LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
Į S A K Y M A S
DĖL LĖTINIO VIRUSINIO HEPATITO C IR VIRUSINĖS C KEPENŲ CIROZĖS DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO, METODIKOS PATVIRTINIMO
2003 m. lapkričio 4 d. Nr. V-652
Vilnius
Vykdydamas Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. gruodžio 22 d. nutarimą Nr. 1595 „Dėl Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2000 m. sausio 24 d. nutarimo Nr. 84 „Dėl Ambulatoriniam gydymui skirtų vaistų, kompensuojamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, bazinių kainų apskaičiavimo tvarkos patvirtinimo“ dalinio pakeitimo“ (Žin., 2001, Nr. 108-3957) bei vadovaudamasis Privalomojo sveikatos draudimo tarybos 2003 m. rugsėjo 23 d. nutarimu Nr. 6/8:
1. Tvirtinu Lėtinio virusinio hepatito C ir virusinės C kepenų cirozės diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų, metodiką.
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos
ministro 2003 m. lapkričio 4 d. įsakymu Nr.
V-652
LĖTINIO VIRUSINIO HEPATITO C IR VIRUSINĖS C KEPENŲ CIROZĖS DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO, METODIKA
I. Lėtinio VIRUSINIO hepatito C ir virusinės C kepenų cirozės diagnostika
1. Lėtinio virusinio hepatito C ir virusinės C kepenų cirozės diagnostikos kriterijai (išskyrus atvejus, kai yra kontraindikacijų kepenų biopsijai):
1.1. Persistuojamasis arba intermituojamasis alanininės (toliau – ALT) arba asparagininės (toliau – AST) aminotransferazės aktyvumo padidėjimas kraujo serume; išskyrus hemodializuojamų dėl lėtinio inkstų nepakankamumo pacientų ir inkstų recipientų. ALT norma: vyrų mažesnis arba lygus 40 U/L, moterų mažesnis arba lygus 31 U/L; AST norma: vyrų mažesnis arba lygus 37 U/L, moterų mažesnis arba lygus 31 U/L.
1.2. Antikūnai hepatito C virusui (anti-HCV), kurie nustatomi naudojant II ar III kartos imunofermentinės analizės diagnostinius testus, ir teigiami hepatito C viruso ribonukleo rūgšties (HCV RNR) kraujo serume (atliekant polimerazės grandinių reakciją – PGR) tyrimo rezultatai; arba tik teigiami kraujo serumo HCV RNR tyrimo rezultatai.
1.3. Morfologiniai lėtinio hepatito kepenų bioptate požymiai, jei nėra kontraindikacijų kepenų biopsijai;
1.4. kontraindikacijos kepenų biopsijai:
1.4.1. kraujo krešumo sutrikimai: antrinė trombocitopenija (D 69.5), trombocitopenija, nepatikslinta (D 69.6), įgyta krešėjimo veiksnio stoka (D 68.4) – protrombino indeksas (SPA) mažesnis nei 60%, paveldėtoji VIII veiksnio stoka, hemofilija (D 66);
1.4.2. pūlinės ligos: piotoraksas (J 86) – pūlinis pleuritas; cholangitas (K 83.0); kepenų abscesas (K 75.0); ūminis peritonitas (K 65.0) – pilvo ertmės abscesas;
1.4.6. alergija (T 78.4) – vietiniams anestetikams; alerginės reakcijos į tinkamai skirtas medicinines medžiagas (T 88.7);
2. Tyrimai, reikalingi nustatant gydymo trukmę:
II. Lėtinio VIRUSINIO hepatito C ir virusinės C kepenų cirozės gydymas
3. Anksčiau negydytų ligonių antivirusinė terapija:
3.1. Gydymas alfa interferono ir ribavirino deriniu skiriamas, kai:
3.1.1. nustatyta lėtinio virusinio hepatito C ar virusinės C kepenų cirozės diagnozė pagal anksčiau išvardytus diagnostikos kriterijus,
3.1.2. nėra kontraindikacijų gydyti interferonu (autoimuninės ligos ir sindromai: idiopatinė trombocitopeninė purpura, sisteminė raudonoji vilkligė, autoimuninė hemolizinė anemija, skleroderma, reumatoidinis artritas; po organų, išskyrus kepenų, transplantacijos; gili depresija; psichozė; neutropenija; trombocitopenija; krūtinės angina; nekontroliuojamas lėtinis širdies nepakankamumas; širdies ritmo sutrikimai; dekompensuota kepenų cirozė; traukulių sindromas; priklausomybė nuo alkoholio arba narkotikų; sunki, blogai kontroliuojama tirotoksikozė; hipotireozė; sunkus blogai kontroliuojamas diabetas; pūlinės ligos);
3.1.3. nėra kontraindikacijų gydyti ribavirinu (terminalinė inkstų nepakankamumo stadija, hemoglobinopatijos, nėštumas, anemija, kai Hb mažesnis negu 100 g/l ir kt.);
3.1.4. nustatyti šie morfologiniai kepenų uždegimo arba fibrozės požymiai:
3.1.5. gydymo schema (1 pav.): interferonas po 3–6 mln. TV tris kartus per savaitę ir ribavirinas po 800–1400 mg per dieną atsižvelgiant į ligonio svorį. Jei ligonis sveria mažiau kaip 65 kg, skiriama 800 mg ribavirino, jeigu 65 kg–85 kg – 1000 mg, jei 85 kg–100 kg – 1200 mg, jei daugiau kaip100 kg – 1400 mg;
3.1.6. gydymo trukmė:
3.1.6.1. jei asmuo užsikrėtęs 1 HCV genotipu, esant didelei viremijai, skiriamas iki 48 savaičių trukmės gydymo kursas;
3.1.7. gydymo efektyvumo įvertinimas po 24 savaičių gydymo užsikrėtus 1 HCV genotipu, esant didelei viremijai:
3.2. Gydymas alfa interferonu skiriamas jei:
3.2.2. nustatyta šių morfologinių kepenų uždegimo arba fibrozės požymių: histologinis aktyvumo indeksas (HAI) lygus arba didesnis negu 4 pagal Ishak klasifikaciją arba fibrozė (F) lygi arba didesnė negu 2 pagal METAVIR klasifikaciją;
3.2.3. gydymo schema: 48 savaičių gydymo alfa interferonu kursas, po 3–6 mln. TV tris kartus per savaitę;
3.2.4. gydymo alfa interferonu efektyvumo įvertinimas:
3.2.4.2. jei HCV RNR teigiamas, bet ALT aktyvumas sumažėja 50 proc. arba daugiau, palyginus su ALT aktyvumu prieš gydymą, tuomet gydymas tęsiamas iki 48 savaičių,
4. Anksčiau gydytų ligonių antivirusinė terapija, kai ankstesnis gydymo kursas alfa interferonu ar alfa interferono ir ribavirino deriniu buvo neefektyvus arba esant ligos recidyvui po gydymo alfa interferonu ar gydymo alfa interferono ir ribavirino deriniu:
4.1. neefektyvus gydymas – nepaisant taikyto gydymo HCV RNR pabaigus gydymo kursą išlieka teigiamas. Tokiu atveju gali būti skiriamas ribavirinas su kitais specifiniais priešvirusiniais vaistais, neįtrauktais į Ligų ir kompensuojamų vaistų sąrašą, pagal gydymo schemą, nurodytą 2 paveiksle;
4.2. recidyvas, kai yra gydymo rezultatas (normalus ALT aktyvumas ir nėra HCV RNR arba nėra HCV RNR), tačiau vėliau, per 24 savaites nuo gydymo kurso pabaigos vėl padidėja ALT aktyvumas ir yra HCV RNR arba tik yra HCV RNR;
4.3. antrasis gydymo kursas interferono ir ribavirino deriniu skiriamas nustačius HCV genotipą (jei nenustatyta anksčiau) ir atlikus kraujo serumo HCV RNR kiekybinę analizę;
4.4. gydymo schema (2 pav.): alfa interferonas, po 6 mln. TV 3 kartus per savaitę, gydymo pradžioje taikant indukcines dozes (po 6–9 mln. TV vieną kartą per dieną iki 14–28 dienų) ir ribavirinas, po 800–1400 mg per dieną, atsižvelgiant į ligonio svorį. Gydymo trukmė priklauso nuo gydymo efektyvumo ir gali trukti 12, 24 arba 48 savaites;
4.5. gydymo efektyvumo įvertinimas po 12 savaičių gydymo kurso:
4.5.1. jei HCV RNR neigiamas, gydymas tęsiamas iki 24 savaičių, kai ligonis užsikrėtęs 2 arba 3 HCV genotipu arba 1 genotipu, esant mažai viremijai, kuri buvo nustatyta prieš paskiriant antrąjį interferono ir ribavirino kursą; gydymas tęsiamas iki 48 savaičių, jei ligonis užsikrėtęs 1 genotipu ir didelė viremija prieš skiriant antrąjį gydymo kursą;
4.5.2. jei HCV RNR teigiamas, atliekama HCV RNR kiekybinė analizė viremijos lygiui nustatyti:
4.5.2.1. jei HCV RNR kiekis sumažėja 100 kartų ir daugiau, gydymas tęsiamas iki 24 savaičių, kai ligonis užsikrėtęs 2 ar 3 HCV genotipu arba 1 HCV genotipu, esant mažai viremijai, nustatytai prieš skiriant gydymą; gydymas tęsiamas iki 48 savaičių, jei ligonis užsikrėtęs 1 HCV genotipu ir didelė viremija prieš skiriant gydymą;
5. Gydymo taktika esant lėtinio virusinio hepatito C recidyvui po kepenų transplantacijos: gydoma pegiliuotu interferonu (šis vaistas neįtrauktas į Ligų ir kompensuojamų vaistų sąrašą) po 0,5 µg/kg arba 90µg 1 kartą per savaitę (jei nėra šalutinio poveikio, dozė palaipsniui padidinama iki 1,5 µg/kg arba 180 µg 1 kartą per savaitę) ir ribavirinu 400 mg per dieną (jei nėra šalutinio poveikio, dozė palaipsniui padidinama iki 800–1000 mg per dieną) 48 savaites. Jeigu per šį laikotarpį išnyks HCV RNR, nustatant ją kas 12 savaičių, gydymą tęsti papildomai dar 48 savaites.
6. Hemodializuojamų ligonių, sergančių hepatito C infekcija, gydymas:
6.1. Gydymas alfa interferonu skiriamas jei:
7. Gydymas sergant lėtiniu hepatitu C po inkstų transplantacijos: gydoma ribavirinu po 600–1000 mg per dieną, kol išnyks HCV RNR, bet ne ilgiau kaip 48 savaites:
8. Gydymas sergant lėtine hepatito C viruso ir žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) mišria infekcija.
8.1. Gydymas dėl lėtinio hepatito C skiriamas jei:
8.2. Gydymo schema:
8.2.1. gydoma ribavirinu, po 800–1400 mg per dieną, ir interferonu, po
3–6 mln TV tris kartus per savaitę, 24 savaičių laikotarpiu;
