimtų pateikus paraišką?	£[] Taip £[] Ne
17.	Ar įsipareigojate pateikti informaciją, pateikti teisingą arba nenuslėpti informacijos, kuri gali turėti reikšmės priimant sprendimą dėl paramos suteikimo arba gali turėti reikšmės tinkamai paramos sutarties vykdymo kontrolei?	£[] Taip £[] Ne
18.	Ar įsipareigojate nepažeisti kitų ES ar Lietuvos Respublikos teisės aktuose, susijusiuose su projekto įgyvendinimu, nustatytų reikalavimų?	£[] Taip £[] Ne

Pareiškėjo (jei pareiškėjas – juridinis asmuo – atstovo)

arba jo įgalioto asmens parašas ______

VIII. PATEIKIAMi DOKUMENTAI¹

(Šioje lentelėje Pareiškėjas pasitikrina, ar jo pateikiama paraiška yra visiškai sukomplektuota, ir pažymi (kryželiu), kuriuos dokumentus pateikia, nurodydamas pateikiamų dokumentų puslapių skaičių.)

Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas	Pažymėti X	Puslapių skaičius
1.	Veiklos aprašas, parengtas pagal Taisyklių 2 priede nustatytą formą.	£[]	|_|_|
2.	Juridinio asmens steigimo dokumentai: įstatai, steigimo sandoris arba įstatymų numatytais atvejais bendrieji nuostatai, arba kiti dokumentai, kuriuos įstatams prilygina Lietuvos Respublikos civilinis kodeksas (Žin., 2000, Nr. 74-2262) (kai pareiškėjas – juridinis asmuo).	£[]	|_|_|
3.	Pareiškėjo kompetentingo organo pritarimo projektui sprendimas ar protokolo išrašas, patvirtintas pareiškėjo vadovo ar įgalioto asmens, kai įmonės nuosavybės teisės priklauso daugiau kaip vienam akcininkui (kai pareiškėjas – juridinis asmuo).	£[]	|_|_|
4.	Finansinės atskaitomybės dokumentai (balansas, pelno (nuostolių) ataskaita) už ataskaitinius ir praėjusius ataskaitinius metus. Naujai įregistruoti ūkio subjektai – veiklos pradžios balansą. (Jei paraišką teikia viešasis juridinis asmuo, šie dokumentai neteikiami)	£[]	|_|_|
5.	Audito patvirtinta finansinė ataskaita ir audito išvados už praėjusius finansinius metus (jei pareiškėjui pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus privalomas auditas). (Jei paraišką teikia viešasis juridinis asmuo, šie dokumentai neteikiami)	£[]	|_|_|
6.	Pareiškėjo atstovo tapatybę patvirtinantis dokumentas (paso ar asmens tapatybės kortelės kopija).	£[]	|_|_|
7.	Prekių, darbų ar paslaugų teikėjų komerciniai pasiūlymai, kiti dokumentai, pagrindžiantys numatytų projekto išlaidų vertę, arba įvykdyto konkurso arba apklausos prekėms, paslaugoms ir (arba) darbams pirkti dokumentai.	£[]	|_|_|
8.	Dokumentai, patvirtinantys pareiškėjo galimybes apmokėti numatytą projekto išlaidų dalį (banko sąskaitos išrašas, paskolos sutartis, banko raštas ir kt.). (Teikiama, kai paramos lėšų nepakanka projekto išlaidoms apmokėti).	£[]	|_|_|
9.	Nekilnojamojo turto, į kurį planuojama investuoti, nuosavybės, nuomos, panaudos, subnuomos, patikėjimo teisę ar kiti teisėtą valdymą patvirtinantys dokumentai (rašytinė sutartis dėl nekilnojamojo turto valdymo, turi galioti ne mažiau kaip 5 (penkerius) metus nuo paramos sutarties pasirašymo ir turi būti įregistruota VĮ Registrų centre iki paramos paraiškos pateikimo dienos).	£[]	|_|_|
10.	Bendradarbiavimą su mokslo ar technine įstaiga patvirtinantys dokumentai (pvz., sutartis).	£[]	|_|_|
11.	Žuvininkystės sektoriaus asociacijos pritarimas projektui.	£[]	|_|_|
12.	Eksperto ar institucijos recenzija.	£[]	|_|_|
13.	Kiti dokumentai.	£[]	|_|_|

______________

¹ Pateikiamas orginalas ir kopija. Patikrinus kopios tikrumą, originalas grąžinamas.

Pareiškėjo (jei pareiškėjas – juridinis asmuo – atstovo)

arba jo įgalioto asmens parašas ______

IX. PAREIŠKĖJO DEKLARACIJA

Aš, pretenduodamas gauti paramą pagal priemonę ......................................................................................... pasirašydamas patvirtinu, kad:
1.	Esu susipažinęs su paramos skyrimo sąlygomis.
2.	Šioje paraiškoje ir prie jos pridėtuose dokumentuose pateikta informacija yra teisinga.
3.	Man nėra iškelta byla dėl bankroto, nesu likviduojamas.
4.	Man nežinomos kitos šiame dokumente nenurodytos priežastys, dėl kurių projektas negalėtų būti įgyvendintas ar jo įgyvendinimas būtų atidedamas, arba dėl kurių projektas nebūtų įgyvendintas nustatytu laikotarpiu.
5.	Sutinku, kad paraiška gali būti atmesta, jeigu joje pateikti ne visi prašomi duomenys (įskaitant šią deklaraciją).
6.	Sutinku, kad paraiškoje pateikti duomenys būtų tvarkomi ir saugomi Europos žuvininkystės priemonių administravimo informacinėje sistemoje.
7.	Sutinku, kad mano tinkamumas gauti paramą bus vertinamas pagal mano pateiktus ir atitinkamais dokumentais pagrįstus duomenis bei viešuosiuose registruose esančius duomenis.
8.	Esu informuotas (-a) ir sutinku, kad duomenys apie skirtą paramą bus viešinami visuomenės informavimo tikslais pagal 2007 m. kovo 26 d. Komisijos reglamento (EB) Nr. 498/2007, nustatančio išsamias Tarybos reglamento (EB) Nr. 1198/2006 dėl Europos žuvininkystės fondo įgyvendinimo taisykles (OL 2007 L 120, p. 1), su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2010 m. gruodžio 22 d. Komisijos reglamentu (ES) Nr. 1249/2010 (OL 2010 L 341, p. 3), 30 straipsnį ir 31 straipsnio antrosios pastraipos d punktą, taip pat gali būti perduoti audito ir tyrimų institucijoms siekiant apsaugoti Bendrijos finansinius interesus Europos Sąjungos ir Lietuvos Respublikos teisės aktuose nustatyta tvarka.
9.	Sutinku, kad informacija apie mano pateiktą paramos paraišką, nurodant pareiškėjo pavadinimą, projekto pavadinimą, paramos paraiškos kodą, skirtą paramos sumą, būtų skelbiama Agentūros interneto svetainėje.
10.	Sutinku, kad visa su šiuo projektu susijusi informacija būtų naudojama ir Programos priežiūros, vertinimo ir statistikos tikslams.
11.	Įsipareigoju klaidingai apskaičiuotą ir pervestą į mano atsiskaitomąją sąskaitą paramos sumą grąžinti Agentūrai.
12.	Žinau ir sutinku, kad Agentūra gali patikrinti pateiktus duomenis ir atlikti patikrą vietoje, bet kuriame projekto įgyvendinimo etape, gauti papildomos informacijos apie mano žuvininkystės veiklą. Pateiktus duomenis kontrolės tikslams gali panaudoti ir kitos su Europos žuvininkystės fondo lėšų panaudojimu bei priežiūra susijusios Lietuvos Respublikos ir Europos Sąjungos institucijos.
13.	Agentūrai pareikalavus, įsipareigoju grąžinti gautą paramą, jei projektas nebuvo įgyvendintas taip, kaip numatyta Lietuvos žuvininkystės sektoriaus 2007–2013 metų veiksmų programos trečiosios prioritetinės krypties „Bendro intereso priemonės“ priemonės „Bandomieji projektai“ įgyvendinimo taisyklėse, ir nebuvo tinkamai įforminti pakeitimai.
14.	Žinau ir įsipareigoju grąžinti paramą, jei vykdant projektą nebus laikomasi ES ir Lietuvos Respublikos teisės aktų, susijusių su projekto įgyvendinimu, reikalavimų, projektas bus nutrauktas ar nebus pasiekti paraiškoje nustatyti projekto tikslai ir uždaviniai.
15.	Esu informuotas (-a), kad turiu teisę žinoti apie savo asmens / juridinio asmens, kuriam aš atstovauju, duomenų tvarkymą, susipažinti su tvarkomais savo asmens / juridinio asmens, kuriam aš atstovauju, duomenimis ir kaip jie yra tvarkomi, reikalauti ištaisyti, sunaikinti savo asmens / juridinio asmens, kuriam aš atstovauju, duomenis arba sustabdyti savo asmens / juridinio asmens, kuriam aš atstovauju, duomenų tvarkymo veiksmus, kai duomenys tvarkomi nesilaikant teisės aktų nuostatų.
_______________ (pareiškėjo / pareiškėjo atstovo (jei pareiškėjas juridinis asmuo) pareigos)		_________ (parašas)	__________ (vardas, pavardė)

Pareiškėjo (jei pareiškėjas – juridinis asmuo – atstovo)

arba jo įgalioto asmens parašas ______

X. PAREIŠKĖJO AKCININKO / SUSIJUSIOS ĮMONĖS AKCININKO SUTIKIMAS DĖL ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO

(pildo ir pasirašo tik pareiškėjo akcininkas / susijusios įmonės akcininkas)

Informuoju, kad aš, _____________________________________, (pareiškėjo akcininko / susijusios įmonės akcininko vardas, pavardė, asmens kodas) esu pareiškėjo _________________________________________ (vardas, pavardė/pavadinimas) akcininkas / susijusios įmonės akcininkas ir dalyvauju / nedalyvauju (kas nereikalinga, išbraukti) Programos investicinėse priemonėse __________________________. (nurodyti Programos priemonių pavadinimus ir paramos paraiškų registracijos Nr.) Esu informuotas (-a) ir sutinku, kad mano asmens duomenys gali būti naudojami pareiškėjo ___________________________________ paramos administravimo tikslais, būtų apdorojami ir saugomi informacinėje sistemoje, viešinami visuomenės informavimo tikslais, taip pat gali būti perduoti audito ir tyrimų institucijoms, siekiant apsaugoti EB finansinius interesus EB ir Lietuvos Respublikos teisės aktuose nustatyta tvarka. Esu informuotas (-a), kad turiu teisę žinoti apie savo asmens duomenų tvarkymą, susipažinti su savo duomenų tvarkymo eiga, reikalauti ištaisyti, sunaikinti savo asmens duomenis arba sustabdyti savo asmens duomenų tvarkymo veiksmus, kai duomenys tvarkomi nesilaikant teisės aktų nuostatų.
_________ (parašas)	__________ (vardas, pavardė)
(pareiškėjo akcininko / susijusios įmonės akcininko parašas, vardas, pavardė)

Pareiškėjo (jei pareiškėjas – juridinis asmuo – atstovo)

arba jo įgalioto asmens parašas ______

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas, nurodykite:

Konsultanto vardas ir pavardė

Institucijos pavadinimas

Telefono ir fakso Nr.

Žuvininkystės departamento direktorius                       Darius Nienius

_________________