LIETUVOS RESPUBLIKOS VIDAUS REIKALŲ MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS VIDAUS REIKALŲ MINISTRO 2008 M. LIEPOS 25 D. ĮSAKYMO Nr. 1V-290 „DĖL PAŽYMOS EUROPOS SĄJUNGOS VALSTYBĖS NARĖS PILIEČIO TEISEI LAIKINAI GYVENTI LIETUVOS RESPUBLIKOJE PATVIRTINTI IŠDAVIMO, KEITIMO IR PANAIKINIMO TVARKOS APRAŠO IR SĄJUNGOS PILIEČIO ŠEIMOS NARIO LEIDIMO LAIKINAI GYVENTI ŠALYJE KORTELĖS IŠDAVIMO, KEITIMO IR PANAIKINIMO EUROPOS SĄJUNGOS VALSTYBĖS NARĖS PILIEČIO ŠEIMOS NARIAMS TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2013 m. lapkričio 18 d. Nr. 1V-954

Vilnius

1. P a k e i č i u Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. liepos 25 d. įsakymą Nr. 1V-290 „Dėl Pažymos Europos Sąjungos valstybės narės piliečio teisei laikinai gyventi Lietuvos Respublikoje patvirtinti išdavimo, keitimo ir panaikinimo tvarkos aprašo ir Sąjungos piliečio šeimos nario leidimo laikinai gyventi šalyje kortelės išdavimo, keitimo ir panaikinimo Europos Sąjungos valstybės narės piliečio šeimos nariams tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr. 88-3537; 2013, Nr. 64-3193):

1.1. Nurodytuoju įsakymu patvirtintame Pažymos Europos Sąjungos valstybės narės piliečio teisei laikinai gyventi Lietuvos Respublikoje patvirtinti išdavimo, keitimo ir panaikinimo tvarkos apraše:

1.1.1. Išdėstau 17.1 punktą taip:

„17.1. dokumentas, patvirtinantis, kad ES pilietis turi sau ir savo šeimos nariams ar kitam asmeniui, kuris pagal Europos Sąjungos teisės aktus naudojasi laisvo asmenų judėjimo teise (toliau – kitas asmuo), jei jie atvyksta kartu su juo arba pas jį, pakankamai išteklių pragyventi Lietuvos Respublikoje;“.

1.1.2. Išdėstau 18.2 punktą taip:

„18.2. dokumentas, patvirtinantis, kad ES pilietis turi sau ir savo šeimos nariams ar kitam asmeniui, jei jie atvyksta kartu su juo arba pas jį, pakankamai išteklių pragyventi Lietuvos Respublikoje;“.

1.1.3. Išdėstau 19.3 punktą taip:

„19.3. dokumentai, patvirtinantys, kad ES pilietis yra ES piliečio, turinčio teisę gyventi LR, jo sutuoktinio ar asmens, su kuriuo sudaryta registruotos partnerystės sutartis, išlaikomas tiesiosios aukštutinės linijos giminaitis, ir išlaikymą patvirtinantys dokumentai; arba“.

1.1.4. Papildau šiuo 19.4 punktu:

„19.4. dokumentai, patvirtinantys, kad ES pilietis yra ES piliečio, turinčio teisę gyventi LR sugyventinis, su kuriuo jis pastaruosius 3 metus palaiko nuolatinius santykius (pvz., bendra būsto nuomos ar paskolos būstui įsigyti sutartis, jų vaikų gimimo liudijimai); arba“.

1.1.5. Papildau šiuo 19.5 punktu:

„19.5. dokumentai, patvirtinantys, kad ES pilietis yra išlaikomas ES piliečio, turinčio teisę gyventi LR; arba“.

1.1.6. Papildau šiuo 19.6 punktu:

„19.6. dokumentai, patvirtinantys, kad ES pilietis tvarko bendrą namų ūkį su ES piliečiu, turinčiu teisę gyventi LR (pvz., bendra būsto nuomos ar paskolos būstui įsigyti sutartis); arba“.

1.1.7. Papildau šiuo 19.7 punktu:

„19.7. dokumentai, patvirtinantys, kad ES piliečiui dėl rimtų sveikatos priežasčių būtinai reikalinga asmeninė ES piliečio, turinčio teisę gyventi LR, priežiūra (pvz., gydymo įstaigos pažyma).“

1.1.8. Išdėstau 22 punktą taip:

„22. Jeigu Aprašo 3 punkte nurodytame prašyme nurodyti ES piliečio, ES piliečio, turinčio teisę gyventi LR, ar LR piliečio šeimos nario ar kito asmens asmens duomenys nesutampa su asmens duomenimis Užsieniečių registre ir (ar) Lietuvos Respublikos gyventojų registre (toliau – Gyventojų registras), tai kartu su prašymu turi būti pateikti asmens duomenų keitimą patvirtinantys dokumentai (pvz., civilinės būklės aktų liudijimai, teismo sprendimas atkurti, papildyti, pakeisti ar ištaisyti civilinės būklės akto įrašą) arba jų kopijos, patvirtintos teisės aktų nustatyta tvarka.“

1.1.9. Išdėstau 28.8.1 punktą taip:

„28.8.1. patikrina Užsieniečių registre ir (ar) Gyventojų registre, ar ES pilietis, turintis teisę gyventi LR, turi galiojančią pažymą, ar šis asmuo yra deklaravęs gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje, ir padaro atitinkamas žymas prašymo 10 eilutėje. Jei ES pilietis yra LR piliečio šeimos narys ar kitas asmuo, kuris atvyksta kartu su juo arba pas jį, – patikrina Gyventojų registre, ar LR piliečiui išduotas pasas arba asmens tapatybės kortelė, ar šis asmuo deklaravo gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje, ir padaro atitinkamas žymas prašymo 10 eilutėje;“.

1.1.10. Išdėstau 51 punktą taip:

„51. Įgaliotas migracijos tarnybos valstybės tarnautojas, esant duomenų, patvirtinančių ES piliečio teisės laikinai gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinimo pagrindą, nurodytą Įstatymo 106 straipsnio 1 dalies 3 punkte, nedelsdamas išsiunčia kvietimą ES piliečiui, kuris turi išduotą pažymą bent vienu iš Įstatymo 101 straipsnio 1 dalyje nurodytu pagrindu, per 14 darbo dienų nuo šio kvietimo išsiuntimo dienos atvykti į migracijos tarnybą. ES piliečiui atvykus į migracijos tarnybą, jo pasiteiraujama, ar jis arba ES pilietis, turintis teisę gyventi LR, su kuriuo kartu ar pas kurį jis atvyko kaip šeimos narys ar kitas asmuo, yra sudaręs darbo sutartį su darbdaviu ir pradės dirbti, ar gali pateikti dokumentus, patvirtinančius, kad jis pradės veiklą kaip savarankiškai dirbantis asmuo, arba paprašoma raštu paaiškinti, ar jis yra nustatyta tvarka įsiregistravęs teritorinėje darbo biržoje kaip bedarbis, ieško darbo ir turi realių galimybių įsidarbinti. Jeigu ES pilietis per 14 darbo dienų nuo kvietimo išsiuntimo dienos neatvyksta į migracijos tarnybą arba jai raštu nepraneša, kad dėl objektyvių priežasčių negali atvykti nurodytu laiku, arba atvykęs į migracijos tarnybą nepateikia prašomų dokumentų ir (ar) paaiškinimų, tai ES piliečio byla ne vėliau kaip per 2 darbo dienas išsiunčiama Migracijos departamentui Aprašo 55 punkte nurodytam sprendimui priimti.“

1.1.11. Išdėstau 53 punktą taip:

„53. Įstatymo 106 straipsnio 4 dalyje nurodytu atveju įgaliotas migracijos tarnybos valstybės tarnautojas nedelsdamas išsiunčia kvietimą ES piliečio, turinčio teisę gyventi LR, šeimos nariui ar kitam asmeniui atvykti į migracijos tarnybą, o tokiam asmeniui atvykus į migracijos tarnybą, jo pasiteirauja, ar jis gali pateikti dokumentus, patvirtinančius, kad jo kaip šeimos nario teisė gyventi išsaugoma Įstatymo 101¹ straipsnio 1 dalies 5 punkte nustatytu pagrindu arba jis turi teisę gyventi Lietuvos Respublikoje kitu Įstatymo nustatytu pagrindu. Jeigu ES piliečio, turinčio teisę gyventi LR, šeimos narys ar kitas asmuo per 14 darbo dienų nuo kvietimo išsiuntimo dienos neatvyksta į migracijos tarnybą arba jai raštu nepraneša, kad dėl objektyvių priežasčių negali atvykti nurodytu laiku, arba atvykęs į migracijos tarnybą nepateikia dokumentų, patvirtinančių, kad jo kaip šeimos nario teisė gyventi išsaugoma, tai ES piliečio byla ne vėliau kaip per 2 darbo dienas išsiunčiama Migracijos departamentui Aprašo 55 punkte nurodytam sprendimui priimti.“

1.1.12. Išdėstau 1 priedą nauja redakcija (pridedama).

1.2. Nurodytuoju įsakymu patvirtintame Sąjungos piliečio šeimos nario leidimo laikinai gyventi šalyje kortelės išdavimo, keitimo ir panaikinimo Europos Sąjungos valstybės narės piliečio šeimos nariams tvarkos apraše:

1.2.1. Išbraukiu 1 punkte žodžius „ir nėra Europos Sąjungos valstybės narės pilietis“.

1.2.2. Pripažįstu netekusiu galios 13.2 punktą.

1.2.3. Išbraukiu 13.8 punkte žodžius „išvykimo Europos Sąjungos valstybėje narėje“.

1.2.4. Išbraukiu 13.9 punkte žodžius „išvykimo Europos Sąjungos valstybėje narėje“.

1.2.5. Išbraukiu 14.7 punkte žodžius „išvykimo Europos Sąjungos valstybėje narėje“.

1.2.6. Išbraukiu 14.8 punkte žodžius „išvykimo Europos Sąjungos valstybėje narėje“.

1.2.7. Išdėstau 20 punktą taip:

„20. Aprašo 13.4, 14.2, 15.2 punktuose nurodytas santuoką patvirtinantis dokumentas, 14.3, 14.5, 15.2 punktuose nurodytas dokumentas, patvirtinantis, kad atvykstantis asmuo yra ES piliečio, turinčio teisę gyventi Lietuvos Respublikoje pagal Įstatymo 101 straipsnio 1 dalies 1 ir 2 punktus, ar LR piliečio, jo sutuoktinio ar asmens, su kuriuo sudaryta registruotos partnerystės sutartis, tiesioginis palikuonis, kuriam nesukakę 21 metai arba kuris yra išlaikytinis, 14.4 punkte nurodytas dokumentas, kad atvykstantis asmuo yra ES piliečio, turinčio teisę gyventi Lietuvos Respublikoje pagal Įstatymo 101 straipsnio 1 dalies 3 punktą, išlaikomas vaikas, 13.6, 14.5, 15.2 punktuose nurodytas dokumentas, patvirtinantis, kad asmuo yra ES piliečio, kurio teisė gyventi Lietuvos Respublikoje buvo patvirtinta, ar LR piliečio, jo sutuoktinio ar asmens, su kuriuo sudaryta registruotos partnerystės sutartis, išlaikomas giminaitis pagal tiesiąją aukštutinę liniją, 15.3 punkte nurodytas dokumentas, 16.2 punkte nurodytas dokumentas, patvirtinantis, kad santuoka nutraukta, 17.2 punkte nurodytas dokumentas, patvirtinantis, kad ES pilietis, kurio teisė gyventi Lietuvos Respublikoje buvo patvirtinta, ar LR pilietis mirė, ir 19.2 punkte nurodytas dokumentas, patvirtinantis vaiko gimimą, pateikiamas migracijos tarnybos įgalioto valstybės tarnautojo reikalavimu tik tuo atveju, jei migracijos tarnybos įgaliotam valstybės tarnautojui atlikus Aprašo 23.5 punkte nurodytus veiksmus nustatoma, kad Lietuvos Respublikos gyventojų registre (toliau – Gyventojų registras) nėra duomenų atitinkamai apie santuoką, šeiminius ryšius, ES piliečio, turėjusio teisę gyventi LR, mirtį ar išvykimą iš Lietuvos Respublikos arba vaiko gimimą.“

1.2.8. Išdėstau 97 punktą taip:

„97. Duomenis apie kortelės negaliojimą Įstatymo 103¹straipsnio 5 punkte nurodytu pagrindu į sistemą įveda įgaliotas migracijos tarnybos valstybės tarnautojas ar darbuotojas, kai Aprašo 98 ar 99¹ punkte nustatyta tvarka gauna pranešimą apie kortelės praradimą, arba teritorinės policijos įstaigos įgaliotas pareigūnas, kai Aprašo 99³punkte nustatyta tvarka gauna tokį pranešimą. Duomenys apie kortelės negaliojimą į sistemą įvedami nedelsiant, o nesant tokios galimybės, ne vėliau kaip kitą darbo dieną nuo pranešimo apie kortelės praradimą gavimo dienos. Kortelė negalioja nuo duomenų apie jos negaliojimą įvedimo į sistemą dienos. Aprašo 98punkte nurodytame pranešime apie kortelės praradimą įrašoma kortelės paskelbimo negaliojančia sistemoje data.“

1.2.9. Papildau šiuo 99¹ punktu:

„99¹. Pranešimą apie kortelės praradimą migracijos tarnybai šeimos narys ar kitas asmuo gali pateikti ir elektroniniu būdu. Šeimos narys ar kitas asmuo, prisijungęs prie Viešųjų paslaugų, susijusių su asmens ir kitų dokumentų išdavimu, konsultavimu, teikimo Lietuvos Respublikoje piliečiams ir užsieniečiams informacinės sistemos (toliau – elektroninių paslaugų informacinė sistema), užpildo pranešimą apie kortelės praradimą. Užpildytas pranešimas automatiškai išsiunčiamas migracijos tarnybai, išdavusiai prarastą kortelę.“

1.2.10. Papildau šiuo 99² punktu:

„99². Migracijos tarnyba, elektroninių paslaugų informacinėje sistemoje gavusi pranešimą apie kortelės praradimą, nedelsdama įveda duomenis apie prarastos kortelės negaliojimą į sistemą Aprašo 90 punkte nustatyta tvarka ir elektroninių paslaugų informacinėje sistemoje pažymi, kad kortelė paskelbta negaliojančia.“

1.2.11. Papildau šiuo 99³ punktu:

„99³. Pranešimas apie kortelės praradimą, elektroninių paslaugų informacinėje sistemoje pateiktas ne migracijos tarnybos darbo metu, automatiškai persiunčiamas Policijos elektroninių paslaugų sistemai. Įgaliotas policijos pareigūnas, gavęs tokį pranešimą, nedelsdamas įveda duomenis apie kortelės negaliojimą į sistemą Aprašo 90 punkte nustatyta tvarka ir per Policijos elektroninių paslaugų sistemą elektroninių paslaugų informacinėje sistemoje pažymi, kad prarasta kortelė paskelbta negaliojančia.“

1.2.12. Papildau šiuo 99⁴ punktu:

„99⁴. Šeimos narys ar kitas asmuo, prisijungęs prie elektroninių paslaugų informacinės sistemos, gali peržiūrėti pranešimo apie prarastą kortelę duomenis ir patikrinti šio pranešimo būseną.“

1.2.13. Išdėstau 1 priedą nauja redakcija (pridedama).

2. N u s t a t a u, kad šio įsakymo 1.2.8–1.2.12 punktaiįsigalioja 2014 m. vasario 1 d.

Vidaus reikalų ministras Dailis Alfonsas Barakauskas

SUDERINTA

Lietuvos vyriausiojo archyvaro tarnybos

2013-10-17 raštu Nr. (6.2) V4-738

Pažymos Europos Sąjungos valstybės narės piliečio teisei laikinai gyventi Lietuvos Respublikoje patvirtinti išdavimo, keitimo ir panaikinimo tvarkos aprašo

1 priedas

(Prašymo forma)

_____________________________________________________________

(teritorinės policijos įstaigos migracijos padalinio pavadinimas)

GAUTA:

_________________ __________________

(data) (reg. Nr.)

PRAŠYMAS

išduoti ar pakeisti pažymą Europos Sąjungos valstybės narės piliečio teisei laikinai gyventi Lietuvos Respublikoje patvirtinti

APPLICATION

FOR THE ISSUANCE OR RENEWAL OF A CERTIFICATE CONFIRMING THE RIGHT OF A CITIZEN OF A EUROPEAN UNION MEMBER STATE OF TEMPORARY RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF LITHUANIA

_____________

(data / date )

Prašau išduoti ar pakeisti pažymą Europos Sąjungos valstybės narės piliečio (toliau – ES pilietis) teisei laikinai gyventi Lietuvos Respublikoje patvirtinti (toliau – pažyma) / I hereby apply for the issuance or renewal of a certificate confirming the right of the citizen of a European Union Member State (hereafter – EU citizen) of temporary residence in the Republic of Lithuania (hereafter – certificate).

1. Pateikiu duomenis apie save / I present data about myself:

Pavardė

Surname

Pirmas ir kiti vardai

Given and other names

Lytis

Sex

□[]

Vyr.

Male

□[]

Mot.

Female

Gimimo data: metai, mėnuo, diena

Date of birth: YYYY MM DD

Gimimo vieta

Place of birth

Pilietybė

Citizenship

Asmens kodas Lietuvoje (jeigu suteiktas)

Personal code in Lithuania (if applicable)

Gyvenamosios vietos adresas valstybėje, iš kurios atvykstu

Residence address in the country from which I arrive

Gyvenamosios vietos, kurią ketinu deklaruoti arba esu deklaravęs, adresas Lietuvoje, telefonas, el. pašto adresas

Residence address which I intend to declare or have declared in Lithuania, phone number, e-mail address

2. ES piliečio paso arba asmens tapatybės kortelės duomenys / Data of the passport or identity card of an EU citizen:

Dokumento numeris, išdavimo data

Document number, date of issuance

Dokumentą išdavė

Document issued by

Dokumentas galioja iki

Document expires on

3. Pažymos išdavimo ar pakeitimo pagrindai (nurodyti) / Grounds for the issuance or renewal of a certificate (indicate):

□[] Esu darbuotojas arba savarankiškai dirbantis asmuo / I am an employee or a self-employed person.

Išlaikau darbuotojo arba savarankiškai dirbančio asmens statusą / I retain the status of an employee or a self-employed person:

□[] nutraukta darbo sutartis (jos galiojimo laikas pasibaigęs) arba veikla ir laikinai nedirbu dėl ligos ar nelaimingo atsitikimo / employment contract or activity was terminated (employment contract has expired) and I temporarily do not work due to an illness or accident;

□[] po ne mažiau negu vienų metų darbo nutraukiau darbo sutartį arba veiklą dėl nepriklausančių nuo manęs aplinkybių ir nustatyta tvarka įsiregistravau teritorinėje darbo biržoje kaip bedarbis / after having been employed for more than one year I have terminated my employment contract or activity due to circumstances beyond my control and I have registered as a job-seeker with a territorial labour exchange according to a prescribed order;

□[] dirbau pagal terminuotą darbo sutartį trumpiau kaip vienus metus arba per pirmuosius 12 darbo mėnesių nutraukiau darbo sutartį arba veiklą dėl nepriklausančių nuo manęs aplinkybių ir nustatyta tvarka įsiregistravau teritorinėje darbo biržoje kaip bedarbis (suprantu, kad šį statusą išlaikysiu tik 6 mėnesius nuo nedarbo pradžios) / I was employed under a fixed-term employment contract for less than one year or I have terminated my employment contract or activity due to circumstances beyond my control during the first 12 months of employment and I have registered as a job-seeker with a territorial labour exchange according to a prescribed order (I understand that I will retain this status only for 6 months from the beginning of the unemployment);

□[] nutraukiau darbo sutartį (jos galiojimo laikas baigėsi) ar veiklą dėl nepriklausančių nuo manęs aplinkybių, nustatyta tvarka įsiregistravau teritorinėje darbo biržoje kaip bedarbis ir pradėjau mokytis profesijos, / I have terminated my employment contract (the contract has expired) or activity due to circumstances beyond my control, I have registered as a job-seeker with a territorial labour exchange according to a prescribed order and embarked on vocational training;

□[] nutraukiau darbo sutartį (jos galiojimo laikas baigėsi) dėl nuo manęs priklausančių aplinkybių, nustatyta tvarka įsiregistravau teritorinėje darbo biržoje kaip bedarbis ir pradėjau mokytis profesijos, kuri susijusi su turėtu darbu / I have terminated my employment contract (the contract has expired) or activity due to circumstances which were under my control, I have registered as a job-seeker with a territorial labour exchange according to a prescribed order and embarked on vocational training related to my previous employment.

□[] Turiu sau ir savo šeimos nariams, jeigu jie atvyksta kartu su manimi arba pas mane, pakankamai išteklių pragyventi Lietuvos Respublikoje ir turiu galiojantį sveikatos draudimą patvirtinantį dokumentą / I am in possession of adequate means of subsistence for myself and for my family members, where the family members arrive together with me or join me, for residence in the Republic of Lithuania and have a valid document evidencing health insurance coverage.

□[] Esu studentas, moksleivis, stažuotojas, kvalifikacijos kėlimo kursų ar profesinių mokymų dalyvis, turiu sau ir savo šeimos nariams, jeigu jie atvyksta kartu su manimi arba pas mane, pakankamai išteklių pragyventi Lietuvos Respublikoje ir turiu galiojantį sveikatos draudimą patvirtinantį dokumentą / I am a student, pupil, intern, participant in in-service training or vocational training courses, am in possession of adequate means of subsistence for myself and for my family members, where the family members arrive together with me or join me, for residence in the Republic of Lithuania and have a valid document evidencing health insurance coverage.

Ketinu gyventi arba gyvenu Lietuvos Respublikoje kaip ES piliečio šeimos narys / I intend to reside or am residing in the Republic of Lithuania as a family member of the EU citizen:

□[] esu ES piliečio sutuoktinis / I am a spouse of the EU citizen;

□[] esu asmuo, sudaręs partnerystės sutartį su ES piliečiu / I am a person who has contracted partnership with the EU citizen;

□[] esu ES piliečio, jo sutuoktinio ar asmens, su kuriuo sudaryta registruotos partnerystės sutartis, tiesioginis palikuonis, kuriam nesukakę 21 metai arba išlaikytinis / I am a direct descendant under the age of 21 or dependant of the EU citizen or his spouse or a person with whom the EU citizen has contracted a registered partnership;

□[] esu ES piliečio, jo sutuoktinio ar asmens, su kuriuo sudaryta registruotos partnerystės sutartis išlaikomas artimas giminaitis pagal tiesiąją aukštutinę liniją / I am a direct dependent relative in the direct ascending line of the EU citizen or his spouse or a person with whom a registered partnership has been contracted.

Ketinu gyventi arba gyvenu Lietuvos Respublikoje kaip kitas asmuo, kuris pagal Europos Sąjungos teisės aktus naudojasi laisvo asmenų judėjimo teise (toliau – kitas asmuo) / I intend to reside or am residing in the Republic of Lithuania as another person, who exercises the right to free movement under the legal acts of the European Union (herefurther - another person):

□[] esu ES piliečio, su kuriuo pastaruosius 3 metus palaikau nuolatinius santykius, sugyventinis / I am a cohabitant of the EU citizen with whom I have maintained permanent relationships for the last 3 years;

□[] esu išlaikomas ES piliečio / I am maintained by the EU citizen;

□[] tvarkau bendrą namų ūkį su ES piliečiu / I am a member of the household of the EU citizen;

□[] dėl rimtų sveikatos priežasčių man būtinai reikalinga asmeninė ES piliečio priežiūra / due to serious health reasons I necessarily require personal care of the EU citizen.

□[] Išsaugojau teisę gyventi Lietuvos Respublikoje, kadangi esu mirusio ar išvykusio iš Lietuvos Respublikos ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio vaikas (įvaikis), kuris mokosi švietimo įstaigoje pagal atitinkamą formaliojo švietimo programą, arba jį globojantis vienas iš tėvų (įtėvių) / I have retained the right to reside in the Republic of Lithuania because I am a child of the EU citizen who died or has departed from the Republic of Lithuania and I study at an educational establishment under a formal education programme; or I am one of the parents (step-parents) under whose guardianship such child has been placed.

Įmonės, įstaigos ar organizacijos, kurioje ketinu dirbti ar užsiimti veikla, pavadinimas, adresas, telefonas / Name, address and phone number of the enterprise, agency or organisation where I intend to work or to engage in the lawful activity.

Arba / Or

Turimi ištekliai pragyventi Lietuvos Respublikoje (litais) ir jų šaltinis / Available means of subsistence in the Republic of Lithuania and their source (in Litas).

Arba / Or

Aukštojo mokslo ar kitos švietimo įstaigos, kurioje ketinu įgyti išsilavinimą, mokytis, stažuoti, kelti kvalifikaciją ar dalyvauti profesiniuose mokymuose, pavadinimas, adresas, telefonas / Name, address and phone number of the higher educational establishment or other educational establishment where I intend to acquire education, to study, to participate in internship, training or to take part in vocational training.

Arba / Or

ES piliečio, pas kurį atvykstu gyventi arba gyvenu kaip šeimos narys ar kitas asmuo, pilietybė, vardas ir pavardė, asmens kodas, adresas ir telefonas / Citizenship, name and surname, personal code, address and phone number of the EU citizen whom I am joining or with whom I reside as a family member or another person.

4. Terminas, kuriam prašau išduoti ar pakeisti pažymą (nurodyti) / The term for which I am asking to issue or renew the certificate (indicate):

□[] 5 metams / for 5 years

□[] numatomam gyvenimo Lietuvos Respublikoje laikotarpiui, jeigu šis laikotarpis yra trumpesnis negu 5 metai / for the intended period of residence in the Republic of Lithuania if this period is less than 5 years

Laikotarpis

Period

□[] iki vaiko pradėtos atitinkamos formaliojo švietimo programos pabaigos, jeigu teisė gyventi Lietuvos Respublikoje išsaugoma mirus ES piliečiui ar jam išvykus iš Lietuvos Respublikos / until the end of the formal education programme undertaken by the child, if the right to reside in the Republic of Lithuania is retained after the EU citizen‘s death of departure from the Republic of Lithuania

Data

Date

5. Kartu su manimi atvyksta šeimos narys ar kitas asmuo / The following persons are arriving together with me as a family member or as another person:

Giminystės ryšys Family relationship	Vardas ir pavardė Name and surname	Gimimo data ir vieta Date and place of birth	Lytis Sex	Pilietybė Citizenship

6. Sumokėta valstybės rinkliava už pažymos išdavimą (eilutė pildoma, kai prašymas pateikiamas dėl pažymos išdavimo) / State‘s charge for the issuance of the certificate (to be filled when application is submitted for the issuance of the certificate, please indicate):

Suma

Amount

Data

Date

Man žinoma, kad nesumokėjus valstybės rinkliavos pažyma nebus išduodama. / I am aware that in case of failure to pay the state‘s charge the certificate will not be issued.

7. □[] Pažymą siųsti (nurodyti adresą Lietuvos Respublikoje) / Please send the certificate to (indicate an address in the Republic of Lithuania):________________________________________________________________ .

□[] Pažymą atsiimsiu migracijos tarnyboje / I will collect certificate at the migration office.

Papildomai noriu pareikšti / In addition, I want to declare:

PRIDEDAMA / ATTACHED

(nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai / indicate the documents attached to the application):

___________________________________________________________________________

Asmuo, užpildęs prašymą, už melagingų duomenų pateikimą atsako Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

Asmuo, kurio vardu užpildytas prašymas, sutinka, kad vadovaujantis Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu (Žin., 1996, Nr. 63-1479; 2008, Nr. 22-804) būtų tvarkomi jo asmens duomenys sprendžiant su pažyma susijusius klausimus.

The person who has filled the application, is liable for the submission of false data according to the laws of the Republic of Lithuania.

The person on whose behalf the application is filled agrees with the processing of his personal information according to the Law on Legal Protection of Personal Data of the Republic of Lithuania while dealing with the issues related to the certificate.

(1 priedo tęsinys)

8. Prašymas pateiktas (nurodyti) / The application is submitted (indicate):

□[] asmeniškai personally

□[] vieno iš tėvų (įtėvių)

by one of the parents (step-parents)

□[] globėjo (rūpintojo)

by the guardian (curator)

□[] įgalioto asmens

by an authorized person

□[] kito teisėto

atstovo

by another legal representative

________________

(asmens parašas / personal signature)

_____________

(vardas (-ai) ir pavardė / name(-s) and surname)

Pildo įgaliotas valstybės tarnautojas: / To be filled by an authorized public servant:

9. Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti:

______________________________________________________

(pareigų pavadinimas)

_______________________

(parašas)

_______________________

(vardas (-ai) ir pavardė)

_______________________

(data)

10. Patikrinimų žymos:

11. Sprendimas:

□[] Išduoti pažymą	□[] Pakeisti pažymą	□[] Nutraukti prašymo nagrinėjimą
Sprendimo priėmimo pagrindas
Data, iki kurios išduodama ar pakeičiama pažyma
Pareigų pavadinimas, parašas vardas (-ai) ir pavardė data A. V.

_________________

Sąjungos piliečio šeimos nario leidimo laikinai gyventi šalyje kortelės išdavimo, keitimo ir panaikinimo Europos Sąjungos valstybės narės piliečio šeimos nariams tvarkos aprašo

1 priedas

(Prašymo forma)

_____________________________________________________________

(teritorinės policijos įstaigos migracijos padalinio pavadinimas)

GAUTA:

_________________ __________________

(data) (reg. Nr.)

PRAŠYMAS

IŠDUOTI AR PAKEISTI SĄJUNGOS PILIEČIO ŠEIMOS NARIO

LEIDIMO LAIKINAI GYVENTI ŠALYJE KORTELĘ

APPLICATION

FOR THE ISSUE OR RENEWAL OF A TEMPORARY RESIDENCE CARD OF A FAMILY MEMBER OF A UNION CITIZEN

_____________

(data / date )

Prašau išduoti ar pakeisti Sąjungos piliečio šeimos nario leidimo laikinai gyventi šalyje kortelę (toliau – kortelė). / I hereby apply for the issue or renewal of a temporary residence card of a family member of a Union citizen (hereafter – card).

1. Pateikiu duomenis apie save / I present data about myself:

Pavardė

Surname

Pirmas ir kiti vardai

Given and other names

Lytis

Sex

□[]

Vyr.

Male

□[]

Mot.

Female

Gimimo data: metai, mėnuo, diena

Date of birth: YYYY MM DD

Gimimo vieta

Place of birth

Pilietybė

Citizenship

Asmens kodas Lietuvoje (jeigu suteiktas)

Personal code in Lithuania (if applicable)

Šeiminė padėtis

Marital status

□[]

Nevedęs

Netekėjusi

Single

□[]

Vedęs

Ištekėjusi

Married

□[]

Partnerystės sutartis

Partnership contract

□[]

Išsituokęs

Išsituokusi

Divorced

□[]

Našlys

Našlė

Widowed

Gyvenamosios vietos adresas valstybėje, iš kurios atvykstu

Residence address in the country from which I arrive

Gyvenamosios vietos, kurią ketinu deklaruoti arba esu deklaravęs, adresas Lietuvoje, telefonas, el. pašto adresas

Residence address which I intend to declare or have declared in Lithuania, phone number, e-mail address

2. Kelionės dokumento duomenys / Data of the travel document:

Dokumento numeris, išdavimo data

Document number, date

Dokumentą išdavė

Document issued by

Dokumentas galioja iki

Document expires on

3. Kortelės išdavimo ar pakeitimo pagrindai (nurodyti) / Grounds for the issuance or renewal of a card (indicate):

Ketinu gyventi arba gyvenu Lietuvos Respublikoje kaip Europos Sąjungos piliečio, turinčio teisę gyventi Lietuvos Respublikoje pagal Lietuvos Respublikos įstatymo „Dėl užsieniečių teisinės padėties“ (toliau – Įstatymas) 101 straipsnio 1 dalies 1, 2 ar 3 punktą (toliau – ES pilietis), arba su Lietuvos Respublikos piliečiu, pasinaudojusiu laisvo judėjimo Europos Sąjungoje teise (toliau – Lietuvos Respublikos pilietis), šeimos narys / I reside or intend to reside in the Republic of Lithuania as a family member of an European Union citizen, who has the right to reside in the Republic of Lithuania according to the subpar. 1, 2 or 3 of the par. 1 of the Article 101 of the Law of the Republic of Lithuania „On the Legal Status of Aliens“ (hereafter - the Law) (herefurther - the EU citizen), or of a citizen of the Republic of Lithuania, who has used the right of free movement in the European Union (herefurther – the citizen of the Republic of Lithuania):

□[] esu ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio sutuoktinis / I am a spouse of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania;

□[] esu asmuo, sudaręs partnerystės sutartį su ES piliečiu arba Lietuvos Respublikos piliečiu / I am a person who has contracted partnership with the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania;

□[] esu ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio, jo sutuoktinio ar asmens, su kuriuo sudaryta registruotos partnerystės sutartis, tiesioginis palikuonis, kuriam nesukakę 21 metai arba kuris yra išlaikytinis / I am a direct descendant of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania, or his spouse or a person with whom a registered partnership has been contracted, and I am under the age of 21 or dependant on him/her;

□[] esu ES piliečio išlaikomas vaikas (įvaikis) (toliau – vaikas) / I am a dependent child (adopted child) (hereafter – child) of the EU citizen;

□[] esu ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio išlaikomas artimas giminaitis pagal tiesiąją aukštutinę liniją / I am a dependent direct relative in the ascending line of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania.

Ketinu gyventi arba gyvenu Lietuvos Respublikoje kaip kitas asmuo, kuris pagal Europos Sąjungos teisės aktus naudojasi laisvo asmenų judėjimo teise, atvykęs pas ES pilietį arba Lietuvos Respublikos pilietį (toliau – kitas asmuo) / I intend to reside or am residing in the Republic of Lithuania as another person, who exercises the right to free movement under the legal acts of the European Union, arrived to the EU citizen or a citizen of the Republic of Lithuania (hereafter – other person):

□[] esu ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio, su kuriuo pastaruosius 3 metus palaikau nuolatinius santykius, sugyventinis / I am cohabitant of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania with whom I have maintained permanent relationships for the last 3 years;

□[] esu išlaikomas ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio / I am maintained by the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania;

□[] tvarkau bendrą namų ūkį su ES piliečiu arba Lietuvos Respublikos piliečiu / I am a member of the household of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania;

□[] dėl rimtų sveikatos priežasčių man būtinai reikalinga asmeninė ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio priežiūra / due to serious health reasons I necessarily require personal care of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania.

Teisės gyventi Lietuvos Respublikoje išsaugojimo atvejis / The case of retention of the right of residence in the Republic of Lithuania:

□[] mirus ES piliečiui arba Lietuvos Respublikos piliečiui, gyvenau Lietuvos Respublikoje bent vienus metus iki ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio mirties / upon the death of the citizen of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania I resided in the Republic of Lithuania for at least one year before the death of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania;

kai pripažinus santuoką negaliojančia, nutraukus santuoką ar registruotos partnerystės sutartį / upon the annulment of the marriage, divorce or dissolution of a registered partnership:

□[] santuoka arba registruota partnerystė truko ne trumpiau kaip 3 metus, iš jų vienus metus – Lietuvos Respublikoje / the marriage or registered partnership lasted for at least three years, one year from that period in the Republic of Lithuania;

□[] globoju ar rūpinuosi ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio vaikais / the children of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania have been placed under my guardianship/custody;

□[] santuokos nutraukimas įvyko dėl kito sutuoktinio (ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio) kaltės / the divorce occurred due to the fault of the other spouse (the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania);

□[] esu mirusio ar išvykusio iš Lietuvos Respublikos ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio vaikas, kuris mokosi švietimo įstaigoje pagal atitinkamą formaliojo švietimo programą, arba jį globojantis vienas iš tėvų (įtėvių) / I am a child, studying at an educational establishment under a formal education programme, of the EU citizen or a citizen of the Republic of Lithuania who died or has departed from the Republic of Lithuania or one of the parents under whose guardianship the child has been.

Arba / Or

Lietuvos Respublikos piliečio, pas kurį atvykstu gyventi arba gyvenu kaip šeimos narys ar kitas asmuo, vardas ir pavardė, asmens kodas, adresas ir telefonas / Name and surname, personal code, address and phone number of the citizen of the Republic of Lithuania whom I am joining or with whom I reside as a family member or another person.

Arba / Or

ES piliečio arba Lietuvos Respublikos piliečio, pas kurį atvykau gyventi į Lietuvos Respubliką kaip jo šeimos narys ir išsaugojau teisę gyventi Lietuvos Respublikoje, pilietybė (jeigu tai ES pilietis), vardas ir pavardė, asmens kodas, adresas ir telefonas / Citizenship (if it is the EU Citizen ), name and surname, personal code, address and phone number of the EU Citizen or the citizen of the Republic of Lithuania whom I am joined as a family member and I have retained the right to reside in the Republic of Lithuania.

4. Terminas, kuriam prašau išduoti ar pakeisti kortelę (nurodyti) / The term for which I am asking to issue or renew the card (indicate):

□[] 5 metams / for 5 years
□[] numatomam ES piliečio gyvenimo Lietuvos Respublikoje laikotarpiui, jeigu šis laikotarpis yra trumpesnis negu 5 metai / for the intended period of residence in the Republic of Lithuania of the EU citizen if this period is less than 5 years	Laikotarpis Period
□[] iki vaiko pradėtos atitinkamos formaliojo švietimo programos pabaigos, jeigu teisė gyventi Lietuvos Respublikoje išsaugoma mirus ES piliečiui arba Lietuvos Respublikos piliečiui ar jam išvykus iš Lietuvos Respublikos / until the end of the formal education programme started by the child, if the right to reside in the Republic of Lithuania is retained due to the death of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania or due to his departure from the Republic of Lithuania	Data Date
□[] laikotarpiui, kurio metu globosiu ar rūpinsiuosi ES piliečio ar Lietuvos Respublikos piliečio vaikais / for the period the children of the EU citizen or the citizen of the Republic of Lithuania have been placed under my guardianship/custody	Laikotarpis Period

5. Sumokėta valstybės rinkliava už dokumentų dėl kortelės išdavimo ar pakeitimo tvarkymą (nurodyti) / State‘s charge for handling documents for the issuance or renewal of the card (please indicate):

Suma

Amount

Data

Date

Man žinoma, kad nesumokėjus valstybės rinkliavos už dokumentų išduoti ar pakeisti kortelę tvarkymą prašymo nagrinėjimas bus nutrauktas. / I am aware that in case of failure to pay the state‘s charge for formatting of documents on issue or renewal of a card the examination of the application will be cancelled.

6. Pranešimą apie priimtą sprendimą išduoti ar pakeisti kortelę siųsti (nurodyti) / Please send the notice about the taken decision to issue or renew the card (indicate):

Papildomai noriu pareikšti / In addition, I want to declare:

PRIDEDAMA / ATTACHED

(nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai / indicate the documents attached to the application):

______________________________________________________________________________________

Asmuo, užpildęs prašymą, už melagingų duomenų pateikimą atsako Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

The person who has filled the application, is liable for the submission of false data according to the laws of the Republic of Lithuania.

7. Prašymas pateiktas (nurodyti) / The application submitted (indicate):

□[] asmeniškai personally

□[] vieno iš tėvų (įtėvių)

by one of the parents

□[] globėjo (rūpintojo)

by the guardian (custodian)

□[] įgalioto asmens

by an authorized person

□[] kito teisėto

atstovo

by another legal

representative

________________

(asmens parašas / personal signature)

_____________

(vardas (-ai) ir pavardė / name and surname)

Pildo įgaliotas migracijos tarnybos valstybės tarnautojas/

To be filled by an authorized Migration Service civil servant:

8. Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti:

______________________________________________________

(pareigų pavadinimas)

_______________________

(parašas)

_______________________

(vardas (-ai) ir pavardė)

_______________________

(data)

(1 priedo tęsinys)

9. Patikrinimų žymos:

10. Sprendimas:

□[] Išduoti kortelę	□[] Pakeisti kortelę	□[] Nutraukti prašymo nagrinėjimą
Sprendimo priėmimo pagrindas
Datą, iki kurios išduodama arba keičiama kortelė
Pareigų pavadinimas, parašas vardas (-ai) ir pavardė data A. V.

_________________