VALSTYBINĖS MOKESČIŲ INSPEKCIJOS
PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS VIRŠININKO
ĮSAKYMAS
DĖL VALSTYBINĖS MOKESČIŲ INSPEKCIJOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS VIRŠININKO 2001 m. BIRŽELIO 27 d. ĮSAKYMO Nr. 159 „DĖL SU TARPTAUTINIŲ DVIGUBO APMOKESTINIMO IŠVENGIMO SUTARČIŲ TAIKYMU SUSIJUSIŲ FR0021 (DAS-1), FR0022 (DAS-2),
FR0023 (DAS-3) IR FR0254 (DAS-4) FORMŲ PILDYMO TAISYKLIŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2009 m. rugpjūčio 31 d. Nr. VA-57
Vilnius
Pakeičiu Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2001 m. birželio 27 d. įsakymą Nr. 159 „Dėl su tarptautinių dvigubo apmokestinimo išvengimo sutarčių taikymu susijusių FR0021 (DAS-1), FR0022 (DAS-2), FR0023 (DAS-3) ir FR0254 (DAS-4) formų pildymo taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2001, Nr. 56-2014):
1. Išdėstau nurodytuoju įsakymu patvirtintose Su tarptautiniu dvigubo apmokestinimo išvengimo sutarčių taikymu susijusių FR0021 (DAS-1), FR0022 (DAS-2), FR0023 (DAS-3) ir FR0254 (DAS-4) formų pildymo taisyklėse 36.2.2 punktą taip:
2. Išdėstau nauja redakcija nurodytuoju įsakymu patvirtintą Lietuvos rezidento rezidavimo vietą patvirtinančios pažymos FR0254 formą (DAS-4) (pridedama).
Patvirtinta Valstybinės mokesčių inspekcijos
prie Finansų ministerijos viršininko
2001 m. birželio 27 d. įsakymu Nr. 159
2009 m. rugpjūčio 31 d. įsakymo Nr. VA-57
redakcija
VALSTYBINĖ MOKESČIŲ INSPEKCIJA
PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS
____________________ APSKRITIES VALSTYBINĖ MOKESČIŲ INSPEKCIJA
LIETUVOS REZIDENTO REZIDAVIMO VIETĄ PATVIRTINANTI PAŽYMA
LITHUANIAN RESIDENCE CERTIFICATE
I. LIETUVOS REZIDENTAS
RESIDENT OF LITHUANIA
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
Ūkio subjekto pavadinimas/Vardas, pavardė Name of business entity / Name, surname
|
Identifikacinis numeris Identification number |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Paso arba kito identifikacinio dokumento pavadinimas Passport or title of another identification document
Adresas: Full address: |
Numeris Number |
Išleidimo data Date of issue |
Galioja iki Date of expiry |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gatvė, numeris Street, number |
Pašto indeksas Postal code |
Miestas ar vietovė City or district |
Valstybė Country |
|
II. LIETUVOS RESPUBLIKOS MOKESČIŲ ADMINISTRATORIAUS PATVIRTINIMAS
CERTIFICATE OF THE TAX AUTHORITY OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA
Patvirtinu, kad I dalyje įvardintas asmuo _____________________________ m. yra (ar buvo) Lietuvos rezidentas pagal Lietuvos Respublikos ir ____________________________ dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartį.
|
|||
By this I certify that in _______________________ the person mentioned in part I is (or was) a resident of the Republic of Lithuania within the meaning of the Double Taxation Convention concluded between the Republic of Lithuania and _____________________
|
|||
Pareigų pavadinimas Official responsibilities |
A.V. Official seal |
Parašas Signature Data Date |
Vardas, pavardė Name, surname |
Pastaba: pažyma pildoma didžiosiomis raidėmis ir be pataisymų.
Note: the Residence Certificate must be filled in capital letters without corrections.
_________________