LIETUVOS RESPUBLIKOS DRAUDIMO PRIEŽIŪROS KOMISIJA
N U T A R I M A S
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS DRAUDIMO PRIEŽIŪROS KOMISIJA 2004 M. SAUSIO 13 D. NUTARIMO NR. N-4 „DĖL PRITARIMO ASMENŲ KANDIDATŪROMS TVARKOS IR FIZINIO BEI JURIDINIO ASMENS ANKETŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2006 m. liepos 4 d. Nr. N-72
Vilnius
1. Pakeisti Fizinio asmens anketos formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisijos 2004 m. sausio 13 d. nutarimu Nr. N-4 „Dėl Pritarimo asmenų kandidatūroms tvarkos ir fizinio bei juridinio asmens anketų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004 01 22, Nr. 12-370), ir išdėstyti ją nauja redakcija (pridedama).
2. Pakeisti Juridinio asmens anketos formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisijos 2004 m. sausio 13 d. nutarimu Nr. N-4 „Dėl Pritarimo asmenų kandidatūroms tvarkos ir fizinio bei juridinio asmens anketų formų patvirtinimo“, ir išdėstyti ją nauja redakcija (pridedama).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
draudimo priežiūros komisijos
2004 m. sausio 13 d. nutarimu Nr. N-4
(Lietuvos Respublikos
draudimo priežiūros komisijos
2006 m. liepos 4 d. nutarimo Nr. N-72 redakcija)
FIZINIO ASMENS ANKETA
_____________________________________________________________________
(anketos pateikimo tikslas: pvz., anketoje pateikiama informacija apie asmenį, kurį ketinama skirti į draudimo įmonės administracijos vadovo pareigas, anketoje pateikiama informacija apie paskirtą draudimo įmonės stebėtojų tarybos narį ir pan.)
___________________________
(data)
___________________________
(sudarymo vieta)
4. Asmens kodas ir kiti asmenį identifikuojantys duomenys (pvz., paso numeris)__________
________________________________________________________________________________
5. Gyvenamoji vieta (nurodyti tikslų adresą)_______________________________________
________________________________________________________________________________
6. Gimimo data ir vieta (nurodyti miestą ir valstybę)_________________________________
________________________________________________________________________________
7. Išsilavinimas, kokioje mokslo įstaigoje įgytas (nurodyti mokslo įstaigos pavadinimą, mokslo įstaigos baigimo metus, įgytą kvalifikaciją)____________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Darbovietės ir pareigos per pastaruosius 10 metų, taip pat ir pareigos juridinių asmenų organuose bei visuomeninės (nurodant juridinį asmenį, metus ir mėnesius, kada užėmėte šias pareigas):__________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Ar buvote (esate) patrauktas baudžiamojon atsakomybėn? Ar buvote nuteistas už tyčines nusikalstamas veikas? Jei taip, tai už kokias veikas ir kada?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Ar buvote baustas už administracinius teisės pažeidimus nuosavybės, prekybos, finansų, apskaitos ir statistikos srityje? Jei taip, už kokius pažeidimus ir kada? Ar yra (buvo) jums iškelta bankroto byla?_
________________________________________________________________________________
11. Ar galioja drausminė nuobauda atleisti jus iš darbo, ar tarnybinė nuobauda atleisti jus iš pareigų? Jei taip, nurodykite, kokia nuobauda, kada ir kokioje darbovietėje paskirta___________________________
________________________________________________________________________________
12. Ar juridinis asmuo, kurio organo narys buvote (esate), yra likviduojamas (likviduotas)? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo taikytos kokios nors sankcijos? Ar jis buvo (yra) patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo iškelta bankroto byla? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šis juridinis asmuo paskelbtas likviduojamu (likviduotu), jam iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn__________________________________
________________________________________________________________________________
13. Ar kada nors buvo vertinama jūsų reputacija, kvalifikacija ar patirtis? Jei taip, prašome nurodyti, kada, kurioje valstybėje, kokia institucija tai vertino, koks buvo vertinimo tikslas (pvz., buvo vertinama dėl to, jog jūs ketinote užimti tam tikras pareigas), vertinimo rezultatai (pvz., jūs buvote pripažintas tinkamu užimti tam tikras pareigas arba dėl vertinimo rezultatų jūs negalėjote užimti pareigų)___________________________
________________________________________________________________________________
14. Ar turite įsigijęs juridinių asmenų akcijų, pajų ar kitokių kapitalo dalių, sudarančių 10 procentų ir daugiau akcinio (pajinio ir pan.) kapitalo ar suteikiančių 10 procentų ir daugiau balsų aukščiausiojo organo susirinkime? Jei taip, kokio juridinio asmens, kokios rūšies akcijų ir kiek?___________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Ar piktnaudžiaujate narkotinėmis, toksinėmis, psichotropinėmis medžiagomis arba alkoholiu?
________________________________________________________________________________
17. Ar tobulinotės draudimo, draudimo tarpininkavimo ar kitais ekonominiais ar teisiniais klausimais? Kur, kada?___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
18. Prašome nurodyti kitą, jūsų manymu, reikšmingą nepriekaištingos reputacijos, kvalifikacijos ar patirties vertinimui informaciją apie jus________________________________________________________
________________________________________________________________________________
19. Pasirašydamas anketą patvirtinu, jog duomenys anketoje yra teisingi ir išsamūs, ir įsipareigoju nedelsdamas informuoti Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisiją apie bet kokį informacijos, nurodytos 9–12 punktuose, pasikeitimą.
PASTABA Jei anketos formoje atsakant į kai kuriuos klausimus nepakanka vietos, prašome naudoti atskirą popieriaus lapą, kuris turi būti patvirtintas jūsų parašu.
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos
draudimo priežiūros komisijos
2004 m. sausio 13 d. nutarimu Nr. N-4
(Lietuvos Respublikos
draudimo priežiūros komisijos
2006 m. liepos 4 d. nutarimo Nr. N-72 redakcija)
JURIDINIO ASMENS ANKETA
_____________________________________________________________________
(anketos pateikimo tikslas: pvz., anketoje pateikiami duomenys apie draudimo įmonę kontroliuojantį asmenį,
draudimo brokerių įmonėje dalyvaujančią įmonę ir pan.)
___________________________
(data)
___________________________
(sudarymo vieta)
2. Buveinės adresas (taip pat ir registracijos adresas, jei jis skiriasi nuo buveinės adreso)
________________________________________________________________________________
3. Juridinio asmens kodas, registracijos data ar kiti juridinį asmenį identifikuojantys duomenys
________________________________________________________________________________
5. Ūkinės komercinės veiklos pobūdis____________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Juridinį asmenį kontroliuojantys asmenys ir joje dalyvaujantys juridiniai asmenys (jei kontroliuojantys asmenys yra fiziniai asmenys, reikia nurodyti jų vardus, pavardes, asmens kodus, kitus asmenį identifikuojančius duomenis, gyvenamosios vietos adresus; pateikiant duomenis apie juridinius asmenis reikia nurodyti jų pavadinimą, buveinės ir registracijos adresą, juridinio asmens kodą, registracijos datą ir kitus juridinį asmenį identifikuojančius duomenis, kontrolės ir dalyvavimo būdą)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Juridinio asmens kontroliuojami juridiniai asmenys ir juridiniai asmenys, kuriuose juridinis asmuo dalyvauja (nurodyti pavadinimą, buveinės ir registracijos adresą, juridinio asmens kodą, registracijos datą ir kitus juridinį asmenį identifikuojančius duomenis, kontrolės ir dalyvavimo būdą)__________________________
________________________________________________________________________________
8. Ar bent vienas iš 6 punkte nurodytų fizinių asmenų buvo nuteistas už tyčines nusikalstamas veikas, buvo baustas už administracinius teisės pažeidimus nuosavybės, prekybos, finansų, apskaitos ir statistikos srityje; ar galioja drausminė nuobauda atleisti jį iš darbo ar tarnybinė nuobauda atleisti iš pareigų (jei taip, prašome apie tai pateikti detalią informaciją)________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Ar juridinis asmuo, kurio organo narys buvo (yra) 6 punkte nurodytas fizinis asmuo, yra likviduojamas (likviduotas)? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo taikytos kokios nors sankcijos? Ar jis buvo patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo iškelta bankroto byla? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šis juridinis asmuo paskelbtas likviduojamu (likviduotu), jam iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn___________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Ar bent vienas iš 6 punkte nurodytų fizinių asmenų piktnaudžiauja narkotinėmis, toksinėmis, psichotropinėmis medžiagomis arba alkoholiu?___________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Ar kada nors buvo vertinamas kurio nors iš fizinių asmenų, nurodytų 6 punkte, reputacijos nepriekaištingumas? Jei taip, prašome nurodyti, kokio asmens, kada, kurioje valstybėje, kokia institucija tai vertino, koks buvo vertinimo tikslas (pvz., buvo vertinama dėl to, jog asmuo ketino užimti tam tikras pareigas), nepriekaištingos reputacijos vertinimo rezultatai (pvz., asmuo buvo pripažintas tinkamu užimti tam tikras pareigas arba dėl to, jog asmens reputacija nebuvo pripažinta nepriekaištinga, jis negalėjo užimti pareigų)____
________________________________________________________________________________
12. Ar kuris nors iš 6 punkte nurodytų juridinių asmenų yra likviduojamas? Ar buvo taikytos šiam juridiniam asmeniui kokios nors sankcijos, ar jis buvo (yra) patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo iškelta bankroto byla? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šis juridinis asmuo paskelbtas likviduojamu (likviduotu), jam iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn___________________________________________
________________________________________________________________________________
13. Juridinio asmens organai___________________________________________________
________________________________________________________________________________
14. Juridinio asmens organų (išskyrus dalyvių susirinkimą) narių (tarp jų ir administracijos vadovo) sąrašas, nurodant vardus, pavardes, juridinio asmens pavadinimą, asmens kodus ar kitus asmenį identifikuojančius duomenis, tikslius gyvenamosios vietos (buveinės) adresus bei užimamas pareigas________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Ar juridinis asmuo, kurio organo narys buvo (yra) 14 punkte nurodytas fizinis asmuo, yra likviduojamas (likviduotas)? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo taikytos kokios nors sankcijos? Ar jis buvo (yra) patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo iškelta bankroto byla? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šis juridinis asmuo paskelbtas likviduojamu (likviduotu), jam iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. Ar bent vienas iš 14 punkte nurodytų fizinių asmenų piktnaudžiauja narkotinėmis, toksinėmis, psichotropinėmis medžiagomis arba alkoholiu?___________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Ar kada nors buvo vertinamas kurio nors iš fizinių asmenų, nurodytų 14 punkte, reputacijos nepriekaištingumas? Jei taip, prašome nurodyti, kokio asmens, kada, kurioje valstybėje, kokia institucija tai vertino, koks buvo vertinimo tikslas (pvz., buvo vertinama dėl to, jog asmuo ketino užimti tam tikras pareigas), nepriekaištingos reputacijos vertinimo rezultatai (pvz., asmuo buvo pripažintas tinkamu užimti tam tikras pareigas arba dėl to, jog asmens reputacija nebuvo pripažinta nepriekaištinga, jis negalėjo užimti pareigų)____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
18. Ar kuriam nors iš 14 punkte nurodytų asmenų yra (buvo) iškelta bankroto byla? Ar buvo taikytos šiam asmeniui kokios nors sankcijos, ar jis buvo (yra) patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šiam asmeniui iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
19. Ar jūsų juridinis asmuo yra likviduojamas? Ar jam yra iškelta bankroto byla? Ar buvo taikytos šiam juridiniam asmeniui kokios nors sankcijos, ar jis buvo (yra) patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šis juridinis asmuo paskelbtas likviduojamu (likviduotu), jam iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Prašome nurodyti kitą, jūsų manymu, reikšmingą nepriekaištingos reputacijos vertinimui informaciją apie jūsų juridinį asmenį________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Pasirašydamas anketą juridinio asmens vardu patvirtinu, jog duomenys anketoje yra teisingi bei išsamūs ir juridinio asmens vardu įsipareigoju nedelsdamas informuoti Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisiją apie bet kokį informacijos, nurodytos 6-19 punktuose, pasikeitimą.
PASTABA. Anketą pasirašo juridinio asmens administracijos vadovas arba kitas tinkamai įgaliotas asmuo. Jei anketą pasirašo įgaliotas asmuo, prie anketos pridedamas įgaliojimas. Jei anketos formoje atsakant į kai kuriuos klausimus nepakanka vietos, prašome naudoti atskirą popieriaus lapą, kuris turi būti patvirtintas parašu ir antspaudu.