LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL LICENCIJŲ VERSTIS FARMACINE VEIKLA FORMŲ PATVIRTINIMO

2005 m. sausio 24 d. Nr. V-49

Vilnius

Vadovaudamasis Farmacinės veiklos licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. gruodžio 7 d. nutarimu Nr. 1599 (Žin., 2004, Nr. 178-6587), bei atsižvelgdamas į Europos Komisijos patvirtintą Bendrijos gamybos licencijos bazinę formą:

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Vaistinių preparatų gamybos licencijos formą;

1.2. Vaistinių preparatų importo licencijos formą;

1.3. Tiriamųjų vaistinių preparatų gamybos licencijos formą;

1.4. Tiriamųjų vaistinių preparatų importo licencijos formą;

1.5. Vaistinių preparatų didmeninio platinimo licencijos formą;

1.6. Licencijos vaistinės veiklai formą;

1.7. Licencijos gamybinės vaistinės veiklai formą;

1.8. Farmacinių atliekų tvarkymo licencijos, išskyrus šalinimą, formą.

2. Pavedu:

2.1. Farmacinės veiklos bei veiklos, susijusios su narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, taip pat narkotinių ir psichotropinių medžiagų pirmtakais (prekursoriais), licencijavimo komisijai pildyti licencijų formas, įrašant reikalingus rekvizitus;

2.2. įsakymo vykdymą kontroliuoti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos sekretoriui pagal administruojamą sritį.

3. Licencija nelaminuojama.

4. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gegužės 3 d. įsakymą Nr. V-316 „Dėl vaistinių preparatų gamybos ir vaistinių preparatų didmeninio platinimo licencijų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 67-2358).

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS ŽILVINAS PADAIGA

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2005 m. sausio 24 d. įsakymu

Nr. V-49

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

(adresas, telefonas, faksas, el. pašto adresas)

VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJA

___________Nr.___

(data)

Licencijos turėtojas

________________________________________________________________________________

(pavadinimas, teisinė forma)

Gamybos vieta

________________________________________________________________________________

(adresas)

Licencijos turėtojo buveinė

________________________________________________________________________________

(adresas, kodas, registras)

Licencijos taikymo sritis

1 priedas

Licencijos išdavimo teisinis pagrindas

Lietuvos Respublikos farmacinės veiklos įstatymas (Žin., 1991, Nr. 6-161)

LICENCIJOS PRIEDAI: 1-7

Sveikatos apsaugos ministras A. V. ____________________ ____________________

ar jo įgalioto asmens pareigų (parašas) (vardas ir pavardė)

pavadinimas

______________

Vaistinių preparatų gamybos licencijos

1 priedas

(Vaistinių preparatų gamybos licencijos pirmo priedo formos pavyzdys)

VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJOS Nr.___

PIRMAS PRIEDAS

Licencijos objektas: Žmonėms skirti vaistiniai preparatai

Veikliosios vaistinės medžiagos

1.	Gamybos procesai
1.1.	Pradinių medžiagų įsigijimas
1.2.	Produktų įsigijimas
1.3.	Gamyba
1.4.	Išleidimo kokybės kontrolė
1.5.	Laikymas
1.6.	Platinimas
1.7.	Gamybos procesų kontrolė
2.	Gamybos pobūdis
2.1.	Sterilūs preparatai
	2.1.1. didelio tūrio skystosios farmacinės formos (parenterinės)
	– gaminamos aseptinėmis sąlygomis
	– gaminamos sterilizuojant karščiu
	2.1.2. mažo tūrio skystosios farmacinės formos (parenterinės)
	– gaminamos aseptinėmis sąlygomis
	– gaminamos sterilizuojant karščiu
	– akių lašai
	2.1.3. minkštosios farmacinės formos
	2.1.4. kietosios farmacinės formos
	– gaminamos pripildymo būdu
	– gaminamos džiovinant šalčiu (liofilizuojant)
2.2.	Nesterilūs preparatai
	2.2.1. skystosios farmacinės formos
	2.2.2. minkštosios farmacinės formos
	2.2.3. kietosios farmacinės formos
	-gaminamos vienadozės formos (tabletės, kapsulės, supozitorijos, ovulės)
	-gaminamos daugiadozės formos (milteliai, granulės)
2.3.	Biologiniai vaistiniai preparatai
	2.3.1. vakcinos
	2.3.2. serumai
	2.3.3. kraujo preparatai
	2.3.4. kiti (pvz. hormonai, žmoginės ar gyvūninės kilmės enzimai, genų inžinerijos būdu pagaminti preparatai)
2.4.	Kiti preparatai
2.5.	Tik pakavimas, ženklinimas
	2.5.1. skystųjų farmacinių formų
	2.5.2. minkštųjų farmacinių formų
	2.5.3. kietųjų farmacinių formų

______________

Vaistinių preparatų gamybos licencijos

2 priedas

(Vaistinių preparatų gamybos licencijos antro priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJOS Nr.___

ANTRAS PRIEDAS

Juridinio (-ių) asmens (-ų), vykdančio (-ių) sutartinę gamybą, pavadinimas (-ai) ir gamybos vietos adresas (-ai)

________________________________________________________________________________

____________________________________

______________

Vaistinių preparatų gamybos licencijos

3 priedas

(Vaistinių preparatų gamybos licencijos trečio priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJOS Nr.___

TREČIAS PRIEDAS

Juridinio (-ių) asmens (-ų), vykdančio (-ių) laboratorinius tyrimus pagal sutartį, pavadinimas (-ai) ir tyrimų vietos adresas (-ai)

_______________________________________

______________

Vaistinių preparatų gamybos licencijos

4 priedas

(Vaistinių preparatų gamybos licencijos ketvirto priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJOS Nr.___

KETVIRTAS PRIEDAS

Kvalifikuoto (-ų) asmens (-ų) vardas (-ai), pavardė (-ės), pareigos

_________________________________________

______________

Vaistinių preparatų gamybos licencijos

5 priedas

(Vaistinių preparatų gamybos licencijos penkto priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJOS Nr.___

PENKTAS PRIEDAS

Asmens (-ų), atsakingo (-ų) už kokybės kontrolę, vardas (-ai), pavardė (-ės), pareigos

_________________________________________

Asmens (-ų), atsakingo (-ų) už gamybą, vardas (-ai), pavardė (-ės), pareigos

_________________________________________

______________

Vaistinių preparatų gamybos licencijos

6 priedas

(Vaistinių preparatų gamybos licencijos šešto priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJOS Nr.___

ŠEŠTAS PRIEDAS

Tikrinimo, kuriuo remiantis išduota licencija, data

Paskutinio tikrinimo data ir mastas (tikrinimo priežastys ir aprašymas)

_____________________________________

______________

Vaistinių preparatų gamybos licencijos

7 priedas

(Vaistinių preparatų gamybos licencijos septinto priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJOS Nr.___

SEPTINTAS PRIEDAS

Leidžiamų gaminti vaistinių preparatų pavadinimai, stiprumas, forma

_________________________________________________________

Leidžiamų gaminti veikliųjų vaistinių medžiagų pavadinimai

_________________________________________________________

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2005 m. sausio 24 d. įsakymu

Nr. V-49

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

(adresas, telefonas, faksas, el. pašto adresas)

VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJA

___________Nr.___

(data)

Licencijos turėtojas	___________________________________ (pavadinimas, teisinė forma)
Importo vieta	___________________________________ ___________________________________ (adresas)
Licencijos turėtojo buveinė	___________________________________ ___________________________________ (adresas, kodas, registras)
Licencijos taikymo sritis	1 priedas
Licencijos išdavimo teisinis pagrindas	Lietuvos Respublikos farmacinės veiklos įstatymas (Žin., 1991, Nr. 6-161)

LICENCIJOS PRIEDAI: 1-6

Sveikatos apsaugos ministras A. V. ____________________ ____________________

ar jo įgalioto asmens pareigų (parašas) (vardas ir pavardė)

pavadinimas

______________

Vaistinių preparatų importo licencijos

1 priedas

(Vaistinių preparatų importo licencijos pirmo priedo formos pavyzdys)

VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJOS Nr.___

PIRMAS PRIEDAS

Licencijos objektas: Žmonėms skirti vaistiniai preparatai

Veikliosios vaistinės medžiagos

1.	Importo procesai
1.1.	Preparatų įsigijimas
1.2.	Kokybės kontrolė
1.3.	Serijos išleidimas
1.4.	Laikymas vykdant importo procesus
1.5.	Platinimas
1.5.	Procesų kontrolė
2.	Preparatų grupės
2.1.	Sterilūs preparatai
	2.1.1. didelio tūrio (daugiau kaip 100 ml) skystosios farmacinės formos (parenteriniai)
	– gaminamos aseptinėmis sąlygomis
	– gaminamos sterilizuojant karščiu
	2.1.2. mažo tūrio (mažiau kaip 100 ml) skystosios farmacinės formos (parenteriniai)
	– gaminamos aseptinėmis sąlygomis
	– gaminamos sterilizuojant karščiu
	– akių lašai
	2.1.3. minkštosios farmacinės formos
	2.1.4. kietosios farmacinės formos
	– gaminamos pripildymo būdu
	– gaminamos džiovinant šalčiu (liofilizuojant)
2.2.	Nesterilūs preparatai
	2.2.1. skystosios farmacinės formos
	2.2.2. minkštosios farmacinės formos
	2.2.3. kietosios farmacinės formos
	-gaminamos vienadozės formos (tabletės, kapsulės, supozitorijos, ovulės)
	-gaminamos daugiadozės formos (milteliai, granulės)
	2.2.4. medicininės dujos
2.3.	Biologiniai preparatai
	2.3.1. vakcinos
	2.3.2. serumai
	2.3.3. kraujo preparatai
	2.3.4. kiti (pvz. hormonai, žmoginės ar gyvūninės kilmės enzimai, genų inžinerijos būdu pagaminti preparatai)
2.4.	Kiti preparatai

______________

Vaistinių preparatų importo licencijos

2 priedas

(Vaistinių preparatų importo licencijos antro priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJOS Nr.___

ANTRAS PRIEDAS

Juridinio (-ių) asmens (-ų), vykdančio (-ių) laboratorinius tyrimus pagal sutartį, pavadinimas (-ai) ir tyrimų vietos adresas (-ai)

_______________________________________

______________

Vaistinių preparatų importo licencijos

3 priedas

(Vaistinių preparatų importo licencijos trečio priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJOS Nr.___

TREČIAS PRIEDAS

Kvalifikuoto (-ų) asmens (-ų) vardas (-ai), pavardė (-ės), pareigos

_________________________________________

______________

Vaistinių preparatų importo licencijos

4 priedas

(Vaistinių preparatų importo licencijos ketvirto priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJOS Nr.___

KETVIRTAS PRIEDAS

Asmens (-ų), atsakingo (-ų) už kokybės kontrolę, vardas (-ai), pavardė (-ės), pareigos

_________________________________________

______________

Vaistinių preparatų importo licencijos

5 priedas

(Vaistinių preparatų importo licencijos penkto priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJOS Nr.___

PENKTAS PRIEDAS

Tikrinimo, kuriuo remiantis išduota licencija, data

Paskutinio tikrinimo data ir mastas (tikrinimo priežastys ir aprašymas)

______________

Vaistinių preparatų importo licencijos

6 priedas

(Vaistinių preparatų importo licencijos šešto priedo forma)

VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJOS Nr.___

ŠEŠTAS PRIEDAS

Leidžiamų importuoti vaistinių preparatų pavadinimai, stiprumas, forma

_________________________________________________________

Leidžiamų importuoti veikliųjų vaistinių medžiagų pavadinimai

___________________________________________________________

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2005 m. sausio 24 d. įsakymu

Nr. V-49

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

(adresas, telefonas, faksas, el. pašto adresas)

TIRIAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJA

___________Nr.___

(data)

Licencijos turėtojas

________________________________________________________________________________

(pavadinimas, teisinė forma)

Gamybos vieta

________________________________________________________________________________

(adresas)

Licencijos turėtojo buveinė

________________________________________________________________________________

(adresas, kodas, registras)

Licencijos taikymo sritis

1 priedas

Licencijos išdavimo teisinis pagrindas

Lietuvos Respublikos farmacinės veiklos įstatymas (Žin., 1991, Nr. 6-161)

LICENCIJOS PRIEDAI: 1-3

Sveikatos apsaugos ministras A. V. ____________________ ____________________

ar jo įgalioto asmens pareigų (parašas) (vardas ir pavardė)

pavadinimas

______________

Tiriamųjų vaistinių preparatų gamybos

licencijos

1 priedas

(Tiriamųjų vaistinių preparatų gamybos licencijos pirmo priedo formos pavyzdys)

TIRIAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJOS Nr.___

PIRMAS PRIEDAS

Licencijos objektas: Tiriamieji žmonėms skirti vaistiniai preparatai

1.	Gamybos procesai
1.1.	Pradinių medžiagų/produktų įsigijimas
1.2.	Gamyba
1.3.	Pakavimas
	1.3.1. pakavimas į vidinę pakuotę
	1.3.2. pakavimas į išorinę pakuotę
1.4.	Kodavimas
1.5.	Kokybės kontrolė
1.6.	Serijos išleidimas
1.7.	Laikymas vykdant gamybos procesus
1.5.	Gamybos procesų kontrolė
2.	Preparatų grupės
2.1.	Biologiniai vaistiniai preparatai
	2.1.1. kraujo preparatai
	2.1.2. imunologiniai preparatai
	2.1.3. ląstelių terapijos vaistiniai preparatai
	2.1.4. genų terapijos vaistiniai preparatai
	2.1.5. rekombinantiniai DNR preparatai.
	2.1.6. žmoginės ar gyvūninės kilmės medžiagos
2.2.	Vaistiniai preparatai, kurių sudėtyje yra cheminių veikliųjų medžiagų
2.3.	Augaliniai preparatai
2.4.	Homeopatiniai preparatai
2.5.	Radiofarmaciniai preparatai
2.6.	Kiti preparatai
3.	Preparatų farmacinės formos
3.1.	Geriamosios formos
	3.1.1. skystosios
	3.1.2. minkštosios
	3.1.3. kietosios
	3.1.4. kitos
3.2.	Parenterinės formos
3.3.	Kitos formos

______________

Tiriamųjų vaistinių preparatų gamybos

licencijos

2 priedas

(Tiriamųjų vaistinių preparatų gamybos licencijos antro priedo forma)

TIRIAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJOS Nr.___

ANTRAS PRIEDAS

Kvalifikuoto (-ų) asmens (-ų) vardas (-ai), pavardė (-ės), pareigos

_________________________________________

______________

Tiriamųjų vaistinių preparatų gamybos

licencijos

3 priedas

(Tiriamųjų vaistinių preparatų gamybos licencijos trečio priedo forma)

TIRIAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ GAMYBOS LICENCIJOS Nr.___

TREČIAS PRIEDAS

Tikrinimo, kuriuo remiantis išduota licencija, data

Paskutinio tikrinimo data ir mastas (tikrinimo priežastys ir aprašymas)

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2005 m. sausio 24 d. įsakymu

Nr. V-49

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

(adresas, telefonas, faksas, el. pašto adresas)

TIRIAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJA

___________Nr.___

(data)

Licencijos turėtojas

___________________________________

(pavadinimas, teisinė forma)

Importo vieta

___________________________________

(adresas)

Licencijos turėtojo buveinė

___________________________________

(adresas, kodas, registras)

Licencijos taikymo sritis

1 priedas

Licencijos išdavimo teisinis pagrindas

Lietuvos Respublikos farmacinės veiklos įstatymas (Žin., 1991, Nr. 6-161)

LICENCIJOS PRIEDAI: 1-3

Sveikatos apsaugos ministras A. V. ____________________ ____________________

ar jo įgalioto asmens pareigų (parašas) (vardas ir pavardė)

pavadinimas

______________

Tiriamųjų vaistinių preparatų importo

licencijos

1 priedas

(Tiriamųjų vaistinių preparatų importo licencijos pirmo priedo formos pavyzdys)

TIRIAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJOS Nr.___

PIRMAS PRIEDAS

Licencijos objektas: Tiriamieji žmonėms skirti vaistiniai preparatai

1.	Importo procesai
1.1.	Preparatų įsigijimas
1.2.	Kokybės kontrolė
1.3.	Serijos išleidimas
1.4.	Laikymas vykdant importo procesus
1.5.	Procesų kontrolė
2.	Preparatų grupės
2.1.	Preparatai, kurių sudėtyje yra biologinių veikliųjų medžiagų
	2.1.1. kraujo preparatai
	2.1.2. imunologiniai preparatai
	2.1.3. ląstelių terapijos vaistiniai preparatai
	2.1.4. genų terapijos vaistiniai preparatai
	2.1.5. rekombinantiniai DNR preparatai
	2.1.6. preparatai, kurių sudėtyje yra ekstrahuotų žmoginės ar gyvūninės kilmės medžiagų
2.2.	Vaistiniai preparatai, kurių sudėtyje yra cheminių veikliųjų medžiagų
2.3.	Augaliniai preparatai
2.4.	Homeopatiniai preparatai
2.5.	Radiofarmaciniai preparatai
2.6.	Kiti preparatai
3.	Preparatų farmacinės formos
3.1.	Geriamosios formos
	3.1.1. skystosios
	3.1.2. minkštosios
	3.1.3. kietosios
	3.1.4. kitos
3.2.	Parenterinės formos
3.3.	Kitos formos

______________

Tiriamųjų vaistinių preparatų importo

licencijos

2 priedas

(Tiriamųjų vaistinių preparatų importo licencijos antro priedo forma)

TIRIAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJOS Nr.___

ANTRAS PRIEDAS

Kvalifikuoto (-ų) asmens (-ų) vardas (-ai), pavardė (-ės), pareigos

_________________________________________

______________

Tiriamųjų vaistinių preparatų importo

licencijos

3 priedas

(Tiriamųjų vaistinių preparatų importo licencijos trečio priedo forma)

TIRIAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ IMPORTO LICENCIJOS Nr.___

TREČIAS PRIEDAS

Tikrinimo, kuriuo remiantis išduota licencija, data

Paskutinio tikrinimo data ir mastas (tikrinimo priežastys ir aprašymas)

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2005 m. sausio 24 d. įsakymu

Nr. V-49

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

(adresas, telefonas, faksas, el. pašto adresas)

VAISTINIŲ PREPARATŲ DIDMENINIO PLATINIMO LICENCIJA

___________Nr.___

(data)

Licencijos turėtojas

________________________________________________________________________________

(pavadinimas, teisinė forma)

Platinimo vieta (-os)

________________________________________________________________________________

(adresas (-ai))

Licencijos turėtojo buveinė

________________________________________________________________________________

(adresas, kodas, registras)

Licencijos objektas

Žmonėms skirti vaistiniai preparatai

Veikliosios vaistinės medžiagos

Licencijos išdavimo teisinis pagrindas

Lietuvos Respublikos farmacinės veiklos įstatymas (Žin., 1991, Nr. 6-161)

LICENCIJOS PRIEDAI ___________________

(skaičius)

Sveikatos apsaugos ministras A. V. ____________________ ____________________

ar jo įgalioto asmens pareigų (parašas) (vardas ir pavardė)

pavadinimas

______________

Vaistinių preparatų didmeninio platinimo

licencijos

priedas

(Vaistinių preparatų didmeninio platinimo licencijos priedo formos pavyzdys)

VAISTINIŲ PREPARATŲ DIDMENINIO PLATINIMO LICENCIJOS Nr.___

________________ PRIEDAS

(priedo numeris žodžiu)

(platinimo vietos adresas)

1.	Platinamų preparatų grupės
1.1.	Preparatai, saugomi kambario temperatūroje (16-25 °C)
1.2.	Preparatai, saugomi (9-15 °C) vėsiai
1.3.	Preparatai, saugomi (2-8 °C) šaltai
1.4.	Preparatai, saugomi specialaus temperatūros režimo patalpoje
1.5.	Biologiniai preparatai
	1.5.1. vakcinos
	1.5.2. serumai
	1.5.3. kraujo preparatai
	1.5.4. kiti (pvz., hormonai, iš žmogaus ar gyvūninės kilmės enzimai, genų inžinerijos būdu pagaminti preparatai)
1.6.	Homeopatiniai preparatai
1.7.	Medicininės dujos
1.8.	Radiofarmaciniai preparatai
1.9.	Tradiciniai augaliniai vaistiniai preparatai
1.10.	Kiti preparatai

2.	Veiklos pobūdis
2.1.	Įsigijimas
2.2.	Laikymas (sandėliavimas)
2.3.	Tiekimas
2.4.	Eksportas

Veikla, vykdoma pagal sutartį

_____________________________________

(sutarties Nr., sutarties vykdytojo pavadinimas)

______________

Vaistinių preparatų didmeninio platinimo

licencijos

priedas

(Vaistinių preparatų didmeninio platinimo licencijos priedo formos pavyzdys)

VAISTINIŲ PREPARATŲ DIDMENINIO PLATINIMO LICENCIJOS Nr.__

_________________ PRIEDO TĘSINYS

(priedo numeris žodžiu)

Tikrinimo, kuriuo remiantis išduota licencija, data

Paskutinio tikrinimo data ir mastas (tikrinimo priežastys ir aprašymas)

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2005 m. sausio 24 d. įsakymu

Nr. V-49

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

(adresas, telefonas, faksas, el. pašto adresas)

LICENCIJA VAISTINĖS VEIKLAI

___________Nr.___

(data)

Licencijos turėtojas

_______________________________________

(pavadinimas, teisinė forma)

Veiklos vieta

_______________________________________

(adresas)

Licencijos turėtojo buveinė

_______________________________________

(adresas, kodas, registras)

Vaistininkas, paskirtas juridinio asmens vadovu

(vardas ir pavardė)

Farmacinės veiklos vadovas nurodytu veiklos adresu

(vardas ir pavardė)

Tikrinimo, kuriuo remiantis išduota licencija, data

Paskutinio tikrinimo data ir mastas (tikrinimo priežastys ir aprašymas)

_______________________________________

Licencijos išdavimo teisinis pagrindas

Lietuvos Respublikos farmacinės veiklos įstatymas (Žin., 1991, Nr. 6-161)

Sveikatos apsaugos ministras A. V. ____________________ ____________________

ar jo įgalioto asmens pareigų (parašas) (vardas ir pavardė)

pavadinimas

______________

Licencijos vaistinės veiklai

priedas

(Licencijos vaistinės veiklai priedo formos pavyzdys)

LICENCIJOS VAISTINĖS VEIKLAI Nr.___

________________ PRIEDAS

(priedo numeris žodžiu)

Licencijos turėtojas

_______________________________________

(pavadinimas, teisinė forma)

Veiklos vieta

_______________________________________

(adresas)

Veiklos pobūdis

Vaistinės veikla

Gamybinės vaistinės veikla

Licencijos turėtojo buveinė

_______________________________________

(adresas, kodas, registras)

Vaistininkas, paskirtas juridinio asmens vadovu

(vardas ir pavardė)

Farmacinės veiklos vadovas nurodytu filialo veiklos adresu

(vardas ir pavardė)

Tikrinimo, kuriuo remiantis išduota licencija, data

Paskutinio tikrinimo data ir mastas (tikrinimo priežastys ir aprašymas)

_______________________________________

Licencijos priedo išdavimo data

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2005 m. sausio 24 d. įsakymu

Nr. V-49

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

(adresas, telefonas, faksas, el. pašto adresas)

LICENCIJA gamybinės VAISTINĖS VEIKLAI

___________Nr.___

(data)

Licencijos turėtojas	_______________________________________ _______________________________________ (pavadinimas, teisinė forma)
Veiklos vieta	_______________________________________ _______________________________________ (adresas)
Licencijos turėtojo buveinė	_______________________________________ _______________________________________ (adresas, kodas, registras)
Vaistininkas, paskirtas juridinio asmens vadovu	(vardas ir pavardė)
Farmacinės veiklos vadovas nurodytu veiklos adresu	(vardas ir pavardė)
Tikrinimo, kuriuo remiantis išduota licencija, data
Paskutinio tikrinimo data ir mastas (tikrinimo priežastys ir aprašymas)	_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
Licencijos išdavimo teisinis pagrindas	Lietuvos Respublikos farmacinės veiklos įstatymas (Žin., 1991, Nr. 6-161)

Sveikatos apsaugos ministras A. V. ____________________ ____________________

ar jo įgalioto asmens pareigų (parašas) (vardas ir pavardė)

pavadinimas

______________

Licencijos gamybinės vaistinės veiklai

priedas

(Licencijos vaistinės veiklai priedo formos pavyzdys)

LICENCIJOS GAMYBINĖS VAISTINĖS VEIKLAI Nr.___

________________ PRIEDAS

(priedo numeris žodžiu)

Licencijos turėtojas

_______________________________________

(pavadinimas, teisinė forma)

Veiklos vieta

_______________________________________

(adresas)

Veiklos pobūdis

Vaistinės veikla

Gamybinės vaistinės veikla

Licencijos turėtojo buveinė

_______________________________________

(adresas, kodas, registras)

Vaistininkas, paskirtas juridinio asmens vadovu

(vardas ir pavardė)

Farmacinės veiklos vadovas nurodytu filialo veiklos adresu

(vardas ir pavardė)

Tikrinimo, kuriuo remiantis išduota licencija, data

Paskutinio tikrinimo data ir mastas (tikrinimo priežastys ir aprašymas)

_______________________________________

Licencijos priedo išdavimo data

______________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2005 m. sausio 24 d. įsakymu

Nr. V-49

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

(adresas, telefonas, faksas, el. pašto adresas)

farmacinių atliekų tvarkymo licencijA, išskyrus šalinimą

___________Nr.___

(data)

Licencijos turėtojas

_______________________________________

(pavadinimas, teisinė forma)

Veiklos vieta

_______________________________________

(adresas)

Leidžiamų tvarkyti atliekų kodas

_______________________________________

Licencijos turėtojo buveinė

_______________________________________

(adresas, kodas, registras)

Farmacinės veiklos vadovas nurodytu veiklos adresu

(vardas ir pavardė)

Tikrinimo, kuriuo remiantis išduota licencija, data

Paskutinio tikrinimo data ir mastas (tikrinimo priežastys ir aprašymas)

_______________________________________

Licencijos išdavimo teisinis pagrindas

Lietuvos Respublikos farmacinės veiklos įstatymas (Žin., 1991, Nr. 6-161)

Sveikatos apsaugos ministras A. V. ____________________ ____________________

ar jo įgalioto asmens pareigų (parašas) (vardas ir pavardė)

pavadinimas

______________