LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL PRANEŠIMŲ APIE UŽKREČIAMĄSIAS LIGAS IR JŲ SUKĖLĖJUS FORMŲ PATVIRTINIMO
2009 m. gegužės 27 d. Nr. V-414
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo (Žin., 1996, Nr. 104-2363; 2001, Nr. 112-4069) 3 straipsniu ir įgyvendindamas Lietuvos nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros 2006–2013 metų strategijos įgyvendinimo priemonių 2009–2013 m. plano, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. vasario 18 d. nutarimu Nr. 111 (Žin., 2009, Nr. 22-854), 2.3 punktą:
1. Tvirtinu pridedamas:
1.2. Pranešimo apie nustatytą per orą plintančią užkrečiamąją ligą ir ligą kurios išvengiama skiepijant, formą Nr. 357-4/a;
1.3. Pranešimo apie nustatytą per maistą ir vandenį plintančią užkrečiamąją ligą ir ligą kuria užsikrečiama per aplinką formą Nr. 357-5/a;
1.4. Pranešimo apie nustatytą per kraują ar kitą biologinę medžiagą plintančią infekciją virusinį hepatitą B, C. D formą Nr. 357-6/a:
1.5. Pranešimo apie nustatytą lytiškai plintančią infekciją ŽIV nešiojimą ir ŽIV ligą formą Nr. 357-7/a;
2. Pavedu:
2.1. asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoms nuo 2010 m. sausio 1 d. teikti informaciją apie užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų atvejus užpildant 1 punktu patvirtintas pranešimų formas Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sistemos tvarkytojui Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 14 d. įsakymu Nr. V-19 „Dėl Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sistemos nuostatų ir Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sistemos duomenų saugos nuostatų patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr. 10-366) nustatyta tvarka:
Forma Nr. 357-3/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
____________________________
(įstaigos pavadinimas)
____________________________
(įstaigos duomenys)
____________________________
(adresatas)
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val.
PRANEŠIMAS
APIE NUSTATYTĄ TUBERKULIOZĘ
____________ Nr. ________
(data)
1. Tuberkuliozė (kvėpavimo organų, patvirtinta bakteriologiškai ir histologiškai, miliarinė) (A15 (A15.0 – A15.9), A19)
2. Ekstrapulmoninė tuberkuliozė (A17, A18)
DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ |
|
|
1. |
Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data |
££££ ££ ££ |
2. |
Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris |
Nr. ££££ |
3. |
Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data |
££££ ££ ££ |
4. |
Šis pranešimas yra: |
£ apie naują atvejį £ papildomi duomenys |
5. |
Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga |
įrašyti pavadinimą |
6. |
Adresas |
įrašyti |
7. |
Telefonas, faksas |
įrašyti |
S. |
Gydytojas |
įrašyti vardą, pavardę |
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
|
|
9. |
Ligonio asmens kodas |
£ ££ ££ ££ ££££ |
10. |
Lytis |
£ vyras £ moteris |
11. |
Amžius |
££ m. ££[][] mėn. |
12. |
Gyvenamoji vieta |
£ miestas (seniūnija) (įrašyti) |
|
|
£ rajonas (seniūnija) (įrašyti) £ kaimas /gyvenvietė (įrašyti) |
12.1. |
Gatvės pavadinimas |
įrašyti |
12.2. |
Namo Nr. |
£££ |
12.3. |
Buto Nr. |
£££ |
13. |
Profesija, užsiėmimas |
£ dirba sveikatos priežiūros ar slaugos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ dirba vaikų ugdymo / mokymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą (įrašyti pavadinimą) £ lanko bendrojo lavinimo mokyklą (įrašyti pavadinimą) £ kita (įrašyti) |
14. |
Datos |
|
14.1. |
Buvimo paskutinį kartą darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
££££ ££ ££ |
14.2. |
Susirgimo |
££££ ££ ££ |
14.3. |
Kreipimosi į gydymo įstaigą |
££££ ££ ££ |
14.4. |
Diagnozės nustatymo |
££££ ££ ££ |
14.5. |
Hospitalizavimo |
££££ ££ ££ £ ligonis nehospitalizuotas |
14.6. |
Gydymo pradžios |
££££ ££ ££ |
15. |
Diagnozė |
įrašyti |
15.1. |
Diagnozės šifras pagal TLK-10 |
££££ |
15.2. |
Diagnozė nustatyta: |
£ tik pagal kliniką £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
|
Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: |
|
15.3. |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
15.4. |
Tyrimo metodas |
įrašyti |
15.5. |
Tyrimo rezultatai |
£ M. tuberculosis išskyrimas, išauginant kultūrą iš klinikinės medžiagos £ Rūgštims atsparių bakterijų (RAB) nustatymas |
15.6. |
Atsparumas antibakteriniams preparatams |
£ nustatytas atsparumas antibakteriniams preparatams (įrašyti) |
16. |
Gydymas |
£ Tiesioginio stebėjimo terapija (DOT) £ kita (įrašyti) ££ mėn. gydymo trukmė |
17. |
Atvejo klasifikacija |
|
17.1. |
Pagal ankstesnį gydymą nuo tuberkuliozės |
£ niekada anksčiau negydytas |
£ anksčiau gydytas ££££ metais |
||
17.2. |
Pagal susirgimo lokalizaciją |
£ plaučių tuberkuliozė £ ne plaučių tuberkuliozė |
17.3. |
Pagal laboratorinius kriterijus |
£ neabejotinas (laboratoriškai patvirtintas) £ kitoks nei neabejotinas (laboratoriškai nepatvirtintas) |
18. |
Atvejis nustatytas: |
£ kreipiantis dėl ligos į gydymo įstaigą |
|
|
£ tiriant asmenis, turėjusius kontaktą su ligoniu £ rizikos grupių tyrimo metu £ kita (įrašyti) |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|
19. |
Epidemiologinio tyrimo pradžios data |
££££ ££ ££ |
20. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ pakartotinis |
21. |
Atvejis |
£ vietinis £ įvežtinis (nurodyti šalį) |
22. |
Užsikrėtimo aplinkybės: |
£ nustatytas kontaktas su galinčiu užkrėsti asmeniu £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
23. |
Rizikos faktoriai: |
£ ŽIV teigiamas £ piktnaudžiavimas alkoholiu £ intraveninių narkotikų vartoj imas £ nepakankama mityba £ kita (įrašyti) |
24. |
Ligos baigtis |
£ pasveiko £ nepasveiko £ mirė (nurodyti mirties datą ££££ ££ ££ ) |
25. |
Priemonės židinyje: |
£ligonio izoliavimas £ sąlytį turėjusių asmenų epidemiologinis stebėjimas (nurodyti asmenų skaičių) £ sąlytį turėjusių asmenų tikrinimas (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus tyrimus) £ sąlytį turėjusių asmenų skirta chemoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus vaistus) £ kita (įrašyti) £priemonės židinyje nereikalingos, neatliktos |
26. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
27. |
Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas) |
įrašyti vardą, pavardę |
27.1. |
Telefonas |
įrašyti |
27.2. |
Pranešimo užpildymo data |
££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££min. |
28. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
££££ ££ ££ |
_______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) |
_______________________ (vardas, pavardė) |
Forma Nr. 357-4/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
_____________________________________
(įstaigos pavadinimas)
_____________________________________
(įstaigos duomenys)
________________________
(adresatas)
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val.
PRANEŠIMAS
APIE NUSTATYTĄ PER ORĄ PLINTANČIĄ UŽKREČIAMĄJĄ LIGĄ IR LIGĄ KURIOS IŠVENGIAMA SKIEPIJANT
________________ Nr. ________
(data)
14. Virusinis meningitas [A87 (A87.0 – 87.2, A87.8, A87.9)]
Eil. Nr. |
DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ |
|
|
1. |
Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data |
££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££min. |
|
2. |
Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris |
Nr. ££££ |
|
3. |
Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data |
££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££min. |
|
4. |
Sis pranešimas yra: |
£ apie naują atvejį £ papildomi duomenys |
|
5. |
Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga |
įrašyti pavadinimą |
|
6. |
Adresas |
įrašyti |
|
7. |
Telefonas, faksas |
įrašyti |
|
8. |
Gydytojas |
įrašyti vardą, pavardę |
|
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
|
||
9. |
Ligonio asmens kodas |
£ ££ ££ ££ ££££ |
|
10. |
Lytis |
£ vyras £ moteris |
|
11. |
Amžius |
££ m. ££[][] mėn. |
|
12. |
Gyvenamoji vieta |
£ miestas (seniūnija) (įrašyti) £ rajonas (seniūnija) (įrašyti) £ kaimas / gyvenvietė (įrašyti) |
|
12.1. |
Gatvės pavadinimas |
įrašyti |
|
12.2. |
Namo Nr. |
£££ |
|
12.3. |
Buto Nr. |
£££ |
|
13. |
Profesija, užsiėmimas |
£ dirba sveikatos priežiūros ar slaugos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ dirba vaikų ugdymo / mokymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą (įrašyti pavadinimą) £ lanko bendrojo lavinimo mokyklą (įrašyti pavadinimą) £ kita (įrašyti) |
|
14. |
Datos |
|
|
14.1. |
Buvimo paskutinį kartą darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
££££ ££ ££ |
|
14.2. |
Manomo užsikrėtimo |
££££ ££ ££ |
|
14.3. |
Susirgimo |
££££ ££ ££ |
|
14.4. |
Kreipimosi į gydymo įstaigą |
££££ ££ ££ |
|
14.5. |
Diagnozės nustatymo |
££££ ££ ££ |
|
14.6. |
Hospitalizavimo |
££££ ££ ££ |
|
£ ligonis nehospitalizuotas |
|||
15. |
Diagnozė |
£ difterija £ epideminis parotitas £ B tipo Haemophilus influenzae infekcija £ kokliušas £ meningokokinė infekcija £ pneumokokinė infekcija £ poliomielitas £ raudonukė £ įgimtas raudonukės sindromas £ stabligė (įskaitant naujagimių ir akušerinę stabligę) £ tymai |
|
£ vėjaraupiai |
|||
15.1. |
Diagnozės šifras pagal TLK-10 |
££££ (įrašyti) |
|
15.2. |
Diagnozė nustatyta |
£ tik pagal kliniką £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
|
|
Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: |
|
|
15.3. |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
|
15.4. |
Tyrimo metodas |
įrašyti |
|
15.5. |
Tyrimo rezultatas |
įrašyti |
|
15.6. |
Ligos sukėlėjas, jo tipas (potipis, serogrupė) |
įrašyti |
|
16. |
Atvejis nustatytas |
£ kreipiantis dėl ligos į gydymo įstaigą £ tiriant asmenis, turėjusius kontaktą su ligoniu £ kita (įrašyti) |
|
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
||
17. |
Epidemiologinio tyrimo pradžios data |
££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££min. |
|
18. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ pakartotinis |
|
19. |
Atvejis |
£ vietinis £ įvežtinis (nurodyti šalį) |
|
20. |
Užsikrėtimo aplinkybės ir rizikos |
£ nustatytas sąlytis su galinčiu užsikrėsti asmeniu |
|
|
faktoriai |
£ vaikų priežiūra / lanko vaikų ugdymo įstaigą £ žaizda ar trauma (nurodyti pobūdį) £ susijęs su nėštumu ir gimdymu £ kita (įrašyti) £nežinoma |
|
21. |
Ligonio imunizacijos būklė |
£ skiepytas (nurodyti dozių skaičių paskutinės dozės datą) £ neskiepytas £ nežinoma £ atlikta imunoprofilaktika po galimo užsikrėtimo (nurodyti kokia) |
|
22. |
Ligos baigtis |
£visiškai pasveiko £ liko liekamųjų reiškinių (nurodyti, kokių) £ mirė (nurodyti mirties datą) ££££ ££ ££ ) |
|
23. |
Priemonės židinyje |
£ ligonio izoliavimas £ sąlytį turėjusių asmenų epidemiologinis stebėjimas £ sąlytį turėjusiems asmenims skirta chemoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus vaistus) £ sąlytį turėjusiems asmenims skirta imunoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių) £ sąlytį turėjusių asmenų laboratorinis tyrimas £ kita (įrašyti) £ priemonės židinyje nereikalingos, neatliktos |
|
24. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
|
25. |
Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas) |
įrašyti vardą, pavardę |
|
25.1. |
Telefonas |
įrašyti |
|
25.2. |
Pranešimo užpildymo data |
££££££ ££ ££val. ££min. |
|
26. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
££££££ ££ ££val. ££min. |
_______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) |
_______________________ (vardas, pavardė) |
Forma Nr. 357-5/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
_____________________________________
(įstaigos pavadinimas)
_____________________________________
(įstaigos duomenys)
_______________________
(adresatas)
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val.
PRANEŠIMAS
APIE NUSTATYTĄ PER MAISTĄ IR VANDENĮ PLINTANČIĄ UŽKREČIAMĄJĄ LIGĄ IR LIGĄ, KURIA UŽSIKREČIAMA PER APLINKĄ
_______________ Nr. _________
(data)
1. Amebiazė (A06) |
12. Salmoneliozė (A02) |
2. Botulizmas (A05.1) |
13. Šigeliozė (A03) |
3. Enterohemoraginės E. coli sukelta infekcija (A04.3) |
14. Toksoplazmozė (B58) |
15. Trichineliozė (B75) |
|
4. Giardiazė (A07.1) |
16. Vidurių šiltinė (A01.0) |
5. Jersiniozė (A04.6) |
17. Hepatitas A(B15) |
6. Juodligė (A22) |
18. Hepatitas E(B17.2) |
7. Kampilobakteriozė (A04.5) |
19. Kitos bakterinės, virusinės žarnyno infekcijos ir maisto toksinės infekcijos (A04.0–A04.2, A04.4, A04.8, A04.9, A05, A08, A09) |
8. Kriptosporidiazė (A07.2) |
|
9. Leptospirozė (A27) |
|
10. Listeriozė (A32) |
|
11. Paratifai A, B, C (A01.1–A01.4) |
DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ |
|
|
1. |
Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data |
££££ ££ ££ |
2. |
Pranešimo registravimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje Nr. |
££££ |
3. |
Pranešimo išsiuntimo iš asmens sveikatos priežiūros įstaigos data |
££££ ££ ££ |
4. |
Šis pranešimas yra apie: |
£ naują atvejį £ papildomi duomenys |
5. |
Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga |
įrašyti įstaigos pavadinimą |
6. |
Adresas |
įrašyti |
7. |
Telefonas |
įrašyti |
8. |
Gydytojas |
vardas, pavardė |
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
|
|
9. |
Asmens kodas |
£ ££ ££ ££ ££££ |
10. |
Lytis |
£ vyras £ moteris |
11. |
Amžius |
metai ££, iki 1 metų – mėn. ££ |
12. |
Gyvenamoji vieta |
£ miestas (seniūnija) (įrašyti) £ rajonas (seniūnija) (įrašyti) £ kaimas / gyvenvietė (įrašyti) |
12.1. |
Gatvės pavadinimas |
įrašyti |
12.2. |
Buto Nr. |
£££ |
12.3. |
Namo Nr. |
£££ |
12.4. |
Namas (individualus – 1, daugiabutis – 2, bendrabutis – 3) |
£ įrašyti skaičių |
12.5. |
Telefonas |
££££££££ Įrašyti |
13. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga: |
įrašyti pavadinimą, adresą |
14. |
Profesija / užimtumas: |
£ dirba su maistu £ dirba asmens sveikatos priežiūros įstaigoje £ dirba vaikų ugdymo įstaigoje £ dirba su gyvūnais £ lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą £ lanko bendrojo lavinimo mokyklą £ kita (įrašyti) £ atvykęs (nurodyti šalies pavadinimą) |
15. |
Datos: |
|
15.1. |
Paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
££££ ££ ££ |
15.2. |
Užsikrėtimo |
££££ ££ ££ |
15.3. |
Susirgimo |
££££ ££ ££ |
15.4. |
Kreipimosi į gydymo įstaigą |
££££ ££ ££ |
15.5. |
Diagnozės nustatymo |
££££ ££ ££ |
15.6. |
Hospitalizavimo |
££££ ££ ££ |
16. |
Diagnozė (šifras pagal TLK-10) |
££££ |
16.1. |
Diagnozė patvirtinta: |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
|
Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: |
|
16.2. |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
16.3. |
Tyrimo numeris |
££££ (įrašyti) |
16.4. |
Tyrimo metodas |
įrašyti |
16.5. |
Tyrimo rezultatas |
£ nustatyta sukėlėjo rūšis (įrašyti) £ nustatytas sukėlėjo tipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas, fagotipas ir kt. (įrašyti) £ kita (įrašyti) |
17. |
Infekcijos tipas: |
£ ūmi liga £ besimptomis sukėlėjo nešiojimas £ lėtinė infekcija |
18. |
Atvejis nustatytas: |
£ kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos įstaigą £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ tiriant rizikos asmenų grupę £ profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £ mirus £ kita (įrašyti) |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|
19. |
Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
££££ ££ ££ |
20. |
Susirgimas židinyje: |
£ pirminis £ pakartotinis |
21. |
Užsikrėtimo vieta: |
£ gyvenamoje vietoje £ darbo vietoje £ gydymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ maitinimo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ bendrojo lavinimo mokykloje (įrašyti pavadinimą) £ ikimokyklinio vaikų ugdymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ kūdikių vaikų globos namuose (įrašyti pavadinimą) £ socialinės globos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ užsienyje (įrašyti šalies pavadinimą) £ kitur (įrašyti) £ nežinoma |
22. |
Užsikrėtimo būdas: |
£ nuo sąlyčio su ligoniu / sukėlėjo nešiotoju £ užsikrėtimas susijęs su profesija £ nuo maisto £ nuo geriamo vandens £ nuo rekreacinio vandens £ nuo kontakto su gyvūnu (įrašyti gyvūno rūšį) £ nėštumo / gimdymo metu £ per aplinką £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
23. |
Infekcijos perdavimo veiksniai: |
£ mėsa ir jos produktai (nurodyti mėsos rūšį) £ laukinių gyvūnų mėsa ir jos produktai (nurodyti mėsos rūšį) £vištiena ir jos produktai £ kiaušiniai ir jų produktai £mišrainės / salotos £ žuvis ir jos produktai £ pienas ir jo produktai (įrašyti – žalias, virtas, pasterizuotas) £ kreminiai konditerijos gaminiai £ vaisiai, daržovės, uogos £ gėrimai, sultys £ geriamas vanduo (įrašyti: vandentiekio, šulinio, iš kito šaltinio) £ konservai (daržovių mėsos, grybų), įrašyti £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
24. |
Vartoto maisto pobūdis: |
£ pirktas gatavas prekybos įmonėje (įrašyti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą) £ pirktas iš privataus asmens £ pagamintas, paruoštas namuose £ vartotas žalias, nepasterizuotas £ vartotas apdorotas šiluma £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
25. |
Ligos baigtis |
£ pasveiko |
£ mirė |
||
25.1. |
Mirties data |
££££ ££ ££ |
25.2. |
Mirties priežastis |
įrašyti |
26. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės: |
£ atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas (dezinfekcija, deratizacija) £ maisto kenksmingumo pašalinimas £ vandens kenksmingumo pašalinimas £ izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £ nušalintas nuo maisto tvarkymo, ligonių vaikų priežiūros ir slaugos £ sukėlėjų nešiotojų gydymas £ riziką, sąlytį turėjusių asmenų medicininis stebėjimas, laboratorinis tyrimas £ židinys epidemiologiškai stebimas £ pranešta teritorinei valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai, kitoms institucijoms, žiniasklaidai £ maisto tvarkymo įmonės veikla laikinai nutraukta £ įtariamas maistas išimtas iš prekybos tinklo £ kita (įrašyti) |
27. |
Židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai |
|
27.1. |
Tirtas |
£ maistas £ vanduo £ aplinkos ploviniai £ sąlytį turėjusių asmenų išmatos (įrašyti tirtų asmenų skaičių £££) |
27.2. |
Tyrimo rezultatai |
£ neigiami £ teigiami (įrašyti sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą) |
28. |
Gyvūnų laboratoriniai tyrimai |
|
28.1. |
Koks gyvūnas tirtas |
įrašyti |
28.2. |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
28.3. |
Tyrimo data |
££££ ££ ££ |
28.4. |
Tyrimo metodas |
įrašyti |
28.5. |
Tyrimo rezultatas |
įrašyti |
29. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
30. |
Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos priežiūros specialistas) |
vardas, pavardė |
31. |
Telefonas |
įrašyti |
32. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
££££ ££ ££ |
_______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) |
_______________________ (vardas, pavardė) |
Forma Nr. 357-6/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
_____________________________________
(įstaigos pavadinimas)
_____________________________________
(įstaigos duomenys)
_______________________
(adresatas)
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val.
PRANEŠIMAS APIE NUSTATYTĄ PER KRAUJĄ AR KITĄ BIOLOGINĘ MEDŽIAGĄ PLINTANČIĄ INFEKCIJĄ,
VIRUSINĮ HEPATITĄ B, C, D
_______________ Nr. _____
(data)
6. Hepatito B nešiotojo ūminė delta (super) infekcija (B 17.0)
DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ |
||
1. |
Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data |
|
2. |
Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris |
|
3. |
Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data |
|
4. |
Sis pranešimas yra: |
£ apie naują atvejį £ papildomi duomenys |
5. |
Pranešimą atsiuntusios asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas |
įrašyti įstaigos pavadinimą |
6. |
Adresas |
įrašyti |
7. |
Telefonas, faksas |
įrašyti |
8. |
Gydytojas |
įrašyti vardą, pavardę |
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||
9. |
Ligonio asmens kodas |
|
10. |
Lytis |
£ vyras £ moteris |
11. |
Amžius |
m., iki 1 metų mėn. |
12. |
Telefonas |
|
13. |
Darbovietė |
įrašyti |
14. |
Pareigos |
įrašyti |
15. |
Specialybė |
įrašyti |
16. |
Datos: |
|
16.1. |
Kreipimosi į gydymo įstaigą |
|
16.2. |
Susirgimo |
|
16.3. |
Diagnozės nustatymo |
|
16.4. |
Hospitalizavimo |
|
16.5. |
Galima užsikrėtimo |
nuo iki |
17. |
Diagnozė (šifras pagal TLK-10) |
|
|
|
£ hepatitas B £ hepatitas C £ hepatitas D |
17.1. |
Genotipas |
£ įrašyti __________________________ |
17.2. |
Diagnozė nustatyta remiantis |
£ klinika £ epidemiologiniais duomenimis £ laboratoriniais tyrimais |
17.3. |
Ligos atvejis nustatytas |
£ išaiškinant ligos simptomus £ atliekant tyrimą rizikos grupėje £ tiriant asmenį, kuris turėjo sąlytį su infekuotu žmogumi £ atliekant profilaktinį tyrimą £ atliekant patikrinimą £ mirus £ kitaip (įrašyti) __________________ |
|
Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: |
|
17.4. |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
17.5. |
Tyrimo Nr. |
įrašyti |
17.6. |
Laboratorinių tyrimų metodai |
£ IFA (imunofermentinis) £ PGR (polimerazės grandininė reakcija) £ kiti (įrašyti) ______________________ |
17.7. |
Laboratorinių tyrimų rezultatai |
£HBsAg+ £ anti-HBc IgM+ £ anti-HCV+ £ anti-HDV+ £ nustatyta HBV DNR £ nustatyta HCV RNR £ anti-HAV- £ neigiami £ kiti (įrašyti) _________________ |
18. |
Atvejo apibrėžimas atitinka standartinio atvejo apibrėžimą |
£ taip £ ne |
19. |
Ligos klinikinė eiga |
£ lengva £ vidutinė £ sunki |
20. |
Ligos klinikinės formos |
£ ūmi liga £ besimptomis viruso nešiojimas |
21. |
Ligos baigtis |
£ pasveiko £ liko besimptomiu viruso nešiotoju £ išsivystė lėtinė ligos eiga £ nežinoma £ mirė £ mirties data £ mirties priežastis (įrašyti) ___________ |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
||
22. |
Epidemiologinio tyrimo pradžios data |
|
23. |
Skiepytas nuo B hepatito |
£ taip (3 vakcinos dozės) £ neužbaigtas skiepas (1 ar 2 vakcinos dozės) £ ne £ nežinoma |
24. |
Parenteralinius narkotikus vartoja |
£ taip £ ne £ nežinoma |
25. |
Jei vartoja parenteralinius narkotikus |
£ nuolat £ kartais |
26. |
Kiek metų vartoja parenteralinius narkotikus? |
m. ar mėn. £ nežinoma |
27. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ antrinis £ pakartotinis |
28. |
Rizikos grupės |
|
28.1. |
Ligonis |
£ parenteralinių narkotikų vartotojas £ komercinio sekso darbuotoja £ kalinys £ donoras £ imigrantas £ asocialus asmuo £ kitas (įrašyti) _______________ £ sergantis hemofilija £ kuris gydomas kraujo komponentais ar kraujo preparatais £ kuriam atliekama hemodializė £ kuriam atliekamos kitos invazinės procedūros (įrašyti) _____________ |
28.2. |
Sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojas |
£ gydytojas (įrašyti specialybę) _______ £ operacinės slaugos darbuotojas £ laborantas £ slaugytojas, atliekantis invazines procedūras £ kitas (įrašyti) ____________ |
29. |
Labiausiai tikėtina užsikrėtimo vieta |
£ gyvenamajame būste £ įkalinimo įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) __________________ £ kraujo donorystės įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) _______________ £ privačioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) _____ £ kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje(įrašyti įstaigos pavadinimą) _____ £ kitur (įrašyti) ___________ £ nenustatyta |
30. |
Užsikrėtimo šaltinis |
£ besimptomis viruso nešiotojas £ sergantysis ūmine ligos forma £ sergantysis lėtine ligos forma £ rekonvalescentas £ nenustatytas |
31. |
Labiausiai tikėtinas užsikrėtimo būdas, veiksnys |
|
31.1. |
Lytinių santykių pobūdis |
£ heteroseksualūs lytiniai santykiai £ homoseksualūs lytiniai santykiai £ biseksualūs lytiniai santykiai £ nenustatytas |
31.2. |
Parenteralinių narkotikų vartojimas |
£ |
31.3. |
Perinatalinis |
£ |
31.4. |
Sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų atliktos procedūros |
£ kraujo, jo komponentų ir preparatų perpylimai £ operacijos £ kraujagyslių kateterizavimas £ infuzijos £ injekcijos £ skiepai £ hemodializė £ odontologinės procedūros £ kraujo tyrimai £ endoskopinės procedūros £ punkcija £ biopsija £ akušerinės procedūros £ ginekologinės procedūros £ akupunktūra £ kitos (įrašyti) __________________ |
31.5. |
Profesinės darbuotojų ekspozicijos krauju incidentas |
£ įrašyti ______________________ |
31.6. |
Grožio paslaugos |
£ įrašyti __________________ |
31.7. |
Buitinis (ne lytinis) sąlytis |
£ įrašyti __________________ |
31.8. |
Ne medicinos, ne grožio paslaugų įstaigų darbuotojų atliktos procedūros |
£ įrašyti ______________ |
31.9. |
Neišaiškintas |
£ |
32. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės |
|
32.1. |
Nustatyti higienos pažeidimai |
£ prietaisų (instrumentų) valymo £ prietaisų (instrumentų) dezinfekcijos £ prietaisų (instrumentų) sterilizacijos £ panaudotų aštrių prietaisų (instrumentų), tvarkymo £ darbo su krauju ir / ar su kita potencialiai infekuota biologine medžiaga £ kiti (įrašyti) _______________ |
|
Pranešta įstaigai, kurioje labiausiai |
£ įrašyti __________________ |
32.2. |
tikėtina, kad ligonis galėjo užsikrėsti |
|
32.3. |
Kita informacija, turinti epidemiologinę reikšmę |
£ įrašyti ________________ |
33. |
Gydytojas epidemiologas ar kitas visuomenės sveikatos specialistas, atlikęs epidemiologinį tyrimą |
vardas, pavardė |
33.1. |
Telefonas |
|
33.2. |
Epidemiologinio tyrimo pabaigos data |
|
_______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) |
_______________________ (vardas, pavardė) |
Forma Nr. 357-7/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
_____________________________________
(įstaigos pavadinimas)
_____________________________________
(įstaigos duomenys)
_______________________
(adresatas)
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamąją ligą ir ją sukėlėją valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val.
PRANEŠIMAS
APIE NUSTATYTĄ LYTIŠKAI PLINTANČIĄ INFEKCIJĄ, ŽIV NEŠIOJIMĄ IR ŽIV LIGĄ
________________ Nr. ________
(data)
7. Chlamidijų sukeltos ir lytiškai santykiaujant plintančios ligos (A56)
Eil. Nr. |
DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ |
|||||||||||||||
1. |
Protokolo (F.Nr. 151-9/a) teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje gavimo data |
|
||||||||||||||
2. |
Registracijos Nr. teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje sveikatos centre |
|
||||||||||||||
3. |
Protokolo (F.Nr. 151-9/a) užpildymo ir išsiuntimo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje data |
|
||||||||||||||
4. |
Šis pranešimas yra apie: |
£ naują atvejį £ papildomi duomenys |
||||||||||||||
5. |
Pranešimą atsiuntusios asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas |
įrašyti įstaigos pavadinimą |
||||||||||||||
6. |
Adresas |
įrašyti |
||||||||||||||
7. |
Telefonas, faksas |
įrašyti |
||||||||||||||
8. |
Gydytojas |
vardas, pavardė |
||||||||||||||
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||||||||||||||||
9. |
Ligonio kodas: |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
7 |
8 |
9 |
10 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
1,2 – amžius, 3 – lytis [V,M], 4 – 6 – gyvenamoji vieta (administracinės teritorijos kodas (pridedama), 7–10 – pirmosios dvi ligonio vardo ir pirmosios dvi pavardės raidės
|
|
||||||||||||||
|
||||||||||||||||
10. |
Lytis: |
£ vyras £ moteris |
||||||||||||||
11. |
Amžius: |
metai , iki 1 metų – mėn. |
||||||||||||||
12. |
Socialiai apdraustas: |
£ taip £ ne |
||||||||||||||
13. |
Socialinė grupė: |
£ moksleivis £ studentas £ darbininkas £ tarnautojas £ bedarbis £ benamis £ kita |
||||||||||||||
14 |
Išsilavinimas: |
£ pradinis £ pagrindinis £ vidurinis £ aukštasis |
||||||||||||||
15. |
Rizikos grupė: |
£ nėra £ keliautojas £ narkotikų vartotojas £ komercinio sekso darbuotojas £ kalinys £ jūreivis £ pacientas £ kita (įrašyti) ________________
|
||||||||||||||
16. |
Nuolat gyvena: |
Lietuvos: £ mieste £ kaime £ ne Lietuvoje (šalis, iš kur atvyko ____________) |
||||||||||||||
17. |
Datos: |
|
||||||||||||||
17.1. |
Kreipimosi į gydymo įstaigą |
|
||||||||||||||
17.2. |
Diagnozės nustatymo |
|
||||||||||||||
18. |
Galima užsikrėtimo vieta: |
|
||||||||||||||
18.1. |
Lietuvoje |
££.£ (pažymėti administracinės teritorijos kodą) |
||||||||||||||
18.2. |
Užsikrėtimo Šalis (jei ne Lietuvoje): |
įrašyti _______________________ |
||||||||||||||
19. |
Diagnozė (šifras pagal TLK-10) |
(įrašyti) |
||||||||||||||
19.1. |
Diagnozė nustatyta remiantis: |
£ klinika £ klinika ir laboratoriniais tyrimais £ laboratoriniais tyrimais |
||||||||||||||
19.2. |
Ligos atvejis nustatytas: |
£ ligonis kreipėsi pats £ tiriant profilaktiškai £ tiriant kaip donorą £ stacionare £ laisvės atėmimo vietoje £ tiriant rizikos grupę £ tiriant sąlytį turėjusius asmenis £ stebint nėščiąsias £ tiriant mirusįjį £ kita (įrašyti) _______________ |
||||||||||||||
|
Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: |
|
||||||||||||||
19.3. |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
||||||||||||||
19.4. |
Tyrimo Nr. |
įrašyti |
||||||||||||||
19.5. |
Patvirtinta laboratoriniais tyrimais: |
£ bakteriologiniu £ serologiniu £ antigeno nustatymo £ virusologiniu £ nukleino rūgščių nustatymo £ mikroskopija £ kitų (įrašyti) _______________ |
||||||||||||||
19.6. |
Tyrimo metodas |
įrašyti __________________ |
||||||||||||||
19.7. |
Tyrimo rezultatai |
įrašyti ___________________ |
||||||||||||||
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
|
|||||||||||||||
20. |
Užsikrėtimas: |
£ įgimtas £ įgytas £ buitinis |
||||||||||||||
21. |
Galimas užsikrėtimo būdas: |
£ heteroseksualinis kontaktas £ homoseksualinis kontaktas £ medicininė injekcija, manipuliacija £ kraujo, jo produktų perpylimas £ motina – vaikui £ intraveninių narkotikų vartojimas £ nežinoma £ kita ____________________ |
||||||||||||||
22. |
Tariamas užsikrėtimo šaltinis: |
£ sutuoktinis (-ė), sugyventinis (-ė) £ tėvai £ pažįstamas £ atsitiktinis asmuo £ komercinio sekso darbuotoja (-as) £ nežinoma £ kita (įrašyti) ______________ |
||||||||||||||
23. |
Bent kartą per paskutinius 6 mėn. turėjo lytinių santykių su komercinio sekso darbuotoju: |
£ taip £ ne |
||||||||||||||
24. |
Partnerių skaičius per paskutiniuosius 12 mėn.: |
£ 1 £ 2–3 £ ? 4 £ neturėjo |
||||||||||||||
25. |
Naudojasi prezervatyvais: |
£ visada £ retai £ nesinaudoja |
||||||||||||||
26. |
Sąlytį turėjusių asmenų nustatymas: |
|
||||||||||||||
26.1. |
Sąlytį turėjusių asmenų nustatymas pradėtas: |
£ taip £ ne |
||||||||||||||
26.2. |
Nurodyta sąlytį turėjusių |
£ (įrašyti skaičių) |
||||||||||||||
27. |
Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas) |
vardas, pavardė |
||||||||||||||
28. |
Telefonas |
įrašyti |
||||||||||||||
ADMINISTRACINĖS TERITORIJOS KODAS
01.0 Vilniaus apskritis 01.1. Vilniaus m. 01.2. Šalčininkų r. 01.3. Širvintų r. 01.4. Švenčionių r. 01.5. Trakų r. 01.6. Ukmergės r. 01.7. Vilniaus r. |
02.0. Kauno apskritis 02.1. Kauno m. 02.2. Birštonas 02.3. Jonavos r. 02.4. Kaišiadorių r. 02.5. Kauno r. 02.6. Kėdainių r. 02.7. Prienų r. 02.8. Raseinių r. |
03.0. Klaipėdos apskritis 03.1. Klaipėdos m. 03.2. Palanga 03.3. Neringa 03.4. Klaipėdos r. 03.5. Kretingos r. 03.6. Skuodo r. 03.7. Šilutės r. |
04.0. Šiaulių apskritis 04.1. Šiaulių m. 04.2. Akmenės r. 04.3. Joniškio r. 04.4. Kelmės r. 04.5. Pakruojo r. 04.6. Radviliškio r. 04.7. Šiaulių r. |
05.0. Panevėžio apskritis 05.1. Panevėžio m. 05.2. Biržų r. 05.3. Kupiškio r. 05.4. Panevėžio r. 05.5. Pasvalio r. 05.6. Rokiškio r. |
06.0. Alytaus apskritis 06.1. Druskininkai 06.2. Alytaus r. 06.3. Lazdijų r. 06.4. Varėnos r. |
07.0. Marijampolės apskritis 07.1. Marijampolės r. 07.2. Šakių r. 07.3. Vilkaviškio r. |
08.0. Tauragės apskritis 08.1. Jurbarko r. 08.2. Šilalės r. 08.3. Tauragės r. |
09.0. Telšių apskritis 09.1. Mažeikių r. 09.2. Plungės r. 09.3. Telšių r. |
10.0. Utenos apskritis 10.1. Anykščių r. 10.2. Ignalinos r. 10.3. Molėtų r. 10.4. Utenos r. 10.5. Zarasų r. 10.6. Visagino m. |
11.0. Vidaus reikalų ministerijos padaliniai |
12.0. Krašto apsaugos ministerijos įstaigos |
13.0. Teisingumo ministerijos įstaigos |
14.0. Užsienietis |
|
Forma Nr. 357-8/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
_____________________________________
(įstaigos pavadinimas)
_____________________________________
(įstaigos duomenys)
________________________
(adresatas)
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val.
PRANEŠIMAS
APIE NUSTATYTĄ UŽKREČIAMĄJĄ LIGĄ (ZOONOZĘ)
________________ Nr. ________
(data)
8. Echinokokozė [B67 (B67.0 – B67.9)]
Eil. Nr. |
DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ |
|
1. |
Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data |
££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££min. |
2. |
Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris |
Nr. ££££ |
3. |
Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data |
££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££min. |
4. |
Sis pranešimas yra: |
£ apie naują atvejį £ papildomi duomenys |
5. |
Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga |
įrašyti pavadinimą |
6. |
Adresas |
įrašyti |
7. |
Telefonas, faksas |
įrašyti |
8. |
Gydytojas |
įrašyti vardą, pavardę |
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||
9. |
Ligonio asmens kodas |
£ ££ ££ ££ ££££ |
10. |
Lytis |
£ vyras £ moteris |
11. |
Amžius |
££ m. ££[][] mėn. |
12. |
Gyvenamoji vieta |
£ miestas(seniūnija) (įrašyti) £ rajonas (seniūnija) (įrašyti) £ kaimas / gyvenvietė (įrašyti) |
12.1. |
Gatvės pavadinimas |
įrašyti |
12.2. |
Namo Nr. |
£££ |
12.3. |
Buto Nr. |
£££ |
12.4. |
Namas (individualus – 1, daugiabutis – 2, bendrabutis – 3) |
£ įrašyti skaičių |
13. |
Atvykęs iš kitos šalies |
įrašyti šalies pavadinimą ££££ ££ ££ atvykimo data |
14. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga |
įrašyti pavadinimą adresą įrašyti pareigas |
15. |
Profesija / užimtumas |
£ dirba su gyvūnais £ dirba su maistu £ miškininkas £ medžiotojas £ žemės ūkio darbininkas £ lauko darbininkas (kelininkas, melioratorius, geležinkelininkas, kt.) £ bedarbis £ moksleivis £ studentas £pensininkas £ kita (įrašyti) |
16. |
Datos |
|
16.1. |
Buvimo paskutinį kartą darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
££££ ££ ££ |
16.2. |
Sąlyčio su gyvūnu (ar erke, vabzdžiu) |
££££ ££ ££ |
16.3 |
Manomo užsikrėtimo |
££££ ££ ££ |
16.4. |
Susirgimo |
££££ ££ ££ |
16.5. |
Kreipimosi į gydymo įstaigą |
££££ ££ ££ |
16.6. |
Diagnozės nustatymo |
££££ ££ ££ |
16.7. |
Hospitalizavimo |
££££ ££ ££ |
17. |
Diagnozė (šifras pagal TLK-10) |
££££ (įrašyti) |
17.1. |
Diagnozė nustatyta |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
|
Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai |
|
17.2 |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
17.3. |
Tyrimo numeris |
įrašyti |
17.4. |
Tyrimo metodas |
įrašyti |
17.5. |
Tyrimo rezultatas |
£ nustatyta sukėlėjo rūšis (įrašyti) |
|
|
£ nustatytas sukėlėjo tipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas, fagotipas ir kt. (įrašyti) £ kita (įrašyti) |
18. |
Infekcijos tipas |
£ ūmi liga £ besimptomis sukėlėjo nešiojimas £ lėtinė infekcija |
19. |
Atvejis nustatytas |
£ kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos įstaigą £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ tiriant rizikos asmenų grupę £ profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £ mirus £ kita (įrašyti) |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
||
20. |
Epidemiologinio tyrimo pradžios data |
££££ ££ ££ ££ val. ££min. |
21. |
Susirgimas židinyje |
£ pirminis £ pakartotinis |
22. |
Manoma užsikrėtimo vietovė (miestas, kaimas, seniūnija, kita) |
įrašyti vietovės pavadinimą |
23. |
Manoma užsikrėtimo vieta |
£ gamtoje £ miške £ parke, poilsiavietėje £ gyvenamoje vietoje, namų ūkyje, sode £ darbo vietoje £ maitinimo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ užsienyje (įrašyti šalį) £ kitur (įrašyti) £ nežinoma |
24. |
Užsikrėtimo būdas / aplinkybės |
£ užsikrėtimas susijęs su profesija £ užsikrėtimas susijęs su poilsiu, buvimu gamtoje £ sąlytis su gyvūnais (įrašyti kokiais) £ įkandimas £ įdrėskimas £ apseilėjimas £ erkės įsisiurbimas £ pastebėtas įsisiurbimas £ nepastebėtas (manomas) įsisiurbimas £ per aplinką £ per atvirų vandens telkinių vandenį £ nuo maisto £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
25. |
Pažeidimo lokalizacija |
£ galva £ veidas £ kaklas £ liemuo £ viršutinės galūnės £ apatinės galūnės £ plaštakos £ pirštai £ pėdos £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
26. |
Įtariamas infekcijos šaltinis |
£ mėsa ir jos produktai (nurodyti mėsos rūšį) £ laukinių gyvūnų mėsa ir jos produktai (nurodyti mėsos rūšį) £ gyvūnai £ graužikai £ erkė £ pienas ir jo produktai (nurodyti kokio gyvulio ir kokie produktai) £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
27. |
Vartoto maisto pobūdis |
£ pirktas iš privataus asmens £ pagamintas, paruoštas namuose £ vartotas žalias, nepasterizuotas £ vartotas apdorotas šiluma £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
28. |
Ligos baigtis |
£ pasveiko £ liekamieji reiškiniai £ mirė ££££ ££ ££ mirties data |
29. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės |
|
29.1. |
Priešepideminės priemonės |
£ atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas (dezinfekcija, dezinsekcija, deratizacija) (įrašyti) £ maisto kenksmingumo pašalinimas £ vandens kenksmingumo pašalinimas |
29.2. |
Imunoprofilaktika |
£ vakcinuotas po ekspozicijos £ buvo pasiskiepijęs iki susirgimo (įrašyti dozių skaičių) £ skiltas imunoglobulinas £ paskiepyti gyvūnai židinyje |
30. |
Gyvūnų tyrimai |
|
30.1. |
Kokie gyvūnai tirti |
įrašyti |
30.2. |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
30.3. |
Tyrimo data |
|
30.3. |
Tyrimo metodas |
įrašyti |
30.4. |
Tyrimų rezultatai |
? teigiami ? neigiami ? įrašyti |
31. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
Įrašyti |
32. |
Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas) |
įrašyti vardą, pavardę |
33. |
Telefonas |
įrašyti |
34. |
Pranešimo užpildymo data |
££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££min. |
35. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££min. |
_______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) |
_______________________ (vardas, pavardė) |
Forma Nr. 357-9/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
_____________________________________
(įstaigos pavadinimas)
_____________________________________
(įstaigos duomenys)
_______________________
(adresatas)
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą ypač pavojingą įvežtinę ir retą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 12 val.
PRANEŠIMAS
APIE NUSTATYTĄ YPAČ PAVOJINGĄ ĮVEŽTINĘ IR RETĄ UŽKREČIAMĄJĄ LIGĄ
________________ Nr. ________
(data)
8. Kitos virusinės karštligės, encefalomielitai, encefalitai (A90, A91, A92.0, A92.4, A96.0, A96.1, A98.0, A83.0, A83.1–A83.3, A83.5)
11. Legioneliozė (A48.1, A48.2)
DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ |
||
1. |
Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data |
££££ ££ ££ ££ val. ££min. |
2. |
Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris |
££££ |
3. |
Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje data |
££££ ££ ££ ££ val. ££min. |
4. |
Šis pranešimas yra: |
£ naują atvejį £ papildomi duomenys |
5. |
Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga |
įrašyti įstaigos pavadinimas |
6. |
Adresas |
įrašyti |
7. |
Telefonas |
įrašyti |
8. |
Gydytojas |
vardas, pavardė |
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
||
9. |
Asmens kodas |
£ ££ ££ ££ ££££ |
10. |
Lytis |
£ vyras £ moteris |
11. |
Amžius |
££ m. ££[][] mėn. |
12. |
Gyvenamoji vieta: |
£ miestas(seniūnija) įrašyti £ rajonas (seniūnija) įrašyti £ kaimas / gyvenvietė įrašyti |
12.1. |
Gatvės pavadinimas |
įrašyti |
12.2. |
Namo Nr. |
£££ |
12.3. |
Buto Nr. |
£££ |
12.4. |
Namas (individualus – 1, daugiabutis – 2, bendrabutis 3) |
£ įrašyti skaičių |
13. |
Atvykęs iš kitos šalies |
įrašyti šalies pavadinimą ££££££££ atvykimo data |
14. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga: |
įrašyti pavadinimą adresą |
15. |
Profesija, užimtumas |
£ santechnikas £ miškininkas £ melioratorius £ jūreivis £ keliautojas £ dirba su gyvūnais £ bedarbis £ pensininkas £ kita (įrašyti) |
16. |
Datos |
|
16.1. |
Buvimo paskutinį kartą darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje |
££££ ££ ££ |
16.2. |
Užsikrėtimo |
££££ ££ ££ |
16.3. |
Susirgimo |
££££ ££ ££ |
16.4. |
Kreipimosi į gydymo įstaigą |
££££ ££ ££ |
16.5. |
Diagnozės nustatymo |
££££ ££ ££ |
16.6. |
Hospitalizavimo |
££££ ££ ££ |
17. |
Diagnozė (šifras pagal TLK-10) |
££££ |
17.1. |
Diagnozė nustatyta: |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
|
Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: |
|
17.2. |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
17.3. |
Tyrimo numeris |
įrašyti |
17.4. |
Tyrimo metodas |
įrašyti |
17.5. |
Tyrimo rezultatas |
£ nustatyta sukėlėjo rūšis (įrašyti) £ nustatytas sukėlėjo tipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas, fagotipas ir kt. (įrašyti) £ kita (įrašyti) |
18. |
Infekcijos tipas |
£ ūmi liga |
|
|
£ besimptomis sukėlėjo nešiojimas £ lėtinė infekcija |
19. |
Atvejis nustatytas |
£ kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos įstaigą £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ tiriant rizikos asmenų grupę £ atliekant medicininį karantininį patikrinimą £ mirus £ kita (įrašyti) |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
||
20. |
Epidemiologinis tyrimas pradėtas |
££££ ££ ££ |
21. |
Susirgimas židinyje: |
£ pirminis £ pakartotinis |
22. |
Užsikrėtimo vieta: |
£ gyvenamoje vietoje £ darbo vietoje £ gydymo įstaigoje (nurodyti pavadinimą) £ maitinimo įstaigoje (nurodyti pavadinimą) £ kelionėje £ užsienyje (įrašyti) £ kita £ nežinoma |
23. |
Informacija apie buvusias keliones |
|
23.1. |
Išvykimo iš gyvenamosios vietos data |
££££ ££ ££ |
23.2. |
Grįžimo namo data |
££££ ££ ££ |
23.3. |
Kur lankėsi 2 sav. laikotarpiu prieš ligą. nurodyti miesto ar kaimo teritorijose |
įrašyti |
23.4. |
Viešbučiai ir kt. apgyvendinimo vietos |
įrašyti |
23.5. |
Laikas praleistas manomoje užsikrėtimo vietoje |
įrašyti |
23.6. |
Kelionės tikslas |
įrašyti |
23.7. |
Kelionės organizatorius |
įrašyti |
23.8. |
Kita svarbi informacija |
įrašyti |
24. |
Užsikrėtimo būdas / aplinkybės |
£ nuo sąlyčio su ligoniu / sukėlėjo nešiotoju £ užsikrėtimas susijęs su profesija £ nuo maisto £ nuo geriamo vandens £ nuo sąlyčio su gyvūnu (nurodyti rūšį) £ nuo sąlyčio vabzdžiais (nurodyti rūšį) £ neurochirurginė intervencija £ organų transplantacija £ invazinės procedūros £ per aplinką £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
25. |
Įtariamas infekcijos šaltinis |
£ maisto produktai (įrašyti kokie) £ gyvūnai: smulkieji graužikai, kt. £ vabzdžiai: erkės, uodai, kt. £ ligonio kūno skysčiai, ekskretai £ geriamasis vanduo (įrašyti vandentiekio, šulinio, kita) £ kita (laisvas tekstas) £ nežinoma |
26. |
Vartoto maisto pobūdis |
£ pirktas prekybos įmonėje (įrašyti įsigijimo vietą, įmonės pavadinimą) £ pirktas iš privataus asmens £ paruoštas namuose £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
27. |
Ligos baigtis |
£ pasveiko £ recidyvai £ kita £ mirė ££££ ££ ££mirties data |
28. |
Duomenys apie maliarijos židinį |
|
28.1. |
Sergančių maliarija ligonių skaičius židinyje |
įrašyti |
28.2. |
Maliarijos perdavimo sezonas einamaisiais metais |
££££ ££ ££ pradžia ££££ ££ ££ pabaiga |
28.3. |
Maliarijos uodų rūšis ir skaičius vienoje gyvenamojoje patalpoje ir vienoje pagalbinėje patalpoje |
įrašyti |
28.4. |
Anofelogeniniai vandens telkiniai 3 km spinduliu apie židinį, jų adresas, vandens telkinio paso Nr. , lervų skaitlingumas viename telkinyje |
įrašyti |
29. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės |
|
29.1. |
Prieš epideminės priemonės |
£ sąlytį turėjusių asmenų aktyvus išaiškinimas £ sąlytį turėjusių asmenų medicininis stebėjimas £ sąlytį turėjusių asmenų izoliavimas £ sąlytį turėjusių asmenų laboratorinis tyrimas £ sąlytį turėjusių asmenų chemoprofilaktika £ sąlytį turėjusių asmenų imunoprofilaktika £ sukėlėjų nešiotojų gydymas £ išorinės aplinkos tyrimas £ maisto kenksmingumo pašalinimas £ atliktas privalomas aplinkos kenksmingumo pašalinimas (dezinfekcija, dezinsekcija, deratizacija) £vandens kenksmingumo pašalinimas £ sąlytį turėjusių asmenų nušalinimas nuo darbo maisto tvarkymo, ligonių, vaikų priežiūros ir slaugos įstaigose £ kita (laisvas tekstas) |
29.2. |
Imunoprofilaktika, chemioprofilaktika Ar ligonis vakcinuotas (geltonosios karštligės, choleros, raupų vakcina)? Ar vartojo profilaktiškai priešmaliarinius vaistus |
įrašyti
£ taip £ne |
30. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
31. |
Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas) |
įrašyti vardą pavardę |
32. |
Telefonas |
įrašyti |
33. |
Epidemiologinio tyrimo baigimo data |
££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££min. |
_______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) |
_______________________ (vardas, pavardė) |
Forma Nr. 357-10/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
_____________________________________
(įstaigos pavadinimas)
_____________________________________
(įstaigos duomenys)
_______________________
(adresatas)
Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val.
PRANEŠIMAS
APIE NUSTATYTAS KŪNO DANGŲ INFEKCIJAS IR PARAZITOZES
________________ Nr. ________
(data)
12. Kitos trematodų sukeltos infekcijos (B66)
Eil. Nr. |
DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ |
|
1. |
Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data |
££££ ££ ££ |
2. |
Pranešimo registravimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje Nr. |
££££ |
3. |
Pranešimo išsiuntimo iš asmens sveikatos priežiūros įstaigos data |
££££ ££ ££ |
4. |
Sis pranešimas yra: |
£ apie naują atvejį £ papildomi duomenys |
5. |
Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga |
įrašyti įstaigos pavadinimą |
6. |
Adresas |
įrašyti |
7. |
Telefonas |
įrašyti |
8. |
Gydytojas |
vardas, pavardė |
DUOMENYS APIE LIGONĮ |
|
|
9. |
Asmens kodas |
£ ££ ££ ££ ££££ |
10. |
Lytis: |
£ vyras £ moteris |
11. |
Amžius: |
metai ££, iki 1 metų – mėn. ££ |
12. |
Gyvenamoji vieta: |
£ miestas (seniūnija) (įrašyti) £ rajonas (seniūnija) (įrašyti) £ kaimas / gyvenvietė (įrašyti) |
12.1. |
Gatvės pavadinimas |
įrašyti |
12.2. |
Buto Nr. |
£££ |
12.3. |
Namo Nr. |
£££ |
12.4. |
Namas (individualus – 1, daugiabutis – 2, bendrabutis – 3) |
£ įrašyti skaičių |
12.5. |
Telefonas |
££££££££ Įrašyti |
13. |
Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga: |
įrašyti pavadinimą, adresą |
14. |
Profesija/užimtumas: |
£ dirba su maistu £ dirba vaikų ugdymo įstaigoje £ lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą £ lanko bendrojo lavinimo mokyklą £ kita (įrašyti) |
15. |
Datos: |
|
15.1. |
Užsikrėtimo |
££££ ££ ££ |
15.2. |
Susirgimo |
££££ ££ ££ |
15.3. |
Kreipimosi į gydymo įstaigą |
££££ ££ ££ |
15.4. |
Diagnozės nustatymo |
££££ ££ ££ |
15.5. |
Hospitalizavimo |
££££ ££ ££ |
16. |
Diagnozė (šifras pagal TLK-10) |
|
16.1. |
Diagnozė patvirtinta: |
£ kliniškai £ epidemiologiškai £ laboratoriškai |
|
Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai: |
|
16.2. |
Laboratorijos pavadinimas |
įrašyti |
16.3. |
Tyrimo numeris |
££££ (įrašyti) |
16.4. |
Tyrimo metodas |
įrašyti |
16.5. |
Tyrimo rezultatas |
£ nustatyta sukėlėjo rūšis (įrašyti) £ kita (įrašyti) |
17. |
Infekcijos tipas: |
£ ūmi liga £ besimptomis sukėlėjo nešiojimas £ lėtinė infekcija |
18. |
Atvejis nustatytas: |
£ kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos įstaigą £ tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £ tiriant rizikos asmenų grupę £ profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £ kita (įrašyti) |
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS |
||
19. |
Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data) |
££££ ££ ££ |
20. |
Susirgimas židinyje: |
£ pirminis £ pakartotinis |
21. |
Užsikrėtimo vieta: |
£ gyvenamojoje vietoje £ bendrojo lavinimo mokykloje (įrašyti pavadinimą) £ ikimokyklinio vaikų ugdymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ kūdikių, vaikų globos namuose (įrašyti pavadinimą) £ socialinės globos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £ užsienyje (nurodyti šalį) £ kitur (įrašyti) £ nežinoma |
22. |
Užsikrėtimo būdas: |
£ nuo sąlyčio su ligoniu/sukėlėjo nešiotoju £ per vandenį £ per aplinką £ per maistą (nurodyti) £ kita (įrašyti) £ nežinoma |
23. |
Ligos baigtis |
£ pasveiko £ mirė |
23.1. |
Mirties data |
££££ ££ ££ |
23.2. |
Mirties priežastis |
įrašyti |
24. |
Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės: |
£ sąlytį turėjusių asmenų aktyvus išaiškinimas £ sąlytį turėjusių asmenų medicininis stebėjimas £ izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £ sąlytį turėjusių asmenų laboratorinis tyrimas £ sukėlėjų nešiotojų gydymas £ išorinės aplinkos tyrimas £ utėlėtiems asmenims utėlių naikinimo priemonių taikymas £ informacijos perdavimas Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai £ informacijos teikimas žiniasklaidai £ kita (įrašyti) |
25. |
Židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai |
|
25.1. |
Tirtas |
£ dirvožemis £ vanduo £ aplinkos ploviniai £ sąlytį turėję asmenys (įrašyti tirtų asmenų skaičių £££) |
25.2. |
Tyrimo rezultatai |
£ neigiami £ teigiami (įrašyti sukėlėją, tirto bandinio pavadinimą) |
26. |
Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės |
įrašyti |
27. |
Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos specialistas) |
vardas, pavardė |
28. |
Telefonas |
įrašyti |
29. |
Epidemiologinio tyrimo užbaigimo data |
££££ ££ ££ |
_______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) |
_______________________ (vardas, pavardė) |
Forma Nr. 252-1/a patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2009 m. gegužės 27 d.
įsakymu Nr. V-414
_____________________________________
(įstaigos pavadinimas)
_____________________________________
(įstaigos duomenys)
_______________________
(adresatas)
Asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigų mikrobiologijos laboratorijos, išauginusios registruojamų užkrečiamųjų ligų sukėlėjus arba diagnozę patvirtinusios kitais laboratoriniais tyrimais, užregistruoja pranešimą Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val., o išauginusios ypač pavojingų užkrečiamųjų ligų sukėlėjus – ne vėliau kaip per 12 val.
PRANEŠIMAS
APIE UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ SUKĖLĖJĄ
________________ Nr. ________
(data)
1. DUOMENYS APIE ASMENĮ
|
||||||||||||||
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Diagnozė (pagal TLK – 10 kodą arba klinikiniai požymiai) (įrašyti): __________________ ___________________________________________________
|
||||||||||||||
£ gydomas stacionare, skyriuje (įrašyti) _______________ |
£ gydomas ambulatoriškai |
|||||||||||||
£ tiriamas pagal epidemiologinę būtinybę |
£ tiriamas dėl sąlyčio su sergančiu asmeniu |
|||||||||||||
£ tiriamas dėl kitų priežasčių (įrašyti) ________________________________
|
||||||||||||||
Ėminio paėmimo data _______________ Ėminio pristatymo į laboratoriją data ________________
(metai, mėnuo, diena) (metai, mėnuo, diena)
ir registracijos Nr. _____________
2. PGR, SEROLOGINIAI IR MIKROSKOPINIAI TYRIMAI (pažymėti):
£ PGR |
£ IFA/ELISA |
£ Mikroskopija |
£ TIF |
£ Imunoblotas |
£ Kiti (įrašyti) __________ |
£ NIF |
£ Netiesioginė hemagliutinacija |
|
Serologinių ir mikroskopinių tyrimų gauti rezultatai (įrašyti): _______________________ __________________________________________________________________
|
3. DUOMENYS APIE IŠAUGINTĄ UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ SUKĖLĖJĄ
Mikroorganizmo gentis, rūšis (įrašyti) ________________________________________ |
||
Fagotipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas (įrašyti) _____________________________ |
||
Jautrumas antibiotikams |
£ nustatytas |
£ nenustatytas |
3.1. UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ SUKĖLĖJAS IŠAUGINTAS IŠ:
£ klinikinio bandinio |
£ aplinkos bandinio |
Užkrečiamųjų ligų sukėlėjo išauginimo data (metai, mėnuo, diena) _____________
3.1.1. Duomenys apie mėginį, jeigu užkrečiamųjų ligų sukėlėjus išaugintas iš klinikinio mėginio
Mėginys, iš kurio išaugintas užkrečiamųjų ligų sukėlėjas |
||||
£ kraujas |
£ |
žaizda |
£ |
viršutiniai kvėpavimo takai (įrašyti) ___ |
£ likvoras |
£ |
ausų išskyros |
£ |
apatiniai kvėpavimo takai (įrašyti) ____ |
£ skrandžio turinys |
£ |
akių išskyros |
£ |
lyties organai (įrašyti) ______________ |
£ fekalijos |
£ |
patanatominė medžiaga |
£ |
kiti (įrašyti) ___________________ |
£ šlapimas |
£ |
sinusų punktatas |
|
|
3.1.2. Duomenys apie mėginį, jeigu užkrečiamųjų ligų sukėlėjas išaugintas iš aplinkos mėginio
Mėginys tirtas vykdant: £ kontrolę £ stebėseną £ dėl kitų priežasčių (įrašyti) ______
Mėginys, iš kurio išaugintas užkrečiamųjų ligų sukėlėjas
|
||
£ žalia mėsa, paukštiena, žuvis |
£ kreminiai konditerijos gaminiai |
£ baseinas |
£ pienas ir jo produktai |
£ kiaušiniai ir jų gaminiai |
£ plovinys |
£ kulinarijos gaminiai |
£ geriamasis vanduo |
£ nuotekos |
£ maisto produktai vaikams |
£ atviras vandens telkinys |
£ kiti (įrašyti) |
3.2. UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ SUKĖLĖJO JAUTRUMAS ANTIBIOTIKAMS
(pažymėti antibiotikus, kuriems sukėlėjas buvo atsparus, jautrus ir mažai jautrus)
Antibiotiko pavadinimas |
Žyma apie atsparumą |
Antibiotiko pavadinimas |
Žyma apie atsparumą |
Antibiotiko pavadinimas |
Žyma apie atsparumą |
Amoksicilinas/ klavulaninė r. |
|
Ciprofloksacinas |
|
Piperacilinas |
|
Ampicilinas |
|
Eritromicinas |
|
Tetraciklinas |
|
Cefalotinas |
|
Gentamicinas |
|
Tikarcilinas |
|
Cefazolinas |
|
Imipenemas |
|
Trimetoprimas/ sulfometaksazolis |
|
Cefepimas |
|
Klindamicinas |
|
Vankomicinas |
|
Cefotaksimas |
|
Oksacilinas/meticilinas |
|
|
|
Chloramfenikolis |
|
Penicilinas |
|
|
|
_______________________________________ (pranešimą užpildžiusio asmens pareigos) |
_______________________ (vardas, pavardė) |