CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIAUS

ĮSAKYMAS

DĖL CIVILINĖS AVIACIJOS SPECIALISTŲ SVEIKATOS PAŽYMĖJIMŲ IŠDAVIMO TAISYKLIŲ PAKEITIMO

2011 m. spalio 20 d. Nr. 4R-260

Vilnius

Pakeičiu Civilinės aviacijos specialistų sveikatos pažymėjimų išdavimo taisykles, patvirtintas Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2008 m. spalio 31 d. įsakymu Nr. 4R-215 „Dėl Sveikatos pažymėjimų išdavimo tvarkos“ (Žin., 2008, Nr. 130-5018):

1. Išdėstau 40 punktą taip:

„40. Gavęs informaciją apie 37, 38 ir 39 punktuose nurodytas aplinkybes, AMS turi teisę sustabdyti SP galiojimą arba nustatyti ribojimus. Pirmą kartą nustačius atitinkamą ribojimą, AMG ar AMS privalo surašyti Medicinos standartinį dokumentą (11 priedas), kuris įsegamas į SP savininko asmens bylą (kopija pateikiama kandidatui).“

2. Išdėstau 1, 2, 3, 5, 9 ir 10 priedus nauja redakcija (pridedama)

3. Papildau 11 priedu (pridedama).

Direktorius Kęstutis Auryla

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

1 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

(CAA ženklas)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA

PRAŠYMAS SVEIKATOS PAŽYMĖJIMUI GAUTI

APPLICATION FORM FOR AN AVIATION MEDICAL CERTIFICATE

Atsakykite į visus klausimus. Atsakymus rašykite didžiosiomis raidėmis. Perskaitykite instrukciją, kaip teisingai atsakyti į klausimus. KONFIDENCIALŪS DUOMENYS /Complete this page fully and in block capitals-Refer to instructions pages for details. MEDICAL IN CONFIDENCE

(1) JAA valstybė, į kurios įstaigą kreipiatės /JAA State of licence issue:	(2) Kokios klasės sveikatos pažymėjimą norite gauti /Class of medical certificate applied for 1os /1st £[] 2os /2nd £[] Kitos /Others £[]
(3) Pavardė /Surname:	(4) Anksčiau turėtos pavardės /Previous surname(s):			(12) Prašymas /Application Pirminis /Initial £[] Pratęsti /Atnaujinti /Revalidation/Renewa £[]
(5) Vardas (vardai) /Forenames:	(6) Gimimo data /Date of birth:		(7) Lytis /Sex Vyr. /Male £[] Mot. / Female £[]	(13) Bylos Nr.: /Reference number:
8) Gimimo vieta ir valstybė /Place and country of birth:	(9) Pilietybė /Nationality:			(14) Kokią licenciją norite gauti? /Type of licence applied for:
(10) Pastovios gyvenamosios vietos adresas /Permanent address:	(11) Pašto adresas (jei skiriasi) /Postal address (if different):			(15) Pagrindinės pareigos /Occupation (principal)
Valstybė /Country:				(16) Darbdavys /Employer
Telefono Nr. /Telephone No.: Mobiliojo telef. Nr. /Mobile No: El. pašto adresas /e-mail: @	Valstybė /Country: Telefono Nr. /Telephone No:			(17) Kada paskutinį kartą rašėte prašymą sveikatos pažymėjimui gauti? /Last medical examination Data /Date:_______________________ Vieta /Place:
(18) Kokią licenciją turite (tipas)? /Aviation licence(s) held (type): Licencijos Nr. /Licence number: Valstybė, išdavusi licenciją /State of issue:		(19) Licencijoje /SP nurodytos ypatingos būklės /ribojimai /Any Limitations on Licence/Med. Cert. Nėra /No £[] Yra /Yes £[] Apibūdinkite /Details:
(20) Ar kokia nors licencijavimo tarnyba praeityje nepripažino, sustabdė, nutraukė Jūsų sveikatos pažymėjimo galiojimą? /Have you ever had an aviation medical certificate denied, suspended or revoked by any licensing authority? Ne /No £[] Taip /Yes £[] Data /Date:___________________ Valstybė /Country:		(21) Bendrasis skrydžių laikas val. /Flight time hours total:			(22) Skraidytų valandų skaičius po paskutinio sveikatos patikrinimo /Flight time hours since last medical:
Apibūdinkite /Details:		(23) Kokio tipo orlaiviais skraidote šiuo metu /Aircraft presently flown:
(24) Jūsų pilotuojamo orlaivio avarijos / incidentai po paskutinio sveikatos patikrinimo /Any aircraft accident or reported incident since last medical? Ne /No £[] Taip /Yes £[] Data /Date:___________________ Vieta /Place: Apibūdinkite /Details:		(25) Numatomas skrydžių pobūdis /Type of flying intended:
		(26) Skraidote lėktuvais, kurių įgulą sudaro /Present flying activity
		Vienas pilotas /Single pilot				£[]
		Daugiau, kaip vienas pilotas /Multi pilot				£[]
(27) Ar vartojate alkoholį /Do you drink alkohol? £[] Ne /No £[] Taip, nurodykite kiekį /Yes, amount		(28) Ar šiuo metu vartojate vaistus? /Do you currently use any medication? Ne /No £[] Taip /Yes £[] Jei taip, nurodykite vaistų pavadinimą, dozę, gydymo pradžios datą ir priežastį /State drug, dose, date started and why:
(29) Ar rūkote? /Do you smoke tobacco? £[] Ne, niekada /No, never £[] Ne, data, kai metėte rūkyti /No, date stopped:____________________ £[] Taip, nurodykite tipą ir kiekį /Yes, state type and amount:

Bendra ir ligų istorija: Ar sergate arba esate sirgęs viena iš šių ligų? Į kiekvieną klausimą atsakydami įrašykite langeliuose Taip arba Ne.

Pastaba: jeigu sveikatą tikrinatės toje pačioje vietoje, kaip ir praėjusį kartą, pažymėkite tik tuos langelius, kurie susiję su atitinkamu susirgimu, chirurgine intervencija, akių ir kitų organų sveikatos pokyčiais, įvykusiais nuo praėjusio sveikatos patikrinimo. Jei nėra sveikatos pokyčių, įrašykite tai pastabų skyrelyje (Nr. 30). /General and medical history: Do you have, or have you ever had, any of the following? (Please tick).

Note: if revalidating at the same venue as last examination, tick only boxes relating to any medical/surgical/ophthalmic or other events or changes since last examined. If ‚no change‘ state this in ‚Remarks‘.

	Taip Yes	Ne No		Taip Yes	Ne No		Taip Yes	Ne No	Šeimos ligų istorija: /Family history of:	Taip Yes	Ne No
101 Akių ligos, operacijos /Eye trouble/eye operation			112 Nosies, gerklės ligos, kalbos sutrikimai /Nose, throat or speech disorder			123 Maliarija arba kitos tropinės ligos /Malaria, other tropical disease			170 Širdies ligos /Heart disease
102 Nešiojate arba nešiojote akinius ir / ar kontaktinius lęšius /Spectacles and/or			113 Galvos sužalojimas ar smegenų sukrėtimas /Head injury or concussion			124 Teigiamas ŽIV mėginys /A positive HIV test			171 Aukštas kraujo spaudimas /High blood pressure
contact lenses ever worn			114 Dažni ar stiprūs galvos skausmai /Frequent or severe headaches			125 Lytiniu keliu plintančios ligos /Sexually transmitted disease			172 Padidėjęs cholesterolio kiekis kraujuje /High cholesterol level
103 Akinių, kontaktinių lęšių recepto pokyčiai po paskutinio sveikatos patikrinimo /Spectacle/contact lens prescriptions change since			115 Galvos svaigimas ar alpimo priepuoliai /Dizziness or fainting spells			126 Gydymasis ligoninėje /Admission to hospital			173 Epilepsija /Epilepsy
last med. exam.			116 Sąmonės praradimas dėl bet kurios priežasties /Unconsciausness for any reason			127 Kitos ligos arba traumos /Any other illness or injury			174 Psichinės ligos /Mental illness
104 Šienligė, kitos alergijos /Hay fever, other allergy			117 Nervų ligos: insultas, epilepsija, priepuoliai, paralyžius ir kt. /Neurological disorders: stroke, epilepsy, seizure, paralysis etc.			128 Apsilankymas pas gydytoją po paskutinio sveikatos patikrinimo /Visit to medical practitioner since last medical examination			175 Diabetas /Diabetes
105 Astma, plaučių ligos /Asthma, lung disease									176 Tuberkuliozė /Tuberculosis
106 Širdies ir kraujagyslių ligos /Heart or vascular trouble			118 Psichikos ligos, psichologiniai sutrikimai /Psychological/ psychiatric trouble of any sort			129 Draudimo kompanija atsisakė sudaryti su Jumis sveikatos draudimo sutartį /Refusal of life insurance			177 Alergija / astma / egzema /Allergy/ asthma/ eczema
107 Aukštas arba žemas kraujospūdis /High or low blood pressure						130 Nutrauktas, sustabdytas Jūsų licencijos galiojimas /Refusal of flying licence			178 Paveldimos ligos /Inherited disorders
108 Inkstų akmenligė arba kraujo pėdsakai šlapime /Kidney stone or blood in urine			119 Alkoholio, narkotikų, psichotropinių medžiagų vartojimas /Alcohol/drug/substance abuse						179 Glaukoma /Glaucoma
109 Diabetas, hormonų sutrikimai /Diabetes, hormone disorder			120 Mėginimas nusižudyti /Attempted suicide
110 Skrandžio, kepenų ar žarnyno ligos /Stomach, liver or intestinal trouble			121 Būtinas gydymas dėl judėjimo ligos /Motion sickness requiring medication			132 Atleidimas nuo / iš karinės tarnybos dėl sveikatos būklės /Medical rejection from or for military service			Females only:
									150 Ginekologinės ligos, menstruacijų ciklo sutrikimai /Gynaecological, menstrual problems
111 Kurtumas, ausų ligos /Deafness, ear disorder			122 Anemija / pjautuvo tipo ląstelės / kiti kraujo susirgimai /Anaemia/Sickle cell trait/other blood disorders			133 Pensijos arba kompensacijos paskyrimas dėl sužeidimo arba ligos /Award of pension or compensation for injury or illness
									151 Ar esate nėščia? /Are you pregnant?
(30) Pastabos: Jei po paskutinio patikrinimo nėra jokių sveikatos pokyčių, įrašykite tai /Remarks: If previously reported and no change since, so state.
(31) PAREIŠKIMAS: aš tvirtinu, kad, įdėmiai perskaitęs klausimus, pateikiau išsamius ir teisingus duomenis apie save ir nenuslėpiau nė vieno fakto dėl savo sveikatos būklės ir jos pokyčių bei duomenų apie atliktus papildomus tyrimus. Aš suprantu, kad dėl šiame pareiškime pateiktų neteisingų arba klaidinančių faktų apie savo sveikatą, Civilinės aviacijos administracijos Aviacijos medicinos skyrius gali neišduoti man sveikatos pažymėjimo arba gali nutraukti (sustabdyti) jo galiojimą. SUTIKIMAS PATEIKTI MEDICINOS DUOMENIS: aš sutinku pateikti CAA AMS arba jo įgaliotam aviacijos medicinos gydytojui arba kitos valstybės AMS visą informaciją apie mano sveikatos būklę. Aš sutinku, kad, prireikus ir suderinus su CAA AMS, ši informacija būtų pateikta kitoms civilinės aviacijos tarnyboms. Aš sutinku, kad šie medicinos dokumentai ar elektroniniu būdu saugomi duomenys apie mano sveikatą būtų naudojami aviacijos medicinos išvadai padaryti ir kad jie taptų bei išliktų AMS nuosavybe, paliekant man ir mano gydytojui teisę su jais susipažinti, kaip nustatyta įstatymuose. Visuomet laikysiuosi medicinos duomenų konfidencialumo. /DECLARATION: I hereby declare that I have carefully considered the statements made above and to the best of my belief they are complete and correct and that I have not withheld any relevant information or made any misleading statements. I understand that if I have made any false or misleading statements in connection with this application, or fail to release the supporting medical information, the Authority may refuse to grant me a medical certificate or may withdraw any medical certificate granted, without prejudice to any orher action applicable under national law. CONSENT TO RELEASE OF MEDICAL INFORMATION: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any or all attachments to the Aeromedical Section and where necessary the Aeromedical Section of another JAA Member State, recognising that these documents or electronically stored data are to be used for completion of a medical assessment and will become and remain the property of the Authority, providing that I or my physician may have access to them according to national law. Medical Confidentiality will be respected at all times. ----------------------------------- ------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------- Data /Date Tiriamojo parašas /Signature of applicant AMG (liudininko) parašas /Signature of AME (Witness)

_________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

2 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

OTORINOLARINGOLOGO PRANEŠIMAS

Atsakykite į visus klausimus. Atsakymus rašykite didžiosiomis raidėmis. Perskaitykite instrukciją, kaip teisingai atsakyti į klausimus.

KONFIDENCIALŪS DUOMENYS

(1) JAA valstybė, į kurios įstaigą kreipiatės:			(2) Kokios klasės sveikatos pažymėjimą norite gauti: 1 £[] 2 £[] kitos £[]
(3) Pavardė:			(4) Anksčiau turėtos pavardės:			(12) Prašymas
						Pirminis	£[]
						Pratęsti / Atnaujinti	£[]
(5) Vardas (vardai):			(6) Gimimo data:	(7) Lytis:	Vyr. £[]	(13) Bylos Nr.:
					Mot. £[]
(401) SUTIKIMAS PATEIKTI MEDICINOS DUOMENIS: aš sutinku pateikti CAA AMS arba jo įgaliotam aviacijos medicinos gydytojui arba kitos valstybės AMS visą informaciją apie mano sveikatos būklę. Aš sutinku, kad, prireikus ir suderinus su CAA AMS, ši informacija būtų pateikta kitoms civilinės aviacijos tarnyboms. Aš sutinku, kad šie medicinos dokumentai ar elektroniniu būdu saugomi duomenys apie mano sveikatą būtų naudojami aviacijos medicinos išvadai padaryti ir kad jie taptų bei išliktų AMS nuosavybe, paliekant man ir mano gydytojui teisę su jais susipažinti, kaip nustatyta įstatymuose. Visuomet laikysiuosi medicinos duomenų konfidencialumo. ---------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------------------- Data Tiriamojo parašas AMG (liudininko) parašas

(402) Tyrimas:		(403) Otorinolaringologinių ligų istorija:
Pirminis	£[]
Specialus nukreipimas	£[]

Klinikinis tyrimas

Atsakykite į kiekvieną klausimą		Norma			Nenorma	(419) Švaraus tono audiometrija
(404) Galva: veidas, kaklas, plaukuotoji dalis						dB KS (klausos slenkstis)
(405) Burnos ertmė, dantys						Hz		Dešinė ausis							Kairė ausis
(406) Gerklė						250
(407) Nosies landos ir gerklos (įskaitant priekinę rinoskopiją)						500
						1000
(408) Vestibiulinė sistema (įskaitant Rombergo mėginį)						2000
						3000
(409) Kalba						4000
(410) Sinusai						6000
(411) Išorinės klausos landos, ausų būgneliai						8000
(412) Pneumatinė otoskopija
(413) Timpanometrija, įskaitant Valsalve mėginį (pirminio tyrimo metu)
						(420) Audiograma

									o = dešinė				----------- = Oras
									x = Kairė				............... = Kaulas
						dB /
Papildomi tyrimai (jei reikia)	Neatliktas		Norma	Nenorma		KS
						-10
(414) Kalbos audiometrija						0
(415) Užpakalinė rinoskopija						10
(416) EOG, spontaninis ir pozicinis nistagmas						20
						30
(417) Kalorimetrinis arba autorotacinis tyrimas						40
						50
(418) Laringoskopija						60
						70
						80
(421) Otorinolaringologo pastabos ir rekomendacijos:						90
						100
						110
						120
						Hz	250			500	1000	2000		3000		4000	6000	8000

(422) Otorinolaringologo pareiškimas:

Tvirtinu, kad aš (mano vadovaujama gydytojų grupė) asmeniškai ištyriau šiame pranešime įvardytą kandidatą ir šiame pranešime bei jo prieduose esanti informacija išsamiai ir teisingai atspindi visus šio tyrimo metu gautus duomenis.
(423) VIETA: DATA:	Otorinolaringologo vardas, pavardė ir adresas (didžiosiomis raidėmis)	AMG arba gydytojo spaudas su jo Nr.:
Aviacijos medicinos gydytojo parašas:
	Telefono Nr.: Fakso Nr.:

_________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

3 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

OFTALMOLOGO PRANEŠIMAS

Atsakykite į visus klausimus. Atsakymus rašykite didžiosiomis raidėmis. Perskaitykite instrukciją, kaip teisingai atsakyti į klausimus.

KONFIDENCIALŪS DUOMENYS

(1) JAA valstybė, į kurios įstaigą kreipiatės:	(2) Kokios klasės sveikatos pažymėjimą norite gauti: 1 £[] 2 £[] kitos £[]
(3) Pavardė:	(4) Anksčiau turėtos pavardės:			(12) Prašymas
				Pirminis	£[]
				Pratęsti / Atnaujinti	£[]
(5) Vardas (vardai):	(6) Gimimo data:	(7) Lytis:		(13) Bylos Nr.:
		Vyr.	£[]
		Mot.	£[]
(8) Gimimo vieta ir valstybė:	(9) Pilietybė:			(14) Kokią licenciją norite gauti?
(301) SUTIKIMAS PATEIKTI MEDICINOS DUOMENIS: aš sutinku pateikti CAA AMS arba jo įgaliotam aviacijos medicinos gydytojui arba kitos valstybės AMS visą informaciją apie mano sveikatos būklę. Aš sutinku, kad, prireikus ir suderinus su CAA AMS, ši informacija būtų pateikta kitoms civilinės aviacijos tarnyboms. Aš sutinku, kad šie medicinos dokumentai ar elektroniniu būdu saugomi duomenys apie mano sveikatą būtų naudojami aviacijos medicinos išvadai padaryti ir kad jie taptų bei išliktų AMS nuosavybe, paliekant man ir mano gydytojui teisę su jais susipažinti, kaip nustatyta įstatymuose. Visuomet laikysiuosi medicinos duomenų konfidencialumo. ----------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------------------- Data Tiriamojo parašas AMG (liudininko) parašas

(302) Tyrimas:

(303) Akių ligų istorija:

Pirminis

£[]

Atnaujinti / Pratęsti

£[]

Specialus nukreipimas

£[]

Klinikinis tyrimas

Rega

Atsakykite į kiekvieną klausimą

Norma

Nenorma

(314) Tolimoji rega 5-6 m atstumu

Nekoreguota Akiniai Kont. lęšiai

(304) Akys: bendra apžiūra, vokai

Dešinė akis

Koreguota iki

(305) Akys: apžiūra plyšine lempa, oftalmoskopija

Kairė akis

Koreguota iki

Abi akys

Koreguota iki

(306) Akių padėtis ir judesiai

(315) Vidutinė rega 1 m atstumu

Nekoreguota Akiniai Kont. lęšiai

(307) Akiplotis (konfrontacija)

Dešinė akis

Koreguota iki

(308) Vyzdžių refleksai

Kairė akis

Koreguota iki

(309) Akių dugnas (oftalmoskopija)

Abi akys

Koreguota iki

(310) Konvergencija

(316) Artimoji rega 30-50 cm atstumu

Nekoreguota Akiniai Kont. lęšiai

(311) Akomodacija

Dešinė akis

Koreguota iki

Kairė akis

Koreguota iki

(312) Akių raumenų jėgos sutrikimai (prizmės dioptrijomis)

Abi akys

Koreguota iki

5-6 metrų atstumu

30-50 cm atstumu

Orto

(317) Refrakcija

Sfera

Cilindras

Ašis

Artima

Ezo

Dešinė akis

Egzo

Kairė akis

Hyper

Atliktas akių refrakcijos tyrimas £[]

Duomenys parašyti pagal akinių receptą £[]

Ciklo

Tropija

Taip £[]

Ne £[]

Forija

Taip £[]

Ne £[]

(318) Akiniai

(319) Kontaktiniai lęšiai

Akių fuzijos rezervas:

Neatlikta £[]

Norma £[]

Nenorma £[]

Taip £[]

Ne £[]

Taip £[]

Ne £[]

(313) Spalvų suvokimas

Rūšis:

Pseudo - izochromatinių lentelių tipas:

Lentelių kiekis:

Klaidų kiekis:

(320) Akispūdis

Ar būtinas detalus spalvų suvokimo tyrimas?

Taip £[]

Ne £[]

Dešinė (mmHg)

Kairė (mmHg)

Metodas:

Spalvų suvokimas:

Saugus £[]

Nesaugus £[]

Metodas:

Norma £[]

Nenorma £[]

(321) Oftalmologo pastabos ir rekomendacijos:

(322) Oftalmologo pareiškimas:
Tvirtinu, kad aš (mano vadovaujama gydytojų grupė) asmeniškai ištyriau šiame pranešime įvardytą kandidatą ir šiame pranešime bei jo prieduose esanti informacija išsamiai ir teisingai atspindi visus šio tyrimo metu gautus duomenis.
(323) VIETA: DATA:______________________	Oftalmologo vardas, pavardė ir adresas (didžiosiomis raidėmis):	AMG arba gydytojo spaudas su jo Nr.:
Aviacijos medicinos gydytojo parašas:	Telefono Nr.: Fakso Nr.:

_________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

5 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA

MEDICININĖS IŠVADOS LAPAS

MEDICAL EXAMINATION REPORT

(201) Sveikatos patikrinimas /Examination Category		(202) Ūgis (cm) /Height (cm)	(203) Svoris(kg) /Weight kg)	(204) Akių spalva /Colour Eye	(205) Plaukų spalva /Colour Hair	(206) Kraujospūdis sėdint (mmHg) /Blood pressure-seated (mmHg)		(207) Širdies sisitraukimas poilsio metu /Pulse - resting
Pirminis /Initial	£[]
Pratęsti / Atnaujinti /Reval/Renewal	£[]
Išplėstinis /Extended	£[]					Sistolinis /Systolic	Diastolinis /Diastolic	Dažnis (šspm) /Rate (bpm)	Ritmiškumas /Rhythm Ritmiškas /regular £[] Neritmišk. /irregular £[]
Specialus nukreipimas /Special referral	£[]

Klinikinis tyrimas /Clinical exam:

Atsakykite į kiekvieną klausimą /Check each item	Norma /Normal	Nenorma /Abnormal		Norma /Normal	Nenorma /Abnormal
(208) Galva: veidas, kaklas, plaukuotoji dalis /Head, face, neck, scalp			(218) Pilvas, išvaržos, kepenys, blužnis /Abdomen, hernia, liver, spleen
(209) Burnos ertmė, gerklė, dantys /Mouth, throat, teeth			(219) Tiesioji žarna, išangė /Anus, rectum
(210) Nosis, sinusai /Nose, sinuses			(220) Urogenitalinė sistema /Genito – urinary system
(211) Ausys, ausų būgneliai, jų judrumas /Ears, drums, eardrum motility			(221) Endokrininė sistema /Endocrine system
(212) Akys - priedai ir akiduobės, regos laukai /eyes – orbit & adnexa; visual fields			(222) Viršutinės ir apatinės galūnės ir sąnariai /Upper & lower limbs, joints
(213) Akys – vyzdžiai ir akių dugnas /Eyes – pupils and optic fundi			(223) Stuburas, likusi atramos ir judėjimo sistema /Spine, other musculoskeketal
(214) Akys – judrumas, nistagmas /Eyes – ocular motility; nystagmus			(224) Nervų sistema – refleksai ir kt. /Neurologic – reflexes, etc.
(215) Plaučiai, krūtinės ląsta, krūtys /Lungs, chest, breasts			(225) Psichinė būklė /Psychiatric
(216) Širdis /Heart			(226) Oda, limfos apytakos sistema, ypatingos žymės /Skin, identifying marks and lymphatics
(217) Kraujagyslių sistema /Vascular system			(227) Bendra būklė /General systemic
(228) Pastabos: detalizuokite kiekvieną patologinį radinį, pažymėdami klausimo numerį prieš komentarą /Notes: Describe every abnormal finding. Enter applicable item number before each comment.

Rega /Visual acuity

(229) Tolimoji rega 5-6 m atstumu /Distant vision at 5m /6m					(236) Plaučių funkcija /Pulmonary function		(237) Hemoglobinas /Haemoglobin
	Nekoreguota /Uncorrected		Akiniai /Spectacles	Kont. lęšiai Cont. lenses	FEV1 / FVC_________________?		__________ ________(vnt.) /(unit)
Dešinė akis /Right eye		Koreg. Iki /corr. to			Norma /Normal	£[]	Norma /Normal	£[]
Kairė akis /Left eye		Koreg. Iki /corr. to			Nenorma /Abnormal	£[]	Nenorma /Abnormal	£[]
Abi akys /Both eyes		Koreg. Iki /corr. to

(235) Šlapimo tyrimas /Urinalysis Norma /Normal £[] Nenorma /Abnormal £[]

(230) Vidutinė rega /Intermediate vision

Nekoreguota /Uncorrected

Koreguota /Corrected

Gliukozė /Glucose

Baltymas /Protein

Kraujas /Blood

Kiti /Other

N 14 100 cm atstumu /N 14 at 100 cm

Taip /yes

Ne /No

Taip /Yes

Ne /No

Dešinė akis

/Right eye

_________

Kairė akis

/Left eye

Papildomi tyrimai

/Accompanying Reports

Norma /Normal

Nenorma / Komentarai /Abnormal / Comment

Abi akys

/Both eyes

(238) EKG

/ECG

_______

(239) Audiograma

/Audiogram

231) Artimoji rega

/Near vision

Nekoreguota /Uncorrected

Koreguota

/Corrected

(240) Oftalmologija

/Ophthalmology

N 5 30-50 cm atstumu /N 5 at 30-50 cm

Taip /Yes

/No

Taip

/Yes

/No

(241) Otorinolaringologija

/ORL (ENT)

Dešinė akis /Right eye

(243) Lipidų kiekis kraujuje

/Blood lipids

Kairė akis /Left eye

(244) Plaučių funkciniai mėginiai /Pulmonary function

Abi akys /Both eyes

(246) Kita (kas?)

/Other (What?)

(232) Akiniai

/Glasses

(233) Kontaktiniai lęšiai

/Contact lenses

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

(247) Aviacijos medicinos gydytojo rekomendacija /Aviation medical examiner‘s recommendation

Kandidato vardas, pavardė: Gimimo data:

/Name of applicant /Date of birth

Rūšis:

/Type

Rūšis:

/Type

Refrakcija /Refraction

Sfera /Sph

Cilindras /Cyl

Ašis /Axis

Pridėti, papild.

/Add

_________________________________ ______________

Dešinė akis

/Right eye

Kairė akis

/Left eye

£[] Atitinka /Fit Class _____________klasės reikalavimus

£[] Sveikatos pažymėjimas išduotas pagal įrašytą /Medical certificate issued by undersigned ____________________(kopija pridedama) klasę /(copy attached) class

(313) Spalvų suvokimas /Colour perception

Norma /Normal £[] Nenorma /Abnormal £[]

Pseudo-izochromatinių lentelių tipas /Pseudo-isochromatic plates:

IŠIHAROS (24 lentelės) /ISHIHARA (24 plates)

Lentelių kiekis: Klaidų kiekis:

/No of plates /No of errors

£[] Neatitinka /Unfit class________ klasės reikalavimų (JAR-FCL 3 paragrafas /JAR-FCL 3 paragraph __________________________)

(234) Klausa /Hearing

(kai neatliktas 241 tyrimas /When 241 not performed)

Dešinė ausis /Right ear

Kairė ausis /

Left ear

£[] Reikalingi papildomi tyrimai. Jei taip, nurodykite kodėl ir konsultanto specialybę /Deferred for further evaluation. If yes, why and to whom?:

Šnekamoji kalba 2 metrų atstumu

pasisukus nugara į AMG /Conversational voice test (2m) back turned to examiner

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

(248) Komentarai, draudimai, apribojimai:

/Comments, restrictions, limitations

Audiometrija /Audiometry

500

1000

2000

3000

Dešinė /Right

Kairė /Left

(249) Aviacijos medicinos gydytojo pareiškimas /Medical examiner‘s declaration:

Tvirtinu, kad aš (mano vadovaujama gydytojų grupė) asmeniškai ištyriau šiame pranešime įvardytą kandidatą ir šiame pranešime bei jo prieduose esanti informacija išsamiai ir teisingai atspindi visus šio tyrimo metu gautus duomenis /I hereby certify that I/my AME group have personally examined the applicant named on this medical examination report and that this report with any attachment embodies my findings completely and correctly.

(250) VIETA:

/PLACE

DATA:

/DATE

Aviacijos medicinos gydytojo vardas, pavardė ir adresas (didžiosiomis raidėmis)

/Examiner‘s Name and Address (Block Capitals)

AMG spaudas su AMG Nr.:

/AME Stamp with AME No.

Aviacijos medicinos gydytojo parašas:

/Authorised Medical Examiners Signature

El. adresas:

/E-mail

Telefono Nr.:

/Telephone No.

Fakso Nr.:

/Telefax No.

_________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

9 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

PRANEŠIMAS APIE SVEIKATOS PAŽYMĖJIMO GALIOJIMO SUSTABDYMĄ

KANDIDATAS

Vardas:

Pavardė:

Adresas:

Gimimo data:

Bylos

PRANEŠIMO APIE SVEIKATOS SUTRIKIMĄ DATA:

SVEIKATOS PAŽYMĖJIMO, KURIO GALIOJIMAS SUSTABDOMAS, KLASĖ:

JAR-FCL 3 ARBA Eurokontrolės patvirtinto dokumento „Reikalavimai skrydžių vadovų 3 klasės sveikatos pažymėjimams“ DALIES NR.:

SP GALIOJIMO ATNAUJINIMO SĄLYGOS:

Įvertinus pranešimą apie jūsų sveikatos sutrikimą išaiškėjo, kad jūsų sveikata neatitinka susisiekimo ministro ir sveikatos apsaugos ministro nustatytų reikalavimų. Dėl to yra stabdomas jūsų sveikatos pažymėjimo galiojimas.

Jūs turite teisę prašyti, kad šis sprendimas būtų peržiūrėtas. Turite kreiptis raštu į Civilinės aviacijos administraciją ir prašyti sudaryti pakartotinės peržiūros komisiją.

Be to, sprendimas, kad jūsų sveikata neatitinka nurodytos klasės sveikatos reikalavimų, iškart panaikina jūsų galimybę naudotis licencijoje nurodytomis teisėmis.

DATA:

AMS PARAŠAS:

_________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

10 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

PRANEŠIMAS APIE SVEIKATOS PAŽYMĖJIMO GALIOJIMO NUTRAUKIMĄ

KANDIDATAS

Vardas:

Pavardė:

Adresas:

Gimimo data:

Bylos Nr.:

SVEIKATOS PATIKRINIMO DATA:

SVEIKATOS PAŽYMĖJIMO, KURIO GALIOJIMAS NUTRAUKTAS, KLASĖ:

JAR-FCL 3 ARBA Eurokontrolės patvirtinto dokumento „Reikalavimai skrydžių vadovų 3 klasės sveikatos pažymėjimams“ DALIES NR.:

SP GALIOJIMO NUTRAUKIMO SĄLYGOS:

Įvertinus jūsų prašymą ir nurodyta data atlikto sveikatos patikrinimo duomenis, išaiškėjo, kad jūsų sveikata neatitinka susisiekimo ministro ir sveikatos apsaugos ministro nustatytų reikalavimų. Dėl to jūsų prašymas išduoti nurodytos klasės sveikatos pažymėjimą yra atmestas.

Jūs turite teisę prašyti, kad šis sprendimas būtų peržiūrėtas. Turite kreiptis raštu į Civilinės aviacijos administraciją ir prašyti sudaryti pakartotinės peržiūros komisiją.

Be to, sprendimas, kad jūsų sveikata neatitinka nurodytos klasės sveikatos reikalavimų, iškart panaikina jūsų galimybę naudotis licencijoje nurodytomis teisėmis.

DATA:

AMS PARAŠAS:

_________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

11 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA MEDICINOS STANDARTINIS DOKUMENTAS NR. 167

Nuoroda Nr.:

Vardas, pavardė:

PRANEŠIMAS APIE PRADINĮ RIBOJIMO ĮRAŠĄ MEDICINOS PAŽYMĖJIME

AMS buvo pateikta rekomendacija žemiau nurodytą ribojimą (sąlygas ar draudimą) įrašyti jūsų medicinos pažymėjime. Jei jums būtų reikalingas papildomas šio ribojimo išaiškinimas ar patikslinimas, jums reikėtų kreiptis į JAA šalies AMS, kuri išduoda tokius pažymėjimus. Jei nesutiktumėte, kad būtų taikomas toks ribojimas, jūs turėtumėte raštu kreiptis į tą patį AMS dėl ribojimo pakartotinio vertinimo. Jei jus netenkinantį sprendimą priėmė AMS, jums bus pranešta apie tvarką, kad būtų atliktas tolesnis patikrinimas.

NUSTATYTAS RIBOJIMAS:

(Ribojimo Nr., kodas, formuluotė)

PAAIŠKINIMAS:

Data:

AMG parašas:

AMG Nr.:

_________________