LIETUVOS BANKO VALDYBOS

N U T A R I M A S

DĖL KREDITO ĮSTAIGOS VADOVO ANKETOS FORMOS

2004 m. birželio 17 d. Nr. 106

Vilnius

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos Lietuvos banko įstatymo (Žin., 1994, Nr. 99-1957; 2001, Nr. 28-890) 9 straipsniu, Lietuvos banko valdyba nutaria:

1. Patvirtinti kredito įstaigos vadovo anketos formą (pridedama).

2. Pripažinti netekusiais galios Lietuvos banko valdybos 1993 m. liepos 1 d. protokolu Nr. 22 patvirtintų Komercinių (akcinių) bankų, jų padalinių steigimo bei bankų pagrindinio kapitalo padidinimo registravimo taisyklių (Žin., 1993, Nr. 31-720) I skyriaus „Kaip įkurti vietinį banką“ skirsnį „Reikalavimai banko valdybai“ ir 1 priedą.

VALDYBOS PIRMININKO PAVADUOTOJAS

L. E. VALDYBOS PIRMININKO PAREIGAS ARVYDAS KREGŽDĖ

PATVIRTINTA

Lietuvos banko valdybos

2004 m. birželio 17 d. nutarimu Nr. 106

KREDITO ĮSTAIGOS VADOVO ANKETA

(I. Anketos 1 punktas pildomas didžiosiomis raidėmis, tarp žodžių paliekama po vieną laisvą langelį.

II. Anketos punktuose, kur atsakymas gali būti „taip“ arba „ne“, ženklu „X“ pažymimas tinkantis laukelis. Jeigu atsakymas yra „taip“, paliktose laisvose vietose arba lentelėse pateikiama prašoma informacija ir paaiškinimai. Jeigu atsakymas yra „ne“, paliktos laisvos vietos arba lentelės nepildomos.

III. Anketos punktuose, kuriuose prašoma nurodyti datas, datos įrašomos nurodant metus ir mėnesį, pvz., „1990 10 – 1991 03“. Jeigu reikia, gali būti nurodoma tikslesnė data, papildomai nurodant dieną ar dienas, pvz. „1998 10 12–17“ arba „1998 10 25 – 11 03“ ir pan.

IV. Jeigu pildant anketą neužtenka vietos visai norimai informacijai pateikti, gali būti pildomas anketos priedas.)

1. Vardas, pavardė|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

2. Kredito įstaigos pavadinimas.......................................................................................... ...................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Pretenduojamos eiti arba jau einamos pareigos..................................................................................

4. Gimimo data (metai/mėnuo/diena).................................................................... ……..|_|_|_|_|_|_|_|_|

5. Pilietybė………………..................................…..……......................................................................

6. Tikslus gimimo vietos adresas............................................................................................................

................................................................................................................................................................

7. Duomenys iš asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų:

7.1. Asmens kodas:

(pildo Lietuvos Respublikos piliečiai ir asmenys, turintys leidimus nuolat gyventi Lietuvos Respublikoje)

.......................................................................................... ......................................................................

7.2. Paso (asmens tapatybės kortelės) numeris, išrašymo data ir vieta, galiojimo laikas:

(pildo Lietuvos Respublikos piliečiai)

...........................................................................................................................................................

7.3. Leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje numeris, išrašymo data ir vieta, galiojimo laikas:

(pildo asmenys, turintys leidimus laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje)

...........................................................................................................................................................

7.4. Paso, jį atitinkančio kelionės ar kito dokumento numeris, išrašymo data ir vieta, galiojimo laikas:

(pildo užsienio valstybės asmenys)

...........................................................................................................................................................

7.5. Leidimo nuolat gyventi užsienio valstybėje numeris, išrašymo data ir vieta, valstybės pavadinimas, galiojimo laikas:

(pildo asmenys, turintys leidimus nuolat gyventi užsienio valstybėje)

...........................................................................................................................................................

8. Paskutinių 5 metų gyvenamosios vietos adresai, įskaitant dabartinį gyvenamosios vietos adresą......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

9. Korespondencijos adresas............................................................................................................... ...

...........................................................................................................................................................

(10–12 punktuose nurodomi ryšio priemonių numeriai (adresai), kuriais galima darbo metu susisiekti su asmeniu, pateikusiu duomenis anketoje)

10. Telefono Nr. ………….......................................................................................... ..........................

11. Mobiliojo telefono Nr. .................................................................................................... .................

12. Elektroninio pašto adresas........................................................................................... .....................

13. Profesija........................................................................................... .................................................

.......................................................................................... ......................................................................

14. Išsilavinimas (ženklu „X“ pažymimas atitinkamas 14.1–14.5 punktas, kuriame nurodytas įgytas išsilavinimas. Lentelės 1 stulpelyje nurodomas mokymosi įstaigos pavadinimas, 2 stulpelyje – įgytas kvalifikacijos laipsnis (profesinė kvalifikacija), 3 stulpelyje nurodomas mokymosi laikotarpis):

14.1. aukštasis |_| 14.2. nebaigtas aukštasis |_| 14.3. specialusis vidurinis |_|

14.4. vidurinis |_| 14.5. kita |_|

Mokymosi įstaiga	Kvalifikacijos laipsnis (profesinė kvalifikacija)	Mokymosi laikotarpis (pradžia–pabaiga)
1	2	3

15. Ar mokate lietuvių kalbą (jeigu taip, atitinkamame stulpelyje pažymima: labai gerai, gerai, vidutiniškai arba silpnai):

Taip |_| Ne |_|

Kalbu	Skaitau	Rašau
1	2	3

16. Užsienio kalbų mokėjimas (ženklu „X“ pažymimi atitinkami 16.1–16.4 punktai, kuriuose nurodytos mokamos kalbos. 16.5 punkte nurodomos kitos mokamos kalbos. Žymima tuo atveju, jeigu kalbos mokėjimas vertinamas vidutiniškai ir geriau):

16.1. anglų |_| 16.2. vokiečių |_| 16.3. prancūzų |_| 16.4. rusų |_|

16.5. kitos:.........................................................................................................................................

17. Ar kėlėte kvalifikaciją per pastaruosius 5 metus (nurodomi kursai, stažuotės ir pan. Duomenys surašomi atvirkštine chronologine tvarka):

Taip |_| Ne |_|

Organizacija	Tema	Kvalifikacija kelta (pradžia–pabaiga)
1	2	3

18. Ar einate tam tikras pareigas įmonėse, įstaigose ir organizacijose anketos pildymo dieną:

Taip |_| Ne |_|

Įmonės, įstaigos arba organizacijos pavadinimas	Pareigos	Data, nuo kada pradėtos eiti pareigos
1	2	3

19. Darbo veiklos per paskutiniuosius 10 metų aprašymas (nurodoma atvirkštine chronologine tvarka be 18 punkte minėtos informacijos):

Įmonės, įstaigos ar organizacijos pavadinimas	Eitų pareigų pavadinimas	Pareigos eitos (pradžia–pabaiga)	Priežastys, dėl kurių nustota eiti pareigas
1	2	3	4

20. Ar juridiniam asmeniui, kurio dalyvis, vadovas Jūs buvote arba tebesate, buvo pritaikytos įstatymų nustatytos sankcijos (poveikio priemonės) (nurodomas juridinio asmens pavadinimas, buveinės adresas, pareigos, dirbtas laikas, turėta juridinio asmens įstatinio kapitalo (ir) arba balsavimo teisių dalis procentais):

Taip |_| Ne |_|

...........................................................................................................................................................

21. Ar juridinis asmuo, kurio dalyvis, vadovas Jūs buvote, buvo likviduotas dėl bankroto arba teismo sprendimu ar nuosprendžiu kitais įstatymų nustatytais pagrindais, susijusiais su netinkama veikla arba teisės aktų pažeidimais (nurodomas juridinio asmens pavadinimas, buveinės adresas, eitos pareigos, dirbtas laikas, turėta juridinio asmens įstatinio kapitalo (ir) arba balsavimo teisių dalis procentais):

Taip |_| Ne |_|

...........................................................................................................................................................

22. Ar buvote teistas už padarytą nusikaltimą arba baudžiamąjį nusižengimą nepaisant to, ar teistumas išnyko (nurodomi Lietuvos Respublikos ar užsienio valstybės baudžiamojo kodekso ar kito panašaus užsienio valstybės įstatymo straipsniai, pagal kuriuos asmuo buvo teistas; data, kada buvo nuteistas; trumpai aprašoma nusikalstama veika):

Taip |_| Ne |_|

...........................................................................................................................................................

23. Ar buvote baustas administracinėmis, drausminėmis nuobaudomis ir ar buvo taikytos kitos įstatymų nustatytos sankcijos (poveikio) priemonės už įstatymų ar kitų teisės aktų, reglamentuojančių finansinių paslaugų teikimą ir finansų įstaigų veiklą, nuostatų pažeidimą (nurodomi padaryti administracinės teisės pažeidimai, nustatyti Lietuvos Respublikos ir (ar) atitinkamuose užsienio valstybių teisės aktuose; trumpai aprašomas pažeidimas, nurodoma pažeidimo padarymo data ir taikytos nuobaudos):

Taip |_| Ne |_|

...........................................................................................................................................................

24. Ar buvote atleistas iš einamų pareigų dėl darbo drausmės ar (ir) kitokių pažeidimų (nurodomi juridinių asmenų, kur asmuo buvo atleistas iš einamų pareigų už darbo drausmės pažeidimus, pavadinimai ir buveinės adresai; pagal kokius Lietuvos Respublikos darbo kodekso ir (ar) kitų įstatymų straipsnius arba atitinkamus užsienio valstybių teisės aktus buvo atleistas; trumpai aprašomi padaryti pažeidimai ir nurodoma atleidimo data):

Taip |_| Ne |_|

...........................................................................................................................................................

25. Ar kada nors kreipėtės vienas arba būdamas susijusių asmenų grupėje dėl leidimo steigti juridinį asmenį, būti juridinio asmens dalyviu, įsigyti ir (ar) valdyti 10 procentų dydžio ar didesnę juridinio asmens įstatinio kapitalo (ir) arba balsavimo teisių dalį gavimo į kurią nors Lietuvos Respublikos ar užsienio valstybės atitinkamą instituciją (aprašomas leidimo, dėl kurio kreiptasi, turinys; nurodomas valstybės, kurioje kreiptasi su prašymu išduoti leidimą, pavadinimas; kaip pateiktas prašymas – asmeniškai ar dalyvaujant grupėje; institucijos, išduodančios leidimą, pavadinimas; priimtas sprendimas dėl prašymo):

Taip |_| Ne |_|

...........................................................................................................................................................

26. Ar kada nors Jums, kai turėjote juridinio asmens įstatinio kapitalo (ir) arba balsavimo teisių dalį, buvo sustabdyta ir (arba) atšaukta balsavimo teisė (nurodomas juridinio asmens pavadinimas, buveinės adresas ir turėta įstatinio kapitalo ir (arba) balsavimo teisių dalis; kada, kurioje valstybėje, kokia institucija priėmė sprendimą):

Taip |_| Ne |_|

...........................................................................................................................................................

27. Ar turite įgiję teisių į juridinio asmens įstatinio kapitalo (ir) arba balsavimo teisių dalį Jūs, taip pat Jūsų sutuoktinis (sugyventinis), tėvai, vaikai, broliai, seserys; sutuoktinio (sugyventinio) broliai, seserys:

Taip |_| Ne |_|

Asmens vardas, pavardė ir giminystės ryšys	Juridinio asmens pavadinimas ir buveinės adresas	Turimų teisių į įstatinį kapitalą (ir) arba balsavimo teisių dalį dydis nominaliąja verte ir procentais
1	2	3

28. Ar turite privačių interesų kredito įstaigoje (nurodykite prašomus duomenis apie privačius interesus kredito įstaigoje. Privatūs interesai kredito įstaigoje – asmens, pildančio anketą (jo atstovaujamo ar su juo bet kokiais kitais ryšiais susijusio fizinio ar juridinio asmens), asmeninis turtinis ar neturtinis suinteresuotumas, galintis turėti ar turintis įtakos kredito įstaigos veiklai ir valdymui. Jeigu privatūs interesai kredito įstaigoje nesusiję su trečiaisiais asmenimis, pildomas tik 3 stulpelis).

Taip |_| Ne |_|

Pavadinimas juridinio asmens ir (ar) fizinio asmens, kurio atžvilgiu pasireiškia privatus interesas, vardas, pavardė	Ryšio su asmeniu, dėl kurio pasireiškia privatus interesas, apibūdinimas	Turtinio ir (ar) neturtinio privataus intereso kredito įstaigoje aprašymas
1	2	3

29. Ar turite finansinių įsipareigojimų (prievolių) kredito įstaigai, kurios vadovu pretenduojate tapti (esate):

Taip |_| Ne |_|

Finansinių įsipareigojimų (prievolių) aprašymas	Suma Lt
1	2

30. Ar kada nors kompetentingos Lietuvos Respublikos ar užsienio valstybės institucijos vertino Jūsų reputaciją, taip pat įgytą kvalifikaciją arba patirtį (nurodoma kada, kurioje valstybėje, kokia institucija tai vertino, koks buvo vertinimo tikslas, vertinimo rezultatai):

Taip |_| Ne |_|

...........................................................................................................................................................

31. Ar piktnaudžiaujate psichotropinėmis, narkotinėmis, toksinėmis medžiagomis ar alkoholiu:

Taip |_| Ne |_|

...........................................................................................................................................................

32. Ar anketa turi priedą su paaiškinimais arba papildoma informacija (jeigu atsakymas „taip“, 33 punkte nurodomas priedo lapų skaičius):

Taip |_| Ne |_|

33. Prie anketos pridedamas priedas, |_|_|.

(lapų skaičius)

34. Aš, žemiau pasirašęs, patvirtinu, kad anketoje ir pridedamuose jos prieduose pateikta visa reikalaujama informacija bei duomenys yra išsamūs ir teisingi. Esu pasiruošęs pateikti bet kokius kitus duomenis, informaciją ir paaiškinimus, reikalingus Lietuvos bankui. Suprantu, jog Lietuvos bankas Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka gali tikrinti šioje anketoje, taip pat kitus mano pateiktus duomenis ir informaciją ir tam neprieštarauju bei sutinku, kad Lietuvos bankas rinktų visą reikalingą informaciją apie mane, taip pat susijusią su mano asmeniu, įskaitant duomenis dėl teistumo ir sveikatos. Taip pat žinau ir sutinku, kad Lietuvos bankas, tikrindamas mano Lietuvos bankui pateiktus duomenis ir informaciją, gali pasitelkti patikrinimui atlikti atitinkamas Lietuvos Respublikos ir užsienio valstybių institucijas, kurioms įstatymų nustatyta tvarka gali būti atskleista mano Lietuvos bankui pateikta informacija ir duomenys.

Užpildymo data |_|_|_|_|_|_|_|_|

_________________________________

Asmens, pateikusio duomenis, parašas

______________