LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL PROFESINĖS LIGOS KORTELĖS FORMOS PATVIRTINIMO

2002 m. vasario 1 d. Nr. 68

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. gruodžio 14 d. nutarimu Nr. 1527 patvirtintais Profesinių ligų valstybės registro nuostatais (Žin., 2001, Nr. 106-3817),

iš dalies keičiu sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ (Žin., 1999, Nr. 103-2972) patvirtinto Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo ir saugojimo terminų 264 punktą ir tvirtinu naujos redakcijos apskaitos formą Nr. 362-2/a „Profesinės ligos kortelė“ (pridedama).

Sveikatos apsaugos Ministras                                  Konstantinas Romualdas

                                                                                                                                 Dobrovolskis

__________________________________________

ĮOK

Forma Nr. 362-2/a

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. vasario 1 d. įsakymu Nr. 68

                          (sudarymo vieta)

PROFESINĖS LIGOS KORTELĖ Nr. _______

(saugoma Lietuvos Respublikos profesinių ligų valstybės registre)

________________________________________________

1. Profesinės ligos kortelės užpildymo data
2. Pagrindas                 Profesinės ligos patvirtinimo akto Nr.
(užpildymo data)
3. Profesinės ligos diagnozės pagrindinis kodas ir pavadinimas (nurodytas TLK)
4. Profesinės ligos diagnozės papildomas kodas ir pavadinimas (nurodytas TLK)
5. Profesinės ligos priežasties kodas ir pavadinimas (nurodytas profesinių ligų sąraše)
6. Profesinės ligos diagnozės nustatymo data
7. Sveikatos priežiūros įstaiga, nustačiusi profesinės ligos diagnozę
(pavadinimas, adresas, pašto indeksas, telefonas, faksas, kodas)
8. Profesinė liga įtarta: 1 – profilaktinių sveikatos tikrinimų metu, 2 – kreipimosi dėl susirgimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą metu, 3 – gydymo stacionare metu, 4 – kitaip
9. Ligonio asmens kodas, vardas ir pavardė
10. Ligonio gyvenamoji (deklaruota) vieta (apskritis, savivaldybė, gyvenamoji vietovė)
(pavadinimas ir adresas, kodas)
11. Ligonio pateikta gyvenamoji (kita) vieta (apskritis, savivaldybė, gyvenamoji vietovė)
(pavadinimas ir adresas, kodas)
12. Ligonio užimtumas: 1 – dirba, 2 – nedirba
13. Ligonio išsilavinimas: 1 – pradinis, 2 – pagrindinis, 3 – vidurinis, 4 – specialusis vidurinis, 5 – aukštesnysis, 6 – aukštasis
14. Įmonė, kurioje dirba ligonis
(pavadinimas, adresas, pašto indeksas, telefonas, faksas, kodas)
ekonominė veiklos rūšis (pavadinimas ir kodas)
15. Paskutinė įmonė (kurioje ligonis dirbo veikiamas kenksmingų darbo aplinkos veiksnių)
(pavadinimas, adresas, pašto indeksas, telefonas, faksas, kodas)
ekonominė veiklos rūšis (pavadinimas ir kodas)
16. Ligonio profesija (pavadinimas ir kodas)
17. Ligonio darbo stažas (metais): bendras
pagal profesiją
paskutinėje darbovietėje (kenksmingiems darbo aplinkos veiksniams                                                               veikiant)
kenksmingiems veiksniams veikiant
18. Kenksmingi darbo aplinkos veiksniai (išmatuoti):
Veiksnio pavadinimas	Išmatuotas veiksnio dydis	Poveikio trukmė (metais)	Veiksnio kodas
19. Valstybinės darbo inspekcijos teritorinis inspektavimo skyrius
(pavadinimas, adresas, pašto indeksas, faksas)

20. Profesinės ligos tyrimo komisijos pirmininkas .......................................................................................................................

                                                                                                                                                  (pareigos)

.....................................................................................................................................................................................................................

            (parašas ir asmeninis spaudas)                            (vardas ir pavardė)                                    (telefonai)

Unikalus profesinės ligos atvejo kodas (suteiktas registro tvarkymo įstaigos)

Profesinės ligos atvejo įregistravimo data

Profesinės ligos atvejo išregistravimo data

Profesinės ligos atvejo išregistravimo priežastis

(Centrinės darbo medicinos ekspertų komisijos pirmininko surašyto pranešimo numeris ir data)

Asmuo (įrašęs profesinės ligos atvejį į duomenų bazę) ....................................................................................................................

                                                                                                                                                   (pareigos)

..............................................................                                                                                                                                                       

                         (parašas)                                                                                     (vardas, pavardė)

______________