LIETUVOS RESPUBLIKOS DRAUDIMO PRIEŽIŪROS KOMISIJA

 

N U T A R I M A S

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS DRAUDIMO PRIEŽIŪROS KOMISIJA 2004 M. SAUSIO 13 D. NUTARIMO NR. N-4 „DĖL PRITARIMO ASMENŲ KANDIDATŪROMS TVARKOS IR FIZINIO BEI JURIDINIO ASMENS ANKETŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

 

2006 m. liepos 4 d. Nr. N-72

Vilnius

 

 

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisija nutaria:

1. Pakeisti Fizinio asmens anketos formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisijos 2004 m. sausio 13 d. nutarimu Nr. N-4 „Dėl Pritarimo asmenų kandidatūroms tvarkos ir fizinio bei juridinio asmens anketų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004 01 22, Nr. 12-370), ir išdėstyti ją nauja redakcija (pridedama).

2. Pakeisti Juridinio asmens anketos formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisijos 2004 m. sausio 13 d. nutarimu Nr. N-4 „Dėl Pritarimo asmenų kandidatūroms tvarkos ir fizinio bei juridinio asmens anketų formų patvirtinimo“, ir išdėstyti ją nauja redakcija (pridedama).

3. Šis nutarimas įsigalioja nuo 2006 m. rugsėjo 1 d.

 

 

 

KOMISIJOS PIRMININKAS                                                                    MINDAUGAS ŠALČIUS


PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

draudimo priežiūros komisijos

2004 m. sausio 13 d. nutarimu Nr. N-4

(Lietuvos Respublikos

draudimo priežiūros komisijos

2006 m. liepos 4 d. nutarimo Nr. N-72 redakcija)

 

FIZINIO ASMENS ANKETA

 

_____________________________________________________________________

(anketos pateikimo tikslas: pvz., anketoje pateikiama informacija apie asmenį, kurį ketinama skirti į draudimo įmonės administracijos vadovo pareigas, anketoje pateikiama informacija apie paskirtą draudimo įmonės stebėtojų tarybos narį ir pan.)

 

___________________________

(data)

___________________________

(sudarymo vieta)

 

1. Vardas (vardai)____________________________________________________________

2. Pavardė__________________________________________________________________

3. Ankstesnis vardas ar pavardė, kurią turėjote_____________________________________

4. Asmens kodas ir kiti asmenį identifikuojantys duomenys (pvz., paso numeris)__________

________________________________________________________________________________

5. Gyvenamoji vieta (nurodyti tikslų adresą)_______________________________________

________________________________________________________________________________

6. Gimimo data ir vieta (nurodyti miestą ir valstybę)_________________________________

________________________________________________________________________________

7. Išsilavinimas, kokioje mokslo įstaigoje įgytas (nurodyti mokslo įstaigos pavadinimą, mokslo įstaigos baigimo metus, įgytą kvalifikaciją)____________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Darbovietės ir pareigos per pastaruosius 10 metų, taip pat ir pareigos juridinių asmenų organuose bei visuomeninės (nurodant juridinį asmenį, metus ir mėnesius, kada užėmėte šias pareigas):__________

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Ar buvote (esate) patrauktas baudžiamojon atsakomybėn? Ar buvote nuteistas už tyčines nusikalstamas veikas? Jei taip, tai už kokias veikas ir kada?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Ar buvote baustas už administracinius teisės pažeidimus nuosavybės, prekybos, finansų, apskaitos ir statistikos srityje? Jei taip, už kokius pažeidimus ir kada? Ar yra (buvo) jums iškelta bankroto byla?_

________________________________________________________________________________

11. Ar galioja drausminė nuobauda atleisti jus iš darbo, ar tarnybinė nuobauda atleisti jus iš pareigų? Jei taip, nurodykite, kokia nuobauda, kada ir kokioje darbovietėje paskirta___________________________

________________________________________________________________________________

12. Ar juridinis asmuo, kurio organo narys buvote (esate), yra likviduojamas (likviduotas)? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo taikytos kokios nors sankcijos? Ar jis buvo (yra) patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo iškelta bankroto byla? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šis juridinis asmuo paskelbtas likviduojamu (likviduotu), jam iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn__________________________________

________________________________________________________________________________

13. Ar kada nors buvo vertinama jūsų reputacija, kvalifikacija ar patirtis? Jei taip, prašome nurodyti, kada, kurioje valstybėje, kokia institucija tai vertino, koks buvo vertinimo tikslas (pvz., buvo vertinama dėl to, jog jūs ketinote užimti tam tikras pareigas), vertinimo rezultatai (pvz., jūs buvote pripažintas tinkamu užimti tam tikras pareigas arba dėl vertinimo rezultatų jūs negalėjote užimti pareigų)___________________________

________________________________________________________________________________

14. Ar turite įsigijęs juridinių asmenų akcijų, pajų ar kitokių kapitalo dalių, sudarančių 10 procentų ir daugiau akcinio (pajinio ir pan.) kapitalo ar suteikiančių 10 procentų ir daugiau balsų aukščiausiojo organo susirinkime? Jei taip, kokio juridinio asmens, kokios rūšies akcijų ir kiek?___________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

15. Ar piktnaudžiaujate narkotinėmis, toksinėmis, psichotropinėmis medžiagomis arba alkoholiu?       

________________________________________________________________________________

16. Kokias užsienio kalbas mokate?______________________________________________

__                                                               

17. Ar tobulinotės draudimo, draudimo tarpininkavimo ar kitais ekonominiais ar teisiniais klausimais? Kur, kada?___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

18. Prašome nurodyti kitą, jūsų manymu, reikšmingą nepriekaištingos reputacijos, kvalifikacijos ar patirties vertinimui informaciją apie jus________________________________________________________

________________________________________________________________________________

19. Pasirašydamas anketą patvirtinu, jog duomenys anketoje yra teisingi ir išsamūs, ir įsipareigoju nedelsdamas informuoti Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisiją apie bet kokį informacijos, nurodytos 9–12 punktuose, pasikeitimą.

 

                                                __________________________________                               

                                                                              (parašas)                                                                 (vardas ir pavardė)

 

PASTABA Jei anketos formoje atsakant į kai kuriuos klausimus nepakanka vietos, prašome naudoti atskirą popieriaus lapą, kuris turi būti patvirtintas jūsų parašu.

______________


PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

draudimo priežiūros komisijos

2004 m. sausio 13 d. nutarimu Nr. N-4

(Lietuvos Respublikos

draudimo priežiūros komisijos

2006 m. liepos 4 d. nutarimo Nr. N-72 redakcija)

 

JURIDINIO ASMENS ANKETA

 

_____________________________________________________________________

(anketos pateikimo tikslas: pvz., anketoje pateikiami duomenys apie draudimo įmonę kontroliuojantį asmenį,

draudimo brokerių įmonėje dalyvaujančią įmonę ir pan.)

 

___________________________

(data)

___________________________

(sudarymo vieta)

 

1. Juridinio asmens pavadinimas________________________________________________

2. Buveinės adresas (taip pat ir registracijos adresas, jei jis skiriasi nuo buveinės adreso)

________________________________________________________________________________

3. Juridinio asmens kodas, registracijos data ar kiti juridinį asmenį identifikuojantys duomenys

________________________________________________________________________________

4. Juridinio asmens teisinė forma (pvz., akcinė bendrovė)_____________________________

5. Ūkinės komercinės veiklos pobūdis____________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Juridinį asmenį kontroliuojantys asmenys ir joje dalyvaujantys juridiniai asmenys (jei kontroliuojantys asmenys yra fiziniai asmenys, reikia nurodyti jų vardus, pavardes, asmens kodus, kitus asmenį identifikuojančius duomenis, gyvenamosios vietos adresus; pateikiant duomenis apie juridinius asmenis reikia nurodyti jų pavadinimą, buveinės ir registracijos adresą, juridinio asmens kodą, registracijos datą ir kitus juridinį asmenį identifikuojančius duomenis, kontrolės ir dalyvavimo būdą)_______________________________________________

________________________________________________________________________________

7. Juridinio asmens kontroliuojami juridiniai asmenys ir juridiniai asmenys, kuriuose juridinis asmuo dalyvauja (nurodyti pavadinimą, buveinės ir registracijos adresą, juridinio asmens kodą, registracijos datą ir kitus juridinį asmenį identifikuojančius duomenis, kontrolės ir dalyvavimo būdą)__________________________

________________________________________________________________________________

8. Ar bent vienas iš 6 punkte nurodytų fizinių asmenų buvo nuteistas už tyčines nusikalstamas veikas, buvo baustas už administracinius teisės pažeidimus nuosavybės, prekybos, finansų, apskaitos ir statistikos srityje; ar galioja drausminė nuobauda atleisti jį iš darbo ar tarnybinė nuobauda atleisti iš pareigų (jei taip, prašome apie tai pateikti detalią informaciją)________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Ar juridinis asmuo, kurio organo narys buvo (yra) 6 punkte nurodytas fizinis asmuo, yra likviduojamas (likviduotas)? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo taikytos kokios nors sankcijos? Ar jis buvo patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo iškelta bankroto byla? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šis juridinis asmuo paskelbtas likviduojamu (likviduotu), jam iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn___________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Ar bent vienas iš 6 punkte nurodytų fizinių asmenų piktnaudžiauja narkotinėmis, toksinėmis, psichotropinėmis medžiagomis arba alkoholiu?___________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Ar kada nors buvo vertinamas kurio nors iš fizinių asmenų, nurodytų 6 punkte, reputacijos nepriekaištingumas? Jei taip, prašome nurodyti, kokio asmens, kada, kurioje valstybėje, kokia institucija tai vertino, koks buvo vertinimo tikslas (pvz., buvo vertinama dėl to, jog asmuo ketino užimti tam tikras pareigas), nepriekaištingos reputacijos vertinimo rezultatai (pvz., asmuo buvo pripažintas tinkamu užimti tam tikras pareigas arba dėl to, jog asmens reputacija nebuvo pripažinta nepriekaištinga, jis negalėjo užimti pareigų)____

________________________________________________________________________________

12. Ar kuris nors iš 6 punkte nurodytų juridinių asmenų yra likviduojamas? Ar buvo taikytos šiam juridiniam asmeniui kokios nors sankcijos, ar jis buvo (yra) patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo iškelta bankroto byla? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šis juridinis asmuo paskelbtas likviduojamu (likviduotu), jam iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn___________________________________________

________________________________________________________________________________

13. Juridinio asmens organai___________________________________________________

________________________________________________________________________________

14. Juridinio asmens organų (išskyrus dalyvių susirinkimą) narių (tarp jų ir administracijos vadovo) sąrašas, nurodant vardus, pavardes, juridinio asmens pavadinimą, asmens kodus ar kitus asmenį identifikuojančius duomenis, tikslius gyvenamosios vietos (buveinės) adresus bei užimamas pareigas________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

15. Ar juridinis asmuo, kurio organo narys buvo (yra) 14 punkte nurodytas fizinis asmuo, yra likviduojamas (likviduotas)? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo taikytos kokios nors sankcijos? Ar jis buvo (yra) patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Ar šiam juridiniam asmeniui buvo iškelta bankroto byla? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šis juridinis asmuo paskelbtas likviduojamu (likviduotu), jam iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn____

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

16. Ar bent vienas iš 14 punkte nurodytų fizinių asmenų piktnaudžiauja narkotinėmis, toksinėmis, psichotropinėmis medžiagomis arba alkoholiu?___________________________________________

________________________________________________________________________________

17. Ar kada nors buvo vertinamas kurio nors iš fizinių asmenų, nurodytų 14 punkte, reputacijos nepriekaištingumas? Jei taip, prašome nurodyti, kokio asmens, kada, kurioje valstybėje, kokia institucija tai vertino, koks buvo vertinimo tikslas (pvz., buvo vertinama dėl to, jog asmuo ketino užimti tam tikras pareigas), nepriekaištingos reputacijos vertinimo rezultatai (pvz., asmuo buvo pripažintas tinkamu užimti tam tikras pareigas arba dėl to, jog asmens reputacija nebuvo pripažinta nepriekaištinga, jis negalėjo užimti pareigų)____

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

18. Ar kuriam nors iš 14 punkte nurodytų asmenų yra (buvo) iškelta bankroto byla? Ar buvo taikytos šiam asmeniui kokios nors sankcijos, ar jis buvo (yra) patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šiam asmeniui iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn___________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

19. Ar jūsų juridinis asmuo yra likviduojamas? Ar jam yra iškelta bankroto byla? Ar buvo taikytos šiam juridiniam asmeniui kokios nors sankcijos, ar jis buvo (yra) patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn? Jei taip, nurodykite taikytų sankcijų pobūdį, datą, kada šis juridinis asmuo paskelbtas likviduojamu (likviduotu), jam iškelta bankroto byla ar taikytos sankcijos ar patrauktas baudžiamojon ar administracinėn atsakomybėn_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

20. Prašome nurodyti kitą, jūsų manymu, reikšmingą nepriekaištingos reputacijos vertinimui informaciją apie jūsų juridinį asmenį________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

21. Pasirašydamas anketą juridinio asmens vardu patvirtinu, jog duomenys anketoje yra teisingi bei išsamūs ir juridinio asmens vardu įsipareigoju nedelsdamas informuoti Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisiją apie bet kokį informacijos, nurodytos 6-19 punktuose, pasikeitimą.

 

                                                        ___________                                          ________________

                              (pareigų pavadinimas)                                             (parašas)                               (vardas ir pavardė)

 

                                                         A. V.

 

PASTABA. Anketą pasirašo juridinio asmens administracijos vadovas arba kitas tinkamai įgaliotas asmuo. Jei anketą pasirašo įgaliotas asmuo, prie anketos pridedamas įgaliojimas. Jei anketos formoje atsakant į kai kuriuos klausimus nepakanka vietos, prašome naudoti atskirą popieriaus lapą, kuris turi būti patvirtintas parašu ir antspaudu.

______________