LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO IR PROJEKTO ĮGYVENDINIMO ATASKAITOS FORMŲ IR JŲ PILDYMO INSTRUKCIJŲ, ĮGYVENDINANT LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJAI PRISKIRTAS LIETUVOS 2004-2006 M. BENDROJO PROGRAMAVIMO DOKUMENTO 2 PRIORITETO „ŽMOGIŠKŲJŲ IŠTEKLIŲ PLĖTRA“ 2.1, 2.2 IR 2.3 PRIEMONES, PATVIRTINIMO
2005 m. gegužės 19 d. Nr. A1-140
Vilnius
Įgyvendindama Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijai priskirtas Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento 2 prioriteto „Žmogiškųjų išteklių plėtra“ 2.1, 2.2 ir 2.3 priemones ir vadovaudamasi Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumento (BPD) priemonių ir projektų, finansuojamų įgyvendinant šias priemones, administravimo ir finansavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos finansų ministro 2004 m. sausio 28 d. įsakymu Nr. 1K-033 (Žin., 2004, Nr. 19-599; 2005, Nr. 21-667), 17.4, 17.5, 136 ir 194 punktais:
1. Tvirtinu pridedamas:
2. Nustatau, jog šiuo įsakymu patvirtinti mokėjimo prašymai ir projektų įgyvendinimo ataskaitos teikiamos įgyvendinant projektus pagal BPD 2.1, 2.2 ir 2.3 priemones.
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro
2005 m. gegužės 19 d.
įsakymu Nr. A1-140
(Mokėjimo prašymo forma)
| Mokėjimo prašymo registravimo data: |
|
| Mokėjimo prašymą užregistravo: |
(Pareigos, parašas, vardas ir pavardė) |
| Įgyvendinančioji institucija: |
|
| Tarpinė institucija:
|
|
| Data, iki kurios turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas: |
|
| Paraiškos tarpinei institucijai dėl lėšų pervedimo projekto vykdytojui numeris ir data: |
|
(įgyvendinančiosios institucijos prašymo gavimo registracijos žyma)
MOKĖJIMO PRAŠYMAS
Nr._____
(data)
(sudarymo vieta)
Pildo projekto vykdytojas
| Prašomo mokėjimo tipas |
¨ avanso mokėjimas ¨ tarpinis ¨ galutinis
|
|||
| Taikomas mokėjimo būdas |
¨ išlaidų kompensavimas ¨ sąskaitų apmokėjimas
|
|||
| Projekto pavadinimas |
|
|||
| Projekto kodas (SFMIS) |
|
|||
| Programa
|
Prioritetas
|
Priemonė
|
Veiklos sritis
|
|
| Projekto įgyvendinimo laikotarpis |
pradžia: 200_-__-__ pabaiga: 200_-__-__
|
|||
| Paramos sutarties numeris |
|
|||
| Išlaidų, deklaruojamų mokėjimo prašyme, patyrimo periodas |
nuo iki |
|||
| Deklaruojama suma, iš jų: |
||||
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma |
|
|||
| Netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma |
|
|||
| Prašoma finansuoti suma, iš jų: |
||||
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma |
|
|||
| Netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma |
|
|||
| Asmenys, kurių išlaidos deklaruojamos šiame mokėjimo prašyme |
¨ projekto vykdytojo ___________________________________________ (vykdytojo pavadinimas)
¨ partnerio ___________________________________________________ (partnerio pavadinimas)
¨ partnerio ___________________________________________________ (partnerio pavadinimas)
¨ partnerio ___________________________________________________ (partnerio pavadinimas) |
|||
| Projekto vykdytojo rekvizitai |
Subjekto kodas |
|||
| PVM mokėtojas ¨ Taip ¨ Ne |
||||
| PVM mokėtojo kodas |
||||
| Adresas |
||||
| Telefonas |
||||
| Faksas |
||||
| Pašto indeksas |
||||
| El. p. adresas |
||||
| Projekto partnerio, kurio išlaidos deklaruojamos šiame mokėjimo prašyme, rekvizitai |
Subjekto kodas |
|||
|
|
PVM mokėtojas ¨ Taip ¨ Ne |
|||
|
|
PVM mokėtojo kodas |
|||
|
|
Adresas |
|||
|
|
Telefonas |
|||
|
|
Faksas |
|||
|
|
Pašto indeksas |
|||
|
|
El. p. adresas |
|||
| Projekto vykdytojo banko rekvizitai |
Banko pavadinimas |
|||
|
|
Banko kodas |
|||
|
|
Projekto atsiskaitomoji IBAN sąskaita |
|||
| Projekto vadovas |
Vardas ir pavardė |
|||
|
|
Pareigos |
|||
|
|
Telefonas |
|||
|
|
Mobilusis telefonas |
|||
|
|
Faksas |
|||
|
|
El. p. adresas |
|||
| Projekto vyr. buhalteris (buhalteris) |
Vardas ir pavardė |
|||
|
|
Pareigos |
|||
|
|
Telefonas |
|||
|
|
Mobilusis telefonas |
|||
|
|
Faksas |
|||
|
|
El. p. adresas |
|||
A DALIS
DEKLARUOJAMOS IR PRAŠOMOS APMOKĖTI PROJEKTO IŠLAIDOS
1. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas pateisinančių ir jų apmokėjimą įrodančių dokumentų sąrašas
| Nr. |
Projekto biudžeto išlaidų kategorija |
Pridedamų prie šio mokėjimo prašymo dokumentų eilės numeris segtuve/lapų skaičius |
Išlaidų pavadinimas |
Išlaidas pateisinantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Suma (be PVM), Lt |
PVM, Lt |
Suma su PVM, Lt |
Išlaidų apmokėjimą įrodantys, jei taikoma, dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Išmokėta suma, Lt |
Deklaruojama suma, Lt |
Įgyvendinančiosios institucijos sprendimas komentaras |
|
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
Netinkamas finansuoti PVM, mokėtinas iš spec. programos, Lt |
|||||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
| 1. |
Projekto administracinės išlaidos, iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Projekto vykdymo išlaidos, iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IŠ VISO: |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
2. Visos mokėjimo prašymuose, įskaitant šį, deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos pagal projekto biudžeto išlaidų kategorijas
| Nr. |
Projekto biudžeto išlaidų kategorijos pavadinimas |
Mato vieneto pavadinimas |
Paramos sutartyje (detaliuose projekto biudžetuose) |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose |
Šiame mokėjimo prašyme |
Likutis pagal para-mos sutartį |
Planuojama projekto biudžeto išlaidų kategorijai suma pagal paramos sutartį, Lt |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose įgyvendinančiajai institucijai deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos, Lt |
Įgyvendinančiosios institucijos patvirtintos tinkamos finansuoti išlaidos |
Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamos tinkamos finansuoti išlaidos, Lt |
Iš viso nuo projekto pradžios deklaruota tinkamų finansuoti išlaidų, Lt |
Likusios deklaruoti išlaidos, Lt |
| Vnt. sk. |
||||||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12=9+11 |
13=8-9-11 |
| 1. |
Projekto administracinės išlaidos, iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Projekto vykdymo išlaidos, iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IŠ VISO: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3. Mokėjimo prašymų sumų išskaidymas pagal finansavimo šaltinius (nurodomas planinis išlaidų paskirstymas pagal šaltinius)
|
|
Patvirtinta paramos sutartyje, Lt |
Procentinė dalis, proc. |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose nurodytos sumos, Lt |
Šiame mokėjimo prašyme nurodytos sumos, Lt |
Nuo projekto pradžios nurodyta kartu su šiuo mokėjimo prašymu, Lt |
Sumos, kurias pagal paramos sutartį dar galima nurodyti likusiuose mokėjimo prašymuose, Lt |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5=3+4 |
6=1-5 |
| 1. Tinkamos finansuoti išlaidos, iš jų: |
|
|
|
|
|
|
| 1.1. Paramos lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.1.1. ES struktūrinis fondas |
|
|
|
|
|
|
| 1.1.2. Bendrasis finansavimas iš tarpinės institucijos specialios ES struktūrinių fondų programos |
|
|
|
|
|
|
| 1.2. Tinkamos finansuoti išlaidos iš nuosavų lėšų (projekto vykdytojui pagal paramos sutartį tenkanti dalis): |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1. Nacionalinės lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1.1. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos, valstybės vardu skolintos lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) savivaldybių disponuojamos lėšos** |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1.3. Kiti valstybės lėšų šaltiniai |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.2. Privačios paramos gavėjo ir partnerio (-ių) lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.3. Europos investicijų banko paskola |
|
|
|
|
|
|
| 1.4. Projekto pajamos |
|
|
|
|
|
|
| 2. Netinkamas finansuoti PVM |
|
|
|
|
|
|
| 3. Netinkamas PVM, prašomas apmokėti iš PVM specialiosios programos |
|
|
|
|
|
|
Lentelės tęsinys
|
|
Gautas avansas |
Likusios gauti paramos lėšos* |
|
|
7 |
8=6-7 |
| 1.1. Paramos lėšos |
|
|
| 1.1.1. ES struktūrinis fondas |
|
|
| 1.1.2. Bendrasis finansavimas iš tarpinės institucijos specialios ES struktūrinių fondų programos |
|
|
* Jei taikomas kompensavimo su avansu mokėjimo būdas ir projekto vykdytojas yra gavęs avansą, tai 1.1 eilutė (prašoma paramos lėšų) 8 stulpelyje turi būti mažinama avanso suma)
** Tarp jų savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialiosios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos
| Pastabos: |
B DALIS
INFORMACIJA APIE PROJEKTO PAŽANGĄ
4. Projekto įgyvendinimo eiga
| Projekto veiklos sritys |
Planuotas laikas (metai, mėnuo) |
Faktinis laikas(metai, mėnuo) |
Įgyvendinimo laipsnis |
||||
| Nr. |
|
pradžia |
pabaiga |
pradžia |
pabaiga |
% |
komentarai |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.3. |
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.3. |
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.3. |
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
| Pastabos:
|
5. Projekto įgyvendinimo eiga siekiant nustatytų projekto tikslų
| Eil. Nr. |
Rodiklio pavadinimas |
Matavimo vienetai |
Informacijos šaltinis |
Planuoti rodikliai pagal paramos sutartį |
Nuo projekto pradžios iki atsiskaitymo periodo pradžios pasiekti rodikliai |
Per atsiskaitymo periodą pasiekti rodikliai |
Rodiklių įvykdymo rezultatas nuo projekto įgyvendinimo pradžios (6+7)/5*100) procentai |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3.
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5.
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6.
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7.
|
|
|
|
|
|
|
|
| n.
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pastabos:
|
6. Prie mokėjimo prašymo pridedami dokumentai (neįskaitant 1 lentelėje nurodytų dokumentų)
¨ Banko garantija
¨ Laidavimo draudimas
¨ Laidavimo draudimo sutartis
¨ Sąskaitos (kopijos / originalai)
¨ Išankstinio apmokėjimo sąskaitos
¨ Mokėjimo pavedimai (kopijos / originalai)
¨ Pirkimo–pardavimo / nuomos sutartys
¨ Darbų / prekių / paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai
¨ Banko išrašai
¨ Kasos pajamų orderiai
¨ Kasos išlaidų orderiai
¨ Kelionių dokumentai
¨ Projekto audito išvada (teikiama kartu su audito ataskaita)
¨ Metinė/ galutinė projekto įgyvendinimo ataskaita
¨ Projekto įgyvendinimo priežiūros komiteto posėdžio protokolas
¨ Projekto darbuotojų darbo valandų grafikai ir jų užmokestis
¨ Paskolos sutarties kopija
¨ Metinio balanso kopija (UAB)
¨ Kiti
Priedų skaičius __________
7. Pareiškėjo deklaracija
| Patvirtinu, kad šiame dokumente ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga.
Projekto vykdytojo institucijos / organizacijos vadovas arba jo įgaliotas asmuo _________________________________ (parašas) (vardas ir pavardė)
Projekto vadovas __________________________________________ (parašas) (vardas ir pavardė)
Vyr. buhalteris (buhalteris) _________________________________ (parašas) (vardas ir pavardė) |
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro
2005 m. gegužės 19 d.
įsakymu Nr. A1-140
MOKĖJIMO PRAŠYMO PILDYMO INSTRUKCIJA
Pildo įgyvendinančioji institucija
| Mokėjimo prašymo registravimo data: |
200_/__/__ nurodykite mokėjimo prašymo registravimo įgyvendinančiojoje institucijoje datą |
| Mokėjimo prašymą užregistravo: |
vardas, pavardė, pareigos, parašas nurodykite mokėjimo prašymą užregistravusio įgyvendinančiosios institucijos darbuotojo vardą, pavardę, pareigas, parašą |
| Įgyvendinančioji institucija: |
Įgyvendinančiosios institucijos), kuriai pateiktas mokėjimo prašymas, pavadinimas |
| Tarpinė institucija:
|
Nurodykite už BPD priemonę, pagal kurią teikiama parama, atsakingos tarpinės institucijos pavadinimą |
| Data, iki kurios turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas: |
Nurodykite datą, iki kurios turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas pagal sutartyje nustatytą mokėjimo prašymų teikimo tvarkaraštį. Jei paramos sutartyje buvo keičiamas mokėjimo prašymų keitimo tvarkaraštis, nurodomi duomenys pagal mokėjimo prašymo teikimo įgyvendinančiajai institucijai dieną galiojančius paramos sutarties keitimus |
| Paraiškos tarpinei institucijai dėl lėšų pervedimo projekto vykdytojui numeris ir data: |
Nurodykite šio mokėjimo prašymo pagrindu suformuotos paraiškos tarpinei institucijai dėl lėšų pervedimo projekto vykdytojui numerį ir datą. Ši skiltis pildoma po to, kai buvo pateikta paraiška tarpinei institucijai dėl lėšų pervedimo projekto vykdytojui |
(įgyvendinančiosios institucijos prašymo gavimo registracijos žyma)
___________________________________________
(projekto vykdytojo pavadinimas)
juridinio asmens, su kuriuo pasirašyta paramos skyrimo sutartis, pilnas pavadinimas
MOKĖJIMO PRAŠYMAS
Nr._____
(data)
Nurodoma mokėjimo prašymo parengimo data (metai, mėnuo, diena). Mmokėjimo prašymo numeris suteikiamas chronologine eilės tvarka ir turi būti unikalus kiekvienam mokėjimo prašymui. Įgyvendinančiosios institucijos atmesti mokėjimo prašymai įtraukiami į chronologinę numeravimo eilės tvarką. Jei projekto vykdytojas įgyvendina daugiau nei vieną pagal BPD priemones finansuojamą projektą, mokėjimo prašymams numeriai suteikiami chronologine eilės tvarka pagal kiekvieną projektą.
______________
(sudarymo vieta)
Nurodoma mokėjimo prašymo parengimo vieta (pvz., Vilnius, Šilutė ir pan.)
Pildo projekto vykdytojas
| Prašomo mokėjimo tipas |
¨ avanso mokėjimas pažymima, jei mokėjimo prašymas teikiamas paramos sutartyje numatytam avanso mokėjimui gauti ¨ tarpinis pažymima, jei teikiamas tarpinio mokėjimo prašymas ¨ galutinis pažymima, jei teikiamas galutinio mokėjimo prašymas Viename mokėjimo prašyme gali būti pažymėtas tik vienas mokėjimo prašymo tipas |
|||
| Taikomas mokėjimo būdas |
¨ išlaidų kompensavimas ¨ sąskaitų apmokėjimas Pažymimas atitinkamas paramos sutartyje nustatytas projektui taikomas išlaidų apmokėjimo būdas, pagal kurį prašoma apmokėti šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas. Jei paramos sutartyje Jūsų projektui finansuoti yra numatytas daugiau nei vienas mokėjimo būdas, vienas mokėjimo prašymas gali būti teikiamas tik išlaidoms pagal vieną mokėjimo būdą apmokėti (arba išlaidų kompensavimo arba sąskaitų apmokėjimo). Jei per atsiskaitomąjį laikotarpį patirtas išlaidas pagal paramos sutarties nuostatas galima apmokėti pagal skirtingus mokėjimo būdus, tuomet turi būti pildomi atskiri mokėjimo prašymai |
|||
| Projekto pavadinimas |
Nurodomas pilnas projekto pavadinimas pagal paramos skyrimo sutartį |
|||
| Projekto kodas (SFMIS) |
Nurodomas projekto kodas pagal paramos skyrimo sutartį |
|||
| Programa Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumentas (BPD) |
Prioritetas Nurodomas BPD prioriteto, pagal kurį teikiama parama, pavadinimas |
Programa Lietuvos 2004–2006 m. bendrojo programavimo dokumentas (BPD) |
Prioritetas Nurodomas BPD prioriteto, pagal kurį teikiama parama, pavadinimas |
|
| Projekto įgyvendinimo laikotarpis |
pradžia: 200_/__/__ pabaiga: 200_/__/__ Nurodomas paramos sutartyje nustatytas išlaidų tinkamumo finansuoti laikotarpis |
|||
| Paramos sutarties numeris |
Nurodomas paramos sutarties numeris |
|||
| Išlaidų, deklaruojamų mokėjimo prašyme, patyrimo periodas |
Nuo 200 iki 200 Nurodykite laikotarpį, per kurį patyrėte šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas. Jei taikomas išlaidų kompensavimo būdas, deklaruojamos išlaidos privalo būti apmokėtos. Nepildoma avanso mokėjimo prašyme |
|||
| Deklaruojama suma, iš jų: |
||||
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma |
Nurodoma šiame mokėjimo prašyme deklaruojamų tinkamų finansuoti išlaidų suma litais. Tinkamos finansuoti išlaidos apibrėžiamos gairėse pareiškėjams ir paramos skyrimo sutartyje. Nepildoma avanso mokėjimo prašyme |
|||
| Netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma |
Jei PVM išlaidos, susijusios su remiamo projekto įgyvendinimu, nėra tinkamos finansuoti, nurodoma tokių PVM išlaidų suma litais. Nepildoma avanso mokėjimo prašyme |
|||
| Prašoma finansuoti suma, iš jų: |
||||
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma |
Nurodoma deklaruojamų tinkamų finansuoti išlaidų suma, kurią prašoma apmokėti (jei taikomas sąskaitų apmokėjimo būdas) arba kompensuoti (jei taikomas išlaidų kompensavimo būdas) iš paramos lėšų šiame mokėjimo prašyme pagal paramos sutartyje nustatytą paramos lyginamąją dalį. Jei teikiamas avanso mokėjimo prašymas, nurodoma prašoma avanso suma |
|||
| Netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma |
Nurodoma šiame mokėjimo prašyme prašoma apmokėti (jei taikomas sąskaitų apmokėjimo būdas) arba kompensuoti (jei taikomas išlaidų kompensavimo būdas) netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma, jei ją apmokėti/kompensuoti yra numatyta paramos sutartyje arba atskiroje su įgyvendinančiąja ir tarpine institucijomis pasirašytoje sutartyje. Nepildoma avanso mokėjimo prašyme |
|||
| Asmenys, kurių išlaidos deklaruojamos šiame mokėjimo prašyme Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
¨ projekto vykdytojo
¨ partnerio _____________________________________________ Partnerio pavadinimas
¨ partnerio _____________________________________________ Partnerio pavadinimas
¨ partnerio _____________________________________________ Partnerio pavadinimas |
|||
| Projekto vykdytojo rekvizitai Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
Subjekto kodas |
| PVM mokėtojas ¨ Taip ¨ Ne („Taip“ pažymima, jei projekto vykdytojas yra įsiregistravęs PVM mokėtoju „Ne“ pažymima, jei projekto vykdytojas nėra įsiregistravęs PVM mokėtoju) |
|
| PVM mokėtojo kodas |
|
| Adresas |
|
| Telefonas |
|
| Faksas |
|
| Pašto indeksas |
|
| El. p. adresas |
|
| Projekto partnerio, kurio išlaidos deklaruojamos šiame mokėjimo prašyme, rekvizitai Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
Subjekto kodas |
|
|
PVM mokėtojas ¨ Taip ¨ Ne („Taip“ pažymima, jei parneris yra įsiregistravęs PVM mokėtoju „Ne“ pažymima, jei partneris nėra įsiregistravęs PVM mokėtoju) |
|
|
PVM mokėtojo kodas |
|
|
Adresas |
|
|
Telefonas |
|
|
Faksas |
|
|
Pašto indeksas |
|
|
El. p. adresas |
| Projekto vykdytojo banko rekvizitai Nurodomas banko sąskaitos, skirtos atidarytos paramos lėšoms gauti, numeris, jei paramos sutartyje reikalaujama atidaryti atskirą sąskaitą, arba kitos sąskaitos, į kurią bus pervedamos paramos lėšos, numeris |
Banko pavadinimas |
|
|
Banko kodas |
|
|
Projekto atsiskaitomoji IBAN sąskaita |
| Projekto vadovas Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
Vardas, pavardė |
|
|
Pareigos |
|
|
Telefonas |
|
|
Mobilusis telefonas |
|
|
Faksas |
|
|
El. p. adresas |
| Projekto vyr. buhalteris (buhalteris) Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
Vardas, pavardė |
|
|
Pareigos |
|
|
Telefonas |
|
|
Mobilusis telefonas |
|
|
Faksas |
|
|
El. p. adresas |
A DALIS
DEKLARUOJAMOS IR PRAŠOMOS APMOKĖTI PROJEKTO IŠLAIDOS
1. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas pateisinančių ir jų apmokėjimą įrodančių dokumentų sąrašas
Nurodomi prie šio mokėjimo prašymo pridedami deklaruojamas išlaidas pateisinantys ir išlaidų apmokėjimą įrodantys (jei jie gali būti pateikti) dokumentai, kurie priskiriami atskiroms projekto išlaidų kategorijoms, numatytoms finansuoti paramos sutartyje. Nepildoma avanso mokėjimo prašyme.
| Nr. |
Projekto biudžeto išlaidų kategorija Patirtos išlaidos nurodomos vadovaujantis paramos sutartyje nustatytu išlaidų sąrašu |
Pridedamų prie šio mokėjimo prašymo dokumentų eilės numeris segtuve/lapų skaičius |
Išlaidų pavadinimas Nurodomas patirtų išlaidų turinys, pvz., įsigytų prekių pavadinimas, apmokėtų paslaugų pavadinimas |
Išlaidas pateisinantys dokumentai Nurodomas dokumento, pateisinančio atskirą išlaidų eilutę (pvz., autorinė sutartis, pirkimo sutartis ir pagal jas išrašytos sąskaitos, darbų priėmimo–perdavimo aktai, išrašai iš apskaitos registrų), pavadinimas, numeris, data. Jei teikiama apmokėti rangovo, atrinkto pagal Viešųjų pirkimų įstatymą, sąskaita, nurodomas rangovo, paslaugų teikėjo ar prekių tiekėjo, iš kurio perkamas objektas, pavadinimas, sutarties data bei numeris ir teikiamos apmokėti sąskaitos numeris bei data |
Suma (be PVM), Lt |
PVM, Lt |
Suma su PVM, Lt |
Išlaidų apmokėjimą įrodantys, jei taikoma, dokumentai Nurodomas dokumento, įrodančio atskiros išlaidų eilutės išlaidų apmokėjimą (pvz., banko išrašas), pavadinimas, numeris, data. Jei taikomas išlaidų kompensavimo būdas, deklaruojamos išlaidos turi būti visiškai apmokėtos. Jei taikomas sąskaitų apmokėjimo būdas, išlaidų apmokėjimą įrodantys dokumentai pateikiami per 5 darbo dienas po to, kai projekto vykdytojas perveda rangovui paramos lėšas ir nuosavų lėšų dalį (jei privaloma) |
Išmokėta suma, Lt |
Deklaruojama suma, Lt Nurodykite sumą, kuri deklaruojama šiame mokėjimo prašyme, įvertinus netinkamą PVM |
Įgyvendinančiosios institucijos sprendimas / komentaras Pildo įgyvendinančioji institucija pagal kiekvieną išlaidas pateisinantį ir išlaidų apmokėjimą įrodantį dokumentą |
|
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
Netinkamas finansuoti PVM, mokėtinas iš spec. programos, Lt |
|||||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
| 1. |
Projekto administracinės išlaidos, iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Projekto vykdymo išlaidos, iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IŠ VISO: |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
2. Visos mokėjimo prašymuose, įskaitant šį, deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos pagal projekto biudžeto išlaidų kategorijas
Nepildoma avanso mokėjimo prašyme.
| Nr. |
Projekto biudžeto išlaidų kategorijos pavadinimas Patirtas išlaidas nurodykite pagal paramos sutartyje nustatytą išlaidų sąrašą |
Mato vieneto pavadinimas Nurodykite pagal paramos sutarties priedą „Detalusis biudžetas“ |
Paramos sutartyje Nurodykite pagal paramos sutarties priedą „Detalusis biudžetas“ |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose |
Šiame mokėjimo prašyme |
Likutis pagal para-mos sutartį |
Planuojama projekto biudžeto išlaidų kategorijai suma pagal paramos sutartį, Lt Prie kiekvienos išlaidų eilutės nurodykite paramos sutartyje atskirai išlaidų eilutei numatytą sumą |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose įgyvendinančiajai institucijai deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos, Lt Prie kiekvienos išlaidų eilutės nurodykite sumą, kurią deklaravote pagal ankstesnius mokėjimo prašymus |
Įgyvendinančio–sios institucijos patvirtintos tinkamos finansuoti išlaidos Prie kiekvienos išlaidų eilutės nurodykite, kokią sumą nuo pagal ankstesnius mokėjimo prašymus deklaruotų patirtų išlaidų sumos (žr. 9 stulpelį) įgyvendinančioji institucija patvirtino kaip tinkamas finansuoti išlaidas |
Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamos tinkamos finansuoti išlaidos, Lt Prie kiekvienos išlaidų eilutės nurodykite šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas patirtas tinkamas finansuoti išlaidų sumas |
Iš viso nuo projekto pradžios deklaruota tinkamų finansuoti išlaidų, Lt Nurodykite ties kiekviena išlaidų eilute pagal ankstesnius mokėjimo prašymus (žr. 9 stulpelį) ir šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas patirtas tinkamas išlaidas |
Likusios deklaruoti išlaidos, Lt Prie kiekvienos išlaidų eilutės nurodykite pagal paramos sutartį numatytas likusias deklaruoti išlaidas |
| Vnt. sk. |
||||||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12=9+11 |
13=8-9-11 |
| 1. |
Projekto administracinės išlaidos, iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Projekto vykdymo išlaidos, iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IŠ VISO: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
3. Mokėjimo prašymų sumų išskaidymas pagal finansavimo šaltinius
(Nurodykite išlaidų paskirstymą pagal paramos skyrimo sutartyje numatytus finansavimo šaltinius. Kai taikomas išlaidų kompensavimas, visos mokėjimo prašyme nurodomos išlaidos jau turi būti apmokėtos iš nuosavų paramos gavėjo (ir partnerių) lėšų. Tokiu atveju mokėjimo prašyme nurodoma per atsiskaitomąjį laikotarpį patirtų tinkamų išlaidų suma sąlyginai išskaidoma: nurodoma, kokia išlaidų dalis turėtų būti kompensuota pagal sutartį – „prašoma paramos suma“ ir kokią šios sumos dalį paramos gavėjas turėtų apmokėti pats pagal sutartį). Nepildoma avanso mokėjimo
|
|
Patvirtinta paramos sutartyje, Lt Prie atskiro finansavimo šaltinio nurodykite paramos sutartyje numatytą sumą |
Procentinė dalis Nurodykite, kokią procentinę dalį nuo visos tinkamų finansuoti išlaidų sumos sudaro kiek- vienas finansavimo šaltinis |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose nurodytos sumos, Lt Prie atskiro finansavimo šaltinio nurodykite, kokias sumas deklaravote ankstesniuose mokėjimo prašymuose |
Šiame mokėjimo prašyme nurodytos sumos, Lt Prie atskiro finansavimo šaltinio nurodykite šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas sumas (išmokėtas tik per atsiskaitomąjį laikotarpį) |
Nuo projekto pradžios nurodyta kartu su šiuo mokėjimo prašymu, Lt Prie atskiro finansavimo šaltinio nurodykite, kokias sumas deklaravote ankstesniuose mokėjimo prašymuose nuo projekto įgyvendinimo pradžios kartu su šiame mokėjimo prašyme deklaruojamomis sumomis |
Sumos, kurias pagal paramos sutartį dar galima nurodyti likusiuose mokėjimo prašymuose*, Lt Prie atskiro finansavimo šaltinio nurodykite, kiek lėšų liko deklaruoti pagal paramos sutartyje patvirtintas sumas
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5=3+4 |
6=1-5 |
| 1. Tinkamos finansuoti išlaidos, iš jų: |
|
|
|
|
|
|
| 1.1. Paramos lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.1.1. ES struktūrinis fondas |
|
|
|
|
|
|
| 1.1.2. Bendrasis finansavimas iš tarpinės institucijos specialios ES struktūrinių fondų programos |
|
|
|
|
|
|
| 1.2. Tinkamos finansuoti išlaidos iš nuosavų lėšų (projekto vykdytojui pagal paramos sutartį tenkanti dalis): |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1. Nacionalinės lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1.1. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) valstybės biudžeto lėšos, privatizavimo fondo lėšos, valstybės vardu skolintos lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1.2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) savivaldybių disponuojamos lėšos, (tarp jų savivaldybių biudžeto lėšos, savivaldybių privatizavimo fondo lėšos, savivaldybių aplinkos apsaugos rėmimo specialiosios programos fondo lėšos, savivaldybių skolintos lėšos, savivaldybių įmonių lėšos, labdaros ir kitos savivaldybių disponuojamos lėšos) |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.1.3. Kiti valstybės lėšų šaltiniai |
|
|
|
|
|
|
| 1.2.2. Privačios paramos gavėjo ir partnerio (-ių) lėšos |
|
|
|
|
|
|
| 1.3. Europos investicijų banko paskola |
|
|
|
|
|
|
| 1.4. Projekto pajamos |
|
|
|
|
|
|
| 2. Netinkamas finansuoti PVM |
|
|
|
|
|
|
| 3. Netinkamas PVM, prašomas apmokėti iš PVM specialiosios programos |
|
|
|
|
|
|
Lentelės tęsinys
|
|
Gautas avansas Nurodykite gautą avansą |
Likusios gauti paramos lėšos Jei taikomas kompensavimo su avansu mokėjimo būdas ir projekto vykdytojas yra gavęs avansą, tai 1.1 eilutė (prašoma paramos lėšų) 8 stulpelyje turi būti mažinama avanso suma
|
|
|
7 |
8=6-7 |
| 1.1. Paramos lėšos |
|
|
| 1.1.1. ES struktūrinis fondas |
|
|
| 1.1.2. Bendrasis finansavimas iš tarpinės institucijos specialios ES struktūrinių fondų programos |
|
|
B DALIS
INFORMACIJA APIE PROJEKTO PAŽANGĄ
4. Projekto įgyvendinimo eiga
Nepildoma avanso mokėjimo prašyme.
| Projekto veiklos sritys Atsiskaitykite pagal kiekvieną projekto veiklos sritį, nustatytą paramos sutartyje |
Planuotas laikas (metai, mėnuo) Nurodykite paramos sutartyje nustatytą planuotą projekto veiklos srities pradžią ir pabaigą |
Faktinis laikas (metai, mėnuo) Nurodykite faktinę projekto veiklos srities pradžią ir pabaigą |
Įgyvendinimo laipsnis Nurodykite procentine išraiška planuotų projekto veiklos sričių įgyvendinimo laipsnį |
||||
| Nr. |
|
pradžia |
pabaiga |
pradžia |
pabaiga |
% |
komentarai |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 1.3. |
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.3. |
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3.3. |
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
5. Projekto įgyvendinimo eiga siekiant nustatytų projekto tikslų
Pateikite informaciją apie paramos sutartyje nustatytus pasiektus projekto pasiekimų ir rezultatų rodiklius. Nepildoma avanso mokėjimo prašyme.
| Eil. Nr. |
Rodiklio pavadinimas Atsiskaitykite pagal kiekvieną rodiklį, nustatytą paramos sutartyje |
Matavimo vienetai |
Informacijos šaltinis |
Planuoti rodikliai pagal paramos sutartį Nurodykite paramos sutartyje įsipareigotą pasiekti rodiklio kiekybinę išraišką |
Nuo projekto pradžios iki atsiskaitymo periodo pradžios pasiekti rodikliai Nurodykite kiekybine išraiška, kokia pažanga, įgyvendinant kiekvieną rodiklį, pasiekta iki atsiskaitymo laikotarpio |
Per atsiskaitymo periodą pasiekti rodikliai Nurodykite kiekybine išraiška, kokia pažanga, įgyvendinant rodiklį, pasiekta per atsiskaitymo laikotarpį |
Rodiklių įvykdymo rezultatas nuo projekto įgyvendinimo pradžios (6+7)/5*100) Procentai Nurodykite procentine išraiška planuotų rodiklių pasiekimo laipsnį |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2.
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3.
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5.
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6.
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7.
|
|
|
|
|
|
|
|
| n.
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Prie mokėjimo prašymo pridedami dokumentai (neįskaitant 1 lentelėje nurodytų dokumentų)
¨ Sąskaitos (kopijos / originalai)
¨ Išankstinio apmokėjimo sąskaitos
¨ Mokėjimo pavedimai (kopijos / originalai)
¨ Pirkimo–pardavimo / nuomos sutartys
¨ Darbų / prekių / paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai
¨ Banko išrašai
¨ Kasos pajamų orderiai
¨ Kasos išlaidų orderiai
¨ Kelionių dokumentai
¨ Projekto audito išvada (teikiama kartu su audito ataskaita)
¨ Metinė/ galutinė projekto įgyvendinimo ataskaita
¨ Projekto įgyvendinimo priežiūros komiteto posėdžio protokolas
¨ Projekto darbuotojų darbo valandų grafikai ir jų užmokestis
¨ Paskolos sutarties kopija
¨ Metinio balanso kopija (UAB)
¨ Kiti
Priedų skaičius __________
7. Pareiškėjo deklaracija
| Patvirtinu, kad šiame dokumente ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga.
Projekto vykdytojo institucijos/ organizacijos vadovas arba jo įgaliotas asmuo ________________________________ (parašas) (vardas ir pavardė)
Projekto vadovas __________________________________________ (parašas) (vardas ir pavardė)
Vyr. buhalteris (buhalteris) ________________________________ (parašas) (vardas ir pavardė) |
______________
PATVIRTINTA Lietuos Respublikos
socialinės apsaugos ir darbo
ministro 2005 m. gegužės 19 d.
įsakymu Nr. A1-140
(Projekto įgyvendinimo ataskaitos forma)
Ataskaitos gavimo registracijos žyma
___________________________________________________
(projekto ataskaitos sudarytojo pavadinimas / vardas ir pavardė)
ATASKAITA
Nr._________
(data)
__________________
(sudarymo vieta)
2. Informacija apie projektą
| Projekto pavadinimas |
|
||||
| Projekto kodas |
|
||||
| Programa |
Prioritetas |
Priemonė |
Veiklos sritis |
||
| Projekto vykdytojo pavadinimas |
|
||||
| Paramos sutarties numeris |
|
||||
| Adresas |
Gatvė, namo numeris Pašto indeksas Gyv. vietovė Tel., faksas El. paštas |
||||
| Projekto sąskaitos Nr. |
Banko pavadinimas |
|
|||
|
|
Banko kodas |
|
|||
| Sąskaitos numeris |
|
||||
| Projekto vadovas |
Vardas, pavardė |
|
|||
| Pareigos |
|
||||
| Telefonas, faksas |
|
||||
| El. paštas |
|
||||
| Projekto finansininkas |
Vardas, pavardė |
|
|||
| Pareigos |
|
||||
| Telefonas, faksas |
|
||||
| El. paštas |
|
||||
| Asmuo, atsakingas už projekto priežiūrą |
Vardas, pavardė |
|
|||
| Pareigos |
|
||||
| Telefonas, faksas |
|
||||
| El. paštas |
|
||||
| Planuotas projekto įgyvendinimo laikotarpis |
nuo iki |
||||
| Atsiskaitymo laikotarpis (nuo projekto įgyvendinimo pradžios) |
nuo iki |
||||
| Faktinis projekto įgyvendinimo laikotarpis (tik rengiant galutinę ataskaitą) |
nuo iki |
||||
| Bendra projekto vertė planuota |
|
||||
| Bendra projekto vertė faktinė (tik rengiant galutinę ataskaitą) |
|
||||
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma |
|
||||
| Netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma |
|
||||
| Iki ataskaitos teikimo datos patirtos tinkamos finansuoti išlaidos |
|
||||
| Iki ataskaitos teikimo datos patirtos netinkamos finansuoti PVM išlaidos |
|
||||
3. Projekto įgyvendinimo santrauka
| Projekto tikslas
Tikslinė grupė (jei taikoma)
Projekto įgyvendinimo eigos santrauka
|
4. Pasiekti rezultatai*
| Nr. |
Rodikliai |
Planuota |
Pasiekta |
Rezultatus pagrindžiantys dokumentai |
Komentarai |
|
|
Projekto pasiekimo rodikliai |
|
|
|
|
| 1. |
Pagal BPD priedą |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
Projekto rezultatų rodikliai |
|
|
|
|
| 1. |
Pagal BPD priedą |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
* Ataskaitinio laikotarpio duomenys
5. Įgyvendintos projekto veiklos sritys*
| Nr. |
Veiklos pavadinimas** |
Planuotas įgyvendinimo laikas |
Faktinis įgyvendinimo laikas |
Numatomas įgyvendinimo laikas (jei neįgyvendinta) |
Komentarai |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
* Ataskaitinio laikotarpio duomenys
** Išdėstyti pagal paraiškoje nurodytą grafiką
6. Projekto finansavimas ir patirtos išlaidos 6.1. Visos iki ataskaitos pateikimo dienos patirtos tinkamos finansuoti projekto išlaidos:
| Nr. |
Išlaidų kategorija |
Planuota lėšų suma |
Faktiškai patirtos išlaidos iki ataskaitos pateikimo datos |
Komentarai |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| n |
|
|
|
|
| Iš viso |
|
|
|
|
6.2. Projekto finansavimo šaltiniai (gautos lėšos)
| Nr. |
Finansavimo šaltinis |
Planuota |
Faktiškai gauta už ataskaitinį periodą |
Komentarai |
| 1. |
Tinkamos finansuoti išlaidos, iš jų: |
|
|
|
| 1.1. |
Paramos lėšos |
|
|
|
| 1.2. |
Projekto vykdytojo ir partnerio (-ių) lėšos |
|
|
|
| 1.2.1. |
Nacionalinės lėšos |
|
|
|
| 1.2.1.1. |
Valstybės biudžeto lėšos |
|
|
|
| 1.2.1.2. |
Savivaldybių disponuojamos lėšos |
|
|
|
| 1.2.1.3. |
Kiti valstybės lėšų šaltiniai |
|
|
|
| 1.2.2. |
Privačios pareiškėjo ir partnerio (-ių) lėšos |
|
|
|
| 1.3. |
Europos investicijų banko paskola |
|
|
|
| 1.4. |
Projekto pajamos |
|
|
|
| 2. |
Netinkamos išlaidos, finansuojamos iš PVM specialiosios programos |
|
|
|
7. Projekto valdymas
| Projekto valdymo schemos ir darbuotojų atsakomybės aprašymas
Projekto priežiūros komiteto/valdymo grupės sudėtis ir funkcijos
|
8. Bendradarbiavimas su projekto partneriais
| Projekto partneriai:
Partnerių pasirinkimo priežastys:
Atsakomybės ir darbų pasidalijimas tarp partnerių:
Projekto partnerių finansinių įsipareigojimų vykdymas:
Bendradarbiavimas su partneriais įgyvendinant projektą:
Informacijos apie projekto įgyvendinimo eigą pasidalijimas tarp partnerių, pakeitimų derinimas:
Susitarimai dėl projekto metu sukurtų rezultatų, nupirkto ar sukurto turto ir atliktų darbų nuosavybės teisių:
|
9. Projekto metu kilusios problemos ir jų sprendimo priemonės
| Nr. |
Problema |
Priemonės, kurių buvo imtasi problemai spręsti |
Rezultatas |
|
|
Techninė |
|
|
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
Finansinė |
|
|
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
Teisinė |
|
|
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| n. |
|
|
|
10. Informacija apie atliktas patikras projekto įgyvendinimo vietoje
| Patikros data |
Nustatyti pažeidimai ir neatitikimai |
Priemonės, kurių buvo imtasi pažeidimams ir neatitikimams pašalinti |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Informavimo ir viešinimo priemonės
| Nr. |
Priemonės, numatytos paramos sutartyje |
Įgyvendintos |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| n. |
|
|
12. Projekto tęstinumas (tik rengiant galutinę ataskaitą)
| Ar pasiektas tęstinis rezultatas
Kaip planuojama naudoti pasiektą rezultatą
Kaip kitos institucijos ir asmenys gali panaudoti projekto rezultatą
Kas atsakingas už tęstinę veiklą po projekto pabaigos |
13. Priežiūra po projekto įgyvendinimo (tik rengiant galutinę ataskaitą)
| Kaip bus stebimos projekto pasekmės
Kaip bus teikiamos ataskaitos po projekto pabaigos (jeigu to reikalauja paramos sutartis)
Kur bus saugomi projekto dokumentai |
14. Atlikti viešieji pirkimai
| A lentelė. Pildo paramos gavėjas, jei pirkimus vykdė paramos-gavėjas/projekto partneris, nesantis perkančiąja organizacija |
|||||||||
| Nr. |
Pirkimo objektas (prekių / paslaugų pavadinimas) |
Pirkimo suma litais |
Pirkimo procedūra (atviras konkursas / ribotas konkursas / derybos) |
Pirkimo dokumentacijos ir skelbimo suderinimo su įgyvendinančiąja institucija data |
Konkurso paskelbimo data |
Vertinimo ataskaitos suderinimo su įgyvendinančiąja institucija data |
Pirkimo sutarties projekto suderinimo su įgyvendinančiąja institucija data |
Pirkimo sutarties su konkurso laimėtoju pasirašymo data |
|
| Planuota pirkimo suma litais |
Faktinė pirkimo suma litais |
||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| B lentelė. Pildo paramos gavėjas, jei pirkimus vykdė paramos-gavėjas/projekto partneris, esantis perkančiąja organizacija |
|||||||
| Nr. |
Pirkimo objektas (prekių/paslaugų pavadinimas) |
Pirkimo suma litais |
Pirkimo procedūra (supaprastintas atviras ar ribotas konkursas/skelbiamos supaprastintos derybos / neskelbiamos supaprastintos derybos / tarptautinis atviras ar ribotas konkursas / skelbiamos ar neskelbiamos derybos / projekto konkursas) |
Pirkimo dokumentacijos suderinimo su agentūra data |
Konkurso paskelbimo data |
Pirkimo sutarties su konkurso laimėtoju pasirašymo data |
|
| Planuota pirkimo suma litais |
Faktinė pirkimo suma litais |
||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
16. Už ataskaitos parengimą atsakingo darbuotojo išvados ir pastabos
|
|
_____________________________________ ____
(projekto vykdytojo organizacijos vadovo (parašas) (vardas ir pavardė)
arba jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas)
_____________________________________ ____
(projekto vadovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro
2005 m. gegužės 19 d.
įsakymu Nr. A1-140
PROJEKTO ĮGYVENDINIMO ATASKAITOS PILDYMO INSTRUKCIJA
Ataskaitos gavimo registracijos žyma __________________________________________________
(projekto ataskaitos sudarytojo pavadinimas / vardas, pavardė)
juridinio asmens, su kuriuo pasirašyta paramos skyrimo sutartis, pavadinimas
ATASKAITA
Nr._________
(data)
__________________
(sudarymo vieta)
1. Iki kada turėjo būti pateikta ataskaita: 200_/__/__
Nurodoma data, iki kurios pagal paramos sutartį turėjo būti pateikta projekto tarpinė/galutinė įgyvendinimo ataskaita
2. Informacija apie projektą
| Projekto pavadinimas |
Nurodykite projekto pavadinimą pagal paramos sutartį |
||||
| Projekto kodas |
Nurodykite projekto kodą pagal paramos sutartį |
||||
| Programa BPD |
Prioritetas Nurodykite BPD prioriteto, pagal kurį teikiama parama, pavadinimą |
Priemonė Nurodykite BPD priemonės, pagal kurią teikiama parama, pavadinimą |
Veiklos sritis Nurodykite BPD priemonės veikos sritį(-is), kurias įgyvendina Jūsų projektas |
||
| Projekto vykdytojo pavadinimas |
juridinio asmens, su kuriuo pasirašyta paramos skyrimo sutartis, pavadinimas |
||||
| Paramos sutarties numeris |
Nurodykite paramos sutarties numerį |
||||
| Adresas Nurodoma projekto vykdytojo juridinio asmens registracijos vieta arba buveinės adresas |
Gatvė, namo numeris Pašto indeksas Gyv. vietovė Tel., faksas El. paštas |
||||
| Projekto sąskaitos Nr. Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
Banko pavadinimas |
|
|||
| Banko kodas |
|
||||
| Sąskaitos numeris |
|
||||
| Projekto vadovas Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
Vardas, pavardė |
|
|||
| Pareigos |
|
||||
| Telefonas, faksas |
|
||||
| El. paštas |
|
||||
| Projekto finansininkas Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
Vardas, pavardė |
|
|||
| Pareigos |
|
||||
| Telefonas, faksas |
|
||||
| El. paštas |
|
||||
| Asmuo, atsakingas už projekto priežiūrą Nurodykite duomenis pagal paramos sutartį |
Vardas, pavardė |
|
|||
| Pareigos |
|
||||
| Telefonas, faksas |
|
||||
| El. paštas |
|
||||
| Planuotas projekto įgyvendinimo laikotarpis |
nuo___________ iki______________ Nurodykite paramos sutartyje nustatytą projekto įgyvendinimo laikotarpį (projekto įgyvendinimo laikotarpis apibrėžiamas kaip tinkamų išlaidų patyrimo laikotarpis, nustatytas paramos sutartyje) |
||||
| Atsiskaitymo laikotarpis (nuo projekto įgyvendinimo pradžios) |
nuo___________ iki______________ Nurodykite laikotarpį, už kurį atsiskaitote šioje ataskaitoje |
||||
| Faktinis projekto įgyvendinimo laikotarpis (pildoma tik galutinei projekto įgyvendinimo ataskaitai) |
nuo ___________ iki ______________ Nurodykite faktinį projekto įgyvendinimo laikotarpį |
||||
| Bendra projekto vertė planuota |
Nurodykite bendrą planuotą projekto vertę su tinkamomis ir netinkamomis išlaidomis |
||||
| Bendra projekto vertė faktinė (pildoma tik galutinei projekto įgyvendinimo ataskaitai) |
Nurodykite bendrą faktinę projekto vertę su tinkamomis ir netinkamomis išlaidomis |
||||
| Tinkamų finansuoti išlaidų suma |
Nurodykite bendrą tinkamų finansuoti projekto išlaidų sumą, nustatytą paramos sutartyje |
||||
| Netinkamų finansuoti PVM išlaidų suma |
Nurodykite netinkamo finansuoti PVM sumą, jei netinkamą finansuoti PVM numatyta finansuoti paramos sutartyje ar kitoje su įgyvendinančiąja ir tarpine institucijomis sudarytoje sutartyje |
||||
| Iki ataskaitos teikimo datos patirtos tinkamos finansuoti išlaidos |
Nurodykite iki atsiskaitymo laikotarpio patirtų tinkamų finansuoti išlaidų sumą |
||||
| Iki ataskaitos teikimo datos patirtos netinkamos finansuoti PVM išlaidos |
Nurodykite iki atsiskaitymo laikotarpio patirtų netinkamo finansuoti PVM išlaidų sumą, jei netinkamą finansuoti PVM numatyta finansuoti paramos sutartyje ar kitoje su įgyvendinančiąja ir tarpine institucijomis sudarytoje sutartyje |
||||
3. Projekto įgyvendinimo santrauka
| Projekto tikslas Tikslinė grupė (jei taikoma) Projekto įgyvendinimo eigos santrauka |
4. Pasiekti rezultatai*
Nurodykite pasiektų projekto pasiekimų ir rezultatų rodiklių kiekybinę išraišką per atsiskaitymo laikotarpį
| Nr. |
Rodikliai |
Planuota |
Pasiekta |
Rezultatus pagrindžiantys dokumentai |
Komentarai |
|
|
Projekto pasiekimo rodikliai |
|
|
|
|
| 1. |
Pagal BPD priedą |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Projekto rezultatų rodikliai |
|
|
|
|
| 1. |
Pagal BPD priedą |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
* Ataskaitinio laikotarpio duomenys
5. Įgyvendintos projekto veiklos sritys*
| Nr. |
Veiklos pavadinimas** Atsiskaitykite pagal kiekvieną projekto veiklos sritį, nustatytą paramos sutartyje |
Planuotas įgyvendinimo laikas Nurodykite paramos sutartyje nustatytą planuotą projekto veiklos srities pradžią ir pabaigą |
Faktinis įgyvendinimo laikas Nurodykite faktinę projekto veiklos srities pradžią ir pabaigą |
Numatomas įgyvendinimo laikas (jei neįgyvendinta) Nurodykite numatomą projekto veiklos srities pradžią ir pabaigą |
Komentarai |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
* Ataskaitinio laikotarpio duomenys
** Išdėstyti pagal paraiškoje nurodytą grafiką
6. Projekto finansavimas ir patirtos išlaidos 6.1. Visos iki ataskaitos pateikimo dienos patirtos tinkamos finansuoti projekto išlaidos:
Nurodykite pagal kiekvieną paramos sutartyje nustatytą išlaidų eilutę nuo projekto įgyvendinimo pradžios patirtas tinkamas išlaidas
| Nr. |
Išlaidų kategorija |
Planuota lėšų suma |
Faktiškai patirtos išlaidos iki ataskaitos pateikimo datos |
Komentarai |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
| Iš viso |
|
|
|
|
6.2. Projekto finansavimo šaltiniai (gautos lėšos)
| Nr. |
Finansavimo šaltinis |
Planuota |
Faktiškai gauta už ataskaitinį periodą |
Komentarai |
| 1. |
Tinkamos finansuoti išlaidos, iš jų: |
|
|
|
| 1.1. |
Paramos lėšos |
|
|
|
| 1.2. |
Projekto vykdytojo ir partnerio (-ių) lėšos |
|
|
|
| 1.2.1. |
Nacionalinės lėšos |
|
|
|
| 1.2.1.1. |
Valstybės biudžeto lėšos |
|
|
|
| 1.2.1.2. |
Savivaldybių disponuojamos lėšos |
|
|
|
| 1.2.1.3. |
Kiti valstybės lėšų šaltiniai |
|
|
|
| 1.2.2. |
Privačios pareiškėjo ir partnerio (-ių) lėšos |
|
|
|
| 1.3. |
Europos investicijų banko paskola |
|
|
|
| 1.4. |
Projekto pajamos |
|
|
|
| 2. |
Netinkamos išlaidos, finansuojamos iš PVM specialiosios programos |
|
|
|
7. Projekto valdymas
| Projekto valdymo schemos ir darbuotojų atsakomybės aprašymas Projekto priežiūros komiteto sudėtis ir funkcijos |
8. Bendradarbiavimas su projekto partneriais
| Projekto partneriai: Partnerių pasirinkimo priežastys: Atsakomybės ir darbų pasidalijimas tarp partnerių: Projekto partnerių finansinių įsipareigojimų vykdymas: Bendradarbiavimas su partneriais įgyvendinant projektą: Informacijos apie projekto įgyvendinimo eigą pasidalijimas tarp partnerių, pakeitimų derinimas: Susitarimai dėl projekto metu sukurtų rezultatų, nupirkto ar sukurto turto ir atliktų darbų nuosavybės teisių: |
9. Projekto metu kilusios problemos ir jų sprendimo priemonės
|
|
Problema |
Priemonės, kurių buvo imtasi problemai spręsti |
Rezultatas |
|
|
Techninė |
|
|
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
Finansinė |
|
|
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
Teisinė |
|
|
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| n. |
|
|
|
10. Informacija apie atliktas patikras projekto įgyvendinimo vietoje
| Patikros data |
Nustatyti pažeidimai ir neatitikimai |
Priemonės, kurių buvo imtasi pažeidimams ir neatitikimams pašalinti |
|
|
|
|
11. Informavimo ir viešinimo priemonės
|
|
Priemonės, numatytos paramos sutartyje |
Įgyvendintos |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| n. |
|
|
12. Projekto tęstinumas (tik rengiant galutinę ataskaitą)
| Ar pasiektas tęstinis rezultatas Kaip planuojama naudoti pasiektą rezultatą Kaip kitos institucijos ir asmenys gali panaudoti projekto rezultatą Kas atsakingas už tęstinę veiklą po projekto pabaigos |
13. Priežiūra po projekto įgyvendinimo (tik rengiant galutinę ataskaitą)
| Kaip bus stebimos projekto pasekmės Kaip bus teikiamos ataskaitos po projekto pabaigos (jeigu to reikalauja paramos sutartis) Kur bus saugomi projekto dokumentai |
14. Atlikti viešieji pirkimai
Duomenis nurodykite pagal parengtą viešųjų pirkimų dokumentaciją
| A lentelė. Pildo paramos gavėjas, jei pirkimus vykdė paramos-gavėjas/projekto partneris, nesantis perkančiąja organizacija |
|||||||||
| Nr. |
Pirkimo objektas (prekių/paslaugų pavadinimas) |
Pirkimo suma litais |
Pirkimo procedūra (atviras konkursas/ribotas konkursas/derybos) |
Pirkimo dokumentacijos ir skelbimo suderinimo su įgyvendinančiąja institucija data |
Konkurso paskelbimo data |
Vertinimo ataskaitos suderinimo su įgyvendinančiąja institucija data |
Pirkimo sutarties projekto suderinimo su įgyvendinančiąja institucija data |
Pirkimo sutarties su konkurso laimėtoju pasirašymo data |
|
| Planuota pirkimo suma litais |
Faktinė pirkimo suma litais |
||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| B lentelė. Pildo paramos gavėjas, jei pirkimus vykdė paramos-gavėjas/projekto partneris, esantis perkančiąja organizacija |
|||||||
| Nr. |
Pirkimo objektas (prekių/paslaugų pavadinimas) |
Pirkimo suma litais |
Pirkimo procedūra (supaprastintas atviras ar ribotas konkursas/skelbiamos supaprastintos derybos/neskelbiamos supaprastintos derybos/tarptautinis atviras ar ribotas konkursas/skelbiamos ar neskelbiamos derybos/projekto konkursas) |
Pirkimo dokumentacijos suderinimo su agentūra data |
Konkurso paskelbimo data |
Pirkimo sutarties su konkurso laimėtoju pasirašymo data |
|
| Planuota pirkimo suma litais |
Faktinė pirkimo suma litais |
||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
| n. |
|
|
|
|
|
|
|
15. Ataskaitos priedai
|
|
Priedas (kiekvienas priedas turi būti pateikiamas ir sunumeruotas atskirai, tokie priedai kaip dalyvių registracijos formos gali būti pateikiama kaip viena dokumentų grupė) |
Teikiamas/neteikiamas |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| n. |
|
|
16. Už ataskaitos parengimą atsakingo darbuotojo išvados ir pastabos
|
|
_____________________________________
(Projekto vykdytojo organizacijos vadovo (parašas) (vardas ir pavardė)
arba jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas)
_____________________________________ ____
(Projekto vadovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
______________