LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL KOCHLEARINIO IMPLANTO, BAHA ĮSRIEGIAMOJO KAULINIO IMPLANTO, VIDURINĖS AUSIES KLAUSOS SISTEMOS IR ATSARGINIO KOCHLEARINIO IMPLANTO PROCESORIAUS ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠOMIS TVARKOS APRAŠO IR ŠIŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ BAZINIŲ KAINŲ TVIRTINIMO
2009 m. gruodžio 24 d. Nr. V-1069
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512) 9 straipsnio 3 dalies 2 punktu:
1. Tvirtinu:
1.1. Kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio kochlearinio implanto procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašą (pridedama);
1.3. BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto bazinę kainą – 22 000 litų (įskaitant pridėtinės vertės mokestį);
1.4. vidurinės ausies klausos sistemos „Vibrant Soundbridge“ bazinę kainą – 39 900 litų (įskaitant pridėtinės vertės mokestį);
2. Nustatau, kad šio įsakymo 1 punktu patvirtintos kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio kochlearinio implanto procesoriaus bazinės kainos įsigalios nuo 2009 m. gruodžio 14 dienos.
3. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gruodžio 29 d. įsakymą Nr. V-1137 „Dėl Kochlearinių implantų ir įsriegiamų kaulinių implantų BAHA įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašo ir kochlearinio implanto bei įsriegiamo kaulinio implanto bazinių kainų tvirtinimo“ (Žin., 2007, Nr. 2-105).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2009 m. gruodžio 24 d.
įsakymu Nr. V-1069
KOCHLEARINIO IMPLANTO, BAHA ĮSRIEGIAMOJO KAULINIO IMPLANTO, VIDURINĖS AUSIES KLAUSOS SISTEMOS IR ATSARGINIO KOCHLEARINIO IMPLANTO PROCESORIAUS ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠOMIS TVARKOS APRAŠAS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio kochlearinio implanto procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto (toliau – BAHA implanto), vidurinės ausies klausos sistemos (toliau – klausos sistema) ir atsarginio kochlearinio implanto procesoriaus (toliau – atsarginio procesoriaus) įsigijimo organizavimo principus bei įsigijimo išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto tvarką.
2. Kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidos kompensuojamos tik į Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) eilę įrašytiems pacientams, apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu (toliau – pacientai).
3. Aprašu privalo vadovautis:
3.2. įmonės, sudariusios sutartis su VLK dėl pacientų aprūpinimo kochleariniais implantais, BAHA implantais, klausos sistemomis ir atsarginiais procesoriais;
4. Apraše vartojamos sąvokos:
Kochlearinis implantas – tai elektroninis klausos reabilitacijos įrenginys, chirurginiu būdu įsriegiamas į vidinę ausį ir veikiantis klausos nervą elektriniais impulsais. Jis skiriamas asmenims, kuriems nustatytas sunkus ir ypač sunkus kurtumas, jei kitos klausos reabilitacijos priemonės yra neveiksmingos. Kochlearinis implantas susideda iš vidinės ir išorinės dalies. Vidinė implanto dalis keičia koduotus signalus į elektrinius impulsus, o šie siunčiami elektrodais ir stimuliuoja gyvybingas klausos nervo skaidulas. Išorinė dalis yra kalbos procesorius, analizuojantis garsus ir verčiantis juos koduotais elektriniais signalais.
BAHA (angl. bone anchored hearing aid) implantas – tai klausos reabilitacijos įrenginys, perduodantis virpesius per užausio srities kaulą į vidinę ausį. Įrenginys susideda iš mažo titaninio implanto, operacijos metu įsriegiamo į užausio kaulą, ir prie jo tvirtinamos skaitmeninio signalo apdorojimo sistemos procesoriaus. BAHA sistema grąžina klausą pacientams, kurių išorinė ausies landa nesusiformavusi bei pažeista ir (arba) kuriems yra nustatyta vidurinės ausies patologija. Mažesniems nei 4–5 metų vaikams, kurių užausio kaulas nesutvirtėjęs ir negalima patikimai įsriegti titaninio implanto, BAHA procesorius tvirtinamas prie specialios apjuosiančios galvą juostos.
Klausos sistema – tai klausos įrenginys, mikrochirurginės operacijos metu įsodinamas į vidurinės ausies būgninę ertmę ir sudarantis sąlygas virpesiams pasiekti vidinės ausies struktūras.
Atsarginis procesorius – periodiškai (ne anksčiau kaip kas 5 metus) keičiama kochlearinio implanto išorinė dalis. Ji susideda iš mikrofono, garso kodavimo ir valdymo įrenginio, baterijos bei ritės su laidu.
Pacientai – Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512) nustatyta tvarka privalomuoju sveikatos draudimu apdrausti asmenys.
Bazinės kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus kainos – sveikatos apsaugos ministro patvirtintos kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus kainos, pagal kurias pacientams kompensuojamos jų įsigijimo išlaidos.
Įmonė – teisės aktų nustatyta tvarka veikiantis juridinis asmuo, tiekiantis apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu kochlearinius implantus, BAHA implantus, klausos sistemas ir atsarginius procesorius, sudaręs sutartį su VLK ir atitinkantis Aprašo 9 punkte nurodytus reikalavimus.
Garantinis raštas – raštas, kuriuo VLK laiduoja kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus išlaidų kompensavimą bazinėmis kainomis.
5. Rengiant Aprašą vadovautasi šiais Lietuvos Respublikos įstatymais ir kitais teisės aktais:
5.2. Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymu (Žin., 1994, Nr. 63-1231; 1998, Nr. 112-3099);
5.3. Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymu (Žin., 1996, Nr. 66-1572; 1998, Nr.109-2995);
5.4. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu (Žin., 1996, Nr. 102-2317; 2004, Nr. 115-4284).
II. KOCHLEARINIO IMPLANTO, BAHA IMPLANTO, KLAUSOS SISTEMOS IR ARSARGINIO PROSESORIAUS SKYRIMO BEI PRAŠYMŲ KOMPENSUOTI JŲ ĮSIGIJIMO IŠLAIDAS PATEIKIMO TVARKA
6. Kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidos kompensuojamos iš PSDF biudžeto pagal sveikatos apsaugos ministro patvirtintas bazines kainas, neviršijant einamiesiems metams šioms išlaidoms padengti numatytų lėšų.
7. Kochlearinis implantas, BAHA implantas ar klausos sistema skiriami tik vienai ausiai, o jų įsigijimo išlaidos vienam pacientui kompensuojamos tik vieną kartą eilės tvarka pagal prašymo pateikimo datą. Išskirtiniais atvejais, kai pacientas apkursta staiga, gydytojų konsiliumas gali skirti kochlearinį implantą, BAHA implantą ar klausos sistemą ir kitai ausiai. Išskirtiniais atvejais skiriamų šių medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidos vienam pacientui kompensuojamos taip pat tik vieną kartą. Atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidos kompensuojamos ne dažniau kaip kas 5 metus.
8. Kochleariniais implantais, BAHA implantais, klausos sistemomis ir atsarginiais procesoriais pacientus aprūpina įmonės, sudariusios sutartis su VLK dėl kochlearinių implantų, BAHA implantų, klausos sistemų ir atsarginių procesorių tiekimo.
9. Įmonė, ketinanti sudaryti sutartį su VLK, turi atitikti šiuos reikalavimus:
9.2. privalo turėti Europos Bendrijos notifikuotos įstaigos išduotą priemonės atitikties sertifikatą;
9.3. privalo užtikrinti kochlearinių implantų, BAHA implantų, klausos sistemų ir atsarginių procesorių tiekimą į VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikas ir VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikas, kuriose pacientams atliekamos kochlearinių implantų, BAHA implantų, klausos sistemų implantavimo operacijos ir pritaikomi atsarginiai procesoriai.
10. Kochlearinio implanto, BAHA implanto ir klausos sistemos implantavimo operacijos bei atsarginio procesoriaus skyrimo tikslingumą nustato VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos arba VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų gydytojų konsiliumas (toliau – gydytojų konsiliumas), kuriame turi dalyvauti du gydytojai otorinolaringologai, administracijos atstovas ar padalinio vadovas. Siuntimą konsultuotis VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikose ir VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose pacientui išduoda asmens sveikatos priežiūros įstaigos, prie kurios pacientas yra prisirašęs, šeimos gydytojas.
11. Kochleariniai implantai, BAHA implantai ar klausos sistema skiriami vaikams ir suaugusiesiems, kurių sveikatos būklė atitinka visus šiuos kriterijus:
11.2. reabilitacija taikant klausos aparatus yra neefektyvi, t. y. jei toninės audiometrijos tyrimu nustatoma, kad klausos slenksčių vidurkis kalbinių dažnių diapazone (500–4000 Hz vaikams ir 500–2000 Hz girdėjusiems, bet staiga apkurtusiems abiem ausimis suaugusiesiems) su klausos aparatais laisvame lauke nesiekia 55 dB;
11.4. numatomas geras reabilitacijos taikant kochlearinį implantą, BAHA implantą ar klausos sistemą rezultatas;
12. BAHA implantai arba klausos sistemos skiriami pacientams, kurių kurtumas yra konduktyvaus tipo ir sunkaus laipsnio, t. y. jei toninės audiometrijos tyrimu nustatoma, kad orinio laidumo klausos slenksčių vidurkis kalbos dažnių diapazone nuo 500–4000 Hz siekia 60>dB, išliekant gerai percepcinei (suvokimo) klausos nervo funkcijai, bet dėl anatominių išorinės ir vidurinės ausies dalių defektų yra negalima klausos reabilitacija taikant įprastus klausos aparatus.
13. Gydytojų konsiliumui nustatyta tvarka skyrus kochlearinį implantą, BAHA implantą, klausos sistemą ar atsarginį procesorių, pacientas (tėvas, globėjas) užpildo Aprašo priede (1 priedas) nustatytos formos prašymo kompensuoti kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ar atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidas (toliau – prašymas) blanko dalį, kurioje pateikiami paciento asmens duomenys.
14. Konsiliume dalyvaujantys gydytojai užpildo kitą prašymo dalį, kurioje pateikiamos konsiliumo išvados.
15. Gydytojų konsiliumo išvados turi būti patvirtintos konsiliume dalyvavusių gydytojų parašais ir spaudais.
16. Gydytojų konsiliumo išvadose turi būti nurodyta:
16.1. paciento, kuriam skiriamas kochlearinis implantas, BAHA implantas, klausos sistema, klinikinė diagnozė, jos nustatymo data ir kodas pagal Tarptautinę dešimtosios redakcijos statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją (TLK-10);
16.2. paciento, kuriam skiriamas kochlearinis implantas, BAHA implantas, klausos sistema, diagnostinių tyrimų duomenys ir gydytojų specialistų konsultacijų išvados (audiologinių tyrimų – toninės ir kalbinės audiometrijos – rezultatai bei reabilitacijos taikant klausos aparatus efektyvumo įvertinimas, gydytojų specialistų – vaikų ligų gydytojo ar vidaus ligų gydytojo, gydytojo neurologo (ar gydytojo vaikų neurologo), gydytojo oftalmologo – konsultacijų išvados bei radiologinio, psichologinio, kalbos ir kalbėjimo patikrinimų rezultatai), patvirtinantys ligą ar būklę, bei indikacijos, pagal kurias rekomenduojamas kochlearinis implantas, BAHA implantas ar klausos sistema, diagnostinių tyrimų atlikimo data;
17. Pacientas (tėvai, globėjai) užpildytą prašymą pateikia VLK, vadovaudamasis Asmenų prašymų nagrinėjimo ir jų aptarnavimo viešojo administravimo institucijose, įstaigose ir kituose viešojo administravimo subjektuose taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2007 m. rugpjūčio 22 d. nutarimu Nr. 875 (Žin., 2007, Nr. 94-3779).
18. Gauti prašymai registruojami VLK kanceliarijoje bendra tvarka, vadovaujantis Dokumentų tvarkymo ir apskaitos taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos archyvų departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės generalinio direktoriaus 2001 m. gruodžio 28 d. įsakymu Nr. 88 (Žin., 2002, Nr. 5-211).
III. KOCHLEARINIO IMPLANTO, BAHA IMPLANTO, KLAUSOS SISTEMOS IR ATSARGINIO PROCESORIAUS ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO PROCEDŪRA
20. VLK Sveikatos priežiūros organizavimo skyriaus (toliau – SPOS) vedėjas ir atsakingasis darbuotojas vertina pacientų prašymus ir konsiliumo išvadas bei priima sprendimą kompensuoti kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio kochlearinio implanto procesoriaus įsigijimo išlaidas šių medicinos pagalbos priemonių bazinėmis kainomis.
21. VLK, gavusi paciento (tėvų, globėjų) prašymą kompensuoti kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ar atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidas, per 20 darbo dienų išduoda garantinį raštą pacientui (tėvams, globėjams), jei prašyme pateikiami duomenys atitinka Apraše nustatytus reikalavimus.
22. Garantinis raštas išduodamas ne ilgesniam kaip vienų metų kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ar atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo laikotarpiui, tačiau pacientas per 3 mėnesius nuo garantinio rašto gavimo dienos turi kreiptis į VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikas arba VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikas. Jei dėl tam tikrų priežasčių (pvz., ligos) nebuvo atlikta implantavimo operacija, po metų turi būti pakartotinai įvertintas kochlearinio implanto, BAHA implanto ar klausos sistemos implantavimo tikslingumas Aprašo nustatyta tvarka.
23. Garantiniame rašte nurodoma:
23.2. kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ar atsarginio procesoriaus bazinė kaina;
23.4. asmens sveikatos priežiūros įstaiga, į kurią bus pristatomas kochlearinis implantas, BAHA implantas, klausos sistema ar atsarginis procesorius bei atliekama implantacija ar pritaikomas procesorius;
23.5. sąrašas įmonių, kurios yra sudariusios sutartis su VLK dėl pacientų aprūpinimo kochleariniais implantais, BAHA implantais, klausos sistemomis ir atsarginiais procesoriais (nurodomi įmonių adresai, telefono numeriai ir darbo laikas);
24. Pacientas (tėvai, globėjai) garantinio rašto galiojimo laikotarpiu turi kreiptis į VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikas arba VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikas dėl implantavimo operacijos atlikimo ar atsarginio procesoriaus pritaikymo ir į įmonę dėl kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ar atsarginio procesorius išdavimo.
25. Jeigu pacientas (tėvai, globėjai) dėl kokių nors priežasčių nesikreipia į įmonę garantinio rašto galiojimo laikotarpiu, VLK neapmoka kochlearinius implantus, BAHA implantus, klausos sistemas ar atsarginius procesorius tiekiančios įmonės išlaidų.
26. Pacientas (tėvai, globėjai) privalo informuoti VLK, jei atsisako implantavimo operacijos garantiniame rašte nurodytoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ar pageidauja kitos firmos implanto.
27. Įmonė rūpinasi kochlearinių implantų, BAHA implanto, klausos sistemos ir atsarginių procesorių priežiūra visą garantinį laikotarpį.
28. Kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidos nekompensuojamos, jei:
28.1. įmonė, tiekianti kochlearinius implantus, BAHA implantus, klausos sistemas ir atsarginius procesorius, nėra sudariusi sutarties su VLK;
29. Pacientui atlikus implantavimo operaciją, įmonė VLK pateikia šiuos dokumentus:
IV. PRIEMOKOS UŽ KOCHLEARINIŲ IMPLANTŲ, BAHA IMPLANTŲ, KLAUSOS SISTEMOS IR ATSARGINIO PROCESORIAUS TECHNOLOGIJOS YPATUMUS MOKĖJIMO TVARKA
31. Įmonės privalo užtikrinti kochlearinių implantų, BAHA implantų, klausos sistemų ir atsarginių procesorių, kurių įsigijimo išlaidos visiškai kompensuojamos pagal sveikatos apsaugos ministro patvirtintas bazines kainas (t. y. priemoka netaikoma), išdavimą pacientams.
32. Pacientas (tėvai, globėjai), savo iniciatyva pasirenkantis kochlearinį implantą, BAHA implantą, klausos sistemą ar atsarginį procesorių, kurių kainos dėl techninių ypatumų yra didesnės nei sveikatos apsaugos ministro patvirtintos minėtų implantų, klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus bazinės kainos, šių kainų skirtumą sumoka įmonei. Priemoka nekompensuojama PSDF biudžeto lėšomis.
33. Priemoka už technologijos ypatumus gali būti taikoma tik tuomet, jei pacientas (tėvai, globėjai) raštu patvirtina (2 priedas), kad yra informuotas apie galimybę gauti kochlearinį implantą, BAHA implantą, klausos sistemą ar atsarginį procesorių, kuriems netaikoma priemoka. Taip pat pacientas turi raštu patvirtinti savo sprendimą pasirinkti brangiau kainuojantį kochlearinį implantą, BAHA implantą, klausos sistemą ar atsarginį procesorių.
34. Įmonė, išduodama pacientui jo pasirinktą brangiau kainuojantį kochlearinį implantą, BAHA implantą, klausos sistemą ar atsarginį procesorių, privalo pateikti išsamų jų funkcijų ir techninį aprašymą, apskaičiuoti paciento (tėvų, globėjų) pasirinkto brangesnio kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ar atsarginio procesoriaus kainos ir bazinės kainos skirtumą ir pasirašytinai supažindinti pacientą (tėvus, globėjus) su šia informacija.
35. Pacientui (tėvams, globėjams) pasirinkus brangiau kainuojantį kochlearinį implantą, BAHA implantą, klausos sistemą ar atsarginį procesorių, įmonė privalo reikiamą medicinos pagalbos priemonę pristatyti į VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikas arba VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikas, kuriose bus atliekama implantacija ar pritaikomas atsarginis procesorius.
V. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
36. Draudžiama perduoti kochlearinį implantą, BAHA implantą, klausos sistemą ar atsarginį procesorių tretiesiems asmenims.
37. Įmonės ir paciento (tėvų, globėjų) ginčai dėl kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus išdavimo nagrinėjami Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
Kochlearinio implanto, BAHA
įsriegiamojo kaulinio implanto,
vidurinės ausies klausos sistemos ir
atsarginio kochlearinio implanto
procesoriaus įsigijimo išlaidų
kompensavimo Privalomojo sveikatos
draudimo fondo biudžeto lėšomis
tvarkos aprašo
1 priedas
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriui
Kalvarijų g. 147, Vilnius LT-08221
(paciento duomenys)
VARDAS, PAVARDĖ ...............................................................................................................
| Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Adresas ........................................................................................................................................
Telefonas ......................................................................................................................................
PRAŠYMAS KOMPENSUOTI KOCHLEARINIO IMPLANTO, BAHA ĮSRIEGIAMOJO KAULINIO IMPLANTO, VIDURINĖS AUSIES KLAUSOS SISTEMOS AR ATSARGINIO KOCHLEARINIO IMPLANTO PROCESORIAUS ĮSIGIJIMO IŠLAIDAS
20__m.__________d. __________
(pildymo data ir vieta)
Prašau kompensuoti kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ar atsarginio kochlearinio implanto procesoriaus (reikiamą pabraukti) įsigijimo išlaidas. Su Kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implantų, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio kochlearinio implanto procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašu esu susipažinęs (-usi).
Paciento (arba tėvų, globėjų) parašas _____________
(pildo gydytojų konsiliumas)
GYDYTOJŲ KONSILIUMO IŠVADOS
20__m.________mėn.__d. ____________
(pildymo data ir vieta)
Klinikinė diagnozė, nustatymo data: ...........................................................................................
......................................................................................................................................................
Diagnostinių tyrimų rezultatai, atlikimo data: ..............................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Išvados: ........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Gydančiojo gydytojo vardas, pavardė, spaudas ir parašas...........................................................
Gydytojo otoloringologo vardas, pavardė, spaudas ir parašas......................................................
Gydytojo otoloringologo vardas, pavardė, spaudas ir parašas......................................................
Administracijos atstovo/padalinio vadovo vardas, pavardė, spaudas ir parašas...........................
Kochlearinio implanto, BAHA
įsriegiamojo kaulinio implanto,
vidurinės ausies klausos sistemos ar
atsarginio kochlearinio implanto
procesoriaus įsigijimo išlaidų
kompensavimo Privalomojo sveikatos
draudimo fondo biudžeto lėšomis
tvarkos aprašo
2 priedas
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriui
Kalvarijų g. 147, Vilnius LT-08221
(pacientas pildo tik tuo atveju, jei jo pasirinkto kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ar atsarginio kochlearinio implanto procesoriaus kaina yra didesnė nei bazinė)
VARDAS, PAVARDĖ ...............................................................................................................
| Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Adresas ........................................................................................................................................
Telefonas ......................................................................................................................................
PRAŠYMAS KOMPENSUOTI KOCHLEARINIO IMPLANTO, BAHA ĮSRIEGIAMOJO KAULINIO IMPLANTO, VIDURINĖS AUSIES KLAUSOS SISTEMOS IR ATSARGINIO KOCHLEARINIO IMPLANTO PROCESORIAUS ĮSIGIJIMO IŠLAIDAS
20__m.__________d. ____________
(pildymo data ir vieta)
P R A Š Y M A S
Esu informuotas (-a) apie galimybę nemokamai gauti Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos garantiniame rašte nurodytą firmos ..........................................................................
......................................................................................................................................................
kochlearinį implantą, BAHA įsriegiamąjį kaulinį implantą, vidurinės ausies klausos sistemą ar atsarginį kochlearinio implanto procesorių (reikiamą pabraukti), tačiau pageidauju, kad man būtų implantuotas implantas,
už kurį primokėčiau savo lėšomis. Jo kaina ............................................................................ litų.
Implantavimo operaciją paskyrė gydytojas (-a) ................................................................. ,
ją planuojama atlikti .....................................................................................................................
(įrašyti asmens sveikatos priežiūros įstaigą) 20.......m. ........................................ mėn. ............d.
Esu įrašytas į Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos eilę kompensuojamam kochleariniam implantui, BAHA įsriegiamajam kauliniam implantui, vidurinės ausies klausos sistemai ar atsarginiam kochlearinio implanto procesoriui gauti (reikiamą pabraukti).
Su kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio Kochlearinio implanto procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašu esu susipažinęs (-usi).
Paciento parašas ______________________