LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 M. BALANDŽIO 20 D. ĮSAKYMO NR. 174 „DĖL TRANSFUZIJOS ATLIKIMO METODIKOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2008 m. birželio 20 d. Nr. V-615
Vilnius
1. Pakeičiu Eritrocitų (konservuoto kraujo) užsakymo ir parinkimo lapą (f. Nr. 474/a), patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. balandžio 20 d. įsakymu Nr. 174 „Dėl Transfuzijos atlikimo metodikos patvirtinimo“ (Žin., 1999, Nr. 36-1100), ir išdėstau jį nauja redakcija (pridedama).
Forma Nr. 474/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
1999 m. balandžio 20 d. įsakymu Nr. 174
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2008 m. birželio 20 d. įsakymo Nr. V-615
redakcija)
| (Sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas) |
||||||||||||||||||
| _________________________________________________________________________ (įstaigos informaciniai duomenys) |
||||||||||||||||||
| Eritrocitų (konservuoto kraujo) užsakymo ir parinkimo lapas |
||||||||||||||||||
| Pildoma skyriuje |
Data: |
Ligonio |
Ligonio kraujo grupė: |
|||||||||||||||
| vardas: |
|
|||||||||||||||||
| pavardė: |
O |
A |
B |
AB |
||||||||||||||
| Laikas: |
lytis: m./v. |
Rh D |
teig./neig. |
|||||||||||||||
| gimimo data: |
|
|||||||||||||||||
| Ligos istorijos Nr.: |
Iki šiol nustatyti antieritrocitiniai antikūnai: |
|||||||||||||||||
| Skyrius: |
||||||||||||||||||
| ASPĮ pavadinimas: |
|
|||||||||||||||||
| Klinikinė diagnozė: |
Taip (kokie): |
Ne |
||||||||||||||||
| Transfuzijos indikacijos: |
(reikiamą apibraukti) |
|||||||||||||||||
|
|
Perpylimui reikia... vienetų eritrocitų (konservuoto kraujo) |
Trumpa transfuzinė ir akušerinė anamnezė: |
||||||||||||||||
| Specialieji reikalavimai: |
||||||||||||||||||
|
|
Išdavimo tvarka: |
|
|
|
||||||||||||||
| išduoti skubos tvarka |
Perpylimai: |
Taip |
Ne |
|||||||||||||||
| išduoti šiandien |
Komplikacijos, |
|||||||||||||||||
| išduoti rytoj |
reakcijos: |
Taip |
Ne |
|||||||||||||||
| rezervuoti iki ................ |
Nėštumo nutraukimai, |
|||||||||||||||||
| (reikiamą pabraukti) |
persileidimai: |
Taip |
Ne |
|||||||||||||||
| Naujagimių |
||||||||||||||||||
| gelta: |
Taip |
Ne |
||||||||||||||||
| Transfuzijos šio susirgimo |
||||||||||||||||||
| metu |
Taip |
Ne |
||||||||||||||||
| Ligonio kraujo paėmė slaugytojas/akušeris |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
||||||||||||||
| Gydantis gydytojas |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
||||||||||||||
| Gydančio gydytojo telefono numeris |
|
|
|
|
||||||||||||||
| Atsakymas gydančiam gydytojui |
||||||||||||||||||
| Pildoma laboratorijoje |
Prieš transfuzijas paimto ligonio kraujo ėminius ir perpylimui parinktų eritrocitų maišelių vamzdelių fragmentus saugoti laboratorijos šaldytuve 72 val. (+2° – + 6°C) |
Ligonio |
Nustatyta kraujo grupė |
|||||||||||||||
| vardas: |
O |
A |
B |
AB |
||||||||||||||
| pavardė: |
Rh D |
teig./neig. |
||||||||||||||||
| gimimo data: |
(reikiamą apibraukti) |
|||||||||||||||||
| Ligos istorijos Nr.: |
|
|||||||||||||||||
| Skyrius: |
Antikūnai teig./neig. |
|||||||||||||||||
| ASPĮ pavadinimas: |
Esant antikūnų – jų specifiškumas |
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
| Perpylimui tinkami šie eritrocitų (konservuoto kraujo) vienetai: |
Suderinamumo mėginių rezultatai: |
|||||||||||||||||
|
|
Vieneto Nr. |
|
Vieneto Nr. |
1. Netiesioginio Kumbso mėginio |
||||||||||||||
| 1. |
|
6. |
|
|
||||||||||||||
| 2. |
|
7. |
|
2. Kambario temperatūros mėginio |
||||||||||||||
| 3. |
|
8. |
|
|
||||||||||||||
| 4. |
|
9. |
|
|
||||||||||||||
| 5. |
|
10. |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
| Data: |
Laikas: |
|
||||||||||||||||
| Laboratorinės medicinos gydytojas (medicinos biologas) |
|
|
|
|
||||||||||||||
| (parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
|||||||||||||||