MUITINĖS DEPARTAMENTO PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS

MUITINĖS DEPARTAMENTO PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS GENERALINIO DIREKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL KAI KURIŲ MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE PERĖMIMO FORMŲ PATVIRTINIMO

2007 m. gruodžio 4 d. Nr. 1B-804

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo (Žin., 2004, Nr. 63-2243; 2007, Nr. 80-3220) 86 straipsniu, Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. vasario 25 d. įsakymu Nr. 51 „Dėl Mokesčio mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo tvarkos patvirtinimo“ (Žin., 2002, Nr. 22-841; 2004, Nr. 82-2967), nuostatomis ir siekdamas suvienodinti mokestinės nepriemokos muitinėje perėmimo praktiką:

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Mokestinės nepriemokos muitinėje perėmimo sutarties formą;

1.2. Mokestinės nepriemokos muitinėje perėmimo įsipareigojimo formą;

1.3. Prašymo duoti sutikimą mokestinei nepriemokai muitinėje perimti formą;

1.4. Sprendimo dėl mokestinės nepriemokos muitinėje perėmimo formą;

1.5. Sprendimo pripažinti netekusiu galios sprendimą dėl mokestinės nepriemokos muitinėje perėmimo formą;

1.6. Sprendimo pakeisti sprendimą dėl mokestinės nepriemokos muitinėje perėmimo formą;

1.7. Sprendimo dėl mokestinės nepriemokos muitinėje neperėmimo formą.

2. Nustatau, kad prie Prašymo duoti sutikimą mokestinei nepriemokai muitinėje turi būti pridėti:

2.1. mokesčių mokėtojo ir skolos perėmėjo pasirašyta mokestinės nepriemokos muitinėje sutartis (arba įsipareigojimas) su priedais;

2.2. pažymos iš darboviečių apie skolos perėmėjo per pastaruosius 12 mėnesių gautas pajamas, susijusias su darbo santykiais (kai mokestinę nepriemoką perima fizinis asmuo);

2.3. skolos perėmėjo informacija apie skolos perėmėjo perimtos mokestinės nepriemokos sumokėjimo tvarką (nedelsiant ar atidėti arba išdėstyti šios nepriemokos sumokėjimo terminus);

2.4. kiti, prašymą pateikusio asmens nuomone, sprendimo priėmimui reikalingi dokumentai.

3. Pavedu:

3.1. teritorinių muitinių Mokesčių apskaitos ir išieškojimo skyriams nagrinėti prašymus dėl mokestinės nepriemokos muitinėje perėmimo ir rengti teritorinių muitinių viršininkų sprendimų projektus;

3.2. įsakymo vykdymą kontroliuoti generalinio direktoriaus pavaduotojui A. Cibulskui.

4. Šis įsakymas įsigalioja nuo 2008 m. sausio 1 d.

GENERALINIS DIREKTORIUS RIMUTIS KLEVEČKA

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos

Respublikos finansų ministerijos generalinio

direktoriaus 2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu

Nr. 1B-804

MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE PERĖMIMO SUTARTIS

........................... Nr................................

(data) (registracijos numeris)

(sudarymo vieta)

________________________________________________________________________________

(mokesčių mokėtojo pavadinimas arba vardas, pavardė, identifikacinis numeris (kodas) arba asmens kodas, adresas)

atstovaujamas,____________________________________________________________________

(mokesčių mokėtojo atstovo, įgalioto pasirašyti sutartį, vardas, pavardė, asmens kodas, pareigos)

veikiančio pagal___________________________________________________________________

(įstatai, nuostatai, įgaliojimas, pavedimas ar kt., įgaliojimo, pavedimo rekvizitai)

________________________________________________________________________________

(toliau – Mokesčių mokėtojas), ir______________________________________________________

(juridinio asmens

________________________________________________________________________________

pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė,

________________________________________________________________________________

identifikacinis numeris (kodas) arba asmens kodas, adresas)

atstovaujamas_____________________________________________________________________

(juridinio arba fizinio asmens atstovo, įgalioto

________________________________________________________________________________

pasirašyti sutartį, vardas, pavardė, asmens kodas, pareigų pavadinimas)

veikiančio pagal, __________________________________________________________________

(įstatai, nuostatai, įgaliojimas, pavedimas ar

________________________________________________________________________________

kt., įgaliojimo, pavedimo rekvizitai)

________________________________________________________________________________

(toliau – Skolos perėmėjas); toliau kartu vadinami Šalimis, vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo (Žin., 2004, Nr. 63-2243; 2007, Nr. 80-3220; toliau – Mokesčių administravimo įstatymas) 86 straipsniu ir Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. vasario 25 d. įsakymu Nr. 51 (Žin., 2002, Nr. 22-841; 2004, Nr. 82-2967; toliau – Taisyklės), sudarėme šią mokestinės nepriemokos muitinėje perėmimo sutartį (toliau – Sutartis).

I. SUTARTIES OBJEKTAS

1. Sutarties objektas yra Mokesčio mokėtojo nesumokėtos mokestinės nepriemokos

________________________________________________________________________________

(suma skaičiais ir žodžiais)

perdavimas Skolos perėmėjui Sutarties nustatytomis sąlygomis.

Jei perimamą mokestinę nepriemoką muitinėje (jos dalį) sudaro pagal mokestinės paskolos sutartį atidėta (išdėstyta) mokestinė nepriemoka, tai ši suma koreguojama, atsižvelgiant į Lietuvos Respublikos finansų ministro 1998 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. 268 patvirtintų Mokestinės nepriemokos sumokėjimo atidėjimo arba išdėstymo taisyklių (Žin., 1998, Nr. 103-2854; 2004, Nr. 82-2965) 44 punkte numatytą perskaičiavimą, kuris atliekamas pasibaigus mokestinės paskolos sutarties galiojimui, jei per Sutarties galiojimo laikotarpį atidėtoji arba išdėstytoji mokestinė nepriemoka nesumokama arba sumokama tik jos dalis.

II. MOKESČIŲ MOKĖTOJO TEISĖS IR PAREIGOS

2. Mokesčių mokėtojas nuo Sutarties 11 punkte nurodytos dienos perduoda Skolos perėmėjui šios Sutarties 1 punkte nurodytą mokestinę nepriemoką.

3. Mokesčių mokėtojas patvirtina, kad nėra apskųstas perduodamos mokestinės nepriemokos muitinėje ar jos dalies apskaičiavimo pagrįstumas ir (arba) mokesčių administratoriaus veiksmai, susiję su šia mokestine nepriemoka.

III. SKOLOS PERĖMĖJO TEISĖS IR PAREIGOS

4. Skolos perėmėjas Mokesčių mokėtojo perduodamą Sutarties 1 punkte nurodytą mokestinę nepriemoką perima nuo Sutarties 11 punkte nurodytos dienos.

5. Skolos perėmėjas nuo Sutarties 11 punkte nurodytos dienos perima visas Mokesčių administravimo įstatyme nurodytas ir su perimamos mokestinės nepriemokos muitinėje sumokėjimu bei išieškojimu susijusias Mokesčių mokėtojo teises ir pareigas.

6. Skolos perėmėjas perimtos mokestinės nepriemokos muitinėje negali perduoti kitam asmeniui.

7. Skolos perėmėjas perimtos mokestinės nepriemokos muitinėje negali grąžinti Mokesčių mokėtojui.

IV. SUTARTIES PAKEITIMAS IR PAPILDYMAS

8. Sutartis po 11 punkte nurodytos dienos negali būti pakeista, išskyrus tuos atvejus, kai paaiškėja, kad Mokesčių mokėtojo perduotoji mokestinė nepriemoka buvo mažesnė, negu nurodyta Sutarties 1 punkte.

9. Paaiškėjus Sutarties 8 punkte numatytoms aplinkybėms, Sutartis keičiama Šalių rašytiniu susitarimu. Mokesčių mokėtojas ir Skolos perėmėjas turi pakeisti Sutartį ir su pakeista Sutartimi

kreiptis į __________________________________________________________ teritorinę muitinę.

10. Susitarimas dėl Sutarties pakeitimo įsigalioja Taisyklių 17 punkto nustatyta tvarka.

V. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

11. Sutartis įsigalioja nuo _______________________________ teritorinės muitinės, viršininko ar jo

įgalioto asmens Sprendimo dėl mokestinės nepriemokos muitinėje priėmimo dienos.

12. Šalys Sutartį sudaro trimis vienodą teisinę galią turinčiais egzemplioriais, po vieną kiekvienai iš Šalių, o vienas egzempliorius per _______ dienų nuo Sutarties pasirašymo dienos

pateikiamas kreditoriui – ____________________________________________ teritorinei muitinei.

Šį Sutarties egzempliorių gali pateikti Mokesčių mokėtojas arba Skolos perėmėjas.

13. Sutartis laikoma įvykdyta, kai Skolos perėmėjo perimta mokestinė nepriemoka muitinėje sumokama arba išieškoma Mokesčių administravimo įstatymo nustatyta tvarka.

14. Ginčai tarp Sutarties Šalių dėl mokestinės nepriemokos perėmimo sprendžiami Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

VI. ŠALIŲ ADRESAI IR REKVIZITAI

Mokesčių mokėtojas Skolos perėmėjas

_________________________ _________________________

(pavadinimas arba vardas, (pavadinimas arba vardas,

pavardė, pavardė,

_________________________ _________________________

adresas, adresas,

_________________________ _________________________

identifikacinis numeris identifikacinis numeris (kodas)

(kodas) arba asmens kodas, arba asmens kodas,

_________________________ _________________________

įgalioto asmens vardas, įgalioto asmens vardas,

pavardė (asmens kodas), pavardė (asmens kodas),

_________________________ _________________________

pareigų pavadinimas A. V. pareigų pavadinimas A. V.

_________________________ _________________________

parašas) parašas)

______________

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos

Respublikos finansų ministerijos generalinio

direktoriaus 2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu

Nr. 1B-804

MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE PERĖMIMO ĮSIPAREIGOJIMAS

........................... Nr................................

(data) (registracijos numeris)

(sudarymo vieta)

1. ______________________________________________________________________________

(fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas, adresas)

________________________________________________________________________________

(toliau – Skolos perėmėjas), vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo (Žin., 2004, Nr. 63-2243; 2007, Nr. 80-3220, toliau – Mokesčių administravimo įstatymas) 86 straipsniu ir Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. vasario 25 d. įsakymu Nr. 51 (Žin., 2002, Nr. 22-841; 2004, Nr. 82-2967; toliau – Taisyklės), įsipareigoja nuo šio mokestinės nepriemokos perėmimo įsipareigojimo (toliau – Įsipareigojimas) 8 punkte nurodytos dienos perimti Mokesčio mokėtojo nesumokėtą (neišieškotą)____________________________________________

________________________________________________________________________________

(mokesčių mokėtojo pavadinimas,

________________________________________________________________________________

identifikacinis numeris (kodas), adresas)

(toliau – Mokesčių mokėtojas) mokestinę nepriemoką_____________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ muitinėje.

(suma skaičiais ir žodžiais)

Jei perimamą mokestinę nepriemoką muitinėje (jos dalį) sudaro pagal mokestinės paskolos sutartį atidėta (išdėstyta) mokestinė nepriemoka, tai ši suma bus koreguojama, atsižvelgiant į Lietuvos Respublikos finansų ministro 1998 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. 268 patvirtintų Mokestinės nepriemokos sumokėjimo atidėjimo arba išdėstymo taisyklių (Žin., 1998, Nr. 103-2854; 2004, Nr. 82-2965) 44 punkte numatytą perskaičiavimą kuris atliekamas pasibaigus mokestinės paskolos sutarties galiojimui, jei per Sutarties galiojimo laikotarpį atidėtoji arba išdėstytoji mokestinė nepriemoka nesumokama arba sumokama tik jos dalis.

2. Skolos perėmėjas nuo šio Įsipareigojimo 7 punkte nurodytos dienos įsipareigoja perimti visas Mokesčių administravimo įstatyme nurodytas ir su perimamos mokestinės nepriemokos muitinėje sumokėjimu bei išieškojimu susijusias Mokesčių mokėtojo teises ir pareigas.

3. Skolos perėmėjas šiuo Įsipareigojimu perimtos mokestinės nepriemokos muitinėje negali perduoti kitam asmeniui.

4. Skolos perėmėjas pagal šį Įsipareigojimą perimtos mokestinės nepriemokos muitinėje negali grąžinti Mokesčių mokėtojui.

5. Įsipareigojimas po 7 punkte nurodytos dienos negali būti pakeistas, išskyrus tuos atvejus, kai paaiškėja, kad Mokesčių mokėtojo perduotoji mokestinė nepriemoka buvo mažesnė, negu nurodyta Įsipareigojimo 1 punkte.

6. Paaiškėjus Įsipareigojimo 5 punkte numatytoms aplinkybėms, Įsipareigojimas pakeičiamas Skolos perėmėjo rašytiniu dokumentu ir pakeitimas įsigalioja Taisyklių 17 punkto nustatyta tvarka.

7. Šis Įsipareigojimas įsigalioja nuo ___________________ teritorinės muitinės viršininko ar jo įgalioto asmens Sprendimo dėl mokestinės nepriemokos perėmimo priėmimo dienos.

8. Įsipareigojimas sudaromas dviem vienodą teisinę galią turinčiais egzemplioriais. Vienas egzempliorius lieka Skolos perėmėjui, o kitas per ______ dienų nuo Įsipareigojimo pasirašymo

dienos pateikiamas kreditoriui – ______________________________________ teritorinei muitinei.

9. Įsipareigojimas laikomas įvykdytu, kai Skolos perėmėjo perimta mokestinė nepriemoka muitinėje sumokama arba išieškoma Mokesčių administravimo įstatymo nustatyta tvarka.

Skolos perėmėjas _________________ ______________________

(parašas) (vardas, pavardė)

A. V.

_________________

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos

Respublikos finansų ministerijos generalinio

direktoriaus 2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu

Nr. 1B-804

________________________________________________________________________________

(mokesčių mokėtojo ar skolos perėmėjo pavadinimas arba vardas,

________________________________________________________________________________

pavardė, identifikacinis numeris (kodas) arba asmens kodas, adresas, tel.)

______________________ teritorinei muitinei

PRAŠYMAS

DUOTI SUTIKIMĄ MOKESTINEI NEPRIEMOKAI MUITINĖJE PERIMTI

........................... Nr................................

(data) (registracijos numeris)

(sudarymo vieta)

Prašome duoti sutikimą perimti_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

(nurodoma suma skaitmenimis ir žodžiais)

mokestinę nepriemoką muitinėje.

PRIDEDAMA.

______________________ ______________ ______________________

(prašymą pateikusio asmens (parašas) (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

_________________

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos

Respublikos finansų ministerijos generalinio

direktoriaus 2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu

Nr. 1B-804

_______________________ TERITORINĖ MUITINĖ

SPRENDIMAS

DĖL MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE PERĖMIMO

........................... Nr................................

(data) (registracijos numeris)

(sudarymo vieta)

................................................................................................................................................................

(duomenys ir dokumentai, kuriais remiantis priimamas sprendimas)

................................................................................................................................................................

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo (Žin., 2004, Nr. 6363-2243; 2007, Nr. 80-3220) 34 ir 86 straipsniais, Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. vasario 25 d. įsakymu Nr. 51 (Žin., 2002, Nr. 22-841; 2004, Nr. 82-2967), remdamasis .................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

(sutarties (įsipareigojimo) pavadinimas, data, numeris)

................................................................................................................................................................

nusprendžiu patenkinti toliau lentelėje nurodyto mokesčių mokėtojo prašymą ir sutinku, kad toliau nurodytą mokestinę nepriemoką perimtų toliau lentelėje nurodytas skolos perėmėjas.

Mokesčių mokėtojas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)	Mokesčių mokėtojo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)	Perduodama mokestinė nepriemoka (suma, Lt)


Skolos perėmėjas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)	Skolos perėmėjo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)	Perimama mokestinė nepriemoka (suma, Lt)

Bendra suma...............................................................................................................................

(perimama suma skaitmenimis ir žodžiais)

................................................................................................................................................................

Jei perimamą mokestinę nepriemoką (jos dalį) sudaro pagal mokestinės paskolos sutartį atidėta (išdėstyta) mokestinė nepriemoka, tai ši suma bus koreguojama, atsižvelgiant į Lietuvos Respublikos finansų ministro 1998 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. 268 patvirtintų Mokestinės nepriemokos sumokėjimo atidėjimo arba išdėstymo taisyklių (Žin., 1998, Nr. 103-2854; 2004, Nr. 82-2965) 44 punkte numatytą perskaičiavimą.

Šis sprendimas vadovaujantis Lietuvos Respublikos muitinės įstatymo (Žin., 2004, Nr. 73-2517) 89 straipsniu ir 90 straipsnio 1 dalimi ne vėliau kaip per vieną mėnesį nuo sprendimo gavimo dienos gali būti apskųstas Muitinės departamentui.

______________________ ______________ ______________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

A. V.

______________

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos generalinio direktoriaus 2007 m gruodžio 4 d. įsakymu
Nr. 1B-804

________________________ TERITORINĖ MUITINĖ

SPRENDIMAS
PRIPAŽINTI NETEKUSIU GALIOS SPRENDIMĄ DĖL MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE PERĖMIMO

........................... Nr................................

(data) (registracijos numeris)

(sudarymo vieta)

................................................................................................................................................................

(duomenys, faktai, veiksniai ir dokumentai, kuriais remiantis priimamas sprendimas)

Remdamasis tuo, kas išdėstyta, ir vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo (Žin., 2004, Nr. 63-2243; 2007, Nr. 80-3220) 34 straipsniu,

nusprendžiu pripažinti netekusiu galios lentelėje nurodytą sprendimą dėl mokestinės nepriemokos perėmimo.

Skolos perėmėjas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)

Skolos perėmėjo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)

Pripažįstamo netekusiu galios sprendimo numeris

Pripažįstamo netekusiu galios sprendimo data

Suma, Lt

______________________ ______________ ______________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

A. V.

_________________

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos

Respublikos finansų ministerijos generalinio

direktoriaus 2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu

Nr. 1B-804

_____________________ TERITORINĖ MUITINĖ

SPRENDIMAS

PAKEISTI SPRENDIMĄ DĖL MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE PERĖMIMO

........................... Nr................................

(data) (registracijos numeris)

(priėmimo vieta)

................................................................................................................................................................

(duomenys, faktai, veiksniai ir dokumentai, kuriais remiantis priimamas sprendimas)

Remdamasis tuo, kas išdėstyta, ir vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo (Žin., 2004, Nr. 63-2243; 2007, Nr. 80-3220) 34 ir 86 straipsniais, Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. vasario 25 d. įsakymu Nr. 51 (Žin., 2002, Nr. 22-841; 2004, Nr. 82-2967),

pakeičiu ______________________ teritorinės muitinės 200 m. ____________ d.

(teritorinės muitinės pavadinimas)

rezoliucinę dalį ir ją išdėstau taip:

„nusprendžiu patenkinti toliau lentelėje nurodyto mokesčių mokėtojo prašymą ir sutinku, kad toliau nurodytą mokestinę nepriemoką perimtų lentelėje nurodytas skolos perėmėjas.

Mokesčių mokėtojas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)	Mokesčių mokėtojo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)	Keičiamo sprendimo numeris	Keičiamo sprendimo data	Perduodama mokestinė nepriemoka (suma, Lt)

Skolos perėmėjas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė	Skolos perėmėjo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)	Perimama mokestinė nepriemoka (suma, Lt)

Bendra suma.“

(perduodama suma skaitmenimis ir žodžiais)

______________________ ______________ ______________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

A. V.

_________________

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos generalinio direktoriaus 2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr. 1B-804

_______________________ TERITORINĖ MUITINĖ

SPRENDIMAS
DĖL MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE NEPERĖMIMO

........................... Nr................................

(data) (registracijos numeris)

(priėmimo vieta)

................................................................................................................................................................

(duomenys ir dokumentai, kuriais remiantis priimamas sprendimas)

................................................................................................................................................................

įsakymu Nr. 51 (Žin., 2002, Nr. 22-841; 2004, Nr. 82-2967), remdamasis................................

................................................................................................................................................................

(duomenys, kuriais remiantis priimamas sprendimas)

................................................................................................................................................................

nusprendžiu netenkinti toliau lentelėje nurodyto mokesčių mokėtojo prašymą ir nesutinku, kad toliau nurodytą mokestinę nepriemoką perimtų lentelėje nurodytas skolos perėmėjas.

Mokesčių mokėtojas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)	Mokesčių mokėtojo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)	Mokestinė nepriemoka (suma, Lt)

Skolos perėmėjas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)	Skolos perėmėjo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)

Bendra suma ..........................................................................................................................................

(suma skaitmenimis ir žodžiais)

................................................................................................................................................................

______________________ ______________ ______________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

A. V.

_________________