LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL TEISĖS AKTŲ, NUMATYTŲ LIETUVOS RESPUBLIKOS PINIGINĖS SOCIALINĖS PARAMOS MAŽAS PAJAMAS GAUNANČIOMS ŠEIMOMS (VIENIEMS GYVENANTIEMS ASMENIMS) ĮSTATYME, PATVIRTINIMO
2003 m. gruodžio 11 d. Nr. A1-196
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. spalio 9 d. nutarimo Nr. 1251 „Dėl įgaliojimų suteikimo įgyvendinant Lietuvos Respublikos piniginės socialinės paramos mažas pajamas gaunančioms šeimoms (vieniems gyvenantiems asmenims) įstatymą“ (Žin., 2003, Nr. 97-4344) 1.1 punktu ir siekdama nustatyti unifikuotas pažymų, reikalingų piniginei socialinei paramai skirti, formas:
1. Tvirtinu pridedamas:
1.4. Pažymos apie šeimos (vieno gyvenančio asmens) pajamas būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijoms apskaičiuoti formą;
2. Nustatau, kad būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijos skaičiuojamos pagal pridedamus 1-8 priedus.
3. Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja nuo Lietuvos Respublikos piniginės socialinės paramos mažas pajamas gaunančioms šeimoms (vieniems gyvenantiems asmenims) įstatymo (Žin., 2003, Nr. 73-3352) įsigaliojimo dienos.
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos
socialinės apsaugos ir darbo ministro 2003 m.
gruodžio 11 d. įsakymu Nr. A1-196
(Prašymo – paraiškos formos pavyzdys)
Dokumento gavimo registracijos žyma
| Vardas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pavardė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Deklaruota gyvenamoji vieta
|
Deklaravimo data |
|
|
| Faktinė gyvenamoji vieta
|
|
| Telefono Nr. |
________________________________________________________________________________
(socialinę paramą teikiančios institucijos/įstaigos pavadinimas)
PRAŠYMAS-PARAIŠKA
PINIGINEI SOCIALINEI PARAMAI GAUTI
____________________ Nr. __________
(data)
Prašau skirti mano šeimai (man):
socialinę pašalpą nuo_________ mėn. iki _________mėn.
būsto šildymo išlaidų kompensaciją nuo _________mėn. iki ________mėn.
išlaidų karštam vandeniui kompensaciją nuo_________mėn. iki ________mėn.
išlaidų šaltam vandeniui ir nuotėkoms kompensaciją nuo _______mėn. iki _______mėn.
Būstas šildomas _____________________________________________________________
(energijos ar kuro rūšis)
Atsakant „TAIP“, žymima
I. DUOMENYS APIE PAREIŠKĖJĄ
Pateiktas asmens dokumentas:
Lietuvos Respublikos piliečio pasas
Lietuvos Respublikos pasas
Asmens tapatybės kortelė
Leidimas nuolat gyventi Lietuvoje
Laikinas piliečio pažymėjimas
| Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Valstybinio socialinio draudimo pažymėjimo serija |
|
|
numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
Įsiregistravęs darbo biržoje asmuo:
Socialinė padėtis
Dirbantis asmuo
Gauna bedarbio (mokymosi) pašalpą
Pensininkas
Dirba viešuosius darbus
I gr. invalidas
II gr. invalidas
III gr. invalidas darbingas
Studentas (moksleivis)
Augina vaikus namuose
Registruotas darbo biržoje daugiau kaip 6 mėnesius
Darbingas nedirbantis ir neįsiregistravęs darbo biržoje asmuo
Kita veikla (nurodyti)
|
|
Dirbantys ar besimokantys asmenys nurodo
darbovietės ar ugdymo įstaigos pavadinimą,
klasę (kursą)
II. DUOMENYS APIE ŠEIMOS NARIUS
| Pareiškėjo gyvenamojoje vietoje deklaravusių šeimos narių vardai ir pavardės |
Asmens kodas |
Giminystės ryšys (vyras, žmona, bendrai gyvenantis asmuo, vaikas) |
Veiklos pobūdis (dirbantiems ar besimokantiems nurodyti darbovietės ar ugdymo įstaigos pavadinimą, klasę (kursą), įsiregistravusiems darbo biržoje nurodyti, nuo kada nedirba) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Kitur gyvenamąją vietą deklaravusių šeimos narių vardai ir pavardės bei adresas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PASTABA. Ar Jūsų būste gyvenamąją vietą deklaruoja kiti ne Jūsų šeimos nariai (kita šeima) Taip
Ne
III. ŠEIMOS TURTAS
Duomenys apie turtą pateikiami 2–4 prieduose vieną kartą per metus už praėjusius 12 mėnesių iki kreipimosi dėl socialinės paramos
Pastaba. Asmenys, kurie pagal Gyventojų turto ir pajamų deklaravimo įstatymą privalo deklaruoti savo turtą ir pajamas, pateikia Gyventojo (šeimos) turto ir pajamų deklaracijos kopiją.
IV. ŠEIMOS PAJAMOS
Šeimos (vieno gyvenančio asmens) pajamos per paskutinius 3 mėn. iki kreipimosi arba kreipimosi mėnesio pajamos: ________________________________________________________________________
nurodyti mėnesius
| Eil.Nr. |
Pajamų rūšių pavadinimas |
Pajamos, Lt |
||
| Vyras |
Moteris |
Vaikai |
||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
Su darbo santykiais susijusios pajamos |
|
|
|
| 2. |
Autorinis atlyginimas |
|
|
|
| 3. |
Pensijos (senatvės, invalidumo, šalpos, socialinė ir kt.) |
|
|
|
| 4. |
Dividendai |
|
|
|
| 5. |
Palūkanos |
|
|
|
| 6. |
Individualios (personalinės) įmonės savininko pajamos |
|
|
|
| 7. |
Žemės ūkio veiklos pajamos (pildomas 1 priedas) |
|
|
|
| 8. |
Gautos išmokos žemės ūkio veiklai (tiesioginės ir kompensacinės išmokos) |
|
|
|
| 9. |
Piniginės lėšos, gautos vaikui (įvaikiui) išlaikyti |
|
|
|
| 10. |
Stipendijos |
|
|
|
| 11. |
Socialinio pobūdžio pajamos (šeimos pašalpa, pašalpa už 3 ir daugiau vaikų, vaiko globos (rūpybos) pašalpa, pašalpa karių vaikams, nėštumo pašalpa besimokančioms moterims ir kt.) |
|
|
|
| 12. |
Išeitinė išmoka ar kompensacija išmokama, kai darbo sutartis nutraukiama |
|
|
|
| 13. |
Išeitinė išmoka arba kompensacija atleidžiamam iš pareigų valstybės tarnautojui |
|
|
|
| 14. |
Ligos, motinystės ir motinystės (tėvystės) pašalpa |
|
|
|
| 15. |
Žalos atlyginimas (periodinė ir vienkartinė netekto darbingumo kompensacijos) |
|
|
|
| 16. |
Labdara piniginėmis lėšomis, kurios bendra suma viršija 4 valstybės remiamų pajamų dydį |
|
|
|
| 17. |
Gautos dovanų piniginės lėšos |
|
|
|
| 18. |
Paveldėtos piniginės lėšos |
|
|
|
| 19. |
Užsienyje ar iš užsienio valstybės gautos piniginės lėšos |
|
|
|
| 20. |
Valstybės kompensacija už visuomenės poreikiams paimtą turtą |
|
|
|
| 21. |
Turto pardavimo pajamos |
|
|
|
| 22. |
Turto nuomos pajamos |
|
|
|
| 23. |
Loterijų ar kitų žaidimų laimėjimai, prizai |
|
|
|
V. PAPILDOMA INFORMACIJA APIE ŠEIMĄ
Ar Jūs arba kas nors iš Jūsų šeimos narių esate individualios įmonės savininkas?
Taip
Ne
Ar Jūs arba kas nors iš Jūsų šeimos narių turite verslo ar individualios veiklos liudijimą?
Taip
Ne
Ar gaunate pajamų iš kokių nors kitų šaltinių?
Jei taip, nurodykite___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ar per praėjusius 3 mėnesius Jūs arba Jūsų šeimos narys buvo išvykęs į užsienį?
Taip
Ne
Jei taip, kokiu tikslu ir kuriam laikui?_____________________________________________
Ar Jūs arba Jūsų šeimos narys esate ūkininkas?
Taip
Ne
Ar vedate žemės ūkio veiklos apskaitą?
Taip
Ne
Jei esate nutraukusi (-ęs) santuoką, ar yra teismo patvirtinta sutartis dėl vaiko (vaikų) išlaikymo/ar iš vaiko tėvo (motinos) yra priteistas išlaikymas vaikui (vaikams)?
Taip
Ne
Jei esate nesusituokusi motina ir auginate vaikus:
ar jiems pripažinta ar nustatyta tėvystė?
Taip
Ne
ar išspręstas vaikų išlaikymo klausimas?
Taip
Ne
Jei kreipiamasi dėl būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijų:
Ar turite įsiskolinimą už būsto šildymą, karštą ar šaltą vandenį?
Taip
Ne
Jei taip, nurodykite sumą ir laikotarpį, už kurį turite įsiskolinimą_______________________
________________________________________________________________________________
Ar esate sudarę sutartį dėl įsiskolinimo už būsto šildymą, karštą ir šaltą vandenį?
Taip
Ne
Ar Jūsų šeima (Jūs) gauna socialinę pašalpą?
Taip
Ne
VI. SOCIALINĖS PARAMOS TEIKIMAS
Prašau man skirtą socialinę pašalpą, kompensacijas (reikiamą pabraukti) pervesti:
į banką
į paštą
į kasą
| Banko pavadinimas |
|
| Banko filialo (skyriaus) pavadinimas |
|
| Banko kodas |
|
| Kortelės pavadinimas |
|
| Kortelės numeris |
|
| Asmeninės sąskaitos numeris |
|
| Pašto skyrius |
|
VII. ATSAKOMYBĖ
TVIRTINU, kad pateikta informacija teisinga.
ĮSIPAREIGOJU per mėnesį pranešti:
·atsiradus aplinkybėms (patalpinus vaiką į globos įstaigą bei skyrus jam valstybės išlaikymą, išvykus gyventi kitur, šeimos nariui gimus arba mirus, susituokus arba nutraukus santuoką, netekus darbo arba įsidarbinus, pradėjus dirbti puse etato arba pilnu etatu, pasikeitus invalidumo grupei, moksleiviui ar studentui nebesimokant, jam išvykus mokytis į kitą valstybę, vaikui suėjus 3 metams ir kt.), dėl kurių socialinė parama turi būti nutraukta arba perskaičiuota;
·apie išvykimą nuolat ar laikinai gyventi į užsienį.
ŽINAU IR SUTINKU:
·kad nuslėpęs (-usi) ar pateikęs (-usi) neteisingus duomenis, reikalingus piniginei socialinei paramai gauti, bei permokos atveju turėsiu grąžinti savivaldybei neteisėtai gautos piniginės socialinės paramos dydžio lėšas arba jos bus išieškotos įstatymų nustatyta tvarka;
·savivaldybės reikalavimu deklaruoti turtą ir pajamas Gyventojų turto ir pajamų deklaravimo įstatymo nustatyta tvarka;
·sudaryti savivaldybės socialiniams darbuotojams galimybę tikrinti gyvenimo sąlygas, turimą turtą ir užimtumą;
·dalyvauti savivaldybės organizuojamuose visuomenei naudinguose darbuose bei socialinių paslaugų programose;
·teikti socialinę paramą teikiančiai institucijai/įstaigai informaciją, reikalingą socialinei paramai gauti.
ESU INFORMUOTAS (-A), KAD:
·pasibaigus paskirtos socialinės paramos teikimui dėl tolesnio socialinės paramos skyrimo per 3 mėnesius galima kreiptis su prašymu-paraiška ir naujais dokumentais apie šeimos narius ir šeimos pajamas;
·socialinės paramos teikimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų bei duomenys apie skirtą socialinę paramą man (mano šeimai) gali būti teikiami kitoms institucijoms;
·jeigu nesutinku su nustatyta nekilnojamojo turto verte, dėl jos patikslinimo turiu kreiptis į turtą vertinančią įmonę, kuri įvertintų turtą Lietuvos Respublikos teisės aktų, reglamentuojančių turto vertinimą, nustatyta tvarka ir pateikti turto vertinimo ataskaitą atsakingam asmeniui;
·jeigu nesutinku su savivaldybės sprendimu dėl piniginės socialinės paramos skyrimo, galiu paduoti skundą Administraciniam teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.
PAteikiu:
suaugusių šeimos narių pasus, asmens tapatybės korteles, leidimus nuolat gyventi Lietuvoje, laikinus piliečio pažymėjimus (pabraukti);
Vaikų (vaiko) gimimo liudijimus (liudijimą) ar pasus (pasą) (kopijos pridedamos ____ vnt.);
Pensininko, invalidumo pažymėjimus (pabraukti);
Pažymas apie deklaruotą gyvenamąją vietą (kopijos pridedamos ________________ vnt.);
Būsto savininko ar jo įgalioto asmens pažymą-pranešimą iš deklaravimo įstaigos apie jam priklausančiame būste gyvenamąją vietą deklaravusius asmenis (kopija pridedama _____vnt.);
Pažymas apie pajamas (visų gaunančių pajamas šeimos narių už 3 paskutinius mėnesius iki kreipimosi arba kreipimosi dėl socialinės paramos mėnesio) (pridedama ____vnt.);
Šeimos narių socialinio draudimo pažymėjimus (kopijos pridedamos _______vnt.);
Neturinčių socialinio draudimo pažymėjimų šeimos narių pažymas iš gyvenamosios vietos Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos skyriaus, kad nemokamos valstybinio socialinio draudimo įmokos (pridedama_____vnt.);
Pažymas iš gyvenamosios vietos Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos skyriaus, kad asmuo, sulaukęs pensinio amžiaus arba pripažintas invalidu, neturi teisės į valstybinio socialinio draudimo pensiją (pridedama ____vnt.);
Valstybinės teritorinės darbo biržos pažymas (pridedama _____vnt.);
Pažymas iš mokymo įstaigų, kai yra vyresnių nei 16 metų besimokančių vaikų (pridedama _____vnt.);
Žemės nuosavybės liudijimus arba pažymas apie turimą (nuomojamą) žemę (kopijos pridedamos ____vnt.);
Transporto priemonių įsigijimą liudijančius dokumentus (pirkimo-pardavimo sutartis, dovanojimo sutartis) (kopijos pridedamos_______vnt.);
MSEK išduotą pažymą apie nuolatinės slaugos šeimos nariui būtinumą (pridedama _ vnt.);
Santuokos liudijimą (kopija pridedama ____________________________________ vnt.);
Mirties liudijimą (kopija pridedama _______________________________________ vnt.);
Ištuokos liudijimą (kopija pridedama ______________________________________ vnt.);
Teismo nutartį dėl išlaikymo vaikams priteisimo arba teismo patvirtintą sutartį dėl vaikų išlaikymo (kopija pridedama ____vnt.);
Įmonės, įstaigos, organizacijos ar antstolio išduotą pažymą apie vaikų išlaikymą (pridedama _____vnt.);
Nutartį (ieškinį su rezoliucija) neskirti bylos dėl tėvystės nustatymo nagrinėti teismo posėdyje (kopija pridedama ____vnt.);
Banko atsiskaitomąją sąskaitą arba mokėjimo kortelę;
Atsiskaitymo už paslaugas knygelę arba sąskaitą;
Pažymą iš kitos savivaldybės apie mokamas (nemokamas) išmokas, kai šeimos nariai deklaruoja gyvenamąsias vietas skirtingose savivaldybėse (pridedama _____vnt.);
Kitus_________________________________________________ (pridedama _____vnt.).
Pareiškėjas (parašas) (vardas ir pavardė)
Pareiškėjo sutuoktinis (-ė) (parašas) (vardas ir pavardė)
ar bendrai gyvenantis asmuo
Priežastys, dėl kurių kitas sutuoktinis (bendrai gyvenantis asmuo) negali pasirašyti
______________
Prašymo-paraiškos piniginei
socialinei paramai gauti
1 priedas
ŽEMĖS ŪKIO VEIKLA
| Augalininkystės ir gyvulininkystės produkcija |
Plotas (ha) |
| Žiemkenčiai |
|
| Kviečiai |
|
| Rugiai |
|
| Kvietrugiai |
|
| Vasariniai javai |
|
| Kviečiai |
|
| Miežiai |
|
| Kvietrugiai |
|
| Grikiai |
|
| Ankštinės kultūros |
|
| Žirniai |
|
| Lubinai |
|
| Techninės kultūros |
|
| Linai |
|
| Cukriniai runkeliai |
|
| Vasariniai rapsai |
|
|
|
|
| Daržovės, vaisiai, uogos |
|
| Bulvės |
|
| Atviro grunto daržovės |
|
| Uždaro grunto daržovės |
|
| Neversliniai sodai |
|
| Versliniai sodai |
|
| Neversliniai uogynai |
|
| Versliniai uogynai |
|
|
|
Skaičius (vnt.) |
| Melžiamos karvės |
|
| Bičių šeimos |
|
______________
Prašymo-paraiškos piniginei socialinei
paramai gauti
2 priedas
TURTAS
Duomenys nuo ____metų_________mėn. iki ______metų __________mėn. pateikiami vieną kartą per metus už praėjusius 12 mėnesių iki kreipimosi dėl socialinės paramos
I. NEKILNOJAMASIS TURTAS
1. ĮREGISTRUOTI STATINIAI
| Statinio pavadinimas |
Savininko vardas, pavardė |
Adresas |
Plotas, tūris |
| Gyvenamosios paskirties pastatai (įskaitant nebaigtus statyti ir rekonstruojamus) |
|
|
|
| Negyvenamosios paskirties pastatai (įskaitant nebaigtus statyti ir rekonstruojamus) |
|
|
|
2. ĮREGISTRUOTA ŽEMĖ
(ĮSKAITANT UŽIMTĄ MIŠKU)
| Pavadinimas |
Savininko vardas, pavardė |
Adresas |
Plotas (arais) |
| Namų valdos žemės sklypas |
|
|
|
| Ne žemės ūkio ir ne miškų paskirties žemės sklypai |
|
|
|
| Sodininkų bendrijų narių sodų sklypas |
|
|
|
| Žemės ūkio paskirties žemės sklypai, įskaitant įsiterpusius miškus ir vandens telkinius (išskyrus sodininkų bendrijų narių sodų sklypus) |
|
|
|
| Miškų ūkio paskirties žemės sklypai ir miškai žemės ūkio paskirties žemės sklypuose |
|
|
|
3. Neįregistruoti statiniai ir žemė
| Turto rūšys |
Adresas |
Plotas, tūris |
Vidutinė rinkos vertė, Lt |
| Gyvenamosios paskirties pastatai (įskaitant nebaigtus statyti ir rekonstruojamus) |
|
|
|
| Negyvenamosios paskirties pastatai (įskaitant nebaigtus statyti ir rekonstruojamus) |
|
|
|
| Žemės sklypai |
|
|
|
| Iš viso |
X |
X |
|
______________
Prašymo-paraiškos piniginei
socialinei paramai gauti
3 priedas
II. KILNOJAMASIS TURTAS
1. TRANSPORTO PRIEMONĖS IR ŽEMĖS ŪKIO TECHNIKA
| Automobilio (motociklo, mopedo ir kt. arba žemės ūkio technikos pavadinimas) |
Markė ir modelis arba markė |
Variklio galing. AJ arba kw |
Darbinis tūris, tūkst. cm3 |
Pagam. metai |
Vidutinė rinkos vertė,Lt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Iš viso |
X |
X |
X |
X |
|
Pastaba. Nesant galimybės nurodyti pateiktus transporto priemonės ir žemės ūkio technikos parametrus, nurodoma tik jų vidutinė rinkos vertė.
2. GYVULIAI, PAUKŠČIAI, ŽVĖRELIAI, BIČIŲ ŠEIMOS
| Pavadinimas |
Kiekis vnt. |
| Galvijai |
|
| Karvės |
|
| Buliai reproduktoriai |
|
| Veršingos telyčios |
|
| Galvijų prieauglis iki 1 metų |
|
| Galvijų prieauglis virš 1 metų |
|
| Kiaulės |
|
| Paršavedės |
|
| Kuiliai reproduktoriai |
|
| Paršeliai |
|
| Penimos kiaulės |
|
| Avys, ožkos |
|
| Arkliai |
|
| Paukščiai |
|
| Vištos |
|
| Antys |
|
| Žąsys |
|
| Kalakutai |
|
| Žvėreliai |
|
| Triušiai, nutrijos |
|
| Kiti |
|
| Bičių šeimos |
|
______________
Prašymo-paraiškos piniginei socialinei
paramai gauti
4 priedas
IV. VERTYBINIAI POPIERIAI, PINIGINĖS LĖŠOS, KITAS TURTAS
| Turto rūšis |
Turto vertė, Lt |
| Vertybiniai popieriai viso (1+2+3+4+5), iš jų: |
|
| 1. Akcijos |
|
| 2. Obligacijos |
|
| 3. Vekseliai |
|
| 4. Kiti vertybiniai popieriai |
|
| 5. Pajai |
|
| Meno kūriniai ir juvelyriniai dirbiniai, kurių bendra vertė viršija 15 valstybės remiamų pajamų dydžio, iš viso, iš jų:
|
|
| Piniginės lėšos, turimos bankuose ir kitose kredito įstaigose ir ne bankuose ir ne kitose kredito įstaigose |
|
| Kitas turtas viso (1+2+3+4), iš jo: |
|
| 1. Gautos (negrąžintos) paskolos |
|
| 2. Kitiems asmenims paskolintos (negrąžintos piniginės lėšos) |
|
| 3. Deklaruojamuoju laikotarpiu padovanotas kitam asmeniui turtas |
|
| 4. Įgytas deklaruojamuoju laikotarpiu kitas turtas, kurio bendra vertė didesnė negu 30 valstybės remiamų pajamų dydžio. Iš jų: buitinė technika baldai kita |
|
Pastaba. Pridedami turimi turto įsigijimą patvirtinantys dokumentai.
______________
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos
socialinės apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196
(Akto formos pavyzdys)
________________________________________________________________________________
(socialinę paramą teikiančios institucijos/įstaigos pavadinimas)
BUITIES TYRIMO AKTAS
_____________ Nr. __________
(data)
__________________________________________
(sudarymo vieta)
__________________________________________________________________________
(besikreipiančio socialinės paramos asmens arba paramos gavėjo vardas, pavardė, gyvenamoji vieta, tel.)
________________________________________________________________________________
Apsilankymo tikslas (pabraukti): kreipėsi dėl paramos, būtina patikslinti pareiškėjo pateiktus duomenis, nustatyti, ar šeima (asmuo) nėra socialinės rizikos šeima (asmuo), nedarni šeima
kita (nurodyti)____________________________________________________________________
Duomenys apie pareiškėją:
Asmens kodas ______________________________________________________________
Šeimyninė padėtis (pabraukti): vedęs (ištekėjusi), nevedęs (netekėjusi), našlys (-ė), nutraukęs (-usi) santuoką, gyvena nesusituokęs (-usi)
kita(nurodyti) ______________________________________________________________
Gyvenamasis būstas (pabraukti): nuosavas, nuomojamas (nuomos mokestis _ Lt per mėnesį).
Gyvena (pabraukti): viena šeima, kelios šeimos.
Objektyvios priežastys, dėl kurių vyras (žmona, bendrai gyvenantis asmuo) turi mažas pajamas: liga, invalidumas, darbo birža nepasiūlo darbo, mokosi, mažamečių vaikų auginimas, kita (nurodyti)
Vyras _____________________________________________________________________
Žmona ____________________________________________________________________
Patikrinus rasta, kad prašyme-paraiškoje neteisingai nurodyti (pabraukti): duomenys apie šeimos narius, šeimos narių (asmens) pajamas bei turtą, užimtumą
kita (nurodyti) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tolimesni pareiškėjo veiksmai sprendžiant susidariusią situaciją
________________________________________________________________________________
Šeimos narių (asmens) problemos, dėl kurių šeima (asmuo) priskiriama socialinės rizikos šeimoms (asmenims), nedarnioms šeimoms (nurodyti): piktnaudžiauja alkoholiu, dėl socialinių įgūdžių stokos neprižiūri vaikų ir kt.
________________________________________________________________________________
Nuomonė apie šeimą (remiantis VTAT, policijos, pareigūnų, gydytojų pažymomis bei giminių, kaimynų, pedagogų nuomone_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tikrintojų rekomendacija:
Skirti (pabraukti): socialinę pašalpą, būsto šildymo išlaidų kompensaciją, išlaidų šaltam vandeniui bei nuotėkoms kompensaciją, išlaidų karštam vandeniui kompensaciją
kita (nurodyti)______________________________________________________________
Skirtą socialinę paramą teikti paslaugomis, nes (pabraukti):
nepripažinta arba nenustatyta tėvystė, nėra sudarytos teismo patvirtintos vaiko (vaikų) išlaikymo sutarties arba išlaikymo vaikui (vaikams) nėra priteisęs teismas;
suaugę šeimos nariai nedalyvauja savivaldybės organizuojamuose visuomenei naudinguose darbuose bei socialinių paslaugų programose;
vyras (žmona) neturi galimybės deklaruoti savo gyvenamąją vietą;
šeima (asmuo) priklauso socialinės rizikos arba nedarnių šeimų grupei.
Šeimai (vienam gyvenančiam asmeniui) netaikyti socialinės paramos (nurodyti priežastį)
________________________________________________________________________________
________________________
(tikrintojo pareigų pavadinimas) parašas) vardas, pavardė)
________________________
(tikrintojo pareigų pavadinimas) parašas) vardas, pavardė)
Su buities tyrimo aktu susipažinau, pateikti duomenys teisingi
_______________________________
(pareiškėjo parašas)
_______________________________
(vardas, pavardė)
_______________________________
(data)
______________
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos
socialinės apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymu Nr. A1-196
(Pranešimo formos pavyzdys)
________________________________________________________________________________
(socialinę paramą teikiančios institucijos/įstaigos pavadinimas)
________________________________________________________________________________
(kodas, adresas, tel., faks)
________________________________________________________________________________
(adresatas)
PRANEŠIMAS
DĖL PRAŠYMO-PARAIŠKOS PINIGINEI SOCIALINEI PARAMAI GAUTI PRIĖMIMO
_________________Nr. ______________
(data)
Jūsų prašymas skirti socialinę pašalpą, būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijas (reikalinga pabraukti) priimtas 200___m.________ mėn. ___d. reg. Nr.___________
_________________ .
| Trūkstami dokumentai |
Pateikti iki (data) |
Pateikta (data) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________
pareigų pavadinimas) (parašas) vardas ir pavardė)
Pranešimą gavau
________________________
(pareiškėjo parašas)
________________________
(vardas, pavardė)
________________________
(data)
______________
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos
socialinės apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymu Nr. A1-196
(Pažymos formos pavyzdys)
________________________________________________________________________________
(socialinę paramą teikiančios institucijos/ įstaigos pavadinimas)
________________________________________________________________________________
(kodas, adresas, tel., faks)
Pažyma apie šeimos (vieno gyvenančio asmens) pajamas būsto šildymo išlaidų, išlaidų šaltam ir karštam vandeniui kompensacijoms apskaičiuoti
____________Nr. __________
(data)
__________________________________________________________________________ ,
(pareiškėjo vardas, pavardė)
gyvenamąją vietą deklaravusio ______________________________________________________ ,
(adresas)
atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
Šeimos narių (vieno gyvenančio asmens) pajamos per _______________________________ .
(metai, mėnesiai)
1. Visos šeimos pajamos per 3 praėjusius mėnesius (šeimos narių darbo užmokestis, pensija, stipendija, pašalpos, dividendai, kitos pajamos) ________________________________________________ Lt
2. Šeimos narių skaičius ________________________________________________ asmenų.
3. Vieno šeimos nario vidutinės pajamos per mėnesį (1 punktas: 2 punktas: 3)__________ Lt
4. Būste gyvenamąją vietą deklaravusių šeimos narių skaičius __________________ asmenų.
5. Būste gyvenamąją vietą deklaravusiems šeimos nariams tenkanti pajamų dalis per mėnesį (3 punktas x 4 punktas)_______________________________________________________________________ Lt
6. Pajamų dalis (90 proc. valstybės remiamų pajamų), tenkanti būste gyvenamąją vietą deklaravusiems šeimos nariams (vienam gyvenančiam asmeniui) (VRP x 90 proc. x 4 punkto)
______________________________________________________________________________ Lt
7. Pajamų skirtumas kompensacijoms apskaičiuoti (5 punktas – 6 punktas)_____________ Lt
(jeigu 5 punktas mažesnis už 6 punktą, rašome – 0 Lt).
8. Šeima (vienas gyvenantis asmuo) įgijo teisę į kompensaciją nuo _____________________
(metai, mėnuo)
_____________________
(atsakingo asmens pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
A. V.
______________
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos
socialinės apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymu Nr. A1-196
_____________________________________________________________________________________________
(įmonės, įstaigos, organizacijos pavadinimas)
_____________________________________________________________________________________________
(kodas, adresas, tel., faks)
_____________________________________________________________________________________________
(adresatas)
Pažyma apie priskaičiuotą ir išmokėtą darbo užmokestį bei kitas išmokas
____________ Nr. ____________
| Metai, mėnuo |
Įstatymo nustatyta įmonės, įstaigos, organizacijos darbo laiko trukmė, valandų per savaitę/mėnesį |
Dirbtas laikas, valandų per mėnesį |
Nedirbtas laikas |
Priskaičiuota darbo užmokesčio, litais per mėnesį |
Kitos išmokos (išeitinė išmoka, netekto darbingumo kompensac., ir kt.), litais per mėnesį |
Iš viso priskaič. atskaičius soc. draudimo įmokas, pajamų mokestį ir vaikų išlaik. išmokėtą sumą, suma, litais per mėnesį (9+10) |
||||
| Nedirbtas laikas dėl ligos, val. per mėnesį |
Kasmetinių atostogų trukmė, val. per mėnesį |
Nemokamų atostogų trukmė, val. per mėnesį |
Nedirbtas laikas, už kurį nemok. darbo užmok. ar soc. draudimo išmokos, val. per mėnesį |
Viso |
Atskaičius soc. draudimo įmokas, pajamų mokestį, vaikų išlaikymui išmokėtą sumą, litais per mėn. |
|||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Iš viso |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________ __________________
(vadovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
____________________________ __________________
(vyr. buhalteris) A. V. (parašas) (vardas ir pavardė)
______________
Lietuvos Respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196
1 priedas
Kompensacijos už centralizuotą šilumą (elektros energiją) būstui šildyti skaičiavimas
(kai taikoma vienanarė šilumos (elektros energijos) kaina
________________________________________________________________________________
(naudojama energijos rūšis)
Kompensacija apskaičiuota____________________________________________________ ,
(pareiškėjo vardas, pavardė)
gyvenamąją vietą deklaravusiam______________________________________________________ ,
(adresas)
________________________________________________________________________________
(kuriems metams ir mėnesiui)
atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
3. Būsto normatyvinis naudingasis plotas (vienam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 38 m2, kiekvienam kitam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 12 m2) __________ m2.
4. Būsto naudingasis plotas, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (faktinis, bet ne didesnis už normatyvinį – 1 arba 3 eil.)___________________________________________________________________ m2.
6. Faktinis energijos kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti (5 eil.: 1 eil.) _______ kWh/m2.
7. Normatyvinis (maksimalus) energijos kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti (esant šildymo laikotarpio (mėnesio) vidutinei lauko oro temperatūrai tiš _________________________ °C, patalpų
aukščiui H ____________________________ m ir šildymo laikotarpio trukmei z _______val. (parų)
pagal VKEKK patvirtintą metodiką ___________________________________________ kWh/m2.
8. Energijos kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti, taikomas skaičiuojant kompensaciją (6 eil., o jei 6 eil. reikšmė didesnė negu 7 eil., imama 7 eil.) ________________________________ kWh/m2.
13. Mokėjimo suma – 25 proc. būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų skirtumo kompensacijoms apskaičiuoti (12 eil. x 0,25) _________________________________________ Lt.
Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir
darbo ministro 2003 m. gruodžio 11 d.
įsakymo Nr. A1-196
2 priedas
Kompensacijos už gamtines dujas būstui šildyti skaičiavimas
Kompensacija apskaičiuota____________________________________________________ ,
(pareiškėjo vardas, pavardė)
gyvenamąją vietą deklaravusiam______________________________________________________
(adresas)
_______________________________________________________________________________ ,
(kuriems metams ir mėnesiui)
atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
3. Būsto normatyvinis naudingasis plotas (vienam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 38 m2, kiekvienam kitam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 12 m2) __________ m2.
4. Būsto naudingasis plotas, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (faktinis, bet ne didesnis už normatyvinį – 1 arba 3 eil.)___________________________________________________________________ m2.
7. Normatyvinis (maksimalus) dujų kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti (esant šildymo laikotarpio (mėnesio) vidutinei lauko oro temperatūrai tiš _______ °C, patalpų aukščiui H _______m ir šildymo laikotarpio trukmei z _______val. (parų) pagal VKEKK patvirtintą metodiką
___________________________________________________________________________ m3/m2.
8. Dujų kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti, taikomas skaičiuojant kompensaciją (6 eil., o jei 6 eil. reikšmė didesnė negu 7 eil., imama 7 eil.) ______________________________________ m3/m2.
10. Dujų kaina (įskaitant PVM) (skaičiuojamoji kaina, įvertinanti kintamąją ir pastoviąją kainos dalis) Lt/m3.
13. Mokėjimo suma – 25 proc. būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų skirtumo kompensacijoms apskaičiuoti (12 eil. x 0,25) __________________________________________ Lt.
Lietuvos Respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196
3 priedas
Kompensacijos už kurą būstui šildyti skaičiavimas
________________________________________________________________________________
(naudojamo kuro rūšis)
Kompensacija apskaičiuota
________________________________________________________________________________
(pareiškėjo vardas, pavardė)
gyvenamąją vietą deklaravusiam
________________________________________________________________________________
(adresas)
________________________________________________________________________________
(kuriems metams ir mėnesiui)
atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
3. Būsto normatyvinis naudingasis plotas (vienam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 38 m2, kiekvienam kitam būste gyvenamąją vietą deklaravusiam šeimos nariui – 12 m2) __________ m2.
4. Būsto naudingasis plotas, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (faktinis, bet ne didesnis už normatyvinį – 1 arba 3 eil.)___________________________________________________________________ m2.
5. Normatyvinis (maksimalus) kuro kiekis naudingojo ploto vienam kv. metrui šildyti per mėnesį pagal VKEKK patvirtintą metodiką ___________________________________________ m3/m2 (kg/m2).
10. Mokėjimo suma – 25 proc. būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų skirtumo kompensacijoms apskaičiuoti (9 eil. x 0,25) __________________________________________ Lt.
Lietuvos Respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196
4 priedas
Kompensacijos už centralizuotai tiekiamą karštą vandenį skaičiavimas
(kai taikoma vienanarė karšto vandens kaina)
Kompensacija apskaičiuota
________________________________________________________________________________
(pareiškėjo vardas, pavardė)
gyvenamąją vietą deklaravusiam
________________________________________________________________________________
(adresas)
________________________________________________________________________________
(kuriems metams ir mėnesiui)
atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
4. Karšto vandens kiekis, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (faktinis, bet ne didesnis už normatyvinį – 2 arba 3 eil.)____________________________________________________________________ m3.
5. Kompensuojamam vandens kiekiui pašildyti suvartota šiluma (4 eil. x VKEKK patvirtintos šilumos normos 1 m3 šalto vandens pašildyti) ____________________________________________________ kWh.
9. Išlaidos už kompensuojamą karšto vandens kiekį [(5 eil. x 6 eil.) + (4 eil. x 7 eil.) + 8 eil.] Lt.
10. Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų bendros vidutinės pajamos per
mėnesį _______________________________________________________________________ Lt.
Lietuvos Respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196
5 priedas
Kompensacijos už karštą vandenį, kuriam ruošti naudojamos gamtinės dujos, skaičiavimas
Kompensacija apskaičiuota
________________________________________________________________________________
(pareiškėjo vardas, pavardė)
gyvenamąją vietą deklaravusiam
________________________________________________________________________________
(adresas)
________________________________________________________________________________
(kuriems metams ir mėnesiui)
atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr.____________________________________________ .
5. Dujų kiekis karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai) pagal VKEKK patvirtintą metodiką ________________________________________________________________________ m3/butui.
6. Dujų kaina (įskaitant PVM) (skaičiuojamoji kaina, įvertinanti kintamąją ir pastoviąją kainos dalis) Lt/m3.
8. Išlaidos už kompensuojamą karšto vandens kiekį [(2 eil. x 7 eil.) + (4 eil. + 5 eil.) x 6 eil.] Lt.
9. Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų bendros vidutinės pajamos per mėnesį
_____________________________________________________________________________ Lt.
Lietuvos Respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196
6 priedas
Kompensacijos už karštą vandenį, kuriam ruošti naudojamos kitos kuro rūšys, skaičiavimas
________________________________________________________________________________
(naudojama kuro rūšis)
Kompensacija apskaičiuota
________________________________________________________________________________
(pareiškėjo vardas, pavardė)
gyvenamąją vietą deklaravusiam
________________________________________________________________________________
(adresas)
________________________________________________________________________________
(kuriems metams ir mėnesiui)
atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
5. Kuro kiekis karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai) pagal VKEKK patvirtintą metodiką _____________________________________________________________________ kg(m3)/butui.
8. Išlaidos už kompensuojamą karšto vandens kiekį [(2 eil. x 7 eil.) + (4 eil. + 5 eil.) x 6 eil.] Lt.
9. Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų bendros vidutinės pajamos per mėnesį
_____________________________________________________________________________ Lt.
10. Mokėjimo suma – 5 proc. būste kaip gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų pajamų (9 eil. x 0,05) ______________________________________________________________________________ Lt.
Lietuvos Respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196
7 priedas
Kompensacijos už karštą vandenį, kuriam ruošti naudojama elektros energija, skaičiavimas
Kompensacija apskaičiuota
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(pareiškėjo vardas, pavardė)
gyvenamąją vietą deklaravusiam
________________________________________________________________________________
(adresas)
________________________________________________________________________________
(kuriems metams ir mėnesiui)
atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
3. Elektros energijos norma vienam kub. metrui vandens pašildyti pagal VKEKK patvirtintą metodiką ___________________________________________________________________________ kWh.
5. Elektros energijos kiekis karšto vandens temperatūrai palaikyti (cirkuliacijai) pagal VKEKK patvirtintą metodiką ______________________________________________________________ kWh/butui.
8. Išlaidos už kompensuojamą karšto vandens kiekį
[(2 eil. x 7 eil.) + (4 eil. + 5 eil.) x 6 eil.]______________________________________________ Lt.
9. Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų bendros vidutinės pajamos per
mėnesį _______________________________________________________________________ Lt.
Lietuvos Respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro
2003 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. A1-196
8 priedas
Kompensacijos už šaltą vandenį skaičiavimas
Kompensacija apskaičiuota
________________________________________________________________________________
(pareiškėjo vardas, pavardė)
gyvenamąją vietą deklaravusiam
________________________________________________________________________________
(adresas)
________________________________________________________________________________
(kuriems metams ir mėnesiui)
atsiskaitomosios knygelės arba sąskaitos Nr. ____________________________________________ .
3. Normatyvinis šalto vandens kiekis (2 m3 vienam šeimos nariui per mėnesį x 1 eil.)
_____________________________________________________________________________ m3.
4. Šalto vandens kiekis, nuo kurio skaičiuojama kompensacija (faktinis, bet ne didesnis už normatyvinį – 2 arba 3 eil.) ____________________________________________________________________ m3.
7. Būste gyvenamąją vietą deklaravusių asmenų bendros vidutinės pajamos per mėnesį
______________________________________________________________________________ Lt.