RADIACINĖS SAUGOS CENTRO DIREKTORIAUS
Į S A K Y M A S
DĖL UŽSIENIO VALSTYBIŲ - EUROPOS SĄJUNGOS NARIŲ ARBA EUROPOS EKONOMINĖS ERDVĖS SUSITARIMO DALYVIŲ SUBJEKTŲ PRANEŠIMO TEIKTI VIENKARTINĘ PASLAUGĄ SU JONIZUOJANČIOSIOS SPINDULIUOTĖS ŠALTINIAIS LIETUVOS RESPUBLIKOJE IR LEIDIMO TEIKTI TOKIAS PASLAUGAS FORMŲ PATVIRTINIMO
2005 m. kovo 29 d. Nr. 8
Vilnius
Vykdydamas Veiklos su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais licencijavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. vasario 23 d. nutarimu Nr. 205 „Dėl Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1999 m. gegužės 25 d. nutarimo Nr. 653 „Dėl veiklos su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais licencijavimo nuostatų patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 1999, Nr. 47-1485; 2004, Nr. 30-991) 17 punktą,
1. Užsienio valstybių – Europos Sąjungos narių arba Europos Ekonominės Erdvės susitarimo dalyvių subjektų pranešimo teikti vienkartinę paslaugą su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais Lietuvos Respublikoje formą.
2. Leidimo užsienio valstybių – Europos Sąjungos narių arba Europos Ekonominės Erdvės susitarimo dalyvių subjektams teikti vienkartinę paslaugą su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais Lietuvos Respublikoje formą.
Forma patvirtinta Radiacinės saugos centro direktoriaus 2005 m. kovo 29 d. įsakymu
Nr. 8
Radiacinės saugos centras/ Radiation Protection Centre
LEIDIMAS
teikti vienkartinę paslaugą su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais LIETUVOS RESPUBLIKOJE/
PERMIT
FOR ENTITIES OF FOREIGN STATES – EuropEAN UNION MEMBER STATES OR PARTY STATES TO THE EUROPEAN ECONOMIC AREA AGREEMENT ON THE PROVISION IN THE REPUBLIC OF LITHUANIA OF SINGLE SERVICE INVOLVING THE USE OF IONISING RADIATION SOURCES
_________________ Nr./ No. ___________________
(išdavimo data/ issue date)
___________________________________
(galiojimo data/ expiry date)
Leidimo turėtojui/ Permit holder______________________________________________________
________________________________________________________________________________
(juridinio asmens pavadinimas/name of legal entity)
buveinė/ registered office___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(valstybė, adresas/state, address)
suteikiama teisė vienkartinę paslaugą teikiantiems darbuotojams/ is granted the right on the provision by its workers:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(vardas, pavardė/name, surname)
dirbant su šiais jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais/operating the following sources of ionising radiation:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(įrenginio modelis, šaltinio pavadinimas, radionuklidas šaltinyje, aktyvumas/equipment types, name of source, source radionuclide, initial activity)
atlikti šią vienkartinę paslaugą/of the following single service_______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(vienkartinės paslaugos pavadinimas/ single service name)
šiuo adresu/ at the following address __________________________________________________
________________________________________________________________________________
(vienkartinės paslaugos teikimo vieta/single service delivery location)
vienkartinės paslaugos gavėjui/to single service recipient ___________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(pavadinimas ir adresas/ name and address) (kodas/code)
(pareiškėjo vadovo pareigos)/ (parašas)/(signature) (vardas, pavardė)/
(Applicant manager’s position) (name, surname)
A.V./ Place for seal
______________
Forma patvirtinta
Radiacinės saugos centro direktoriaus
2005 m. kovo 29 d. įsakymu Nr. 8
_____________________________________________________
(juridinio asmens pavadinimas/ name of legal entity)
___________________________________________________________________________
(pranešėjo valstybė, adresas, telefonas, faksas, elektroninis paštas/ state of notifying party, address, telephone, fax, e-mail address)
Užsienio valstybių – Europos Sąjungos narių arba Europos Ekonominės Erdvės susitarimo dalyvių subjektų
P R A N E Š I M A S
teikti vienkartinę paslaugą su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais LIETUVOS RESPUBLIKOJE/
N O T I F I C A T I O N
BY ENTITIES OF FOREIGN STATES – EuropEAN UNION MEMBER STATES OR PARTY STATES TO THE EUROPEAN ECONOMIC AREA AGREEMENT ON THE PROVISION IN THE REPUBLIC OF LITHUANIA of SINGLE service involving the use of ionising RADIATION sources
_________________ Nr./ No. _________________
( data/date)
PRIDEDAMA:*/attachments:*
| 1. |
|
Prašymas išduoti leidimą teikti vienkartinę paslaugą su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais, ____lapų/ Application for permit on the provision of single service involving the use of ionising sources, ______pages |
| 2. |
|
Valstybėje Europos Sąjungos narėje arba Europos Ekonominės Erdvės Susitarimo dalyvėje išduotos galiojančios licencijos verstis veikla su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais notaro patvirtintas vertimas į lietuvių kalbą, ____lapų/ Notarized translation into the Lithuanian language of valid licence to practise with the sources of ionising radiation issued in the European Union Member State or Party State to the European Economic Area Agreement, ______pages |
| 3. |
|
Vienkartinės paslaugos gavėjas (pavadinimas, identifikavimo kodas, buveinės adresas, vadovo vardas ir pavardė, telefonas, faksas, elektroninis paštas), ____lapų/ Single service recipient (name, identification code, registered office address, manager name and surname, telephone, fax, e-mail address), ______pages |
| 4. |
|
Vienkartinės paslaugos aprašymas: ______lapų / Single service description: ______pages |
| 4.1. |
|
Vienkartinės paslaugos pavadinimas/ Single service name |
| 4.2. |
|
Vienkartinės paslaugos planuojama teikimo data ir trukmė, paslaugos teikimo adresas/ Intended single service delivery date and duration, service delivery address |
| 4.3. |
|
Vienkartinę paslaugą teiksiančių darbuotojų radiacinės saugos programa:/ Radiation protection program for workers in charge of single service delivery: |
| 4.3.1. |
|
Asmuo, atsakingas už radiacinę saugą vienkartinės paslaugos teikimo metu (vardas, pavardė, telefonas, faksas, elektroninis paštas)/ Radiation protection officer at the time of single service delivery (name, surname, telephone, fax, e-mail address) |
| 4.3.2. |
|
Vienkartinę paslaugą teiksiančių darbuotojų sąrašas (vardas, pavardė, pareigos)/ List of workers in charge of single service delivery (name, surname, position) |
| 4.3.3. |
|
Vienkartinę paslaugą teiksiančių darbuotojų apšvitos ir darbo vietų stebėsenų atlikimo aprašymas/Description of personal monitoring of workers in charge and monitoring of workplaces of single service delivery |
| 4.3.4. |
|
Vienkartinės paslaugos kokybės laidavimo programa ir jos įgyvendinimo priemonės/ Single service quality assurance program and its implementation measures |
| 4.3.5. |
|
Vienkartinės paslaugos metu radiologinių avarijų prevencijos ir likvidavimo planas/Plan on the prevention and elimination of radiological accidents at the time of single service delivery |
| 4.3.6. |
|
Vienkartinės paslaugos metu susidariusių radioaktyviųjų atliekų sutvarkymo aprašymas/Description of methods on handling single service produced radioactive waste |
| 4.4. |
|
Vienkartinės paslaugos metu naudojamų jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių sąrašas (įrenginio modelis, šaltinio pavadinimas, radionuklidas šaltinyje, pradinis aktyvumas, pagaminimo data)/List of ionising radiation sources operating at the time of single service delivery (equipment type, name of source, source radionuclide, initial activity, date of source manufacturing) |
| 4.5. |
|
Vienkartinės paslaugos metų naudojamų jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių saugos ir saugumo aprašymas/Description of measures to ensure safety and security of ionising radiation sources operating at the time of single service delivery |
(pareiškėjo vadovo pareigos)/ (parašas)/(signature) (vardas, pavardė)/
(Applicant manager’s position) (name, surname)
A.V./ Place for seal
______________