LIETUVOS RESPUBLIKOS ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTRO

ĮSAKYMAS

DĖL ASMENS DUOMENŲ ANKETŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2011 m. sausio 12 d. Nr. V-89

Vilnius

Vykdydamas Valstybinių stipendijų ir išmokų skyrimo Lietuvos Respublikos piliečių studijoms, mokslinėms stažuotėms užsienyje pagal tarptautines sutartis ir susitarimus tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1996 m. lapkričio 13 d. nutarimu Nr. 1320 „Dėl Valstybinių stipendijų ir išmokų studijoms ir mokslinėms stažuotėms skyrimo“ (Žin., 1996, Nr.112-2551; 2003, Nr. 73-3404), 10.1 punktą ir Valstybinių stipendijų ir išmokų skyrimo užsienio valstybių piliečių studijoms, mokslinėms stažuotėms Lietuvoje tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1996 m. lapkričio 13 d. nutarimu Nr. 1320 „Dėl valstybinių stipendijų ir išmokų studijoms ir mokslinėms stažuotėms skyrimo“ ,

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Asmens duomenų anketos lietuvių kalba formą;

1.2. Asmens duomenų anketos anglų kalba formą.

2. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2008 m. vasario 4 d. įsakymą Nr. ISAK-215 „Dėl asmens duomenų anketų formų patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr.18-648).

Švietimo ir mokslo ministras Gintaras Steponavičius

_________________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo

ministro 2011 m. sausio 12 d.

įsakymu Nr. V-89

ASMENS DUOMENŲ ANKETA

I. PARAIŠKOS TEIKĖJO KONTAKTINĖ INFORMACIJA:

1. Vardas £[]

2. Pavardė £[]

3. Gimimo data £[]

4. Adresas korespondencijai:

gatvė £[]

namo/buto Nr. £[]

miestas £[]

pašto kodas £[]

šalis £[]

5. Mob. tel. Nr. £[]

6. E. paštas £[]

II. ARTIMO ASMENS KONTAKTINĖ INFORMACIJA YPATINGIEMS ATVEJAMS:

1. Vardas £[]

2. Pavardė £[]

3. Gimimo data £[]

4. Adresas korespondencijai:

gatvė £[]

namo/buto Nr. £[]

miestas £[]

pašto kodas £[]

šalis £[]

5. Mob. tel. Nr. £[]

6. E. paštas £[]

III. IŠSILAVINIMAS IR KVALIFIKACIJA:

1. Įgytas išsilavinimas ir kvalifikacija

Nr.	Institucijos, kurioje įgytas išsilavinimas, pavadinimas	Metai (nuo – iki)	Įgytas išsilavinimas	Studijų programos pavadinimas (pildo baigusieji aukštąsias mokyklas)
1.
2.
3.

2. Dabartinė veikla mokslo ir studijų institucijoje (pildo studentai, dėstytojai, mokslininkai ir tyrėjai)

Nr.	Institucijos, kurioje studijuojate ir/ar dirbate, pavadinimas	Padalinio (fakulteto, centro, instituto ir kt.) pavadinimas	Kursas/pareigos	Studijų kryptis (šaka)/mokslinių tyrimų kryptis
1.
2.
3.

3. Kalbos

3.1. Gimtoji kalba (kalbos):

3.2. Kita kalba (kalbos):

Įsivertinimas pagal Europos lygmenis (Europos lygmenų įsivertinimo lentelę rasite adresu:

http://europass.cedefop.europa.eu/europass/home/hornav/Downloads/CEF/LanguageSelfAssessmentGrid.csp?loc=lt_LT)

Kalbos	SUPRATIMAS		KALBĖJIMAS		RAŠYMAS
Kalbos	Klausymas	Skaitymas	Bendravimas žodžiu	Informacijos pateikimas žodžiu	RAŠYMAS

4. Paskutinių 2 metų mokslinių publikacijų sąrašas (pildo vykstantieji į mokslines stažuotes)

Nr.	Metai	Publikacijos pavadinimas
1.
2.
3.

IV. INFORMACIJA APIE PASIRINKTAS STUDIJAS AR MOKSLINĘ STAŽUOTĘ

Nr.	Pasirinktos institucijos pavadinimas	Padalinio pavadinimas (fakultetas, centras, institutas ir kt.)		Miesto ir šalies pavadinimas
1.
2.
3.
Studijų programos pavadinimas/mokslinės stažuotės sritis
Studijų programos/mokslinės stažuotės laikas		Nuo	Iki
Studijų programos/mokslinės stažuotės trukmė mėnesiais arba metais
Kalba, kuria vyks studijos/mokslinė stažuotė
Ar esate anksčiau gavęs (gavusi) valstybinę stipendiją studijoms/mokslinei stažuotei užsienyje?		£[] Taip, studijoms £[] Taip, mokslinei stažuotei £[] Ne
		Jei taip, prašome nurodyti šalį ir metus

V. STUDIJŲ/MOKSLINĖS STAŽUOTĖS TIKSLAS IR JO PAGRINDIMAS

(Ne daugiau nei 70 žodžių)

£[]

VI. PATVIRTINU, KAD:

1. visa informacija, pateikta šioje anketoje, yra teisinga;

2. man žinoma, jog duomenys, pateikti šioje anketoje, yra tvarkomi paraiškos administravimo tikslais, vadovaujantis Švietimo mainų paramos fondo nustatyta vidaus tvarka (Švietimo mainų paramos fondas yra įregistruotas Asmens duomenų valdytojų valstybės registre, reg. Nr. P4484);

3. esu gavęs anketoje nurodyto artimo asmens žodinį sutikimą, leidžiantį Švietimo mainų paramos fondui naudoti šiuos duomenis aukščiau nurodytais tikslais.

Vardas, pavardė £[]

Data £[]

Parašas ____________

_________________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo

ministro 2011 m. sausio 12 d.

įsakymu Nr. V-89

PERSONAL DATA FORM

PART I: PERSONAL DETAILS

1. Title £[]

2. Family name £[]

3. First name £[]

4. Date of birth £[]

5. Nationality £[]

6. Gender £[]

7. Address for correspondence in the home country:

Address £[]

City, post code £[]

Country £[]

8. Tel. number (country code+area code+number) £[]

9. E-mail address £[]

PART II: CONTACT PERSON IN CASE OF EMERGENCY (next of kin)

1. Title £[]

2. Family name £[]

3. First name £[]

4. Relation to the applicant £[]

5. Address for correspondence:

Address £[]

City, post code £[]

Country £[]

Tel. number (country code+area code+number) £[]

6. E-mail address £[]

PART III: ACADEMIC BACKGROUND

1. Degree and/or qualification obtained

No.	College/University attended	Country	Faculty/Center/ Institute/Department	Field of Study	Years of attendance *(from-to)*	Degree and/or qualification obtained
1.
2.
3.

2. Studies/lecturing/scientific work in progress

No.	Higher education / Research Institution	Country	Faculty/Center/Institute/ Department	Field of Study/ Specialization/ Research	Years of studies at the time of application (applicable only for students)	Degree and/or qualification expected	*Expected date of graduation (applicable only for students; month-year)*
1.
2.
3.

3. Language proficiency

3.1. Mother tongue:

£[]

3.2. Other languages. Fill in the language table according to European Levels – Self Assessment Grid that can be downloaded at this link

http://europass.cedefop.europa.eu/europass/home/hornav/Downloads/CEF/LanguageSelfAssessmentGrid.csp

Languages	UNDERSTANDING		SPEAKING		WRITING
Languages	Listening	Reading	Spoken Production	Spoken Interaction	Writing

4. Scientific publications published within the last 2 years (applicable only for research visit)

No.	Year when published	Title of the publication
1.
2.
3.

PART IV: PROPOSED STUDY/RESEARCH VISIT IN LITHUANIA

Applicants for Lithuanian Language and Culture Summer courses should list minimum 3 chosen institutions in the priority order.

No	Name of the chosen institution in Lithuania	Name of Faculty/Center/Institute/Department	Location (city)
1.
2.
3.
Proposed field of study/research
Duration of the proposed visit in Lithuania		months
Period of the proposed visit		From:	To:
Language of instruction
Name of your academic advisor at the host institution
Level of the Lithuanian Language and Culture Summer courses chosen (please indicate) *Applicable only for Lithuanian Language and Culture Summer courses*		£[] Beginners £[] Intermediate £[] Advanced
Have you ever been granted a Lithuanian State scholarship before?		£[] Yes £[] No
		If yes, please indicate the purpose of your previous visit, duration and the year of the award:
Are you applying for other scholarships or awards to study in Lithuania for the period of this proposed study/research visit?		£[] Yes £[] No
		If yes, please give more details:

PART V: PURPOSE OF THE PROPOSED STUDY/RESEARCH VISIT AND MOTIVATION

(max 70 words)

PART VI: I HEREBY CERTIFY THAT:

1. all information in this application form is true;

2. it is known to me that all data in this application will be used only for administration purposes;

1. I received an oral agreement to use contact person’s information for administration of this application.

Family name, first name

Date

Signature ____________

_________________