VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
Į S A K Y M A S
DĖL EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO KORTELĖS SAUGOJIMO, APSKAITOS, NAUDOJIMO IR IŠDAVIMO LIETUVOS RESPUBLIKOJE PRIVALOMUOJU SVEIKATOS DRAUDIMU APDRAUSTIEMS ASMENIMS INSTRUKCIJOS TVIRTINIMO
2007 m. rugpjūčio 31 d. Nr. 1K-137
Vilnius
Siekdamas įgyvendinti 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2005 m. balandžio 13 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 647/2005 (OL, 2005, L 117, p. 1)), ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 574/72, nustatantį Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2005 m. balandžio 13 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 647/2005 (OL, 2005, L 117, p. 1)), bei vadovaudamasis 2003 m. birželio 18 d. Europos Komisijos darbuotojų migrantų socialinės apsaugos administracinės komisijos sprendimais Nr. 189, 190 ir 191, 2004 m. kovo 23 d. sprendimu Nr. 197 bei Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. V-510 „Dėl Europos sveikatos draudimo kortelės išdavimo Lietuvos Respublikoje privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiesiems asmenims“ (Žin., 2005, Nr. 80-2925),
1. Tvirtinu Europos sveikatos draudimo kortelės saugojimo, apskaitos, naudojimo ir išdavimo Lietuvos Respublikoje privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims instrukciją (pridedama).
2. Pripažįstu netekusiais galios:
2.1. Valstybinės ligonių kasos direktoriaus prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2005 m. birželio 22 d. įsakymą Nr. 1K-77 „Dėl Europos sveikatos draudimo kortelės saugojimo, apskaitos, naudojimo ir išdavimo Lietuvos Respublikoje privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiesiems asmenims instrukcijos tvirtinimo“;
2.2. Valstybinės ligonių kasos direktoriaus prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2005 m. liepos 25 d. įsakymą Nr. 1K-95 „Dėl Valstybinės ligonių kasos direktoriaus 2005 m. birželio 22 d. įsakymo Nr. 1K-77 „Dėl Europos sveikatos draudimo kortelės saugojimo, apskaitos, naudojimo ir išdavimo Lietuvos Respublikoje privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiesiems asmenims instrukcijos tvirtinimo“ pakeitimo ir papildymo“.
3. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus pavaduotojui pagal administruojamą sritį.
PATVIRTINTA
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos
apsaugos ministerijos direktoriaus 2007 m.
rugpjūčio 31 d. įsakymu Nr. 1K-137
EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO KORTELĖS SAUGOJIMO, APSKAITOS, NAUDOJIMO IR IŠDAVIMO LIETUVOS RESPUBLIKOJE APDRAUSTIEMS PRIVALOMUOJU SVEIKATOS DRAUDIMU ASMENIMS INSTRUKCIJA
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Europos sveikatos draudimo kortelės (toliau vadinama – kortelė) blanko forma patvirtinta Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2004 m. gruodžio 10 d. įsakymu Nr. 1K-144 „Dėl Europos sveikatos draudimo kortelės formos“ (Žin., 2004, Nr. 180-6690).
2. Kortelė yra griežtos apskaitos dokumentas, gamintojo numeruojamas skaitmenimis ir brūkšniniu kodu.
4. Kortelės informacinė sistema užtikrina, kad apdraustajam privalomuoju sveikatos draudimu butų išduota viena galiojanti kortelė. Kortelės informacinę sistemą administruoja Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) Informacinės sistemos eksploatavimo skyriaus (toliau vadinama – ISES) darbuotojas, kurio pareigybės aprašyme nurodyta sistemos administratoriaus funkcija (toliau vadinama – kortelės informacinės sistemos administratorius).
II. KORTELIŲ IŠDAVIMO ORGANIZAVIMAS TLK
6. TLK direktorius įsakymu skiria asmenį (asmenis), atsakingą už griežtos apskaitos kortelės blankų apskaitą, saugojimą ir paskirstymą darbuotojams bei jų išdavimą apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu. Patvirtinta įsakymo dėl atsakingojo asmens (asmenų) skyrimo kopija pateikiama VLK, nurodant atsakingojo asmens (asmenų) telefono numerį ir elektroninio pašto adresą.
7. TLK darbuotojas, atsakingas už asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo reikalavimų laikymąsi, supažindina korteles išduodančius darbuotojus su Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo reikalavimais. Korteles išduodantys TLK atsakingieji darbuotojai pasirašo tipinės formos pasižadėjimą saugoti asmens duomenų paslaptį, kurį parašu patvirtina už duomenų saugą atsakingas TLK darbuotojas.
8. TLK pateikia kortelės informacinės sistemos administratoriui atsakingųjų asmenų, išduosiančių korteles, sąrašą bei jų pasižadėjimų saugoti asmens duomenų paslaptį kopijas.
9. Kortelės informacinės sistemos administratorius, gavęs TLK atsakingųjų asmenų, išduosiančių korteles, sąrašą ir jų pasižadėjimų saugoti asmens duomenų paslaptį kopijas, suteikia TLK atsakingiesiems asmenims kortelės informacinės sistemos vartotojo teises. Atskiras kiekvieno TLK atsakingojo asmens pirmojo prisijungimo prie kortelės informacinės sistemos slaptažodis perduodamas konkrečiam TLK atsakingajam asmeniui arba už asmens duomenų saugą atsakingam TLK darbuotojui, užtikrinant slaptažodžio perdavimo slaptumą.
10. Pirmojo prisijungimo prie kortelės informacinės sistemos metu TLK atsakingasis darbuotojas kortelės informacinės sistemos reikalavimu pakeičia slaptažodį nauju ir atsako už tai, kad slaptažodis nebūtų atskleistas kitiems asmenims. Kortelės informacinė sistema po tam tikro prisijungimų skaičiaus nurodo TLK atsakingajam asmeniui pakeisti slaptažodį nauju.
11. Korteles išduodantis TLK atsakingasis asmuo, sužinojęs ar įtaręs, kad jo slaptažodis atskleistas, nedelsdamas privalo pranešti TLK darbuotojui, atsakingam už duomenų saugą, ar kortelės informacinės sistemos administratoriui.
12. Korteles išduodantis TLK atsakingasis asmuo privalo vadovautis šia bei kortelės informacinės sistemos vartotojo instrukcijomis.
13. Jei korteles išduodantis TLK atsakingasis asmuo atleidžiamas ar perkeliamas į kitas pareigas, ar dėl kitų priežasčių tampa neatsakingas už kortelių išdavimą, TLK nedelsdama apie tai informuoja kortelės informacinės sistemos administratorių. Kortelės informacinės sistemos administratorius, gavęs TLK pranešimą, nedelsdamas sustabdo nurodytam asmeniui suteiktas kortelės informacinės sistemos vartotojo teises.
III. KORTELIŲ BLANKŲ TIEKIMAS TLK
14. TLK pateikia VLK Bendrųjų reikalų skyriui (toliau – BRS) kortelės blankų paraišką, atsižvelgdama į tai, kad nuo paraiškos pateikimo dienos TLK užtektų kortelės blankų ne mažesniam kaip vieno mėnesio poreikiui patenkinti.
15. BRS pagal TLK pateiktas paraiškas ne vėliau kaip per 5 darbo dienas parengia kortelių blankų paskirstymą ir paskiria kortelių išdavimo laiką.
16. Kortelių blankai TLK įgaliotajam darbuotojui išduodami Vilniuje, VLK patalpose, pagal griežtos apskaitos dokumentų važtaraštį.
17. TLK įgaliotasis darbuotojas, gavęs kortelių blankus, patikrina jų kiekį bei numerius ir pasirašo griežtos apskaitos krovinio važtaraštį.
IV. KORTELIŲ IŠDAVIMAS APDRAUSTIEMS ASMENIMS
19. Kortelės išduodamos TLK privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims, pateikusiems asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą. Kortelę apdraustojo vardu gali paimti ir kitas asmuo. Tokiu atveju jis turi pateikti savo tapatybę patvirtinantį dokumentą bei asmens, kuriam reikalinga kortelė, prašymą ir asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopiją. Juridinių asmenų darbuotojai, organizuotai užsakantys ir atsiimantys apdraustųjų grupėms skirtas korteles, kartu pateikia juridinio asmens registravimo pažymėjimo kopiją, patvirtintą įmonės spaudu, bei įmonės vadovo įgaliojimą.
20. Asmuo, pageidaujantis gauti kortelę, turi užpildyti prašymą (šios instrukcijos 1 priedas) ir pateikti jį korteles išduodančiam TLK atsakingajam asmeniui arba TLK atstovui savivaldybėje vienu iš šių būdų: asmeniškai, per įgaliotąjį asmenį, elektroniniu paštu, faksu arba užpildyti užsakymo formą tinklapyje adresu www. vlk. lt.
21. Asmuo gali kreiptis į bet kurią TLK ar TLK atstovą savivaldybėje, t. y. ten, kur jam patogiausia pateikti prašymą ir atsiimti kortelę.
22. TLK darbuotojas patikrina, ar prašyme nurodyti asmens duomenys sutampa su Privalomojo sveikatos draudimo kompiuterizuotosios informacinės sistemos „Sveidra“ Draudžiamųjų įskaitos posistemėje (toliau – Draudžiamųjų įskaitos posistemė) įrašytais duomenimis, patikrina, ar asmuo yra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu, ir informuoja apdraustąjį asmeniškai ar kitais prašyme nurodytais būdais, kur ir kada jam bus išduota kortelė. Jei Draudžiamųjų įskaitos posistemėje asmuo pažymėtas kaip nedraustas, asmuo informuojamas, kad prieš užsakydamas kortelę turi pristatyti draustumą patvirtinančius dokumentus. Jei apdraustajam buvo anksčiau išduota kortelė ir jos galiojimas dar nesibaigė, asmuo informuojamas, kad jis TLK turi pateikti senąją kortelę.
23. Gautas prašymas TLK įregistruojamas kortelių informacinėje sistemoje, Kortelių registracijos žurnale, vadovaujantis šios sistemos vartotojo instrukcija. Žurnalas spausdinamas darbo dienos pabaigoje, pasirašomas ir susegamas. Jei nėra techninių galimybių pasinaudoti kortelės informacine sistema, žurnalas pildomas kitomis priemonėmis.
24. Kortelė parengiama naudojantis kortelės informacine sistema ir vadovaujantis šios sistemos vartotojo instrukcija. Informacija apie apdraustajam išrašytą kortelę automatiškai perduodama į šią informacinę sistemą.
25. Kortelė išduodama ne trumpesniam kaip 3 mėnesių ir ne ilgesniam kaip 6 metų laikotarpiui. Koks išduodamos kortelės galiojimo terminas, vadovaudamasis toliau pateiktomis rekomendacijomis, sprendžia ją išduodantis TLK atsakingasis asmuo, įvertinęs Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512) reglamentuotas apdraustųjų privalomuoju sveikatos kategorijas:
25.2. Lietuvos Respublikos bendrojo lavinimo, profesinių, aukštesniųjų ir aukštųjų mokyklų dieninių skyrių moksleiviams ir studentams bei studentams, studijuojantiems Europos Sąjungos valstybių, Norvegijos, Islandijos, Lichtenšteino ir Šveicarijos (toliau vadinama – ES valstybės) aukštųjų mokyklų dieniniuose skyriuose, kortelė išduodama iki einamųjų mokslo metų pabaigos;
25.3. darbingo amžiaus asmenims, užsiregistravusiems gyvenamosios vietos darbo biržoje kaip norintiems ir galintiems dirbti tam tikrą darbą, išvykstantiems ieškoti darbo į ES valstybes, kortelė išduodama 3 mėnesiams;
25.4. asmenims, gaunantiems Lietuvos Respublikos įstatymų nustatytą bet kurios rūšies pensiją, taip pat nedirbantiems darbingo amžiaus asmenims, turintiems įstatymų nustatytą būtiną valstybinio socialinio pensijų draudimo stažą valstybinei socialinio draudimo senatvės pensijai gauti, kortelė išduodama 6 metams;
25.5. asmenims, teisės aktų nustatyta tvarka pripažintiems invalidais (nuo 2005-07-01 – neįgaliaisiais), kortelė išduodama iki invalido (neįgaliojo) pažymėjimo galiojimo datos, bet ne ilgiau kaip 6 metams;
26. Jei kortelės informacinės sistemos duomenys rodo, kad pateikusio prašymą asmens duomenys nesutampa su Draudžiamųjų įskaitos posistemės duomenimis, TLK darbuotojas pakartotinai tikslina asmens duomenis pagal asmens tapatybę patvirtinančius dokumentus.
27. Jei pateikti duomenys sutampa su asmens tapatybę patvirtinančio dokumento duomenimis, tačiau Draudžiamųjų įskaitos posistemėje negalima identifikuoti asmens, TLK darbuotojas įprasta tvarka kreipiasi į ISES dėl Draudžiamųjų įskaitos posistemėje esančių duomenų patikslinimo.
28. Jei nepavyksta sutikslinti duomenis nedelsiant, apdraustojo prašoma užpildyti prašymą ir informuojama, kada ir kur jis galės atsiimti kortelę, bei primenama, kad atvykęs pakartotinai jis turės pateikti asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.
29. TLK pateikia kortelės informacinės sistemos administratoriui neidentifikuoto asmens prašymą bei asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopiją. Jei Draudžiamųjų įskaitos posistemėje nėra duomenų apie asmens draustumą, kortelės informacinės sistemos administratorius privalo išnagrinėti pateiktus duomenis ir pašalinti neatitikimus ne vėliau kaip per 12 dienų nuo prašymo išduoti kortelę ir draustumą patvirtinančių dokumentų pateikimo dienos. Kortelė turi būti parengta ir išduota nemokamai arba motyvuotai atsisakyta išduoti kortelę ne vėliau kaip per 14 dienų.
30. Jei yra galimybių, ypatingos skubos tvarka kortelė apdraustajam gali būti išduota tą pačią dieną. Skubus išdavimas organizuojamas tik tose TLK patalpose, kuriose yra kortelių išrašymo įranga.
31. Jei apdraustasis praranda galiojančią kortelę arba ją sugadina, nauja kortelė išduodama sumokėjus 50 Lt už prarastos ar sugadintos kortelės keitimą. Apdraustajam pateikus policijos pažymą apie kortelės vagystę ar praradimą dėl stichinės nelaimės ar kitos nenugalimos jėgos poveikio, naujoji kortelė išduodama nemokamai. TLK lieka policijos pažymos kopija, patvirtinta korteles išduodančio asmens parašu.
32. Pagaminta kortelė išduodama apdraustajam pateikus asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą bei rašytinį pasižadėjimą (šios instrukcijos 2 priedas) nedelsiant pranešti TLK apie draudiminio statuso pasikeitimą arba kortelės praradimą. Asmuo, nepranešęs apie draudiminio statuso pasikeitimą arba kortelės praradimą, atsako teisės aktų nustatyta tvarka
33. Jeigu kortelę apdraustojo vardu atsiima jo įgaliotasis asmuo, jis turi pateikti savo asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą, asmens, kuriam reikia kortelės, užpildytą pasižadėjimą, laisvos formos įgaliojimą bei tapatybę patvirtinančio dokumento kopiją.
34. Kortelė keičiama nauja baigiantis (pasibaigus) senosios kortelės galiojimo laikui ar pasikeitus į kortelę įrašytiems asmens duomenims ir gavus apdraustojo asmens prašymą. Jei senosios kortelės galiojimo terminas nesibaigęs, kortelė keičiama nauja tik grąžinus senąją TLK. Pakartotinai išduodant kortelę tikrinama, ar asmuo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu. Jei kortelės rengimo laikotarpiu asmuo tampa neapdraustas privalomuoju sveikatos draudimu, tokiam asmeniui kortelė neišduodama.
35. Išduotos kortelės registruojamos kortelės informacinėje sistemoje, Kortelių registracijos žurnale, vadovaujantis kortelės informacinės sistemos instrukcija.
36. Jeigu apdraustasis privalomuoju sveikatos draudimu užsakytos kortelės per 6 mėnesius neatsiima, ji anuliuojama ir teisės aktų nustatyta tvarka sunaikinama.
37. Dingus TLK kortelės blankams, taip pat asmeniui pranešus apie jam išduotos kortelės praradimą, atsakingasis TLK darbuotojas dingusių kortelių blankų numerius nedelsdamas įtraukia į kortelės informacinės sistemos anuliuotų blankų sąrašą.
38. Sugadinus TLK saugomus kortelių blankus dėl netinkamo saugojimo ar kortelės išdavimo metu, TLK atsakingasis darbuotojas sugadintų blankų numerius nedelsdamas įtraukia į kortelės informacinės sistemos anuliuotų kortelės blankų sąrašą.
39. Išrašymo metu sugadintiems kortelės blankams, grąžintoms, laiku neatsiimtoms ar dėl kitų priežasčių netinkamoms naudoti kortelėms sunaikinti TLK direktoriaus įsakymu sudaroma komisija (ne mažiau kaip iš trijų darbuotojų). Prieš sunaikinant korteles ar kortelės blankus, patikrinama, ar kortelės informacinėje sistemoje jos pažymėtos kaip negaliojančios. Kortelės sunaikinamos jas perkerpant į dvi lygias dalis. Sunaikinimas įforminamas aktu, kurį pasirašo visi komisijos nariai.
V. LAIKINAI KORTELĘ PAKEIČIANTIS SERTIFIKATAS
40. Jei privalomuoju sveikatos draudimu apdraustas asmuo išvyksta į ES valstybes neturėdamas kortelės arba jos dėl objektyvių priežasčių negali pateikti gydymo įstaigai, paties privalomuoju sveikatos draudimu apdraustojo asmens, jo šeimos narių, jo interesams užsienyje atstovaujančio asmens, ES valstybės asmens sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios apdraustajam medicinos paslaugas, ES valstybės kompetentingos ar buvimo vietos įstaigos prašymu TLK išduoda ir prašyme nurodytu adresu išsiunčia sertifikatą, laikinai pakeičiantį kortelę (toliau – sertifikatas).
41. Prieš išduodant sertifikatą, patikrinama, ar asmuo yra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu.
42. Jei nėra galimybės išduoti kortelę laiku, sertifikatas gali būti išduotas apdraustajam asmeniškai ar jo interesus atstovaujančiam asmeniui.
Europos sveikatos draudimo kortelės
saugojimo, apskaitos, naudojimo ir išdavimo
Lietuvos Respublikoje privalomuoju sveikatos
draudimu apdraustiems asmenims instrukcijos
1 priedas
(Prašymo išduoti Europos sveikatos draudimo kortelę formos pavyzdys)
PRAŠYMAS IŠDUOTI EUROPOS SVEIKATOS DRAUDIMO KORTELĘ
Aš“ ,_________________________ ,a. k., ______________________________________ ,
(visas vardas ir pavardė; pildyti didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis ir kaip nurodyta asmens tapatybę patvirtinančiame dokumente)
gyvenantis(-i) ,
tel. , el. paštas__________________________________ ,
asmens tapatybę patvirtinančio dokumento serija ir numeris,_____________________
sveikatos arba socialinio draudimo pažymėjimo serija ir numeris,__________________
draustas privalomuoju sveikatos draudimu kaip:
○ dirbantis pagal darbo sutartį,
○ valstybės tarnautojas,
○ savarankiškai dirbantis,
○ studentas,
○ pensininkas,
○ kita,
prašau man išduoti Europos sveikatos draudimo kortelę.
Kartu prašau išduoti Europos sveikatos draudimo kortelę nepilnamečiams mano šeimos nariams:
1._______________________ , a. k. _____________, gimimo data____________________
(visas vardas ir pavardė; pildyti didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis ir kaip nurodyta asmens tapatybę patvirtinančiame dokumente)
2., a. k. _____________, gimimo data____________________________________________
(visas vardas ir pavardė; pildyti didžiosiomis spausdintinėmis raidėmis ir kaip nurodyta asmens tapatybę patvirtinančiame dokumente)
Pridedama:
1. ________________________________________________________________________
(pildoma, jei pridedami draustumą patvirtinantys ar kiti dokumentai)
Prašymo užpildymo data Parašas
Pastabos:
2. Europos sveikatos draudimo kortelės išdavimas gali būti atidėtas (arba ji gali būti neišduota), jei TLK neturi duomenų apie asmens draustumą privalomuoju sveikatos draudimu.
3. Užpildytas prašymas išduoti Europos sveikatos draudimo kortelę TLK ar jos atstovui savivaldybėje pateikiamas asmeniškai, per įgaliotąjį asmenį, elektroniniu paštu, faksu, užpildžius užsakymo formą tinklapyje adresu www.vlk.lt. Atvykus atsiimti kortelės pateikiami asmens tapatybę ir prireikus draustumą privalomuoju sveikatos draudimu patvirtinantys dokumentai.
___________________________________________________________________________
Pildo TLK darbuotojas:
Jums suteikiamas kortelės užsakymo eilės numeris:________________________ .
Kortelė bus parengta ___________________ ir ją galėsite atsiimti (adresas) darbo dienomis nuo val.
iki val., pietų pertrauka nuo iki val.
______________
Europos sveikatos draudimo kortelės
saugojimo, apskaitos, naudojimo ir išdavimo
Lietuvos Respublikoje privalomuoju sveikatos
draudimu apdraustiems asmenims instrukcijos
2 priedas
(Pasižadėjimo informuoti apie draustumo statuso pasikeitimą formos pavyzdys)
PASIŽADĖJIMAS INFORMUOTI APIE DRAUSTUMO STATUSO PASIKEITIMĄ
_________________________________________________
(Europos sveikatos draudimo kortelės išdavimo data)
_________________________________________________
(Europos sveikatos draudimo kortelės išdavimo vieta)
_________________________________________________
(Europos sveikatos draudimo kortelės Nr.)
Aš“ ,_________________________________ ,pasižadu, kad
(pareiškėjo vardas, pavardė, asmens kodas)
nedelsdamas pranešiu Europos sveikatos draudimo kortelę išdavusiai teritorinei ligonių kasai apie mano draustumo statuso pasikeitimą bei kortelės praradimą.
Esu supažindintas, kad:
– Europos sveikatos draudimo kortelė man suteikia teisę gauti tokią iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto apmokamą medicinos pagalbą, kuri yra būtina dėl sveikatos sutrikimų, ligų buvimo Europos Sąjungos valstybėse bei Norvegijoje, Islandijoje, Lichtenšteine ir Šveicarijoje metu ir kokią numato ją teikiančios valstybės teisės aktai, tik tuo atveju, jeigu aš esu apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu;
– nepranešęs apie draustumo statuso pasikeitimą arba kortelės praradimą turėsiu atsakyti teisės aktų nustatyta tvarka.
Patvirtinu, kad Europos sveikatos draudimo kortelę gavau.
_________________________ _________________________________
(pareiškėjo parašas) (vardas, pavardė)
_________________________ _________________________________
(teritorinės ligonių kasos (vardas, pavardė)
atsakingo asmens parašas)
______________________
(data)