LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

ĮSAKYMAS

DĖL ŪMIŲ IŠEMINIŲ (KORONARINIŲ) SINDROMŲ, NESANT ST SEGMENTO PAKILIMO (NESTABILIOS KRŪTINĖS ANGINOS (TLK-10-AM I 20.0) IR MIOKARDO INFARKTO (TLK-10-AM I 21, I 22), DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

2011 m. birželio 17 d. Nr. V-615

Vilnius

Siekdamas pagerinti pacientų, sergančių ūmiais išeminiais (koronariniais) sindromais, gydymo kokybę,

tvirtinu Ūmių išeminių (koronarinių) sindromų, nesant ST segmento pakilimo (nestabilios krūtinės anginos (TLK-10-AM I 20.0) ir miokardo infarkto (TLK-10-AM I 21, I 22), diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašą (pridedamas).

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS                                           RAIMONDAS ŠUKYS

_________________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2011 m. birželio 17 d. įsakymu Nr. V-615

ŪMIŲ IŠEMINIŲ (KORONARINIŲ) SINDROMŲ, NESANT ST SEGMENTO PAKILIMO (NESTABILIOS KRŪTINĖS ANGINOS (TLK-10-AM I 20.0) IR MIOKARDO INFARKTO (TLK-10-AM I 21, I 22), DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO TVARKOS APRAŠAS

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Lietuvoje per metus ūmiais koronariniais sindromais (toliau – ŪKS) suserga 37 tūkst. žmonių.

2. 6-8 proc. ligonių ŪKS laikotarpiu ištinka miokardo infarktas arba jie miršta. Didžiausia rizika susirgti miokardo infarktu arba mirti yra per pirmąsias 72 val. nuo simptomų pasireiškimo pradžios. Pagrindinis ŪKS, kai ST segmentas nepakilęs, patogenezinis mechanizmas yra staiga atsiradusi vainikinės arterijos nevisiška okliuzija dėl trombo susidarymo. Trombozę sukelia endotelio erozija (25 proc. atvejų) arba plyšusi aterosklerozinė plokštelė (75 proc. atvejų).

3. ŪKS, kai ST segmentas nepakilęs, diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašas (toliau – aprašas) reglamentuoja asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą ir organizavimą prieš asmeniui patenkant į stacionarinę asmens sveikatos priežiūros įstaigą (toliau – ASPĮ) (ikistacionarinės pagalbos), stacionarinėje ASPĮ ir tolesnius sveikatos priežiūros specialistų veiksmus, išrašius pacientą iš ASPĮ, nestabilios krūtinės anginos ar miokardo infarkto, nesant ST segmento pakilimo, atvejais.

4. Šiame apraše vartojamos sąvokos:

Antitrombozinė terapija – gydymas vaistais, veikiančiais trombocitų funkciją ir krešėjimo sistemą.

Ikistacionarinė pagalba – asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimas iki stacionarizavimo, įskaitant pirmą paciento kontaktą su sveikatos priežiūros specialistais (greitosios medicinos pagalbos (toliau – GMP), šeimos gydytojais ar kitais gydytojais).

Intervencinis gydymas – koronarografija pagrįsti ŪKS gydymo metodai, taikomi siekiant miokardo revaskuliarizacijos.

Perkutaninė vainikinių arterijų intervencija – perkutaniniai miokardo revaskuliarizacijos metodai (toliau – PKI).

Ankstyva perkutaninė vainikinių arterijų intervencija – skubi intervencinė procedūra, atliekama per 24 val. nuo diagnozės nustatymo (toliau – ankstyva PKI).

Vėlyva perkutaninė vainikinių arterijų intervencija – intervencinė procedūra, atliekama per 72 val. nuo diagnozės nustatymo (toliau – vėlyva PKI).

Neatidėliotina perkutaninė vainikinių arterijų intervencija – skubi intervencinė procedūra, atliekama per 2 val. nuo diagnozės nustatymo (toliau – neatidėliotina PKI).

Aortos ir vainikinių arterijų jungties operacija – širdies raumens revaskuliarizacija chirurginiu būdu (toliau – VAJO).

Skubi konsultacinė pagalba – specializuota skubioji medicinos pagalba, teikiama gydytojo kardiologo ar gydytojo anesteziologo-reanimatologo ir slaugytojo, siekiant pervežti pacientą specializuotu GMP automobiliu į ASPĮ, kurioje atliekamos intervencinės radiologijos procedūros, vadovaujantis Skubios konsultacinės sveikatos priežiūros pagalbos organizavimo ir apmokėjimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 16 d. įsakymu Nr. V-39 (Žin., 2008, Nr. 33-1190).

Ūmūs koronariniai sindromai – kraujotakos nepakankamumo vainikinėse arterijose sukeltos ūminės širdies kraujagyslių būklės, pasireiškiančios širdies raumens pažeidimu ir (ar) žuvimu. Jie skirstomi į ŪKS, kai ST segmentas nepakilęs, ir ŪKS, kai ST segmentas pakilęs.

ŪKS, kai ST segmentas nepakilęs – nestabili krūtinės angina ir ūminis miokardo infarktas, kai ST segmentas nepakilęs (toliau – ŪKSbeST).

Nestabili krūtinės angina – ūminis miokardo išeminis sindromas, kurio dažniausi požymiai yra krūtinės skausmas ar nemalonus pojūtis, elektrokardiogramoje fiksuojamas kintamas ST segmento nusileidimas ir (ar) T dantelio apgrąža (inversija), normali ar nekintanti kardiomiocitų pažeidimo žymenų (troponino I ar T) vertė ir dėl kurio padidėja miokardo infarkto ir mirties rizika (toliau – NKA).

Miokardo infarktas, kai ST segmentas nepakilęs – ūminis miokardo išeminis sindromas, kurio dažniausi požymiai yra krūtinės skausmas ar nemalonus pojūtis, elektrokardiogramoje fiksuojamas kintamas ST segmento nusileidimas ir (ar) T dantelio apgrąža (inversija), padidėjusi ar kintanti kardiomiocitų pažeidimo žymenų (troponino I ar T) vertė ir dėl kurio padidėja mirties rizika (toliau – MIbeST).

ŪKS, kai ST segmentas pakilęs – ūminis miokardo infarktas, kai ST segmentas pakilęs (toliau – MIsuST), kurio gydymas reglamentuotas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gruodžio 17 d. įsakyme Nr. V-1078 „Dėl Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu (TLK-10 I 21, I 22) diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2010, Nr. 152-7758).

Įrodymų A lygis – duomenys, pagrįsti daugybiniais atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais ar metaanalizėmis.

Įrodymų B lygis – duomenys, pagrįsti vienu atsitiktinių imčių klinikiniu tyrimu ar neatsitiktinių imčių tyrimu.

Įrodymų C lygis – ekspertų sutarimas ir (ar) nedideli tyrimai.

Rekomendacijų I klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad procedūra / gydymas yra naudingas ir veiksmingas.

Rekomendacijų II klasė – įrodymai ir (ar) nuomonės apie procedūros / gydymo naudą / veiksmingumą prieštaringi.

Rekomendacijų II a klasė – daugiau įrodymų / nuomonių, kad procedūra / gydymas yra naudingas / veiksmingas.

Rekomendacijų II b klasė – daugiau įrodymų / nuomonių, kad procedūra / gydymas yra nenaudingas / neveiksmingas.

Rekomendacijų III klasė – įrodymais pagrįsta ir (ar) bendru ekspertų sutarimu priimta, kad gydymas nenaudingas / neveiksmingas ir tam tikrais atvejais gali būti žalingas.

II. ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ TEIKIMO ORGANIZAVIMAS

5. ŪKSbeST gydymo organizavimo etapai:

5.1. ikistacionarinė pagalba;

5.2. stacionarinė pagalba;

5.3. ilgalaikis gydymas.

III. IKISTACIONARINĖ PAGALBA

6. Pacientams, kuriems įtariamas ar nustatytas ŪKSbeST, ikistacionariniu periodu sveikatos priežiūros paslaugas pagal kompetenciją ir galimybes teikia:

6.1. GMP specialistai;

6.2. šeimos gydytojas ar kiti gydytojai, dirbantys ambulatorines paslaugas teikiančiose ASPĮ.

7. Ikistacionariniu laikotarpiu pacientams asmens sveikatos priežiūros paslaugos pradedamos teikti, kai:

7.1. pacientai kreipiasi į ASPĮ patys;

7.2. iškviečiama GMP.

8. Pirmojo paciento kontakto su sveikatos priežiūros specialistais metu privaloma pažymėti paciento medicininėje dokumentacijoje:

8.1. tikslų skausmo pradžios laiką;

8.2. paciento kreipimosi laiką ar 

8.3. GMP atvykimo pas pacientą laiką;

8.4. pirmo paciento kontakto su sveikatos priežiūros specialistais laiką.

9. Įtariant ŪKSbeST pirmojo paciento kontakto su sveikatos priežiūros specialistais metu:

9.1. įvertinami faktoriai, galėję sukelti ŪKSbeST;

9.2. įvertinamas krūtinės skausmo pobūdis ir trukmė;

9.3. atliekama ir įvertinama 12 derivacijų EKG;

9.4. nustatomas ŪKSbeST pobūdis (ST segmento pokyčiai arba kiti EKG pakitimai);

9.5. atliekama paciento apžiūra (bendros būklės įvertinimas, arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, plaučių auskultacijos duomenys);

9.6. pagal indikacijas pradedamas gydymas deguonimi, acetilsalicilo rūgštimi, nitratais, skausmą malšinančiais medikamentais, beta adrenoblokatoriais (žr. 2 priedą).

10. Jei nuspręsta pacientą transportuoti į ASPĮ, kurioje atliekama PKI, pacientas informuojamas apie galimas intervencines procedūras. Jei pacientas nesutinka, kad jam būtų atlikta PKI, jis savo sprendimą patvirtina parašu.

11. Paslaugų organizavimas vykdomas pagal 1 priedą.

IV. Stacionarinė pagalba

12. ŪKSbeST diagnozės nustatymo kriterijai:

12.1. Skausmas. Klinikiniai skausmo požymiai:

12.1.1. ramybės krūtinės angina – atsiranda ramybės tarpsniu (arba labai mažo fizinio krūvio metu), priepuolio trukmė – daugiau kaip 20 min. (jeigu jis nenutraukiamas glicerilio trinitratu);

12.1.2. naujai atsiradusi krūtinės angina – mažiausiai III funkcinės klasės krūtinės angina (per pastaruosius du mėnesius);

12.1.3. progresuojanti krūtinės angina – buvusi stabili įtampos krūtinės angina tampa dažnesnė, ilgesnės trukmės skausmai, mažėja fizinio krūvio pakėlimas (per pastaruosius 2 mėnesius);

12.1.4. kai kuriems pacientams, varginamiems šių skausmų, padidėja miokardo pažaidos žymenys ir jiems yra diagnozuojamas MIbeST.

12.2. EKG. EKG turi būti užrašoma pirmo kontakto su sveikatos priežiūros specialistais metu. Jeigu stacionarinėje ASPĮ neužfiksuojami EKG pokyčiai, ji turi būti kartojama po 6–12 val. ir (arba) pasikartojus skausmams. Galimi EKG pokyčiai (IC):

12.2.1. stabili EKG;

12.2.2. T dantelio inversija;

12.2.3. ST segmento pokyčiai (kintamasis ST segmento pakilimas, ST segmento nusileidimas žemiau izolinijos);

12.2.4. naujai atsiradusi kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada.

12.3. Biocheminiai kraujo tyrimai atliekami stacionarinėje ASPĮ pasirinktinai (pagal galimybes) (žr. 1 lentelę):

12.3.1. troponinai tiriami atvykus, rezultatai vertinami per 60 min. (IC), jeigu atitinka normą, tyrimas turi būti pakartojamas po 6–12 val. (IA);

12.3.2. CK-MB frakcija ir (arba) mioglobinas tiriamas, jei nuo skausmų pradžios praėjo mažiau kaip 6 val. ir jei pasireiškė grįžtamoji krūtinės angina po neseniai įvykusio (mažiau nei prieš 2 savaites) miokardo infarkto.

1 lentelė. Biocheminiai miokardo pažaidos žymenys

Žymuo	Padidėjimo pradžia	Maksimumas	Grįžta į normą
CK*	6-8 val.	16-36 val.	3-6 d.
CK-MB frakcija	4-6 val.	12-24 val.	2-3 d.
Mioglobinas	2 val.	3-15 val.	24 val.
Troponinas T	4-6 val.	12-48 val.	7-14 d.
Troponinas I	4-6 val.	12-48 val.	7-14 d.

* CK – kreatinkinazė

12.4. Uždegimo žymenys. Sisteminiai uždegimo žymenys, pvz., didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas (toliau – dj CRB), yra trumpalaikės ir ilgalaikės širdies įvykių rizikos žymenys.

12.5. Neurohumoralinio aktyvumo žymenys. Neurohumoralinis aktyvumas yra nustatomas pagal galimybes stacionarinėje ASPĮ tiriant B tipo natriurezinį peptidą (toliau – BNP) ir NT – proBNP – pro B tipo natriurezinio peptido N terminalą. Tai ilgalaikės prognozės žymenys.

13. Rizikos vertinimas. Rizikos vertinimas turi būti atnaujinamas keičiantis klinikinei būklei (žr. 2 lentelę).

2 lentelė. Pacientų, sergančių ŪKSbeST, rizikos vertinimas

Trumpalaikės (ankstyvosios) rizikos požymiai)

Ilgalaikės rizikos požymiai

• Grįžtamoji krūtinės angina • ST segmento nusileidimas • Kintamieji ST segmento pokyčiai • Padidėjęs troponinų kiekis • Trombas vainikinėje arterijoje (atlikus angiogramą)

• amžius • persirgtas miokardo infarktas, VAJO • krūtinės angina po miokardo infarkto • cukrinis diabetas • širdies nepakankamumas • arterinė hipertenzija • periferinių arterijų liga, smegenų kraujagyslių liga • inkstų funkcijos nepakankamumas • biocheminiai žymenys: kreatininas, gliukozės kiekis kraujyje, uždegimo žymenys (CRB, fibrinogenas) BNP ir NT-proBNP padidėjimas • angiografiniai žymenys: • kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimas • išeminės širdies ligos išplitimas

13.1. Rizikai nustatyti rekomenduojama GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) rizikos balų apskaičiavimo registras (artimajai prognozei – stacionariniu etapu ir tolimajai vienų metų prognozei). Rizikos balams apskaičiuoti naudojama skaičiuoklė, pateikta adresu http://www.outcomes.org/grace (IB).

14. Gydymu siekiama: 

14.1. apsaugoti pacientą nuo trombozės progresavimo vainikinėse arterijose;

14.2. apsaugoti nuo mirties ir miokardo infarkto;

14.3. sumažinti išemiją;

14.4. išsaugoti kairiojo skilvelio funkciją;

14.5. stabilizuoti aterosklerozinę vainikinės arterijos plokštelę.

15. Vaistų dozavimas pateikiamas 2 priede.

16. Gydymas stacionarinėse ASPĮ. Šiame aprašo skirsnyje minimi gydymo principai taikomi atsižvelgiant į paciento būklę ir stacionarinių ASPĮ galimybes.

16.1. Antiišeminis gydymas:

16.1.1. per pirmąsias 6 val. skiriama oksigenoterapija pacientams, kurių kraujo prisotinimas deguonimi mažesnis nei 90 proc., yra kvėpavimo nepakankamumas arba kitų didelės hipoksemijos rizikos požymių;

16.1.2. skiriama glicerolio trinitrato 0,5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 dozių, jeigu reikia, į veną suleidžiama glicerolio trinitrato (IC);

16.1.3. jeigu nepraeina skausmai, suleidžiama morfino į veną;

16.1.4. pacientai, jei nėra kontraindikacijų, beta adrenoblokatoriais turi būti pradėti gydyti per pirmąsias 24 val.(IB);

16.1.5. pacientams, kuriems tęsiasi krūtinės angina arba nustatyta grįžtamoji krūtinės angina ir beta adrenoblokatoriai kontraindikuotini, skiriama kalcio kanalų blokatorių (IB). Nedihidropiridininių kalcio kanalų blokatorių negalima skirti pacientams, kuriems nustatytas širdies nepakankamumas arba yra kitų kontraindikacijų (IIIB);

16.1.6. statinų skiriama ŪKS sergantiems ligoniams ir po revaskulizacijų, nesvarbu, koks cholesterolio kiekis, nesant kontraindikacijų. Siektina mažo tankio lipoproteinų (toliau – MTL) cholesterolio riba yra mažiau nei 2,6 mmol/l (IB), arba agresyvus MTL cholesterolio kiekis mažinamas iki mažiau nei 1,8 mmol/l (IIaB);

16.1.7. Nesant kontraindikacijų, AKFI turi būti skiriami per pirmąsias 24 val. pacientams, kurių KS IF – 40 proc. ir mažiau arba sergantiems cukriniu diabetu ar arterine hipertenzija (IA). Kitais atvejais – pacientams, naujų išeminių įvykių prevencijai (IIaB);

16.1.8. angiotenzino II receptorių blokatorių skiriama pacientams, netoleruojantiems AKFI ir jei yra klinikinių širdies nepakankamumo požymių arba kurių KS IF – 40 proc. ir mažiau (IB).

16.2. Antiagregantai:

16.2.1. acetilsalicilo rūgštis turi būti skiriama nedelsiant, nustačius ŪKS diagnozę, įsotinamoji dozė 160–325 mg, palaikomoji dozė – 75–100 mg (IA);

16.2.2. pacientams, kuriems kontraindikuojama acetilsalicilo rūgštis, skiriama klopidogrelio (IB);

16.2.3. klopidogrelio skiriama kartu su acetilsalicilo rūgštimi tiek konservatyviojo, tiek invazinio gydymo metu, įsotinamoji dozė – 300 mg (greitas įsotinimas – 600 mg), palaikomoji dozė – 75 mg (IA). Dėl klopidogrelio įsotinamosios dozės skyrimo sprendžiama individualiai, įvertinus paciento amžių, kitas ligas ir numatomą gydymo taktiką;

16.2.4. trombocitų funkcijos tyrimas atliekamas ligoniams, kai įtariamas atsparumas vienai iš skiriamų antiagregantų grupių, kai yra didelė trombozių rizika, kraujavimo rizika prieš chirurgines intervencijas, revaskuliarizacijos procedūras. Tyrimas atliekamas asmens sveikatos priežiūros įstaigose, kuriose atliekamos koronarografijos ir PKI;

16.2.5. nustačius atsparumą klopidogreliui, sprendžiama dėl tikagreloro (įsotinamoji dozė – 180 mg, tęsiant po 90 mg 2 kartus per dieną) ar prazugrelio (įsotinamoji dozė – 60 mg, tęsiant 10 mg per dieną) skyrimo;

16.2.6. didelės rizikos pacientams skiriama eptifibatido arba tirofibano. Abciksimabo skiriama tik invazinio gydymo metu. GP IIB/IIIA receptorių blokatorių skiriama kartu su acetilsalicilo rūgštimi, klopidogreliu ir antikoaguliantais.

16.3. Antikoaguliantų skiriama visiems pacientams kartu su antiagregantais (žr. 2 priedą). Antikoaguliantai pasirenkami atsižvelgiant į gydymo taktiką:

16.3.1. atliekant PKI skiriama nefrakcionuoto heparino (IC) ar enoksaparino (IIaB), ar bivalirudino (IB). Gydant fondaparinukso natrio druska ir atliekant angioplastiką, reikia papildomai skirti smūginę dozę nefrakcionuoto heparino 50-100 vv/kg (IIaC);

16.3.2. konservatyvaus gydymo metu, pagal turimas patvirtintas indikacijas, rekomenduojama fondaparinukso natrio druska (IA) ar enoksaparino natrio druska (IIaB), ar nadroparinas, ar dalteparino natrio druska, ar kiti MMMH;

16.3.3. antikoaguliantų vartojimas nutraukiamas 24 val. po invazinės procedūros (IIaC), o gydant konservatyviai – gydymas fondaparinukso natrio druska ir MMMH stacionare tęsiamas pagal klinikines indikacijas (IB).

16.4. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (tiek selektyvūs, tiek ir neselektyvūs) neskirtini, jei diagnozuojamas ŪKS. Jie didina mirčių, kartotinių infarktų, hipertenzijos ir miokardo plyšimų riziką (IIIC).

17. Įvertinus paciento klinikinę būklę, gretutines ligas ir patikslinus diagnozę bei įvertinus riziką, individualiai parenkama konservatyvaus arba intervencinio gydymo taktika.

18. Konservatyvus gydymas (žr. 1 schemą). Pacientas, atitinkantis toliau nurodytus kriterijus, gali būti priskirtas mažos rizikos grupei. Jam nereikalingas skubus intervencinis gydymas ir tyrimas, kai:

18.1. krūtinės skausmai nesikartoja;

18.2. nėra širdies nepakankamumo požymių;

18.3. nėra EKG pokyčių (atvykus ir po 6–12 val.);

18.4. nepadidėjęs troponino kiekis (atvykus ir po 6–12 val.);

18.5. maža rizika, įvertinta remiantis rizikos stratifikavimu, gali padėti priimant sprendimą dėl konservatyvaus gydymo.

1 schema. Konservatyvus gydymas

	Diagnozuojama NKA ir MIbeST
Antikoaguliantai: NFH, ar MMMH, ar fondaparinukso natrio druska Antiagregantai: acetilsalicilo rūgštis ir klopidogrelis Antiišeminiai vaistai: BAB, nitratai, KKB AKFI / ARB Statinai

19. Prieš išrašant mažos rizikos grupei priskirtus pacientus atliekami krūvio mėginiai, nesant kontraindikacijų. Jais remiantis parenkama tolesnė diagnostikos ir gydymo taktika.

20. Prireikus sprendžiama dėl kitų gydytojų specialistų konsultacijų.

21. Negalint patikslinti paciento diagnozės pagal 18 p. nurodytus kriterijus, pacientui turi būti atliekamos diagnostinės intervencinės procedūros (koronarografija).

22. Jei reikia atlikti intervencines radiologijos procedūras, pacientai, vadovaujantis nustatyta skubios konsultacinės pagalbos teikimo tvarka, transportuojami į ASPĮ, kur yra galimybė atlikti PKI. Šio punkto nuostata netaikoma šių klinikinių būklių atvejais:

22.1. esant onkologinio susirgimo terminalinei stadijai;

22.2. sergant ligomis, dėl kurių pacientas negali vykdyti gydytojo nurodymų;

22.3. kai diagnozuota sunki psichikos liga, dėl kurios pacientas negali vykdyti gydytojo nurodymų ir yra socialiai neadaptuotas.

23. Jei pacientas nesutinka, kad jam būtų atliktos intervencinės radiologijos procedūros ar yra kitos 22 punkte įvardytos klinikinės būklės, tai pažymima medicininėje dokumentacijoje ir sprendžiama dėl kito gydymo būdo.

24. Intervencinio gydymo indikacijos nurodytos 4 lentelėje.

4 lentelė. Intervencinio gydymo, išsivysčius ŪKSbeST, indikacijos

	Klasė	Lygis
Intervencinis gydymas indikuotinas pacientams, kai: - GRACE rizikos balų skaičius >140 ar yra bent vienas didelės rizikos kriterijus; - pasikartojantys simptomai - teigiamas krūvio testas	I	A
Ankstyva PKI (per 24 val.) indikuotina pacientams, kurių GRACE rizikos balų skaičius >140 ar yra daug kitų didelę riziką rodančių veiksnių	I	A
Vėlyva PKI (per 72 val.) indikuotina pacientams, kurių GRACE rizikos balų skaičius <140 arba nėra didelę riziką rodančių veiksnių, tačiau kartojasi simptomai ar teigiamas krūvio testas	I	A
Jei pacientas priskiriamas labai didelės išeminės rizikos grupei (refrakterinė krūtinės angina, susijusi su širdies nepakankamumu, aritmija ar nestabilia hemodinamika), sprendžiama dėl neatidėliotinos koronarografijos (< 2 val.)	IIa	C
Intervencinis gydymas neturėtų būti taikomas pacientams: - esant mažai bendrai rizikai - esant ypač didelei invazinės diagnostikos ar intervencijos rizikai	III	A

24.1. Nustačius kelių vainikinių arterijų ligą, sprendimas dėl revaskuliarizacijos metodo parinkimo (PKI ir (ar) VAJO) priimamas atsižvelgiant į klinikinę paciento būklę.

25. Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas sprendžia dėl pirminės medicininės reabilitacijos skyrimo.

V. ILGALAIKIS GYDYMAS

26. Išrašomam iš ASPĮ pacientui paaiškinamas tolesnis gydymas ir režimas, pateikiamos privalomosios rekomendacijos gydančiam gydytojui.

27. Rekomenduojami vaistai:

27.1. acetilsalicilo rūgštis, 75 mg-100 mg/d. (nuolat) (IA);

27.2. klopidogrelis, 75 mg/d. (pagal gydytojo kardiologo rekomendacijas) (IA);

27.3. beta adrenoblokatoriai (IA);

27.4. AKFI/ARB, ypač pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, širdies nepakankamumu, arterine hipertenzija, esant IF mažesnei nei 40 proc. (IA);

27.5. statinai skiriami neribotam laikotarpiui – MTL-C turi būti mažesnis nei 2,6 mmol/l (IB) (siektina – mažesnis nei 1,8 mmol/l) (IIaB).

28. Pacientams rekomenduojama:

28.1. atsisakyti žalingų įpročių;

28.2. palaikyti AKS – mažiau nei 140/90 mm Hg arba mažiau nei 130/80 mm Hg (pacientams, sergantiems cukriniu diabetu arba esant inkstų funkcijos nepakankamumui);

28.3. pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, – vykdyti glikemijos kontrolę (rekomenduojamas periodiškas Hb A1C tyrimas);

28.4. rekomenduojamas kūno masės indeksas – 18,5–24,9;

28.5. kiekvienais metais skiepytis nuo gripo;

28.6. vengti psichoemocinės įtampos;

28.7. 1 kartą per metus atvykti pas gydytoją kardiologą konsultacijos.

29. Dėl medicininės reabilitacijos tikslingumo sprendžia fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas.

VI. LITERATŪROS SĄRAŠAS

30. Ūminių išeminių sindromų, kai ST nepakilęs, diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašas parengtas vadovaujantis šia literatūra:

30.1. Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST – elevation acute coronary syndromes. The Task force for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2007, 28; 1598–1660.

30.2. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons JACC, vol 50, N7, 2007.

30.3. Petrauskienė B. Ūminių išeminių sindromų, kai ST nepakilęs (nestabili krūtinės angina ir miokardo infarktas) diagnostika bei gydymas. Vilnius, 2008.

30.4. Guidelines on myocardial revascularization. EHJ, 2010, Nr. 31, p. 2501–2555.

_________________

Ūmių išeminių (koronarinių) sindromų, nesant

ST segmento pakilimo (nestabilios krūtinės

anginos (TLK-10-AM I 20.0) ir miokardo

infarkto (TLK-10-AM I 21, I 22), diagnostikos

ir gydymo tvarkos aprašo

1 priedas

Ikistacionarinės pagalbos organizavimas ŪKSbeST atveju

			NKA ir MIbeST simptomai
Paciento apsisprendimas
GMP				Ambulatorinė ASPĮ (šeimos gydytojas / gydytojas specialistas)
				Privatus transportas
	Stacionarinė ASPĮ
	Jei indikuotinas intervencinis gydymas
		GMP arba GMP reanimobilis
	ASPĮ, kurioje atliekama PKI

_________________

Ūmių išeminių (koronarinių) sindromų, nesant

ST segmento pakilimo (nestabilios krūtinės

anginos (TLK-10-AM I 20.0) ir miokardo

infarkto (TLK-10-AM I 21, I 22), diagnostikos

ir gydymo tvarkos aprašo

2 priedas

Vaistų dozavimas

Medikamentai ir (ar) kitos priemonės	Dozavimas	Rekomendacijų klasė ir įrodymų lygmuo
Deguonies terapija	Per pirmąsias 6 val. skiriama pacientams (4-8 l/min.), esant deguonies įsotinimui mažiau nei 90 proc.
Nitratai	0,4–0,5 mg glicerolio trinitrato po liežuviu arba prireikus skiriama nitratų į veną, jei sistolinis arterinis kraujospūdis daugiau kaip 90 mmHg.	IC
Narkotiniai analgetikai	Morfino 3-5 mg į veną arba po oda, atsižvelgiant į skausmo stiprumą.
Antiagregantai	Acetilsalicilo rūgštis – pradinė dozė 160-325 mg, palaikomoji – 75-100 mg.	IA
	Klopidogrelis – įsotinamoji dozė 300 mg (600 mg, jei reikia įsotinti greitai), palaikomoji dozė – 75 mg x 1 k/d, toliau skiriama iki 12 mėn. ambulatoriškai. Prazugrelis – įsotinamoji dozė 60 mg, palaikomoji – 10 mg. Tikagreloras – įsotinamoji dozė 180 mg, palaikomoji – 90 mg x 2 k/d.	IA
Antikoaguliantai	Pasirenkami atsižvelgiant į gydymo taktiką:
	• nefrakcionuotas heparinas** (toliau – NFH). Įsotinamoji dozė – 60-70 vv/kg (maks. – 5000 vv), vėliau infuzija 12-15 vv/kg/val. (maks. – 1000 vv). Tikslas – ADTL 1,5-2,5. Esant didelei išemijos rizikai kartu su NFH skirtini IIB/IIIA receptorių blokatoriai. Mažos molekulinės masės heparinai (toliau – MMMH)**	IC
	• Enoksaparinas – 1 mg/kg x 2 į poodį. • Dalteparino natrio druska – 120 vv/kg x 2 į poodį. • Nadroparinas – 86 vv/kg x 2 į poodį.	IIaB
	• Fondaparinukso natrio druska **– 2,5 mg per dieną į poodį.	IA
	• Bivalirudino** gydymo pradžioje skiriama 0,1 mg/kg įsotinamoji dozė ir 0,25 mg/kg/val. infuzija. Prieš angioplastiką skiriama papildomai 0,5 mg/kg įsotinamoji dozė ir infuzija padidinama iki 1,75 mg/kg/val.	IB
Glikoproteino IIB/IIIA receptorių blokatoriai	• Abciksimabas	IIaA
	• Eptifibatidas	IIaA
	• Tirofibanas***	IIaA
Beta adrenoblokatoriai	Gydymas turi būti pradėtas per pirmąsias 24 val., jei nėra kontraindikacijų.	IB
Kalcio kanalų blokatoriai	Išlieka anginos simptomai – • gydant nitratais ir beta adrenoblokatoriais; • kai kontraindikuotini beta adrenoblokatoriai; • sergant spastine krūtinės angina.	IB

** Gydymo trukmė nustatoma individualiai pagal paciento klinikinę būklę.

*** Vaistai dozuojami atsižvelgiant į farmakologines jų savybes ir dozavimo nuorodas.

_________________