Lietuvos saugios laivybos administracijos Direktoriaus

ĮSAKYMAS

DĖL PRAŠYMO IŠDUOTI LIUDIJIMĄ FORMOS PATVIRTINIMO

2008 m. sausio 30 d. Nr. V-38

Klaipėda

Vykdydamas Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2007 m. gruodžio 29 d. įsakymo Nr. 3-425 „Dėl Laivo savininko civilinės atsakomybės draudimo ar kitokios finansinės garantijos už taršos nafta padarytą žalą, pavojingų ir kenksmingų medžiagų padarytą žalą bei laivų bunkeriuose vežamos naftos padarytą žalą liudijimų išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr. 5-184) 2 punktą:

1. Tvirtinu Prašymo išduoti liudijimą formą (pridedama).

2. Pavedu Lietuvos saugios laivybos administracijos Laivybos kontrolės skyriaus vedėjui organizuoti laivo savininko civilinės atsakomybės draudimo ar kitokios finansinės garantijos už taršos nafta padarytą žalą, pavojingų ir kenksmingų medžiagų padarytą žalą bei laivų bunkeriuose vežamos naftos padarytą žalą liudijimų išdavimą.

DIREKTORIUS                                                                                EVALDAS ZACHAREVIČIUS

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos saugios laivybos administracijos direktoriaus 2008 m. sausio 30 d. įsakymu

Nr. V-38

(Prašymo formos pavyzdys)

_____________________________________________________________________

(laivo savininko pavadinimas)

_____________________________________________________________________

(buveinės adresas, tel., faks.)

Lietuvos saugios laivybos administracijai

PRAŠYMAS IŠDUOTI LIUDIJIMĄ

_______________ Nr. __________

(data)

Klaipėda

Prašau išduoti*:

[]£ Civilinės atsakomybės draudimo ar kitokios finansinės garantijos už pavojingų ir kenksmingų medžiagų (HNS) padarytą žalą liudijimą.

[]£ Civilinės atsakomybės draudimo ar kitokios finansinės garantijos už naftos tarša padarytą žalą liudijimą.

[]£ Civilinės atsakomybės draudimo ar kitokios finansinės garantijos už laivų bunkeriuose vežamos naftos padarytą žalą liudijimą.

* pažymėti reikiamą liudijimą.

Laivo pavadinimas.........................................................................................

Šaukinys.........................................................................................................

IMO laivo identifikavimo numeris.................................................................

Registracijos uostas........................................................................................

pridedama:

1., _____ lapų.

2., _____ lapų.

__________________                                        ________________________

(parašas)                                                               (vardas, pavardė)

_________________