LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL SOCIALINĖS GLOBOS POREIKIO VAIKUI SU NEGALIA NUSTATYMO METODIKOS PATVIRTINIMO
2006 m. rugsėjo 9 d. Nr. A1-255
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2006 m. kovo 16 d. nutarimo Nr. 259 „Dėl įgaliojimų suteikimo įgyvendinant Lietuvos Respublikos socialinių paslaugų įstatymą“ (Žin., 2006, Nr. 31-1092) 1.1 punktu,
PATVIRTINTA
socialinės apsaugos ir darbo ministro
2006 m. rugsėjo 9 d. įsakymu Nr. A1-255
SOCIALINĖS GLOBOS POREIKIO VAIKUI SU NEGALIA NUSTATYMO METODIKA
1. Socialinės globos poreikio vaikui su negalia nustatymo metodikos (toliau – Metodika) tikslas – nustatyti individualius vaiko saugios ir sveikos ugdymosi ir vystymosi aplinkos poreikius, sąlygas gyventi vaikui šeimoje, tėvų motyvaciją ir sugebėjimą pasirūpinti vaiku, vaiko socialinės globos, kurią organizuoja ir finansuoja savivaldybė iš savo biudžeto lėšų ar iš valstybės biudžeto specialių tikslinių dotacijų savivaldybių biudžetams, poreikį.
2. Metodika taikoma, kai, įvertinus vaiko su negalia bendrųjų socialinių paslaugų ir socialinės priežiūros poreikį, nustatoma, kad bendrųjų socialinių paslaugų ir socialinės priežiūros vaikui su negalia nepakanka.
3. Šioje Metodikoje vartojamos sąvokos atitinka Lietuvos Respublikos socialinių paslaugų įstatyme (Žin., 2006, Nr. 17-589) apibrėžtas sąvokas. Skiriamos socialinių paslaugų rūšys apibrėžtos Socialinių paslaugų kataloge, patvirtintame socialinės apsaugos ir darbo ministro 2006 m. balandžio 5 d. įsakymu Nr. A1-93 (Žin., 2006, Nr. 43-1570).
4. Socialinės globos poreikį vaikui su negalia nustato socialiniai darbuotojai, paskirti savivaldybės institucijos nustatyta tvarka.
5. Socialinės globos poreikio vaikui su negalia nustatymą savivaldybė turi organizuoti kiek galima arčiau vaiko ir jo šeimos gyvenamosios vietos (seniūnijoje, socialinių paslaugų centre, šeimos paramos centre ir pan.).
6. Išskirtiniais atvejais, kai vaikas patiria fizinį ar psichologinį smurtą ar kyla grėsmė jo fiziniam ar emociniam saugumui, savivaldybė gali priimti sprendimą dėl socialinių paslaugų skyrimo, nenustačiusi socialinių paslaugų poreikio. Tokiu atveju poreikis turi būti nustatytas suteikus (arba jau teikiant) socialines paslaugas.
7. Socialinės globos poreikį vaikui su negalia, kai vaikas gauna paslaugas socialinių paslaugų įstaigoje, nustato socialinių paslaugų įstaigos, teikiančios socialines paslaugas, socialinis darbuotojas.
8. Socialinių paslaugų įstaigos socialinis darbuotojas, nustatęs socialinės globos poreikį vaikui su negalia, gaunančiam socialines paslaugas socialinių paslaugų įstaigoje, išvadas pateikia socialinių paslaugų įstaigos vadovui.
9. Pasikeitus aplinkybėms, dėl kurių keičiasi vaiko socialinės globos poreikiai, socialinių paslaugų įstaigos vadovas dėl socialinių paslaugų rūšies pakeitimo kreipiasi į savivaldybę, paskyrusią socialinę globą vaikui su negalia.
10. Vertindami vaiko su negalia socialinės globos poreikį, socialiniai darbuotojai visą reikiamą informaciją bei duomenis apie vaiką turi rinkti pokalbio su vaiku ir jo tėvais (globėjais, rūpintojais) metu bei pagal pateiktas kitų specialistų išvadas (pedagoginės-psichologinės tarnybos, švietimo ir ugdymo įstaigos, sveikatos priežiūros įstaigos ir kt.) ar dokumentus (Neįgaliojo ar invalido pažymėjimas, Specialiojo nuolatinės slaugos poreikio nustatymo pažyma). Jei vaikas dėl ligos ar negalios negali informacijos pateikti žodžiais, informacija gali būti renkama stebint vaiką bei bendraujant su jo artimaisiais.
11. Sveikatos priežiūros, švietimo ir ugdymo įstaigų ir kitų institucijų darbuotojai bei kiti asmenys, turintys ryšį su vaiku, privalo socialiniam darbuotojui teikti išvadas, būtinas socialinės globos poreikiui vaikui su negalia nustatyti.
12. Valstybės ir savivaldybių įmonės, įstaigos ir organizacijos savivaldybių prašymu turi teikti joms informaciją, susijusią su socialinės globos poreikio vaikui su negalia nustatymu.
13. Nustatant socialinės globos poreikį vaikui su negalia, į poreikio vertinimo procesą turi būti įtraukiami specialistai (psichologas, pedagogas, sveikatos priežiūros specialistas ir kt.), galintys suteikti socialiniam darbuotojui rekomendacijas ir išvadas, reikalingas nustatant socialinės globos poreikį vaikui su negalia.
14. Socialinis darbuotojas socialinės globos poreikį vaikui su negalia nustato, atsižvelgdamas į vaiko galimybes gyventi savo namuose ir vaiko tėvų (globėjų, rūpintojų) motyvaciją rūpintis vaiku, pagal šiuos kriterijus: vaiko aplinkos pritaikymą ir saugumą; tėvų (globėjų, rūpintojų) rūpinimąsi vaiko sveikata ir higiena; tėvų (globėjų, rūpintojų) rūpinimąsi organizuoti vaiko poreikius atitinkantį ugdymą; vaiko ugdymosi aplinką ir emocinį ugdymą; vaiko sveikatos sutrikimų ir negalios pobūdį; vaiko savarankiškumo įgūdžius; tėvų (globėjų, rūpintojų) darbinę veiklą ir pajamas, užpildydamas priedą.
15. Nustatant socialinės globos poreikį vaikui su negalia, nustatomas ir jo šeimos bendrųjų socialinių paslaugų ar socialinės priežiūros poreikis.
16. Jei, nustatant socialinės globos poreikį vaikui su negalia, paaiškėja, kad vaiko šeimai reikalingos bendrosios socialinės paslaugos ar socialinė priežiūra, socialinis darbuotojas teikia išvadą, kokios bendrosios socialinės paslaugos ar socialinė priežiūra yra siūlomos šeimai ir kur jos turėtų būti teikiamos (namuose, socialinių paslaugų centre, šeimos paramos centre, paramos šeimai tarnyboje).
17. Socialinis darbuotojas, nustatęs vaiko su negalia savarankiškumo lygį, teikia išvadą dėl vaikui siūlomų socialinių paslaugų poreikio.
18. Jei nėra galimybės vaikui savivaldybėje suteikti siūlomų socialinių paslaugų, socialinis darbuotojas siūlo alternatyvią socialinę paslaugą, kuri geriausiai atitinka nustatytą vaiko socialinės globos poreikį.
19. Nustačius, jog socialinė globa vaikui su negalia nebūtina, teikiama išvada dėl bendrųjų socialinių paslaugų ar socialinės priežiūros teikimo. Asmens (šeimos) socialinių paslaugų poreikio vertinimas, kuris atliekamas vadovaujantis socialinės apsaugos ir darbo ministro 2006 m. balandžio 5 d. įsakymu Nr. A1-94 „Dėl Asmens (šeimos) socialinių paslaugų poreikio nustatymo ir skyrimo tvarkos aprašo ir Senyvo amžiaus asmens bei suaugusio asmens su negalia socialinės globos poreikio nustatymo metodikos patvirtinimo“ (Žin., 2006, Nr. 43-1571), pakartotinai neatliekamas.
20. Sprendimas dėl ilgalaikės socialinės globos vaikui su negalia skyrimo gali būti priimamas tik gavus savivaldybės vaiko teisių apsaugos tarnybos išvadas bei sprendimą dėl juridinio asmens ar vaikus globojančios šeimos paskyrimo vaiko globėju.
21. Jei vaikui su negalia skiriama trumpalaikė socialinė globa institucijoje, savivaldybės vaiko teisių tarnybos sprendimas dėl juridinio asmens ar vaikus globojančios šeimos paskyrimo vaiko globėju nereikalingas.
22. Vaikui su negalia paskiriant ilgalaikę socialinę globą, socialinės globos teikėjas turi būti parenkamas kuo arčiau vaiko ir jo šeimos gyvenamosios vietos savivaldybės.
23. Socialinis darbuotojas 16 ir 17 punktuose nurodytas išvadas pateikia sprendimą dėl socialinių paslaugų skyrimo priimančiam asmeniui (komisijai) savivaldybės institucijos nustatyta tvarka.
Socialinės globos poreikio vaikui su negalia
nustatymo metodikos
priedas
________________________________
(įstaigos pavadinimas)
SOCIALINĖS GLOBOS POREIKIO VAIKUI SU NEGALIA VERTINIMAS
____________________ Nr. ________________
(data)
1. Vaiko gyvenamasis būstas ir aplinka
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 1.1. |
Bustas su visais komunaliniais patogumais ir (ar) bustas bei aplinka pritaikyti asmens specialiesiems poreikiams. Vaikui namuose sukurta saugi fizinė ir psichologinė aplinka |
5 |
| 1.2. |
Būstas su visais ar daliniais komunaliniais patogumais ir (ar) būstas pritaikytas vaiko specialiesiems poreikiams, tačiau aplinka nepritaikyta (vaikas pats negali išeiti už namų ribų) |
0 |
| 1.3. |
Būstas be komunalinių patogumų ir (ar) nei būstas, nei aplinka nepritaikyti asmens specialiesiems poreikiams. Nesaugi psichologinė ir fizinė namų aplinka |
-5 |
2. Rūpinimasis vaiko sveikata ir higiena
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 2.1. |
Vaiko šeima užtikrina vaikui visas reikalingas sveikatos priežiūros paslaugas. Vaikas gauna jo poreikius atitinkantį maitinimą. Ugdomi vaiko sveikos gyvensenos, higienos ir mitybos įgūdžiai |
5 |
| 2.2. |
Vaiko šeima nepakankamai rūpinasi vaiko sveikos gyvensenos įgūdžių formavimu, nors vaikas į sveikatos priežiūros įstaigas vedamas reguliariai. Vaiko maitinimas yra reguliarus ir subalansuotas |
2 |
| 2.2. |
Vaiko šeima nepakankamai rūpinasi vaiko sveikos gyvensenos įgūdžių formavimu, darbo ir poilsio režimu, reguliariu lankymusi pas sveikatos priežiūros specialistus, neformuoja higienos įgūdžių. Vaikas vedamas į sveikatos priežiūros įstaigą tik ligos atveju, tačiau profilaktiškai (pvz., skiepyti) pas šeimos gydytoją nesilanko. Vaikas maitinasi nereguliariai ir nesubalansuotu maistu |
0 |
| 2.3. |
Vaikas negautų sveikatos priežiūros paslaugų, jei šeimos gydytojas ar bendruomenės slaugytoja nesilankytų vaiko namuose, ar vaikui nėra užtikrinama sveikatos priežiūra net ligos atveju. Vaikui nėra užtikrinamas pakankamas maitinimas, išskyrus nemokamą maitinimą švietimo ar socialinių paslaugų įstaigoje |
-5 |
3. Ugdymo įstaigos lankymas
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 3.1. |
Vaikas ugdomas atsižvelgiant į jo galimybes, gabumus ir talentus. Vaikas gali lankyti ugdymo įstaigą. Ugdymo įstaigoje jam sudarytos sąlygos tinkamai ugdytis, atsižvelgiant į vaiko negalią ir poreikius. Vaikui parenkamos ugdymo programos, atitinkančios jo išsivystymą ir poreikius |
5 |
| 3.2. |
Vaiko ugdymo programos nepakankamai adaptuotos pagal vaiko poreikius ir išsivystymą. Ugdymo įstaiga nepakankamai atsižvelgia į vaiko galimybes, gabumus ir negalią |
0 |
| 3.3. |
Vaikas nelanko ugdymo įstaigos. Jam nesudarytos sąlygos ugdytis namuose pagal ugdymo programą pritaikytą jo gabumams ir galimybėms |
-5 |
4. Vaiko emocinė aplinka
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 4.1. |
Vaikui sukuriama stabili teigiama emocinė aplinka, kurioje jis jaučiasi reikalingas, mylimas ir saugus, ir tai nepriklauso nuo jo elgesio, negalios rūšies ar vystymosi sutrikimų. Vaikui skiepijamos vertybės, padedančios tinkamai reguliuoti savo jausmus ir elgesį |
5 |
| 4.2. |
Vaikui nėra sukuriama pakankamai saugi emocinė aplinka. Vaikui nėra formuojami pasitikėjimo savimi ir savarankiškumo įgūdžiai |
0 |
| 4.3. |
Vaikas dažnai patiria emocinį smurtą yra niekinamas ir užgauliojamas už savo vystymosi sutrikimus ar turimą negalią. Jaučiasi įbaugintas, prislėgtas |
-5 |
5. Tėvų (globėjų, rūpintojų) motyvacija ir rūpinimasis vaiku
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 5.1. |
Tėvai (globėjai, rūpintojai) užtikrina pakankamai stabilią šeimos aplinką, kuri turi įtakos vaiko optimaliam vystymuisi. Palaikomi saugaus prisirišimo tarp vaiko ir tėvų (globėjų, rūpintojų) santykiai. Tėvai (globėjai, rūpintojai) skiria pakankamai laiko bendravimui su vaiku. Atsižvelgdama į vaiko sveikatą ir savarankiškumą, šeima užtikrina, kad jis neliktų be priežiūros, jei to reikia |
5 |
| 5.2. |
Vaikas ne visuomet prižiūrimas pagal jo amžių, vystymosi sutrikimus ar negalios pobūdį atitinkančius poreikius. Vaikui ne visuomet pakanka priežiūros namuose |
0 |
| 5.3. |
Tėvai (globėjai, rūpintojai) visiškai negali užtikrinti vaiko vystymuisi reikalingos aplinkos. Tėvai (globėjai, rūpintojai) neturi laiko bendrauti su vaiku. Šeima negali užtikrinti reikiamos vaiko priežiūros namuose |
-5 |
6. Kokiais reikalais vaikas pagal galimybes gali išeiti iš namų?
| Eil. Nr. |
|
Gali pats, kai prireikia |
Gali tik kitų padedamas |
Visiškai negali |
| 6.1. |
Į ugdymo įstaigą |
1 |
0 |
-1 |
| 6.2. |
Apsilankyti dienos centre |
1 |
0 |
-1 |
| 6.3. |
Aplankyti artimus giminaičius, draugus |
1 |
0 |
-1 |
| 6.4. |
Į kitas viešo lankymo vietas |
1 |
0 |
-1 |
7. Šeimos nariai, kurie gyvena kartu su vaiku
| £ |
Tėvai (globėjai, rūpintojai) |
| £ |
seneliai |
| £ |
broliai, seserys |
| £ |
kiti (parašyti) __________________________ |
8. Tėvų (globėjų, rūpintojų) darbinė veikla, pajamos
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 8.1. |
Tėvai (globėjai, rūpintojai) ar vienas iš tėvų turi nuolatinį darbą ir nuolatines pajamas. Tėvai (globėjai, rūpintojai) sugeba derinti darbą su vaiko priežiūra |
5 |
| 8.2. |
Tėvai (globėjai, rūpintojai) turi nenuolatinį darbą tačiau dirbdami užsitikrina pakankamas pajamas, kad galėtų aprūpinti vaiką pagal poreikius |
0 |
| 8.3. |
Tėvai (globėjai, rūpintojai) ilgą laiką yra bedarbiai ir neieško darbo. Tėvų (globėjų, rūpintojų) vienintelis pragyvenimo šaltinis yra pašalpos |
-5 |
9. Asmeninė priežiūra (savipriežiūra)
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 9.1. |
Gali pats pasirūpinti asmenine higiena (nusiprausti, apsirengti, išsimaudyti). Savarankiškai susitvarko tualete |
5 |
| 9.2. |
Gali pats nusiprausti bei apsirengti, bet nusimaudyti negali. Sunku atlikti kai kuriuos veiksmus. Gali pats nueiti į tualetą bet po to susitvarkyti iki galo negali |
2 |
| 9.3. |
Gali pasirūpinti tik viršutinės kūno dalies higiena ir atlikti tik kai kuriuos rengimosi veiksmus. Savarankiškai tualete nesusitvarko |
0 |
| 9.4. |
Visiškai negali savarankiškai pasirūpinti asmenine higiena. Negali nei nusirengti, nei apsirengti. Tuštinasi ir šlapinasi naudodamas specialiąsias priemones |
-5 |
10. Judėjimas
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 10.1. |
Gali laisvai judėti savo buste ir už jo ribų be techninės pagalbos priemonių arba su jomis. Gali išeiti už savo būsto ribų be lydinčiojo asmens pagalbos |
5 |
| 10.2. |
Gali laisvai judėti savo buste be techninės pagalbos priemonių ar su jomis, tačiau negali išeiti už jo ribų |
2 |
| 10.3. |
Sunkiai juda net su techninės pagalbos priemonėmis arba gali nukakti tik tam tikrus atstumus be lydinčiojo asmens |
0 |
| 10.4. |
Visiškai negali judėti arba negali niekur išeiti be lydinčiojo asmens pagalbos |
-5 |
11. Maitinimasis (valgymas, gėrimas)
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 11.1. |
Savarankiškai gali pavalgyti |
5 |
| 11.2. |
Gali pavalgyti kitų padedamas |
0 |
| 11.3. |
Maitinamas per zondą |
-5 |
12. Namų ruoša (namų buities veikla)
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 12.1. |
Yra išmokytas ir gali atlikti visus namų ruošos darbus (tvarkytis savo daiktus, valytis, išsiplauti indus ir pan.) |
5 |
| 12.2. |
Reikalinga pagalba atliekant visus namų ruošos darbus. Mažai ką gali pasidaryti pats |
0 |
| 12.3. |
Negali ar neturi paskatos atlikti namų ruošos darbų |
-5 |
13. Pažintinės funkcijos ir tikrovės suvokimas
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 13.1. |
Puikiai atpažįsta artimuosius, gerai prisimena jų vardus, įvardija savo buvimo vietą, gali pasakyti savo asmeninius duomenis (gimimo datą, vardą, pavardę ir kt.). Priima ir įsisavina naują informaciją. Skiria paros laikus. Gerai orientuojasi aplinkoje |
5 |
| 13.2. |
Sunkiai prisimena artimuosius, dingusi trumpalaikė atmintis, ne visuomet orientuojasi aplinkoje. Iškreiptai suvokia tikrovę |
0 |
| 13.3. |
Neatpažįsta artimųjų, visiškai nesiorientuoja aplinkoje, nežino pagrindinių duomenų apie save arba gerai atpažįsta artimuosius, tačiau visiškai negali orientuotis aplinkoje. Nesuvokia savo poreikių. Neskiria paros laiko |
-5 |
14. Rega
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 14.1. |
Gerai mato su akiniais arba be jų. Rega pakankamai gera TV žiūrėti, skaityti ir pan. |
5 |
| 14.2. |
Nemato net su akiniais, esant geram apšvietimui. Rega pakankama veidams įžiūrėti arba sudėtinga nustatyti, kokiu atstumu vaikas sugeba įžiūrėti veidus ir daiktus |
0 |
| 14.3. |
Rega pakankama tik šviesai pamatyti arba visiškai nemato |
-5 |
15. Klausa
| Eil. Nr. |
|
Balai |
| 15.1. |
Gerai girdi su klausos aparatu arba be jo |
5 |
| 15.2. |
Girdi nepakankamai net su klausos aparatu. Klausa pakankama tik stipriems garsams išgirsti |
0 |
| 15.3. |
Beveik arba visiškai negirdi (kurtumas) |
-5 |
16. Kokio pobūdžio pagalba yra reikalinga?
| Eil. Nr. |
|
Pagalba reikalinga |
Pagalba nereikalinga |
| 16.1. |
Skaitymas |
-1 |
1 |
| 16.2. |
Rašymas |
-1 |
1 |
| 16.3. |
Kėlimasis (gulimas) iš (į) lovos |
-1 |
1 |
| 16.4. |
Rengimasis |
-1 |
1 |
| 16.5. |
Maitinimasis (valgymas) |
-1 |
1 |
| 16.6. |
Prausimasis, maudymasis |
-1 |
1 |
| 16.7. |
Tvarkymasis tualete (tuštinimasis) |
-1 |
1 |
| 16.8. |
Lovos paklojimas, tvarkymasis |
-1 |
1 |
| 16.9. |
Vykimas į ugdymo įstaigą |
-1 |
1 |
Balų suma _____________________
17. Nustatytas vaiko nesavarankiškumo lygis:
18. Vaikas su sunkia negalia – vaikas, kuriam nustatytas visiško nesavarankiškumo lygis ir kuriam teisės aktų nustatyta tvarka yra pripažintas sunkus neįgalumo lygis bei kuriam nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis.
19. Rekomenduojamos socialinės paslaugos, atsižvelgiant į vaiko savarankiškumą (pabraukti):
| Savarankiškumas |
||
| Savarankiškas |
Iš dalies nesavarankiškas |
Visiškai nesavarankiškas |
| (nuo 78 iki 20 balų) |
(nuo 20 iki–30 balų) |
(nuo -30 iki–78 balų) |
| Savarankiškumo lygis nenustatomas. 1. Bendrosios socialinės paslaugos namuose. 2. Bendrosios paslaugos dienos centruose ir bendruomeninėse įstaigose. 3. Socialinė priežiūra vaiko namuose. 4. Socialinė priežiūra vaikų dienos ar krizių centruose |
1. Bendrosios paslaugos dienos centruose ir bendruomeninėse įstaigose. 2. Socialinė priežiūra vaiko namuose. 3. Socialinė priežiūra vaikų dienos ar krizių centruose. 4. Dienos socialinė globa vaiko namuose. 5. Dienos socialinė globa dienos socialinės globos centre |
1. Dienos socialinė globa vaiko namuose. 2. Dienos socialinė globa dienos socialinės globos centre. 3. Trumpalaikė socialinė globa vaiko namuose. 4. Trumpalaikė socialinė globa vaikus globojančiose šeimose. 5. Trumpalaikė socialinė globa institucijoje. 6. Ilgalaikė socialinė globa institucijoje |
20. Socialinio darbuotojo išvada
| Siūloma vaikui teikti socialinę paslaugą (nurodant paslaugos teikėją) |
Alternatyvios paslaugos (nurodoma alternatyva, kuri geriausiai atitiktų vaiko poreikius) |
Jei siūloma trumpalaikė socialinė globa, nurodomas terminas |
|
|
|
|
21. Pridedamos specialistų išvados ir (ar) dokumentai (pvz., Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, pedagoginės-psichologinės tarnybos, sveikatos priežiūros, švietimo įstaigos ir kt.):
22. Jei, vertinant vaiko savarankiškumą pagal 1, 2, 3, 4, 5, 8 punktus, balų suma sudaro nuo 0 iki -30 balų, reikia teikti bendrąsias ar socialinės priežiūros paslaugas vaiko šeimai.
23. Vaiko šeimai siūloma teikti šias socialines paslaugas (pažymėti): D informavimo;
£ konsultavimo;
£ tarpininkavimo ir atstovavimo interesams;
£........................................................................................................... kitų bendrųjų socialinių
paslaugų (nurodykite) ……………………….;
£ socialinių įgūdžių ugdymo ir palaikymo šeimos namuose;
£ socialinių įgūdžių ugdymo ir palaikymo paramos šeimai tarnyboje.
24. Socialinių paslaugų gavėjui teikiant socialines paslaugas atstovaus (asmuo):
Pavardė.......................................................................................................................................
Vardas.........................................................................................................................................
Ryšys su paslaugos gavėju .........................................................................................................
Adresas, telefonas.......................................................................................................................
Socialinis darbuotojas
....................................................................... ...............................................................
(Parašas) (Vardas ir pavardė)
______________